Akutna ledvična odpoved - diagnoza

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika akutne ledvične odpovedi

Klinični krvni test lahko pokaže zmerno anemijo in povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR). Anemija v prvih dneh anurije je običajno relativna. Povzroča jo hemodilucija, ne doseže visoke stopnje in ne zahteva korekcije. Spremembe krvi so značilne za poslabšanje okužbe sečil. Pri akutni odpovedi ledvic se zmanjša imunost, zaradi česar obstaja nagnjenost k razvoju infekcijskih zapletov: pljučnica, gnojenje kirurških ran in mest izstopa katetrov, nameščenih v centralnih venah, na kožo itd.

Na začetku obdobja oligurije je urin temen, vsebuje veliko beljakovin in je valjev, njegova relativna gostota se zmanjša. V obdobju okrevanja diureze se ohrani nizka relativna gostota urina, proteinurija, skoraj konstantna levkociturija kot posledica sproščanja odmrlih tubularnih celic in resorpcije intersticijskih infiltratov, cilindrurija, eritrociturija.

Pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj akutne ledvične odpovedi, tudi po večjih operacijah, je potrebno dnevno spremljati raven kreatinina. Diagnoza akutne ledvične odpovedi zahteva določitev koncentracije sečnine, vendar te študije ni mogoče uporabiti ločeno, kljub temu pa ta kazalnik označuje resnost katabolizma. Tudi če obstaja sum na akutno ledvično odpoved, je izjemno pomembno spremljati bolnikove krvne elektrolite in predvsem količino kalija. Znižanje ravni natrija kaže na hiperhidracijo.

Pomembno je biokemijsko spremljanje delovanja jeter. Potrebno je opraviti študijo sistema strjevanja krvi. Za akutno ledvično odpoved je značilna motena mikrocirkulacija z razvojem DIC sindroma.

Spremljanje EKG je potrebno, saj je dober način za spremljanje vsebnosti kalija v srčni mišici in morebitnih zapletov s strani srca. Pri 1/4 bolnikov se lahko akutna ledvična odpoved kaže kot aritmija, vse do srčnega zastoja, povečana mišična razdražljivost, hiperrefleksija.

Splošna analiza urina lahko razkrije hematurijo, proteinurijo. V primeru simptomov poslabšanja okužbe sečil je potrebna bakteriološka analiza urina.

Med obdobjem okrevanja je treba določiti SCF na podlagi endogenega kreatinina.

Z ultrazvokom ledvic je mogoče ugotoviti prisotnost obstrukcije, velikost ledvic in debelino parenhima ter raven pretoka krvi v ledvičnih venah. Izotopska renografija lahko zazna asimetrijo krivulj, kar kaže na obstrukcijo sečil.

Rentgensko spremljanje organov prsnega koša je nujno. Stanje pljuč je zelo pomembno. To se nanaša predvsem na hiperhidracijo pljučnega tkiva ali nefrogeni edem, specifičen klinični in radiološki sindrom. Hkrati se spremlja dinamika velikosti srca, da se izključi perikarditis. Hiperhidracija pljučnega tkiva je pogosto glavna indikacija za nujno hemodializo z ultrafiltracijo.

Pravilna in pravočasna identifikacija vzroka akutne ledvične odpovedi bo omogočila hitrejšo rešitev za bolnika iz kritičnega stanja in povečala verjetnost reverzibilnosti funkcionalnih motenj v ledvicah.

Diagnoza akutne ledvične odpovedi je redko težka.

Diferencialna diagnoza akutne ledvične odpovedi

V prvih fazah diferencialne diagnoze je treba ugotoviti možen vzrok akutne ledvične odpovedi. Pomembno je razlikovati med prerenalno in ledvično obliko ledvične odpovedi, saj se prva oblika lahko hitro razvije v drugo. Prav tako je treba razlikovati med postrenalno obliko akutne ledvične odpovedi, ki se je razvila na ozadju obstrukcije sečil, in ledvično odpovedjo. V ta namen se uporabljajo izločevalna urografija z visokimi odmerki kontrastnega sredstva, izotopska renografija in ultrazvok. Retrogradna ureteropielografijo se uporablja manj pogosto. Določanje velikosti ledvic z ultrazvokom pomaga razlikovati akutno ledvično odpoved od kronične ledvične odpovedi ter ugotoviti ali izključiti moteno odtekanje urina skozi sečila.

Če ima bolnik anurijo (oligurijo) s hudo anemijo brez vira krvavitve, potem to prej kaže na kronično naravo ledvičnega sindroma. Huda anemija ni značilna za akutno ledvično odpoved.

Pomembno je ugotoviti čas nastanka anurije, simptome, ki so ji predhodili, prisotnost kroničnih ledvičnih bolezni v anamnezi in prisotnost anemije. Pogosto je ledvični sindrom prva manifestacija progresivne ledvične bolezni z razvojem kronične ledvične odpovedi ali sindroma dekompenzacije latentne kronične ledvične odpovedi. V teh primerih ga vedno spremlja anemija.

Z razvojem poliurije se bolnikovo stanje hitro izboljša, kljub visoki koncentraciji dušikovih presnovkov: zaradi hude dehidracije se lahko celo nekoliko poveča. Običajno razvoj poliurije do najvišje ravni traja več dni ali tednov. Zapoznel začetek poliurije ali omejitev diureze na ravni 1,0-1,5 l, nestabilnost ali povečanje diureze praviloma kažejo na neugodno splošno somatsko stanje, pojav zapletov v obliki sepse ali drugih gnojnih procesov, prisotnost nediagnosticirane bolezni ali poškodbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferencialna diagnoza anurije in akutne retencije urina

Za diferencialno diagnozo prave anurije in akutne retencije urina je treba s perkusijo, ultrazvokom ali kateterizacijo mehurja zagotoviti, da v mehurju ni urina. Če se skozi kateter, vstavljen v mehur, izloči manj kot 30 ml/h urina, je treba nujno določiti vsebnost kreatinina, sečnine in kalija v krvi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencialna diagnoza akutne in kronične ledvične odpovedi

Naslednje vam omogoča hitro razlikovanje akutne ledvične odpovedi od kronične ledvične odpovedi:

• preučevanje splošnih simptomov in anamneznih podatkov;
• ocena videza urina;
• ocena dinamike azotemije in diureze;
• Določanje velikosti ledvic (ultrazvok, rentgen)

Prav tako je treba ugotoviti obliko akutne ledvične odpovedi (prerenalna, ledvična, postrenalna).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Glede na polietiologijo akutne ledvične odpovedi in možnost njenega pojava na katerem koli kliničnem oddelku so pri zdravljenju akutne ledvične odpovedi nujno potrebni skupni ukrepi zdravnikov različnih specialnosti.

Vsem bolnikom s sumom na akutno ledvično odpoved ali potrjeno diagnozo "akutne ledvične odpovedi" se priporoča posvet in dinamično opazovanje pri nefrologu, pa tudi pri specialistih za razstrupljanje in intenzivno nego. V primeru diagnoze akutne ledvične odpovedi, povezane z obstrukcijo ledvičnih žil, na primer z njihovo trombozo, je treba v zdravljenje vključiti žilnega kirurga. Pri razvoju ledvične oblike akutne ledvične odpovedi zaradi eksogene zastrupitve je potrebna pomoč toksikologov. V primeru postrenalne akutne ledvične odpovedi je indicirano zdravljenje in opazovanje pri urologu.

Formulacija diagnoze "akutna odpoved ledvic"

Diagnoza "akutne ledvične odpovedi" na kratko izraža bistvo in popolnost celotnega patološkega procesa. Glavna diagnoza mora odražati:

• osnovna bolezen, ki je povzročila akutno odpoved ledvic;
• vodilni sindromi;
• zapletov po vrstnem redu njihove resnosti.

V vsakem primeru je treba določiti mesto akutne ledvične odpovedi v patološkem procesu – ali gre za manifestacijo osnovne bolezni ali njen zaplet. To nima le formalno-logičnega, temveč tudi bistvenega pomena, saj označuje osnovni patološki proces.

Diagnoza akutne ledvične odpovedi vključuje določitev:

• osnovna bolezen, ki je povzročila akutno odpoved ledvic;
• oblika akutne ledvične odpovedi (prerenalna, postrenalna ali ledvična);
• stadij bolezni (začetne manifestacije, oligurična, diuretična ali okrevanje).