Akutna ledvična odpoved - zdravljenje

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi je odvisno od etiologije, oblike in stadija akutne ledvične odpovedi. Kot je znano, se tako prerenalna kot postrenalna oblika med razvojem nujno transformirata v ledvično obliko. Zato bo zdravljenje akutne ledvične odpovedi uspešno z zgodnjo diagnozo bolezni, določitvijo njenega vzroka in pravočasnim začetkom eferentne terapije.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi ima naslednje cilje:

• zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedla do razvoja akutne ledvične odpovedi;
• obnova vodno-elektrolitnega ravnovesja, kot tudi korekcija kislinsko-baznega ravnovesja;
• nadomeščanje ledvične funkcije;
• zagotavljanje ustrezne prehrane;
• zdravljenje sočasnih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Vsi bolniki s sumom ali potrjeno akutno ledvično odpovedjo so nujno hospitalizirani v multidisciplinarni bolnišnici z oddelkom za hemodializo.

Ob odpustu imajo bolniki še vedno poliurijo z normaliziranimi koncentracijami dušikovih metabolitov in elektrolitov. Med obdobjem okrevanja bolniki, ki so utrpeli akutno ledvično odpoved, potrebujejo dolgotrajno ambulantno opazovanje in zdravljenje pri nefrologu v kraju stalnega prebivališča vsaj 3 mesece.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi brez zdravil

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi se mora začeti s terapijo osnovne bolezni, ki jo je povzročila.

Za oceno stopnje zadrževanja tekočine v telesu bolnika je zaželeno dnevno tehtanje. Za natančnejšo določitev stopnje hidracije, volumna infuzijske terapije in indikacij zanjo je potrebno vstaviti kateter v centralno veno. Upoštevati je treba tudi dnevno diurezo in arterijski tlak bolnika.

Pri prerenalni akutni ledvični odpovedi je potrebno hitro obnoviti volumen krvi v krvnem obtoku in normalizirati krvni tlak.

Za zdravljenje akutne ledvične odpovedi, ki jo povzročajo različna zdravila in nezdravilne snovi, pa tudi nekatere bolezni, je treba čim prej začeti z razstrupljevalno terapijo. Priporočljivo je upoštevati molekulsko maso toksinov, ki so povzročili akutno ledvično odpoved, in sposobnosti odstranjevanja uporabljene metode eferentne terapije (plazmafereza, hemosorpcija, hemodiafiltracija ali hemodializa), možnost čim prejšnjega dajanja protistrupa.

Pri postrenalni akutni ledvični odpovedi je za vzpostavitev ustreznega pretoka urina potrebna takojšnja drenaža sečil. Pri izbiri taktike kirurškega posega na ledvici v pogojih akutne ledvične odpovedi je pred operacijo potrebno poznati zadostno delovanje kontralateralne ledvice. Bolniki z eno samo ledvico niso tako redki. Med poliurijo, ki se običajno razvije po drenaži, je treba spremljati ravnovesje tekočine v bolnikovem telesu in elektrolitsko sestavo krvi. Poliurična faza akutne ledvične odpovedi se lahko kaže kot hipokaliemija.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi z zdravili

Pri nemotenem prehodu skozi prebavila je potrebna ustrezna enteralna prehrana. Če to ni mogoče, se potreba po beljakovinah, maščobah, ogljikovih hidratih, vitaminih in mineralih zadovolji z intravensko prehrano. Glede na resnost motnje glomerularne filtracije je vnos beljakovin omejen na 20-25 g na dan. Potreben kalorični vnos mora biti vsaj 1500 kcal/dan. Količina tekočine, ki jo bolnik potrebuje pred razvojem poliurične faze, se določi na podlagi volumna diureze v prejšnjem dnevu in dodatnih 500 ml.

Največje težave pri zdravljenju povzroča kombinacija akutne ledvične odpovedi in urosepse pri bolniku. Kombinacija dveh vrst zastrupitve hkrati - uremične in gnojne - znatno oteži zdravljenje in znatno poslabša prognozo za življenje in okrevanje. Pri zdravljenju teh bolnikov je treba uporabiti eferentne metode razstrupljanja (hemodiafiltracija, plazmafereza, indirektna elektrokemična oksidacija krvi), izbiro antibakterijskih zdravil na podlagi rezultatov bakteriološke analize krvi in urina ter njihovo odmerjanje ob upoštevanju dejanske glomerularne filtracije.

Zdravljenje bolnika s hemodializo (ali modificirano hemodializo) ne more biti kontraindikacija za kirurško zdravljenje bolezni ali zapletov, ki so privedli do akutne ledvične odpovedi. Sodobne možnosti spremljanja sistema strjevanja krvi in njegove korekcije z zdravili omogočajo preprečevanje tveganja krvavitev med operacijami in v pooperativnem obdobju. Za eferentno terapijo je priporočljivo uporabljati kratkodelujoče antikoagulante, kot je natrijev heparin, katerega presežek se lahko do konca zdravljenja nevtralizira z antidotom - protamin sulfatom; kot koagulant se lahko uporabi tudi natrijev citrat. Za spremljanje sistema strjevanja krvi se običajno uporablja študija aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa in določanje količine fibrinogena v krvi. Metoda za določanje časa strjevanja krvi ni vedno natančna.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi še pred razvojem poliurične faze zahteva dajanje diuretikov zanke, na primer furosemida do 200-300 mg na dan v razdeljenih odmerkih.

Za kompenzacijo katabolnih procesov so predpisani anabolični steroidi.

Pri hiperkaliemiji je indicirano intravensko dajanje 400 ml 5% raztopine glukoze z 8 enotami insulina ter 10–30 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata. Če hiperkaliemije ni mogoče odpraviti s konzervativnimi metodami, je bolniku indicirana nujna hemodializa.

Kirurško zdravljenje akutne ledvične odpovedi

Za nadomestitev delovanja ledvic med oligurijo se lahko uporabi katera koli metoda čiščenja krvi:

• hemodializa;
• peritonealna dializa;
• hemofiltracija;
• hemodiafiltracija;
• nizkopretočna hemodiafiltracija.

V primeru odpovedi več organov je bolje začeti z nizkopretočno hemodiafiltracijo.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi: hemodializa

Indikacije za hemodializo ali njeno modifikacijo pri kronični in akutni odpovedi ledvic so različne. Pri zdravljenju akutne odpovedi ledvic se pogostost, trajanje postopka, dializna obremenitev, hitrost filtracije in sestava dializata izberejo individualno ob pregledu, pred vsakim zdravljenjem. Zdravljenje s hemodializo se nadaljuje, pri čemer se prepreči povečanje vsebnosti sečnine v krvi nad 30 mmol/l. Ko akutna odpoved ledvic mine, se koncentracija kreatinina v krvi začne zmanjševati prej kot koncentracija sečnine v krvi, kar velja za pozitiven prognostični znak.

Nujne indikacije za hemodializo (in njene modifikacije):

• "nenadzorovana" hiperkaliemija;
• huda hiperhidracija;
• hiperhidracija pljučnega tkiva;
• huda uremična zastrupitev.

[ 6 ], [ 7 ]

Načrtovane indikacije za hemodializo:

• vsebnost sečnine v krvi večja od 30 mmol/l in/ali koncentracija kreatinina večja od 0,5 mmol/l;
• izraziti klinični znaki uremične zastrupitve (kot so uremična encefalopatija, uremični gastritis, enterokolitis, gastroenterokolitis);
• prekomerna hidracija;
• huda acidoza;
• hiponatremija;
• hitro (v nekaj dneh) povečanje vsebnosti uremičnih toksinov v krvi (dnevno povečanje vsebnosti sečnine nad 7 mmol/l in kreatinina - 0,2-0,3 mmol/l) in/ali zmanjšanje diureze

Z nastopom poliurije potreba po hemodializi izgine.

Možne kontraindikacije za eferentno terapijo:

• afibrinogenemičen krvavitev;
• nezanesljiva kirurška hemostaza;
• parenhimska krvavitev.

Kot žilni dostop za dializno zdravljenje se uporablja dvosmerni kateter, vstavljen v eno od osrednjih ven (subklavijsko, jugularno ali femoralno).

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Glede na osnovno bolezen, ki je privedla do razvoja akutne ledvične odpovedi, lahko obdobje invalidnosti traja od 1 do 4 mesece.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nadaljnje upravljanje

Bolnikom je treba svetovati, naj omejijo telesno aktivnost in se držijo diete z zmerno vsebnostjo beljakovin.

Prognoza akutne ledvične odpovedi

Veliko število preživelih bolnikov doživi popolno okrevanje delovanja ledvic; v 10–15 % primerov je okrevanje nepopolno: delovanje ledvic je zmanjšano v različni meri.