Akutna odpoved levega prekata pri otrocih

Pri otrocih se akutna odpoved levega prekata najpogosteje diagnosticira po anatomski korekciji preproste transpozicije velikih arterij (z metodo arterijskega preklopa), pa tudi po popolni anomalni drenaži pljučnih ven. Razvoj odpovedi levega prekata je povezan z relativno hipoplazijo levega prekata ali motnjami koronarnega pretoka krvi v zgodnjem pooperativnem obdobju. V zgodnjem pooperativnem obdobju pri takih bolnikih zmerno nerazvit levi prekat ne more v celoti zagotavljati pretoka krvi v sistemskem krvnem obtoku. To vodi do nastanka pljučne hipervolemije (in posledično do pljučnega edema), pa tudi do pojava sistemske hipoperfuzije.

Merila za nizek srčni izpust:

• Periferni spazem s simptomom kapilarnega polnjenja, ki traja več kot 4 s.
• Tahikardija je običajno nesinusna (več kot 180 na minuto), z normalno koncentracijo kalija v plazmi.
• Motnje srčnega ritma.
• Zmanjšanje hitrosti diureze na manj kot 1 ml/kg/h).
• Izjemno nizek povprečni krvni tlak (manj kot 40 mmHg).
• Nizek pulzni tlak (manj kot 20 mmHg).
• Povečanje polnilnega tlaka levega in desnega preddvorja na raven, ki presega 12-14 mm Hg.
• Metabolična acidoza.
• Venska hipoksemija (PuO2 manj kot 28 mm Hg, BuO2 manj kot 40 %), koncentracija laktata v serumu presega 4 mmol/l.
• Hipotenzija je pozna manifestacija nizkega CO pri dojenčkih. Najzgodnejši znaki so nizek pulzni tlak (manj kot 20 mm Hg), zmanjšana diureza na 1 ml/kg h (ali manj), tahikardija nad 180 utripov na minuto in povečan tlak v levem atriju na 12 mm Hg (ali več).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje akutne odpovedi levega prekata z zdravili

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedacija

Za dosego sedativnega učinka se otrokom predpisujejo infuzije fentanila [3–10 mcg/(kg h)], za mioplegijo pa se v odmerkih, primernih starosti, daje pipekuronij ali pankuronij.

Infuzijska terapija

Volumen tekočine, ki se daje prvi in drugi dan po operaciji, je omejen na 2 ml/(kg h). Od tretjega dne naprej se volumen tekočine poveča na 3 ml/(kg h). Glede na zadrževanje tekočine med umetnim krvnim obtokom je treba do redukcije prsnice in ekstubacije doseči negativno vodno bilanco, če je prisotna ustrezna predobremenitev (CVP in tlak v levem atriju - 5-8 mm Hg, zadovoljiv periferni pretok krvi).

Diuretična terapija

Za vzdrževanje zadostne diureze [vsaj 1 ml/(kg x h)] se furosemid daje kot bolus v odmerku 1-4 mg/(gh x dan) od prvega dne po operaciji. Razvoj znakov zadrževanja tekočine na tej podlagi (pozitivna vodna bilanca tri ure ali več, zvišan tlak v levem atriju in CVP nad 12 mm Hg, naraščajoči periferni edem, povečanje velikosti jeter) je indikacija za največjo omejitev volumna dane tekočine in izvajanje infuzij furosemida v odmerku 5-25 mg/(kg x dan). Pri osmolarnosti plazme nad 310 mmol/l je priporočljivo dajati manitol v enkratnem odmerku 0,5 g/kg (do dnevnega odmerka 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodinamska podpora

V primeru odpovedi levega prekata je osnova hemodinamske podpore zmanjšanje prekatne obremenitve ob hkratnem vzdrževanju minimalnega povprečnega arterijskega tlaka, ki zadostuje za zadosten koronarni pretok krvi in diurezo.

Najnižja raven sistoličnega krvnega tlaka, ki zadostuje za ustrezno koronarno in periferno perfuzijo novorojenčka, je 50 mm Hg, varna raven je 60 mm Hg, varna raven povprečnega krvnega tlaka pa je 40–45 mm Hg. Tlak v levem atriju je treba vzdrževati na 10–12 mm Hg (vendar ne višje). Njegovo nadaljnje zvišanje ne vodi do povečanja CO in kaže na dekompenzacijo odpovedi levega prekata. Izjemno pomembno je izključiti sistemsko hipertenzijo (raven sistoličnega krvnega tlaka pri bolniku pod sedacijo in analgezijo ni višja od 80 mm Hg).

Dopamin [v odmerku 2–10 mcg/(kg x min)] v kombinaciji z dobutaminom [v odmerku 2–10 mcg/(kg x min)] sta začetna kardiotonična zdravila, ki se uporabljajo pri akutnem srčnem popuščanju levega prekata. Vsem bolnikom se priporoča infuzija nitroglicerina v odmerku 0,5–3 mcg/(kg x min) (vazodilatator).

Vztrajanje ali razvoj kliničnih znakov zmanjšanega srčnega iztisa z visokim OPSS na ozadju infuzije dveh kateholaminov [pri hitrosti infuzije vsakega zdravila večji od 10 mcg/(kg x min)], z optimalnim srčnim ritmom in ustrezno predobremenitvijo, kaže na povečanje akutnega srčnega popuščanja levega prekata. To stanje velja za indikacijo za začetek infuzije inodilatatorjev - zaviralcev fosfodiesteraze tipa III ali levosimendana.

Uporaba enoksimona (Perfan) se začne z nasičenim odmerkom 1-2 mg/kg v 10 minutah, čemur sledi infuzija 3-15 mcg/(kg x min).

Za milrinon (Primacor) se začetni odmerek giblje od 25 do 75 mcg/(kg x min), vzdrževalni odmerek pa ne presega 0,25–0,8 mcg/(kg x min) [do 1,0 mcg/(kg x min)].

Če klinični simptomi nizkega srčnega iztisa trajajo 5-6 ur med infuzijo zaviralcev fosfodiesteraze III ali če je potrebna dva dni (ali več), se zdravilo nadomesti z levosimendanom.

Zaradi odsotnosti zaviralcev fosfodiesteraze III v Rusiji velja levosimendan (Simdax) za zdravilo izbire za zdravljenje akutne odpovedi levega prekata pri otrocih; vendar so izkušnje z zdravilom pri tej kategoriji bolnikov omejene. Levosimendan se daje z začetnim odmerkom nasičenja 12–24 mcg/kg v 10 minutah, ki mu sledi infuzija 0,1–0,24 mcg/(kg x min). Največji učinek se opazi 6 ur po začetni uporabi zdravila. Če je nasičeni odmerek učinkovit in vzdrževalni odmerek ni zadosten, se lahko nasičeni odmerek ponovi. Trajanje infuzije levosimendana je 24–48 ur. Aktivni presnovek OL-1896 ima enake lastnosti kot levosimendan, kar zagotavlja ohranitev hemodinamskih učinkov zdravila vsaj 1–2 tedna po koncu njegove uporabe.

Edina indikacija za uporabo adrenomimetikov [adrenalina ali noradrenalina v odmerku 0,03–0,2 mcg/(kg x min)] pri akutnem srčnem popuščanju levega prekata je potreba po povečanju celotnega perifernega žilnega upora za zvišanje krvnega tlaka ob ustreznem srčnem iztisu, vključno z intravenskim dajanjem zaviralcev fosfodiesteraze III ali levosimendana.

Vsi bolniki začnejo z digitalizacijo takoj po operaciji (30–40 mcg/kg digitalisa v šestih odmerkih v dveh dneh). Bolniki s kliničnimi znaki nizkega urgentnega pretoka (SV) ob ozadju normalne koncentracije kalija v plazmi se lahko podvržejo hitri digitalizaciji (prvi 3 odmerki se dajo 3–6 ur pred operacijo).

Vsem bolnikom z nizkim srčnim izpustom se predpiše kreatin fosfat (Neoton) v odmerku 1-2 g/dan. Po dolgotrajni (več kot 180 min) umetni cirkulaciji z nizkim srčnim izpustom, pa tudi ob ozadju krvavitve, je treba infundirati aprotinin (trasilol) v odmerku 10.000 U/(kg h), poleg tega pa še zaviralce protonske črpalke (npr. losek v odmerku 1 mg/kg 2-krat na dan) 1-3 dni.

Za zmanjšanje znakov SIRS in preprečevanje oddaljenih restenoz na območju žilnih anastomoz se glukokortikoidi predpisujejo 1. do 3. dan po operaciji (2-4 mg/kg prednizolona na dan). Za obnovitev ali povečanje občutljivosti adrenoreceptorjev na kateholamine se uporablja tiroksin v odmerku 5 mcg/(kg x dan) (tri dni).

Zdravljenje akutne odpovedi levega prekata brez zdravil

Nadomestno zdravljenje ledvic

Indikacije za PD vključujejo zmanjšanje hitrosti diureze [manj kot 1 ml/(kg h) v 6 urah ali manj kot 0,5 ml/(kg h) v 3 urah], vztrajne znake zadrževanja tekočine (kljub zgoraj opisani dehidracijski terapiji v preteklih 24 urah) in hiperkaliemijo (več kot 5 mmol/l). Dializa se izvede, ko se odkrije ena od indikacij ali njihove kombinacije.

Podpora dihanju

ALV se izvaja v normoventilacijskem načinu (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), izključena je hiperoksija (SaO2 - 95-98 %, paO2 manj kot 100 mm Hg) in hiperinflacija (DO - 5-9 ml/kg), PEEP je 3-4 mBar. Z napredovanjem znakov akutnega srčnega popuščanja levega prekata je priporočljivo povečati PEEP na 6-8 mBar.