Akutni sinusitis - Zdravljenje

"Zlati standard" pri zdravljenju akutnega gnojnega sinusitisa še vedno velja za punkcijsko zdravljenje. V zahodni Evropi in Združenih državah Amerike je pogostejše predpisovanje sistemskih antibiotikov. To je predvsem posledica travme bolnikove psihe med ponavljajočimi se punkcijami. Odsotnost igel za enkratno uporabo ni majhna, zlasti v kontekstu nenehnih fobij pred okužbo s krvno prenosljivimi okužbami (okužba z virusom HIV, hepatitis B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje akutnega sinusitisa brez zdravil

Prednosti punkcijskega zdravljenja akutnega sinusitisa: možnost hitre in ciljno usmerjene evakuacije gnojnega izcedka iz paranazalne sinusne votline v skladu s temeljnimi načeli gnojne kirurgije. Pomemben dejavnik, ki določa pozitivno vrednost punkcijskega zdravljenja, je možnost lokalnega delovanja antibakterijskih, protivnetnih, antiseptičnih in encimskih sredstev neposredno na sluznico paranazalnih sinusov.

Punkcija celic etmoidnega labirinta velja za neprimerno zaradi spremenljivosti njihove anatomske strukture, kljub razpoložljivim publikacijam, ki promovirajo to metodo. Trepanopunkcije frontalnega sinusa se izvajajo veliko manj pogosto in le po strogih indikacijah.

V zadnji četrtini prejšnjega stoletja je bilo veliko študij posvečenih izbiri posebnih večkomponentnih mešanic za vnos v paranazalne sinuse, ko so vneti. Slabosti te metode so zelo hitra spontana evakuacija zdravilnih snovi skozi naravne anastomoze, nezmožnost strogega odmerjanja uporabljenih snovi, pomanjkanje standardizacije postopkov v različnih zdravstvenih ustanovah, težko predvidljiva interakcija komponent kompleksnih mešanic, pomanjkanje informacij o posledicah vpliva zdravilne snovi neposredno na vneto sluznico paranazalnih sinusov. Tako je vnos več kot 100.000 enot benzilpenicilina v maksilarni sinus povzročil kršitev transportne funkcije ciliarnega epitelija sluznice, ki obdaja sinus, in prav mukociliarni transport velja za enega glavnih mehanizmov za evakuacijo patološke vsebine iz sinusa.

Uporaba pripravkov s podaljšanim delovanjem na osnovi lanolina, vazelina in olivnega olja za dajanje v paranazalne sinuse je trenutno le zgodovinskega pomena.

Da bi zmanjšali število ponavljajočih se punkcij, je bila predlagana metoda trajne drenaže. Osnova metode je namestitev trajne drenažne cevi v sinusno votlino. Cev je potrebna za večkratno izpiranje sinusov brez dodatnih punkcij. Pomanjkanje standardnega katetra za te namene je privedlo do nastanka več deset različic, od običajne polivinilkloridne cevi do uporabe subklavijskih katetrov.

Ne da bi zanikal številne pozitivne vidike te metode, bi rad omenil, da je sama drenaža tujek za paranazalne sinuse. Stalno večdnevno draženje vnete sluznice s tem tujkom lahko izniči vse očitne prednosti metode kateterizacije,

Metoda dialize paranazalnih sinusov je bila uporabljena za poskus kompenzacije pomanjkljivosti zelo hitre spontane evakuacije kompleksnih zdravilnih mešanic skozi naravne anastomoze. Načelo metode je bilo, da so bile zdravilne mešanice v sinuse vnesene kapalno z uporabo standardnih sistemov za intravensko kapalno dajanje zdravilnih snovi, povezanih z iglo za vbod, vstavljeno v sinus, ali s katetrom, ki se nahaja v sinusu. Metoda je imela številne prednosti pred običajnim curkom zdravilnih mešanic. Hkrati pa jo v celoti zaznamujejo vse zgoraj omenjene pomanjkljivosti vnosa kompleksnih zdravilnih mešanic v paranazalne sinuse.

Metoda prezračevanja paranazalnih sinusov temelji na dejstvu, da anaerobna flora, ki je slabo podvržena običajni antibiotični terapiji, umre, ko se v sinuse vnese čisti kisik. Kisik se vnaša z reduktorjem tlaka neposredno skozi punkcijsko iglo ali skozi trajni kateter. Slabost metode je tveganje za embolijo krvnih žil.

Po analizi vseh prednosti in slabosti metode punkcijske terapije akutnega sinusitisa lahko pridemo do določenih zaključkov. V prisotnosti mukopurulentnega izcedka velja punkcija paranazalnih sinusov za nujno obvezno metodo zdravljenja. Odvajanje mukopurulentnega izcedka je močno sredstvo patogenetskega zdravljenja akutnega sinusitisa.

Zdravljenje s punkcijo je treba uporabljati po strogih indikacijah le ob prisotnosti mukopurulentnega izcedka v sinusih, kar preprečuje kompleksno patogenetsko terapijo. Pri kataralnem sinusitisu, ki ga spremlja le edem (celo znaten) sluznice paranazalnih sinusov in zmerna količina izcedka v sinusih, punkcija ni indicirana.

Možnosti sodobne kompleksne patogenetske farmakoterapije akutnega sinusitisa (splošna in lokalna antibiotična terapija, splošna in lokalna protivnetna terapija, sekretomotorna in sekretolitična terapija) omogočajo znatno zmanjšanje števila punkcij na cikel zdravljenja. Pri upoštevanju pogojev kompleksne farmakoterapije so punkcije indicirane največ 3-4-krat na cikel zdravljenja in le za odvajanje patološkega gnojnega izcedka.

Možnosti sodobne farmakoterapije nam omogočajo, da opustimo prakso vnosa kompleksnih zdravilnih mešanic neposredno v sinuse. Za izpiranje paranazalnih sinusov zadostuje uporaba antiseptičnih raztopin. Antibiotično zdravljenje in mukolitično zdravljenje je treba standardizirati na podlagi uradnih sistemskih zdravil ali lokalnih zdravil, posebej zasnovanih za endonazalno dajanje.

Zdravljenje akutnega sinusitisa z zdravili

Kot je že bilo prikazano, je ključna povezava v patogenezi akutnega sinusitisa blokada ustja paranazalnih sinusov zaradi edema sluznice. V zvezi s tem velja za eno glavnih smeri simptomatskega (in v nekem smislu patogenetskega) zdravljenja akutnega sinusitisa obnova prehodnosti teh ustij, tako imenovana razbremenilna terapija. Obnova normalnega prezračevanja sinusov bo nadomestila neugoden patogenetski učinek hipoksije in zagotovila drenažno funkcijo paranazalnih sinusov skozi naravne ustja.

Pripravki, ki omogočajo močno zmanjšanje otekline sluznice, ki zapolnjuje lumen ustja paranazalnih sinusov, in s tem za nekaj časa obnovijo njihovo prehodnost, so vazokonstriktorji (dekongestiv). Do neke mere je ta učinek mogoče doseči z uporabo protivnetnih zdravil sistemskega (fenspirid) in zlasti lokalnega (fuzafungin) delovanja, pa tudi sekretolitičnih sredstev (sinupret, mirtol).

Vazokonstriktorje (dekongestive) lahko predpisujemo tako lokalno, v obliki nosnih kapljic, aerosola, gela ali mazila, kot tudi peroralno. V prvo skupino spadajo efedrin, nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin itd. Psevdoefedrin, fenilpropanolamin in fenilefrin so namenjeni peroralni uporabi in se skoraj vedno predpisujejo v kombinaciji z antihistaminiki: loratadinom, cetirizinom, klorfenaminom. Glede na mehanizem delovanja so vsi dekongestivi agonisti alfa-adrenergičnih receptorjev in lahko selektivno delujejo na a1- ali alfa2-receptorje ali pa stimulirajo oboje.

Predpisovanje dekongestivov je pri akutnem sinusitisu nujno, saj ta zdravila v najkrajšem možnem času odpravijo otekanje nosne sluznice, obnovijo nosno dihanje in prehodnost naravnih odprtin paranazalnih sinusov. Vendar pa imajo vsi vazokonstriktorji svoje pomanjkljivosti in stranske učinke. Pri dolgotrajni lokalni uporabi oksimetazolin, nafazolin itd. povzročajo "rebound sindrom" in tako imenovani rinitis, ki ga povzročajo zdravila, zato je treba uporabo teh zdravil omejiti na 5-7 dni. V zvezi s tem se fenilefrin ugodno razlikuje od ostalih. Ker ima blag vazokonstriktorni učinek zaradi stimulacije alfa1-adrenergičnih receptorjev, ne povzroči zmanjšanja pretoka krvi v sluznici nosne votline in paranazalnih sinusov in zato v manjši meri moti njihovo delovanje. Oblika sproščanja zdravila je zelo pomembna. Nosnih kapljic, v obliki katerih se sprošča velika večina dekongestivov, je skoraj nemogoče odmerjati, saj večina uporabljene raztopine takoj steče po dnu nosne votline v žrelo. V tem primeru ni le težko doseči potrebnega terapevtskega učinka, temveč obstaja tudi tveganje za preveliko odmerjanje zdravila. V zvezi s tem velja uporaba odmerjenih aerosolov za veliko bolj ugodno.

Dekongestiv za peroralno uporabo ne povzročajo razvoja rinitisa, ki ga povzroča zdravilo, vendar se med zdravljenjem z njimi lahko pojavijo nespečnost, tahikardija in epizode zvišanega krvnega tlaka. Ker imajo ta zdravila psihostimulirajoči učinek, veljajo za doping za športnike. Iz istega razloga jih je treba pri otrocih in mladostnikih uporabljati zelo previdno.

Protimikrobna zdravila za lokalno delovanje na sluznice se lahko predpisujejo v kombinaciji s sistemskimi zdravili, v nekaterih primerih pa kot alternativna metoda zdravljenja akutnega sinusitisa.

Aktivno se razpravlja o vprašanju lokalne antibiotične terapije za sinusitis. Vsekakor je treba izključiti prakso vnosa antibiotičnih raztopin, namenjenih za intramuskularno ali intravensko dajanje, v paranazalne sinuse. Njihova farmakokinetika ni prilagojena tem namenom. Poleg tega je režim odmerjanja izjemno težaven. Glavna kontraindikacija velja za kršitev mukociliarnega transporta v paranazalnih sinusih zaradi neželenega učinka velikih odmerkov antibiotikov na cilirani epitelij.

Obstajajo posebne oblike antibiotikov, namenjene endonazalni uporabi v obliki pršila. V primeru katarnega sinusitisa lahko prodrejo skozi anastomoze paranazalnih sinusov in neposredno vplivajo na povzročitelja v žarišču vnetja. Ko so sinusi napolnjeni s sluzjo ali mukopurulentnim eksudatom, je tak stik nemogoč.

Sestava nosnega pršila Isofra vključuje aminoglikozidni antibiotik framicetin, namenjen lokalni uporabi v otorinolaringologiji. Koncentracija framicetina, dosežena z lokalno uporabo, zagotavlja njegovo baktericidno delovanje proti grampozitivnim in gramnegativnim mikroorganizmom, ki povzročajo razvoj infekcijskih procesov v zgornjih dihalih.

Znano je, da imajo aminoglikozidni antibiotiki spekter delovanja, namenjen uničevanju patogenih mikroorganizmov dihal. V zvezi s tem v pulmologiji ta skupina antibiotikov velja za eno vodilnih v režimih zdravljenja. V otorinolaringologiji se aminoglikozidni antibiotiki redko uporabljajo zaradi njihove potencialne ototoksičnosti. Dejansko se pri vnetni patologiji srednjega ušesa zaščitna pregrada zmanjša in aminoglikozidni antibiotiki se lahko kopičijo v notranjem ušesu, kar povzroči poškodbo vestibularnih receptorjev v trtici. V primeru uporabe framicetina obstaja edinstvena priložnost, da se izkoristi celoten protimikrobni potencial aminoglikozidnega antibiotika, usmerjenega proti patogenim mikroorganizmom zgornjih dihal, hkrati pa se ni treba bati njegovega ototoksičnega učinka, saj se zdravilo ne daje sistemsko, temveč izključno lokalno. Nizka sistemska absorpcija framicina popolnoma odpravi ototoksični učinek.

Sestava nosnega pršila Polydex vključuje antibiotike različnih razredov: neomicin in polimiksin, glukokortikoidno zdravilo deksametazon in vazokonstriktor - fenilefrin. Terapevtski učinek nosnega pršila je posledica protivnetnega učinka deksametazona na sluznico nosne votline, protimikrobnega delovanja antibiotikov dveh različnih skupin, ki v svojem spektru delovanja pokrivajo vse glavne povzročitelje bolezni nosne votline, nazofarinksa in paranazalnih sinusov, ter vazokonstriktornega učinka fenilefrina.

Inhalacijski pripravek Bioparox vsebuje edinstveno sestavino - fusafungin, antibiotik glivičnega izvora, edinega predstavnika svojega razreda. Ima dobro prilagojen antibakterijski spekter od grampozitivnih kokov do bolj specifičnih mikroorganizmov - gramnegativnih kokov, grampozitivnih in gramnegativnih paličic, anaerobnih patogenov, mikoplazem in celo plesni. Vztrajen antibakterijski učinek zagotavlja tudi aktivacija interlevkina-2, ki posledično poveča aktivnost naravnih ubijalcev. Poleg antibakterijskega učinka ima fusafungin tudi lokalni protivnetni učinek zaradi omejevanja nastajanja prostih radikalov in zmanjšanja sproščanja protivnetnih citokinov. Zaradi močnega lokalnega protivnetnega delovanja se fusafungin lahko uporablja ne le v fazi katarnega sinusitisa, temveč tudi v primeru vnetnega bloka anastomoz kot pomožno protivnetno lokalno sredstvo.

Večina smernic za zdravljenje akutnega sinusitisa uvršča sistemsko antibiotično terapijo kot zdravljenje prve izbire za to stanje. Vendar pa močni argumenti proti rutinski uporabi empirično predpisanih sistemskih antibiotikov pri akutnem sinusitisu vključujejo visoko prevalenco odpornih sevov bakterij, ki povzročajo sinusitis, nezmožnost natančne določitve etiologije sinusitisa (bakterijske ali virusne), prisotnost alergijskih reakcij, stanj sekundarne imunske pomanjkljivosti in zosinofilnega glivičnega sinusitisa.

Glavni cilj sistemske antibiotične terapije pri akutnem rinosinusitisu je odpraviti okužbo in obnoviti sterilnost paranazalnih sinusov. V večini primerov se zdravilo za akutne procese izbere empirično na podlagi podatkov o razširjenosti določenih patogenov, njihovi odpornosti v regiji in ob upoštevanju resnosti bolnikovega stanja.

Občutljivost glavnih povzročiteljev akutnega sinusitisa na antibiotike se v različnih regijah precej razlikuje. Po podatkih tujih raziskovalcev trenutno opažamo tendenco k naraščajoči odpornosti pnevmokokov na benzilpenicilin, makrolide in Haemophilus influenzae na aminopeniciline.

Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae, izolirana pri akutnem sinusitisu, ohranjata visoko občutljivost na aminopeniciline in cefalosporine: 97 % sevov S. pneumoniae je občutljivih na benzilpenicilin, 100 % na ampicilin, amoksicilin, amoksicilin + klavulansko kislino, cefuroksim, 100 % sevov H. influenzae je občutljivih na amoksicilin + klavulansko kislino, 88,9 % na ampicilin in cefuroksim. Glavni problem velja za visoko odpornost pnevmokokov in Haemophilus influenzae na kotrimoksazol; zmerna in visoka stopnja odpornosti je bila opažena pri 40 % sevov S. pneumoniae in 22 % sevov H. influenzae.

Za določitev specifičnega patogena in njegove občutljivosti je potrebna punkcija prizadetega paranazalnega sinusa, ki ji sledi mikrobiološka preiskava pridobljenega materiala. Vendar pa se v praksi bolniki ne strinjajo vedno s punkcijo sinusov, mikrobiološka preiskava pa ni standardni postopek v vsakem primeru nezapletenega akutnega sinusitisa. V zvezi s tem se zdravilo pogosto predpisuje empirično, na podlagi podatkov o glavnih patogenih in njihovi občutljivosti na antibiotike v regiji.

Osnovna načela za izbiro antibiotika za zdravljenje akutnega sinusitisa so naslednja:

• aktivnost proti S. pneumoniae in H. influenzae,
• sposobnost premagovanja odpornosti patogenov na antibiotike;
• dobra penetracija v sluznico paranazalnih sinusov, doseganje koncentracije nad minimalno zaviralno ravnjo za dani patogen;
• vzdrževanje serumskih koncentracij nad minimalno inhibitorno ravnjo 40–50 % časa med odmerki zdravila.

Glede na tipične patogene in podatke o odpornosti na antibiotike menim, da je amoksicilin, polsintetično antibakterijsko zdravilo iz skupine aminopenicilinov, zdravilo izbire za akutni sinusitis. Spekter protimikrobnega delovanja amoksicilina in ampicilina je podoben, vendar ima amoksicilin v klinični praksi pomembne prednosti pred ampicilinom, kar je predvsem posledica višjih koncentracij zdravila v krvi in tekočinah srednjega ušesa, doseženih z uporabo enakih odmerkov. Te lastnosti amoksicilina so posledica njegove dobre absorpcije v črevesju: biološka uporabnost ampicilina je 50 %, če ga jemljemo na tešče, amoksicilina v kapsulah - 70 %, biološka uporabnost amoksicilina v obliki disperzibilnih tablet pa doseže 93 %, kar zagotavlja največjo učinkovitost zdravila. Hkrati se zaradi minimalne "preostale" koncentracije amoksicilina v črevesju (le 7 % zaužitega odmerka) znatno zmanjša tveganje za razvoj neželenih učinkov iz prebavil, vključno z disbiozo. Disperzibilne tablete amoksicilina se lahko jemljejo ne glede na vnos hrane. Tableto lahko pogoltnete celo, jo prežvečite ali raztopite v vodi (dobili boste suspenzijo prijetnega okusa z vonjem po marelici), zaradi česar je uporaba zdravila najbolj priročna za bolnike vseh starosti. Priporočeni odmerek za otroke je 40–45 mg/kg na dan, za odrasle 1,5–2 g na dan, razdeljen na 2–3 odmerke. Če obstaja sum na prisotnost pnevmokokov, odpornih na penicilin, se lahko odmerek zdravila poveča na 80–90 mg/kg na dan za otroke in 3–3,5 g na dan za odrasle.

V primeru nezadostnega kliničnega učinka po 3 dneh je treba amoksicilin nadomestiti z antibiotikom, ki deluje proti sevom Haemophilus influenzae in Moraxella, ki proizvajajo beta-laktamaze - amoksicilin + klavulanska kislina. Ima širok spekter antibakterijskega delovanja in je aktiven tako proti sevom, občutljivim na amoksicilin, kot proti sevom, ki proizvajajo beta-laktamaze. Ireverzibilni zaviralec beta-laktamaz, ki je vključen v kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline, tvori stabilen inaktiviran kompleks z določenimi encimi in ščiti amoksicilin pred izgubo antibakterijske aktivnosti, ki jo povzroča nastajanje beta-laktamaz tako s strani patogenov kot oportunističnih mikroorganizmov. Prav ta kombinacija zagotavlja visoko aktivnost tega zdravila proti ključnim povzročiteljem akutnega sinusitisa. Možno je predpisati tudi cefalosporine 2. generacije (cefuroksim peroralno). Če je prednostna intramuskularna pot uporabe, se uporablja ceftriakson (enkrat na dan 3 dni) ali ampicilin + sulbaktam (150 mg/kg na dan v 3-4 odmerkih, za odrasle 1,5-3 g na dan).

V primeru ponavljajočega se akutnega sinusitisa je zdravljenje bolje začeti takoj s peroralnim dajanjem amoksicilina + klavulanske kisline. Njegov odmerek naj bo 40–45 mg/kg na dan za otroke in 1,5–2 g na dan za odrasle (glede na amoksicilin). Za majhne otroke se zdravilo predpisuje v obliki suspenzije ali disperzibilnih tablet.

Glede na vse zgoraj navedeno bi moralo biti zdravilo izbire za zdravljenje akutnega sinusitisa amoksicilin peroralno. Od vseh razpoložljivih peroralnih penicilinov in cefalosporinov, vključno s cefalosporini druge in tretje generacije, velja amoksicilin za najbolj aktivnega proti pnevmokokom, odpornim na penicilin.

Med peroralnimi cefalosporini velja ceftibuten za najučinkovitejšega. Uvršča se med sodobne cefalosporine tretje generacije. Zdravilo ima visoko baktericidno delovanje proti vodilnim povzročiteljem akutnega sinusitisa, kar je bilo dokazano v študijah in vitro in in vivo. Med peroralnimi cefalosporini ima najvišjo odpornost na beta-laktamaze in visoko biološko uporabnost (90 %). Ceftibuten se lahko selektivno kopiči v visokih koncentracijah v patološkem žarišču. Tako je vsebnost zdravila v nosnem izločku 46 % njegove koncentracije v serumu. Nedvomna prednost ceftibutena je režim uporabe: 1-krat na dan. Zdravilo se uporablja v odmerku 400 mg 1-krat na dan 10 dni.

Pred kratkim so na trg prišli fluorokinoloni s širokim spektrom delovanja, učinkoviti proti S. pneumoniae in H. influenzae. Med takšna zdravila nove generacije spadata zlasti moksifloksacin in levofloksacin.

Levofloksacin ima visoko aktivnost proti glavnim povzročiteljem akutnega sinusitisa, vključno s sevi, odpornimi na druge razrede antibiotikov (npr. sevi pnevmokoka, odporni na penicilin). Zdravilo odlikuje optimalna farmakokinetika, hitro kopičenje v sluznici paranazalnih sinusov in koncentracije, ki presegajo minimalno zaviralno vrednost za potencialne povzročitelje.

Glede na podatke raziskav levofloksacin pri akutnem sinusitisu pri odraslih ni slabši po klinični in bakteriološki učinkovitosti od amoksicilina + klavulanske kisline in klaritromicina, vendar ga bolje prenaša, zlasti iz prebavil. Za razliko od zgoraj omenjenih zdravil se levofloksacin jemlje enkrat na dan, vendar 500 mg 10 dni. Uporablja se lahko pri bolnikih z alergijo na betalaktamske antibiotike. Pri hudem sinusitisu in tveganju za zaplete se lahko uporabi stopenjska terapija: levofloksacin se najprej daje parenteralno, nato pa peroralno.

Makrolidi trenutno veljajo za antibiotike druge izbire in se uporabljajo predvsem pri alergijah na betalaktamske antibiotike. Od makrolidov so azitromicin, klaritromicin in roksitromicin upravičeni za akutni sinusitis, čeprav so manj učinkoviti kot amoksicilin za odstranjevanje pnevmokoka in Haemophilus influenzae. Eritromicina ni mogoče priporočiti za zdravljenje akutnega sinusitisa, saj nima delovanja proti Haemophilus influenzae in poleg tega povzroča veliko število neželenih učinkov iz prebavil.

Iz skupine tetraciklinov je le doksiciklin dovolj učinkovit pri zdravljenju akutnega sinusitisa, vendar ga ni mogoče uporabljati pri otrocih, mlajših od 8 let.

Posebej je treba omeniti tako pogosta zdravila, kot so kotrimoksazol, linkomicin in gentamicin. V mnogih tujih virih kotrimoksazol velja za zelo učinkovito zdravilo za zdravljenje akutnega sinusitisa.

Vendar pa je bila v Ukrajini ugotovljena visoka stopnja odpornosti pnevmokokov in Haemophilus influenzae na to zdravilo, zato je treba njegovo uporabo omejiti. Linkomicin ni priporočljiv za zdravljenje akutnega sinusitisa, saj ne deluje na Haemophilus influenzae, vendar se to zdravilo lahko uporablja pri poslabšanju kroničnega sinusitisa, če obstaja pritisk na osteomielitis. Gentamicin ni aktiven proti S. pneumoniae in H. influenzae, zato ni indiciran za zdravljenje sinusitisa.

Glede na vse zgoraj navedeno lahko predlagamo naslednjo shemo sistemske antibiotične terapije za akutni sinusitis, ki temelji na resnosti bolezni. V primeru blagega poteka v prvih dneh bolezni, ko je virusna etiologija najverjetnejša, antibiotiki niso potrebni. Če kljub zdravljenju ni izboljšanja več kot 10 dni ali če se resnost simptomov poslabša, kar posredno kaže na pridružitev bakterijske okužbe, je priporočljivo predpisati antibakterijsko terapijo.

Treba je opozoriti, da se Echinacea compositum C lahko uspešno uporablja kot določena alternativa klasični antibiotični terapiji pri blagih primerih bolezni.

V zmernih primerih so zdravila izbire amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kislina in levofloksacin.

Alternativna zdravila vključujejo:

• cefalosporini (cefuroksim, cefaklor);
• makrolidi (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin);
• tetraciklini (doksiciklin).

Zdravila, ki se uporabljajo za hudo vnetje sinusov:

• penicilini, zaščiteni z zaviralci (amoksicilin + klavulanska kislina, ampicilin + sulbaktam) parenteralno;
• cefalosporini II-III generacije (cefuroksim, ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon) parenteralno;
• v primeru alergije na betalaktamske antibiotike - ciprofloksacin ali kloramfenikol parenteralno.

Protivnetno zdravljenje je namenjeno predvsem blokiranju kaskade mediatornih reakcij, ki krepijo vnetni odziv. To vodi do lajšanja glavnih simptomov vnetja pri akutnem sinusitisu, kot so bolečina, otekanje, razširitev žil sluznice paranazalnih sinusov in prekomerno izločanje izločkov. V zvezi s tem bi moralo biti protivnetno zdravljenje bistveni sestavni del zdravljenja akutnega sinusitisa.

Na splošno obstajata dve glavni smeri sistemskega protivnetnega zdravljenja: uporaba glukokortikoidov in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Posebno mesto zavzema fenspirid, novo močno zdravilo za zdravljenje sinusitisa. Fenspirid ima izrazit protivnetni učinek zaradi blokade histaminskih receptorjev H1 in zmanjšanja proizvodnje provnetnih snovi (citokini, TNF, presnovki arahidonske kisline, prosti radikali). Glede na mesto uporabe je fenspirid zasnovan posebej za sluznice dihalnih poti in ima zato pri izbiri sistemskega protivnetnega zdravljenja akutnega sinusitisa prednosti pred drugimi protivnetnimi zdravili. Fenspirid zmanjšuje edeme, hipersekrecijo viskozne sluzi in izboljšuje mukociliarni očistek. Protivnetni učinek fenspirida omogoča hitro odpravo vseh simptomov rinosinusitisa.

Nesteroidna protivnetna zdravila zavirajo biosintezo prostaglandinov, zavirajo aktivnost ciklooksigenaze, zavirajo lipidno peroksidacijo in vplivajo na kininski sistem. Zaradi vsega tega so močno orodje pri kompleksnem zdravljenju akutnega bakterijskega vnetja paranazalnih sinusov.

Nesteroidna protivnetna zdravila so glede na mehanizem delovanja razdeljena v dve skupini:

• aktivni zaviralci sinteze prostaglandinov (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Najbolj aktivni so pri akutnem vnetju;
• relativno šibki zaviralci sinteze prostaglandinov (indometicin, piroksikam, fenilbutazon). Ta zdravila niso zelo aktivna pri akutnem vnetju, so pa zelo učinkovita pri kroničnem vnetju.

Seveda se pri zdravljenju akutnega sinusitisa daje prednost zdravilom prve skupine.

Protivnetna terapija omogoča prekinitev začaranega kroga procesa v sinusu z obturirano odprtino, začenši že od začetnih faz (motnje prezračevanja in drenaže). Glukokortikoidi predvsem zavirajo razvoj edema zaradi vpliva na vnetje v ustrezni plošči sluznice, funkcije anastomoz se obnovijo. Poleg tega glukokortikoidi aktivno zavirajo sproščanje tekočine iz žilnega dna in nastajanje sluzi, kar velja za pomemben dejavnik pri patogenetskem zdravljenju akutnega sinusitisa.

Trenutno so v Ukrajini registrirani naslednji glukokortikoidni pripravki za lokalno uporabo: beklometazon, budezonid, flutikazon in mometazon.

Kot adjuvantno zdravljenje za poslabšanje kroničnega sinusitisa se mometzon priporoča odraslim in otrokom, starejšim od 12 let, v odmerku 2 vpiha (50 mcg) v vsako nosnico 2-krat na dan (skupni dnevni odmerek 400 mcg). Po potrebi se lahko dnevni odmerek poveča na 800 mcg na dan v 2 odmerkih (400 mcg 2-krat na dan). Z zmanjšanjem simptomov bolezni je priporočljivo zmanjšati odmerek zdravila.

Zaradi visoke učinkovitosti in hitrega začetka delovanja je lahko mometazon alternativa prej uporabljenim zdravilom za razbremenitev in protivnetno terapijo med poslabšanjem kroničnega sinusitisa.

Ločeno je treba opozoriti, da se zdravilo Traumeel S lahko predpiše kot protivnetno zdravilo. Njegovo delovanje je v veliki meri povezano s povečanjem ravni enega glavnih protivnetnih citokinov - TGF-beta - v krvi.

Med mediatorji vnetja histamin zaseda eno vodilnih mest, zato ni mogoče prezreti vprašanja vloge antihistaminikov pri zdravljenju akutnega sinusitisa. Antihistaminiki se pogosto uporabljajo pri zdravljenju akutnega sinusitisa, čeprav je njihovo predpisovanje pogosto neupravičeno. V primeru, ko se akutni sinusitis razvije na ozadju alergijskega rinitisa, antihistaminiki blokirajo histaminske receptorje H1 in preprečujejo delovanje mediatorja, ki se sprošča iz mastocitov kot posledica reakcije, posredovane z IgE. Pri infekcijskem sinusitisu je predpisovanje teh zdravil prav tako smiselno, vendar le v zgodnji "virusni" fazi, ko blokada histaminskih receptorjev H1 preprečuje delovanje mediatorja, ki ga sproščajo bazofili pod vplivom različnih virusov (respiratorni sincicijski, paramiksovirus). Tudi antihistaminsko zdravilo druge generacije desloratadin ima izrazit antialergijski in protivnetni učinek ter ga lahko priporočimo za zdravljenje akutnega sinusitisa pri bolnikih z alergijskim rinitisom.

Kompleksni homeopatski pripravki Engystol in Luffel veljajo za varna za uporabo in učinkovita protialergijska sredstva.

Trenutno se encimi v Ukrajini pri zdravljenju akutnega sinusitisa ne uporabljajo dovolj pogosto in se dajejo predvsem s punkcijo paranazalnih sinusov. V tuji otorinolaringologiji se aktivno razvijajo in promovirajo alternativne, patogenetske metode zdravljenja sinusitisa, ki temeljijo predvsem na uporabi mukolitikov, sekretomotornih in sekretolitičnih zdravil.

Mukolitiki spreminjajo fizikalno-kemijske lastnosti izločka z zmanjšanjem njegove viskoznosti. V ta namen se uporabljajo mazalna sredstva, ki zmanjšujejo napetost, ali encimi, ki povzročajo prekinitev disulfidnih vezi.

Sekretomotorna zdravila vključujejo zdravila, ki z različnimi mehanizmi, predvsem s povečanjem motorične aktivnosti ciliarnega epitelija, povečajo učinkovitost mukociliarnega očistka. Tipični predstavniki te skupine so agonisti beta2-adrenoreceptorjev (bronhodilatatorji). Sekretomotorni učinek imajo tudi teofilin, benzilamini in eterična olja.

Sekretolitična zdravila izboljšajo izločanje sluzi s spreminjanjem narave izločanja. Eterična olja rastlinskega izvora, izvlečki različnih rastlin, derivati kreozota in sintetični benzilamini, bromheksin in ambroksol imajo sekretolitični učinek s povečanjem izločanja bronhialnih žlez.

Za zdravljenje akutnega sinusitisa v Ukrajini je bilo nabranih dovolj izkušenj z uporabo naslednjih mukolitikov: mirtol, sincrt, acetilcistein. Ta zdravila se uporabljajo predvsem pri zdravljenju bolezni bronhopulmonalnega sistema in otorinolaringologom niso dobro znana.

Mirtol je zdravilo na osnovi eteričnih olj. Mirtol kot eterično olje rastlinskega izvora je lipofilno. Po peroralni uporabi se absorbira v tankem črevesu in preko krvi vstopi v paranazalne sinuse, kjer se delno izloči preko dihalne epitelije.

Sekretolitični učinek mirtola je posledica dejstva, da stimulira vrčaste celice in serozno-sluznične žleze, kar vodi do zmanjšanja viskoznosti izločka in zmanjšanja debeline njegove plasti na sluznici paranazalnih sinusov.

Sekretomotorni učinek je povezan s stimulacijo beta-adrenoreceptorjev, pride do aktivacije cilij ciliarnega epitelija sluznice paranazalnih sinusov. Posledično se poveča pogostost ciliarnega utripa in hitrost transporta izločkov iz paranazalnih sinusov.

Mirtol tako pomaga izboljšati odtekanje iz paranazalnih sinusov v primerih nizkega izločanja in zastoja. Izboljša drenažo paranazalnih sinusov in zagotavlja okrevanje tako pri akutnem kot kroničnem sinusitisu.

Sinupret ima refleksni sekretolitični učinek, uravnava izločanje in normalizira viskoznost sluzi, s čimer odpravlja mukostazo. Sinupret deluje na sluznico dihalnih poti, lajša otekanje in vnetje. Zdravilo obnovi drenažo in prezračevanje paranazalnih sinusov. Sinupret normalizira zaščitne lastnosti epitelija dihalnih poti z izboljšanjem reoloških lastnosti eksudata, ima pa tudi imunostimulacijsko delovanje. Zdravilo ima virusostatski učinek na viruse gripe, parainfluence in rinosincitijske okužbe ter okrepi učinke antibiotikov.

Mukolitično delovanje imajo tudi zdravila, ki zmanjšujejo površinsko napetost, tj. vplivajo na gelsko fazo izločka in utekočinjajo tako sputum kot nazofaringealni izloček. V to skupino spada karbocistein. Mukolitično in ekspektorantno delovanje povzroča aktivacija sialne transferaze, encima vrčastih celic bronhialne sluznice. Zdravilo normalizira količinsko razmerje kislih in nevtralnih sialomucinov bronhialnega izločka, spodbuja regeneracijo sluznice, obnovo njene strukture, aktivira aktivnost ciliarnega epitelija, obnavlja izločanje imunološko aktivnega IgA (specifična zaščita) in število sulfhidrilnih skupin komponent sluzi (nespecifična zaščita), kar izboljša mukociliarni očistek.

Najvišjo raven v krvnem serumu in sluznici dihal opazimo 2-3 ure po peroralni uporabi. Zahtevana koncentracija se v sluznici vzdržuje 8 ur. Karbocistein se izloča predvsem z urinom, delno nespremenjen, delno pa v obliki presnovkov.

V to skupino zdravil spada tudi rinofluimucil - originalni kombinirani sprej, ki poleg acetilcisteina vsebuje simpatomimetik - tiaminoheptan, ki ima blag vazokonstriktorni učinek, ne da bi pri tem povzročal prekomerno suhost sluznice, acetilcistein pa hkrati utekočinja izloček. Po prekinitvi disulfidnih mostov sluz in izpljunek izgubita sposobnost viskoznosti in ju je mogoče, absorbirajoč vodo, nežno odstraniti s pihanjem nosu, kihanjem in kašljanjem. Zdravilo ima protivnetni učinek zaradi zaviranja levkocitne kemotaksije. Glavna prednost rinofluimucila je, da deluje na površini sluznice, utekočinja in zmanjšuje viskoznost sluzi, kar spodbuja produktivno fiziološko dejanje čiščenja paranazalnih sinusov.

Obstaja še eno kombinirano zdravilo - tiamfenikol glicinat acetilcistein. Zdravilo ima kombiniran antibakterijski in mukolitični učinek ter je priporočljivo za zdravljenje bolezni dihal, ki jih povzroča bakterijska flora in spremlja nastanek gostega viskoznega izločka. Antimikrobno delovanje zdravila je posledica motenja sinteze bakterijskih beljakovin. Nedavne študije so pokazale, da zaradi združitve tiamfenikola in acetilcisteina v eni zdravilni spojini zdravilo ohrani nekonjugirano obliko in doseže mesto vnetja v koncentraciji, ki zadostuje za ustvarjanje baktericidnega učinka. Zdravilo kaže mukolitično delovanje proti kateri koli vrsti izločka: sluzastemu, mukopurulentnemu, gnojnemu. Zdravilo olajša izločanje sputuma in nosne sluzi. Poleg neposrednega mukolitičnega delovanja ima močne antioksidativne lastnosti in je sposobno zaščititi dihala pred citotoksičnim učinkom presnovkov med vnetjem.

Algoritem za zdravljenje akutnega sinusitisa:

• Pri kataralnem rinosinusitisu je treba dati prednost lokalnemu protivnetnemu in antibakterijskemu zdravljenju. Hkrati je treba veliko pozornosti nameniti razbremenilni terapiji, namenjeni obnovi drenažnih in prezračevalnih funkcij paranazalnih sinusov;
• uporaba sekretomotornih in sekretolitičnih zdravil je zelo pomembna;
• pri akutnem gnojnem sinusitisu je treba predpisati sistemska antibakterijska zdravila z obveznim upoštevanjem pravil empirične antibiotične terapije;
• Hkrati je priporočljivo predpisati sistemska protivnetna zdravila;
• kot dodatne metode zdravljenja je treba uporabiti razbremenitev in mukolitično terapijo;
• Če je sinus napolnjen z mukopurulentnim izcedkom in je njegova evakuacija kljub uporabljeni kompleksni terapiji otežena, je treba opraviti punkcijo paranazalnih sinusov, po potrebi pa tudi več, pri čemer je treba upoštevati dinamiko poteka bolezni,

Kirurško zdravljenje akutnega sinusitisa

Kirurško zdravljenje akutnega sinusitisa se uporablja le v primerih orbitalnih ali intrakranialnih zapletov. V tem primeru se odpre ustrezni sinus(i), ki je povzročil(i) zaplet.

Nadaljnje upravljanje

Postoperativno zdravljenje bolnikov po kirurškem odprtju paranazalnih sinusov v primeru orbitalnih ali intrakranialnih zapletov je značilno po tem, da rane ne zašijemo, dokler se patološki proces popolnoma ne normalizira.