Urinski albumin in diabetična nefropatija

Laboratorijsko merilo, ki označuje razvoj izrazite stopnje diabetične nefropatije, je proteinurija (običajno z nespremenjenim urinskim sedimentom), zmanjšan SCF in naraščajoča azotemija (koncentracija sečnine in kreatinina v krvnem serumu). Pri 30 % bolnikov se razvije nefrotski sindrom (masivna proteinurija - več kot 3,5 g/dan, hipoalbuminemija, hiperholesterolemija, edemi). Od trenutka pojava konstantne proteinurije je hitrost zmanjšanja SCF v povprečju 2 ml/min/mesec, kar vodi v razvoj terminalne kronične ledvične odpovedi že 5-7 let po odkritju proteinurije.

Faze razvoja diabetične nefropatije

Oder	Klinične in laboratorijske značilnosti	Časovni okviri razvoja
Hiperfunkcija ledvic	Povečanje SCF za več kot 140 ml/min Povečan pretok krvi skozi ledvice, hipertrofija ledvic, normoalbuminurija (manj kot 30 mg/dan).	Na začetku bolezni
Začetne strukturne spremembe v ledvičnem tkivu	Zgostitev glomerularnih kapilarnih bazalnih membran, širitev mezangija, visoka SCF vztraja, normoalbuminurija (manj kot 30 mg/dan).	2–5 let
Začetna nefropatija	Mikroalbuminurija (30–300 mg/dan) SCF je visok ali normalen. Občasno zvišanje krvnega tlaka.	5–15 let
Huda nefropatija	Proteinurija (več kot 500 mg/dan) SCF normalen ali zmerno znižan Arterijska hipertenzija	10–25 let
Uremija	Zmanjšanje SCF na manj kot 10 ml/min	Več kot 20 let od pojava sladkorne bolezni ali 5–7 let od pojava proteinurije
	Arterijska hipertenzija Simptomi zastrupitve

V fazi kronične ledvične odpovedi nam laboratorijski testi omogočajo določitev taktike za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo.

• Z razvojem kronične ledvične odpovedi pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 se dnevna potreba po insulinu močno zmanjša, posledično pa se poveča pogostost hipoglikemičnih stanj, kar zahteva zmanjšanje odmerka insulina.
• Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2, ki jemljejo peroralna hipoglikemična zdravila, je priporočljivo, da v primeru kronične ledvične odpovedi preidejo na zdravljenje z insulinom, saj se večina teh zdravil presnavlja in izloča preko ledvic.
• Če je koncentracija kreatinina v serumu večja od 500 μmol/L (5,5 mg%), je treba razmisliti o pripravi bolnika na hemodializo.
• Koncentracija kreatinina v serumu 600–700 μmol/L (8–9 mg%) in hitrost glomerulne filtracije (GFR) manj kot 10 ml/min veljata za indikacijo za presaditev ledvice.
• Povečanje koncentracije kreatinina v krvnem serumu na 1000-1200 μmol/l (12-16 mg%) in zmanjšanje SCF na manj kot 10 ml/min veljata za indikacijo za programirano hemodializo.

Ledvična odpoved, povezana z diabetično nefropatijo, je neposredni vzrok smrti v približno polovici primerov sladkorne bolezni tipa 2. Za zdravnika je zelo pomembno, da pogosto izvaja laboratorijske preiskave za spremljanje dinamike diabetične nefropatije. V skladu s priporočili strokovnjakov SZO je treba v odsotnosti proteinurije opraviti testiranje mikroalbuminurije:

• pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 vsaj enkrat letno po 5 letih od začetka bolezni (če se sladkorna bolezen pojavi po puberteti) in vsaj enkrat letno od trenutka diagnoze sladkorne bolezni pri starosti do 12 let;
• pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 vsaj enkrat letno od trenutka diagnoze.

Pri normalnem izločanju albumina z urinom si je treba prizadevati za vzdrževanje deleža glikiranega hemoglobina (HbA1c _)na ravni največ 6 %.

Pri prisotnosti proteinurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo se stopnja povečanja proteinurije (v dnevnem urinu) in stopnja zmanjšanja SCF pregledata vsaj enkrat na 4-6 mesecev.

Trenutno je treba test mikroalbuminurije obravnavati kot indikator delovanja plazemskih membran visoko diferenciranih celic. Običajno negativno nabit albumin ne prehaja skozi glomerularni filter ledvic, predvsem zaradi prisotnosti visokega negativnega naboja na površini epitelijskih celic. Ta naboj je posledica strukture fosfolipidov celičnih membran, bogatih s polienskimi (polinenasičenimi) maščobnimi kislinami. Zmanjšanje števila dvojnih vezi v acilnih ostankih fosfolipidov zmanjša negativni naboj in albumin se začne v povečanih količinah filtrirati v primarni urin. Vse te spremembe se pojavijo med razvojem ateroskleroze, zato se mikroalbuminurija razvije pri bolnikih z dednimi oblikami GLP, koronarne srčne bolezni (CHD), arterijske hipertenzije, pa tudi pri 10 % praktično zdravih ljudi (v presejalnih študijah) in pri bolnikih z moteno toleranco za glukozo. Spremembe v strukturi fosfolipidov plazemskih membran visoko diferenciranih celic se pojavijo pri aterosklerozi in takoj vplivajo na naboj membran, zato nam študija mikroalbuminurije omogoča prepoznavanje zgodnjih faz bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]