Alergija na radiopačna kontrastna sredstva

Pri uporabi sodobnih radiokontrastnih sredstev (RKS) je skupna incidenca intolerančnih reakcij 5–8 %. Razdelimo jih lahko v dve skupini: alergijske in kemotaktične. Kemotaktične reakcije povzročajo fizikalne lastnosti RKS (osmolarnost, viskoznost, sposobnost vezave kalcija v krvi) in se praviloma klinično kažejo s hipotenzijo, bradiaritmijo in razvojem pljučne kongestije. Alergija na radiokontrastna sredstva je povezana z odzivom različnih delov bolnikovega imunskega sistema na kemijsko strukturo RKS in vključuje širok spekter kliničnih stanj – od blagih do smrtnih.

V splošni populaciji je incidenca alergije na radiokontrastna sredstva približno 1 %. Hude alergijske reakcije so redke – pri 0,1 % bolnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zakaj se razvije alergija na radiokontrastna sredstva?

Glavni mehanizem alergije na radiokontrastna sredstva je degranulacija bazofilcev in mastocitov zaradi neposredne aktivacije sistema komplementa. Sproščanje histamina in drugih aktivnih snovi iz granul povzroča klinične manifestacije alergije (kašelj, kihanje, bronhospazem, izpuščaj in v hujših primerih kolaps zaradi prekomerne sistemske vazodilatacije). Pri vsakem bolniku, ki med perkutano koronarno intervencijo (PCI) ali anesteziološko angiografijo (CAG) razvije hipotenzijo, je treba izključiti hudo alergijsko reakcijo. Diferencialno diagnozo je treba opraviti z vazovagalnim reakcijami. Posebnost alergijske reakcije je razvoj tahikardije, ki pa je lahko odsotna pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce beta ali imajo vstavljen srčni spodbujevalnik.

Večina alergijskih reakcij se pojavi v prvih 20 minutah po stiku z radiokontrastnim sredstvom (RVC). Resna ali smrtna alergijska reakcija se v 64 % primerov razvije prej - v prvih 5 minutah po stiku. Hude alergijske reakcije se lahko začnejo kot blage reakcije, ki nato hitro napredujejo v nekaj minutah. Obstajata dve kategoriji bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj alergijske reakcije na RVC. Če je imel bolnik predhodno alergijo na radiokontrastna sredstva, se z njihovim kasnejšim vnosom tveganje za njen razvoj poveča na 15–35 %. Drugo skupino tveganja sestavljajo bolniki z atopičnimi boleznimi, astmo in alergijo na penicilin. Tveganje za razvoj alergijske reakcije pri teh bolnikih se poveča za 2-krat. Obstajajo znaki povečanega tveganja pri bolnikih z alergijo na školjke in druge morske sadeže v anamnezi.

Simptomi alergije na radiokontrastna sredstva

Alergijske reakcije vključujejo širok spekter kliničnih manifestacij - od blagih (v obliki srbenja in lokalne urtikarije) do hudih (šok, zastoj dihanja, asistola).

Razvrstitev resnosti alergije na radiokontrastna sredstva

Enostavno	Zmerna resnost	Težka
Omejena urtikarija, srbenje , eritem	Difuzna urtikarija, Kiinkejev edem, edem grla, bronhospazem	Šok Zastoj dihanja Zastoj srca

Zdravljenje alergije na radiokontrastna sredstva

Pri zdravljenju alergijske reakcije na dajanje RCA se uporablja 5 razredov farmakoloških zdravil: zaviralci H1, zaviralci H2, kortikosteroidi, adrenalin in fiziološka raztopina. Taktika zdravljenja je odvisna od resnosti alergijske reakcije in bolnikovega stanja. V blagih primerih (urtikarija, srbenje) se difenhidramin uporablja v odmerku 25-50 mg intravensko. Če ni učinka, se adrenalin daje subkutano (0,3 ml raztopine, razredčene 1:1000, vsakih 15 minut do odmerka 1 ml). V tem primeru se lahko dodatno da cimetidin, razredčen v 20 ml fiziološke raztopine, v 15 minutah v odmerku 300 mg intravensko ali ranitidin v odmerku 50 mg intravensko.

Če se razvije bronhospazem, je priporočljivo naslednje zaporedje ukrepov:

• kisik skozi masko, oksimetrija;
• v blagih primerih - inhalacija albuterola; v zmernih primerih - adrenalin subkutano (0,3 ml raztopine, razredčene 1:1000, vsakih 15 minut do odmerka 1 ml); v hudih primerih - adrenalin 10 mcg intravensko kot bolus v eni minuti, nato infuzija 1-4 mcg/min (pod nadzorom krvnega tlaka in EKG);
• difenhidramin 50 mg intravensko;
• hidrokortizon 200-400 mg intravensko;
• Zaviralci H2.

Za otekanje obraza in grla:

• pokličite reanimatorja;
• ocena prehodnosti dihalnih poti:
  • dodatni kisik preko maske;
  • intubacija;
  • priprava kompleta za traheostomijo;
• v blažjih primerih - adrenalin subkutano (0,3 ml raztopine, razredčene 1:1000, vsakih 15 minut do odmerka 1 ml), pri zmernih in hudih reakcijah - adrenalin intravensko bolusno 10 mcg v 1 minuti, nato infuzija 1-4 mcg/min (pod nadzorom krvnega tlaka in EKG);
• difenhidramin 50 mg intravensko;
• oksimetrija;
• Zaviralci H2.

Za hipotenzijo in šok:

• sočasno - intravenski adrenalinski bolus 10 mcg vsako minuto, dokler ni dosežena sprejemljiva raven krvnega tlaka, nato infuzija 1-4 mcg/min + velike količine izotonične raztopine (do 1-3 l v prvi uri);
• dodatni kisik preko maske ali intubacije;
• difenhidramin 50-100 mg intravensko;
• hidrokortizon 400 mg intravensko;
• nadzor centralnega venskega tlaka;
• oksimetrija. Če ni učinkovita:
• intravenski dopamin s hitrostjo 2–15 mcg/kg/min;
• Zaviralci H2;
• ukrepi oživljanja.

Preprečevanje alergije na radiokontrastna sredstva

Osnova za preprečevanje alergijskih reakcij na radiokontrastno vnetje pljuč (RVC) je premedikacija s kombinacijo kortikosteroidov in zaviralcev H1. Številne študije so pokazale korist dodajanja zaviralcev H2, za katere velja, da dodatno blokirajo IgE-posredovano komponento alergijske reakcije. Obstaja več režimov za preprečevanje alergijskih reakcij, ki uporabljajo različne odmerke in načine dajanja zdravil iz teh skupin. Naslednji režim ima največjo dokazno podlago: prednizolon 50 mg peroralno 13, 7 in 1 uro pred posegom (skupaj 150 mg) + difenhidramin 50 mg peroralno 1 uro pred posegom. V eni študiji je uporaba tega režima pri bolnikih z anamnezo alergije na radiokontrastna sredstva zmanjšala skupno incidenco ponavljajočih se alergijskih reakcij na 11 %. Hkrati se je hipotenzija razvila le pri 0,7 % bolnikov. Pogosto se uporablja enostavnejši režim: jemanje prednizolona peroralno v odmerku 60 mg zvečer pred posegom in zjutraj na dan posega jemanje prednizolona peroralno v odmerku 60 mg + 50 mg difenhidramina. Obstaja tudi alternativni režim: jemanje 40 mg prednizolona vsakih 6 ur 24 ur + 50 mg difenhidramina intravensko + 300 mg cimetidina intravensko enkrat.

V primeru alergijske reakcije na ionsko RCA je treba v prihodnosti, če je potreben ponovni postopek, uporabiti neionsko RCA, saj je tveganje za hudo navzkrižno alergijsko reakcijo v tem primeru manjše od 1 %.