Ameriška tripanosomoza (Chagasova bolezen)

Ameriška tripanosomiaza (Chagasova bolezen) je prenosljiva naravna fokalna protozojska bolezen, za katero je značilna prisotnost akutne in kronične faze med potekom.

Leta 1907 je brazilski zdravnik Chagas odkril patogen pri triatomskih (poljubljajočih se) žuželkah, leta 1909 pa ga je izoliral iz krvi pacienta in opisal bolezen, ki jo je povzročil, in jo v njegovo čast poimenoval Chagasova bolezen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Razvojni cikel tripanosomov

Razvojni cikel Tk cruzi se pojavi s spremembo gostitelja: a) vretenčarji (več kot 100 vrst) in ljudje; b) prenašalec patogena (žuželke poddružine Triatominae).

Razvojni cikel pri vektorju poteka pri triatominski hrošču.

Invazivna faza za nosilca, pa tudi za vretenčarje in ljudi, so tripomastigoti. Ker je aparat za prebadanje ust, za razliko od muhe cece, pri stenicah zelo šibek in ni sposoben preboditi niti človeške kože, najdejo odrgnine ali sluznice, veznico, nosne membrane, ustnice (za kar so dobile ime - poljubljanje hrošča).

Stenice se okužijo, ko se hranijo s krvjo ljudi ali živali, ki vsebujejo tripomastigote.

Ko tripanosomi T. cruzi vstopijo v telo triatomskih žuželk (prenašalcev ameriške tripanosomiaze), dosežejo tudi želodec žuželke, se tam preoblikujejo v epimastigote in se več dni razmnožujejo. Nato preidejo v zadnje črevo in danko, kjer se vrnejo v obliko tripanosomiaze. Od tega trenutka naprej žuželke postanejo kužne. Po ali med sesanjem krvi žuželke izpraznijo danko, patogeni pa pridejo na človeško kožo ali sluznice (veznica, ustne membrane, nos). V zvezi s tem povzročitelj ameriške tripanosomiaze spada med sterkorarijske tripanosomiaze. Trajanje razvojnega cikla parazitov pri prenašalcu je od 5 do 15 dni, odvisno od temperature zraka. Žuželka, ki je bila enkrat okužena, ohrani parazite do konca življenja (približno 2 leti). Transovarialni prenos ni prisoten.

Invazivna faza za vretenčarskega gostitelja je tripomastigotna oblika. Prenos okužbe na ljudi in druge toplokrvne živali se ne zgodi neposredno z ugrizom žuželke, temveč z kontaminacijo ran po ugrizu ali sluznic z iztrebki žuželk, ki vsebujejo tripanosome. Na mestu ugriza se oblikuje "čagoma" - primarni simptom triponasomiaze.

Praviloma stenice med sesanjem krvi odvajajo potrebo neposredno. Piki stenic povzročajo hudo srbenje in vnetje, zaradi česar se lahko med praskanjem v rano vnesejo paraziti. Pri ljudeh so zabeležili tudi primere prirojene tripanosomiaze.

Po vstopu v telo vretenčarja (naravni rezervoar) ali človeka tripomastigoti ostanejo nekaj časa v periferni krvi, vendar se ne razmnožujejo.

Nato prodrejo v mišične celice in endotelijske celice pljuč, jeter, bezgavk in drugih organov. Vendar se paraziti kopičijo predvsem v celicah srčne mišice. V celicah se tripomastigoti preoblikujejo v epimastigotne in promastigotne oblike, na koncu preobrazbe pa se spremenijo v zaobljeno flagelatno obliko - amastigota, velikega 2,5-6,5 μm, ki vsebuje okroglo jedro in majhen ovalni kinetogiast. V celici se amastigoti razmnožujejo z binarno delitvijo.

Človeška ali živalska celica, napolnjena z amastigoti, se poveča in spremeni v psevdocisto, katere membrana je stena gostiteljske celice. Pred in takoj po rupturi takšne psevdociste se amastigot (mimo stopnje promastigota-epimastigota) spremeni v tripomastigota. Slednji vdrejo v sosednje celice, se v fazi amastigota razmnožijo in nastanejo nove psevdociste. Amastigoti so torej izključno znotrajcelični paraziti. Nekateri tripomastigoti, ki se sprostijo iz psevdociste in ne vstopijo v sosednje celice, vstopijo v kri, kjer krožijo, od tam pa lahko vstopijo v telo prenašalca.

Epidemiologija ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni)

Glavni prenašalci ameriškega povzročitelja triponosomiaze so leteče žuželke: Triatoma megistis, Triatoma infestens itd. Te žuželke odlikujejo živahna obarvanost in relativno velika velikost - dolžine 15-35 mm, ponoči napadajo ljudi in živali. Transovarialni prenos tripanosomov iz generacije v generacijo se pri triatomskih žuželkah ne pojavlja.

Povzročitelj Chagasove bolezni se prenaša s specifično kontaminacijo. Tripanosomi, ki se izločajo z iztrebki stenic med sesanjem krvi, vstopijo v človeško ali živalsko telo skozi poškodovano kožo ali sluznico oči, nosu in ust v bližini mesta ugriza. Tripanosomiaza se lahko prenaša tudi s hrano (vključno z materinim mlekom) in transfuzijo krvi.

Sedaj je ugotovljeno, da je možen tudi transplacentalni prenos T. cruzi, vendar je njegova raven relativno nizka: v povprečju se 2-4 % okuženih otrok rodi bolnim materam. Mehanizem zaščitnega delovanja posteljice ni bil v celoti raziskan.

Znana so sinatropna in naravna žarišča Chagasove bolezni. V žariščih prve vrste žuželke živijo v hišah iz opeke, hlevih, perutninskih hišah in brlogih domačih glodavcev. Še posebej veliko žuželk, do nekaj tisoč (s stopnjo okužbe, ki doseže 60 % in več), najdemo v kočah iz opeke. V sinatropnih žariščih so poleg ljudi rezervoarji patogena psi, mačke, prašiči in druge domače živali. Po razpoložljivih podatkih je stopnja okužbe psov v sinatropnih žariščih na nekaterih območjih Brazilije 28,2 %, v Čilu 9 %, mačk 19,7 % in v Čilu 12 %.

V naravnih žariščih so rezervoarji patogena pasavci (sami ne zbolijo), oposumi (najpomembnejši, saj imajo visok indeks parazitemije), mravljejedi, lisice, opice itd. V Boliviji in nekaterih območjih Peruja imajo določen pomen kot rezervoar T. cruzi morski prašički, ki jih prebivalstvo goji doma za hrano. Njihova naravna stopnja okužbe dosega 25–60 %.

Ljudje se okužijo ob obisku takšnih žarišč v topli sezoni, ko so prenašalci aktivni. V naravnih žariščih se pogosteje okužijo moški. Na splošno se Chagasova bolezen pojavlja skozi vse leto v vseh starostnih skupinah, pogosteje pa pri otrocih. Pogostejši so sporadični primeri, možni pa so tudi epidemični izbruhi z množičnimi napadi okuženih triatomskih žuželk na ljudi.

Chagasova bolezen je razširjena in se pojavlja v praktično vseh državah ameriške celine od 42° severne do 43° južne zemljepisne širine. Posebej aktivna in vztrajna naravna žarišča bolezni se nahajajo v latinskoameriških državah južno od Mehike, z izjemo Karibskih otokov, Belizeja, Gvajane in Surinama. Posamezni primeri ameriške tripanosomiaze so bili opisani v Združenih državah Amerike (Teksas). Okužba je najpogosteje zabeležena v Braziliji, Argentini in Venezueli; najdemo jo tudi v Boliviji, Gvatemali, Hondurasu, Kolumbiji, Kostariki, Panami, Paragvaju, Peruju, Salvadorju, Urugvaju, Čilu in Ekvadorju. Okužba se ne pojavlja v drugih delih sveta. Chagasova bolezen je morda bolj razširjena, kot se običajno domneva. Več kot 35 milijonov ljudi živi v nevarnosti okužbe s T. cruzi. Po predhodnih ocenah jih je okuženih vsaj 7 milijonov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaj povzroča ameriško tripanosomiozo (Chagasovo bolezen)?

Ameriško tripanosomiozo ali Chagasovo bolezen povzroča Trypanosoma cruzi, ki se od povzročiteljev afriške tripanosomioze razlikuje po krajši dolžini telesa (13–20 µm) in večjem kinetoplastu tripomastigotnih oblik. V fiksnih krvnih pripravkih ima Tr. cruzi pogosto ukrivljeno obliko, podobno črki C ali S (C- in S-obliki).

Povzročitelj ameriške tripanosomiaze spada v razred Stercoraria (latinsko stercus - iztrebki, oralis - ustni), bolezen ameriška tripanosomiaza (Chagasova bolezen) pa v razred stercoraria tripanosomiasis, torej se povzročitelj prenaša z iztrebki žuželke - prenašalke. Poleg tega je za Tr. cruzi značilna perzistencija (latinsko persistere - ostati, vztrajati) - sposobnost parazita, da ostane v telesu gostitelja vse življenje z razvojem odpornosti (stabilnosti) na ponovno invazijo (ponovno okužbo). Hkrati se tripanosomi skozi življenje gostitelja še naprej počasi razmnožujejo v celicah nekaterih tkiv.

Patogeneza ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni)

T. cruzi parazitirajo in se razmnožujejo v telesu človeka in vretenčarjev, najprej v makrofagih kože in podkožnega tkiva, nato v regionalnih bezgavkah in nato v vseh organih. Tako se ob vnosu tripanosomov razvije lokalna tkivna reakcija v obliki uničenja celic, infiltracije in edema tkiva, nato pa se regionalne bezgavke povečajo. Naslednja faza patogeneze je parazitemija in hematogena diseminacija tripanosomov s poznejšo lokalizacijo v tkivih različnih organov, kjer se patogeni razmnožujejo. Najpogosteje in močno so prizadeti srce, skeletne in gladke mišice ter živčni sistem. V akutni fazi bolezni je parazitemija v zgodnjih fazah precej obsežna, vendar se sčasoma njena intenzivnost zmanjšuje, zaznava se le občasno, v poznih fazah kronične faze pa v redkih epizodah. Vendar pa obstaja mnenje, da parazitemija brez zdravljenja traja vse življenje.

Postopoma pride v ospredje naslednja najpomembnejša faza patogeneze ameriške tripanosomiaze - alergijski in avtoimunski procesi ter nastanek imunskih kompleksov. Zaradi patogenega delovanja tripanosomov in njihovih razpadnih produktov, specifične senzibilizacije in avtoalergije, pride do vnetnih, infiltrativnih in degenerativnih sprememb v celicah notranjih organov, centralnega in perifernega živčnega sistema.

Najbolj prizadet organ pri Chagasovi bolezni je srce. V akutni fazi okužbe se v miokardu razvije razširjen intersticijski vnetni proces z edemom in uničenjem miofibril ter infiltracijo z nevtrofilnimi levkociti, monociti in limfoidnimi celicami. Mišične celice, ki mejijo na infiltrat, lahko doživijo degenerativno degeneracijo. V kronični fazi Chagasove bolezni se v srčni mišici pojavita stalna miocitoliza in fibroza, celična infiltracija pa vztraja ali se povečuje.

Pri nekaterih bolnikih, okuženih s T. cruzi (pogosteje pri mlajših otrocih), se v možganih razvije akutni specifični meningoencefalitis z mononuklearno infiltracijo pia mater, perivaskularnimi vnetnimi reakcijami, včasih sočasno s krvavitvijo in proliferacijo glije.

Strukture ganglijev avtonomnega živčnega sistema so resno prizadete, kar vodi do motenj inervacije notranjih organov. Poškodba perifernih elementov avtonomnega živčnega sistema poslabša motnje srčne dejavnosti in je vzrok za nastanek megaorganov v prebavilih (megaezofagus, megagastrij, megakolon), sečilih itd.

Simptomi ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni)

Inkubacijska doba ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni) velja za 1 do 2 tedna. Na mestu vnosa parazita se pojavi vnetna reakcija - "chagoma". V primeru prodiranja parazita skozi kožo primarno lokalno vnetje spominja na negnojni furunkulo. Pri prodiranju skozi sluznico očesa se pojavijo edem, konjunktivitis in oteklina obraza - Romagnin simptom. Kasneje se razvijeta lokalni limfangitis in limfadenitis.

Splošni simptomi ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni): vročina konstantne ali remitentne vrste s povišano temperaturo na 39-40 °C, splošna adenopatija, hepatosplenomegalija, edem, včasih makularni izpuščaj. Ti klinični simptomi se pojavijo na ozadju akutnega miokarditisa in draženja meningealne membrane. Takšni simptomi ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni) se običajno pojavijo na endemičnih območjih pri otrocih. Poleg tega je resnost poteka bolj izrazita, mlajši kot je bolnik. Približno 10 % primerov se konča smrtno zaradi progresivnega meningoencefalitisa ali hudega miokarditisa s srčnim popuščanjem.

Po akutnem obdobju bolezen ameriška tripanosomiaza (Chagasova bolezen) preide v kronično fazo. Simptomi te faze so nejasni. Pogosto je bolezen več let asimptomatska. Glede na resnost okvare avtonomnega sistema in srca pridejo v ospredje simptomi srčnega popuščanja, pa tudi razvoj megaezofagusa, megaduodenuma, megakolona ali megasigmoida z ustreznimi simptomi.

Diagnoza ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni)

V akutni fazi parazite zlahka odkrijemo z mikroskopijo perifernih krvnih pripravkov. Skupaj z obarvanimi fiksnimi pripravki lahko pregledamo tudi zdrobljeno kapljico krvi, pri čemer so mobilni paraziti jasno vidni pod mikroskopom. V kronični fazi je mikroskopija neučinkovita.

Diagnoza ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni) se izvaja s serološkimi reakcijami, najpogosteje - RSC z antigenom iz srca, ki ga prizadenejo tripanosomi. Na endemičnih območjih se je razširila ksenodiagnostika - hranjenje bolnika z neokuženimi triatomskimi žuželkami, čemur sledi pregled iztrebkov žuželk za odkrivanje parazitov. Uporabljajo se tudi izodiagnostično testiranje - inokulacija bolnikove krvi z laboratorijskimi živalmi in intradermalni test s "krucinom" (inaktivirana kultura T. cruzi).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni)

Specifično zdravljenje ameriške tripanosomiaze (Chagasove bolezni) ni dobro razvito. Derivati nitrofurana so nekoliko učinkoviti v akutni fazi, zlasti v obdobju "chagoma". Včasih je v primerih megakolona indicirano kirurško zdravljenje.

Kako preprečiti ameriško tripanosomiozo (Chagasovo bolezen)?

Ameriško tripanosomiozo (Chagasovo bolezen) je mogoče preprečiti z uporabo perzistentnih kontaktnih insekticidov za uničenje žuželk, ki jo prenašajo. Izboljšanje doma. Zaradi prisotnosti asimptomatskih prenašalcev na endemičnih območjih je serološko in ksenodiagnostično testiranje darovalcev obvezno.