Afriška tripanosomoza (spalna bolezen): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Afriška tripanosomiaza (spalna bolezen) je obligatna vektorska okužba, za katero so značilni vročina, kožni izpuščaji, povečane bezgavke, lokalni edem in poškodbe osrednjega živčnega sistema, kar vodi v letargijo, kaheksijo in smrt.

Tripanosomiaza je skupina prenosljivih tropskih bolezni, ki jih povzročajo protozoji iz rodu Trypanosoma. Tripanosomi gredo skozi kompleksen razvojni cikel z menjavo gostiteljev, med katerim so v morfološko različnih fazah. Tripanosomi se razmnožujejo z vzdolžno delitvijo in se hranijo z raztopljenimi snovmi.

Afriška tripanosomiaza (spalna bolezen) je pogosta v območju savane. Njeno nozo območje je omejeno z območjem prenašalca - muho cece. Spalna bolezen je endemična v 36 državah tropske Afrike. Letno je registriranih do 40 tisoč novih primerov. Verjetno je dejansko število primerov veliko večje in lahko doseže do 300 tisoč. Približno 50 milijonov ljudi živi v razmerah, kjer obstaja tveganje za okužbo.

Znani sta dve obliki afriške tripanosomiaze: gambijska ali zahodnoafriška in rodezijska ali vzhodnoafriška. Prvo povzroča Tr. gambiense, drugo pa Tr. rhoresiense.

Oba povzročitelja afriške tripanosomiaze spadata v sekcijo Salivaria, torej se prenašata s slino. Gambijska oblika afriške tripanosomiaze je obligatno prenosljiva bolezen, pravzaprav antroponoza, čeprav pri prenosu povzročitelja sodelujejo tudi domače živali.

Simptome afriške tripanosomiaze je leta 1734 prvič opisal angleški zdravnik Atkins med prebivalci obale Gvinejskega zaliva (Zahodna Afrika). Leta 1902 sta Forde in Dutton v človeški krvi odkrila T. gabiense. Bruce in Nabarro sta ugotovila, da je prenašalec patogena muha Glossina palpalis (cece).

[ 1 ], [ 2 ]

Razvojni cikel pri vretenčarskem gostitelju

Način okužbe z afriško tripanosomiozo nam omogoča, da patogene razvrstimo kot salivariozo, bolezen pa kot salivarno (salivarno) tripanosomiozo. Po prodiranju v kožo tripanosomi ostanejo v podkožnem tkivu več dni, nato pa prodrejo v krvni obtok, limfo in cerebrospinalno tekočino, kjer se delijo s preprosto binarno delitvijo. Včasih se nahaja v možganskem žilnem pleksusu v fazi amastigote. V tem primeru ločimo različne oblike tripanosomov: tanke in dolge, kratke in široke ter vmesne oblike tripanosomov. Inkubacijska doba spalne bolezni traja od nekaj dni do nekaj tednov.

Kaj povzroča afriško tripanosomiozo (spalno bolezen)?

Afriško tripanosomiozo (spalno bolezen) povzroča Trypanosoma gambiense. V krvi vretenčarjev se razvijejo polimorfne stopnje tripanosomov, tripomastigoti in epimastigoti. Med njimi najdemo tanke oblike tripanosomov, dolge 14–39 (povprečno 27) μm, z dobro definirano valovito membrano in dolgim prostim delom flageluma. Njihov zadnji konec je koničast, kinetoplast se nahaja približno 4 μm oddaljen od zadnjega konca telesa. Obstajajo tudi kratke oblike tripanosomioze, dolge 11–27 μm (povprečno 18 μm), z zaobljenim zadnjim koncem in zelo kratkim prostim delom flageluma. Med njimi obstajajo tudi različne prehodne oblike. Pri barvanju po Romanovsky-Giemsi se jedro, flagelum in kinetoplast obarvajo rožnato, protoplazma pa modro. Morfološke razlike med različnimi povzročitelji tripanosomioze so nepomembne.

Biologija afriške tripanosomiaze (spalne bolezni)

Glavni gostitelj je človek, dodatni gostitelj pa prašič. Prenašalec je krvosesna muha iz rodu Glossina, predvsem G. palpalis. Posebnost muhe cece je močno hitiniziran štrleči rilce, ki lahko prebode kožo celo živali, kot sta nosorog in slon. V zvezi s tem nobena človeška oblačila ne bodo zaščitila pred muho cece. Druga značilnost muhe je odlična elastičnost črevesnih sten, ki ji omogoča, da absorbira kri, ki je več desetkrat večja od teže lačne muhe. Te lastnosti zagotavljajo zanesljivost prenosa patogena od darovalca do prejemnika. Muhe cece napadajo podnevi, predvsem na prostem, nekatere antropofilne vrste lahko priletijo v vasi. Tako samci kot samice pijejo kri. Invazivna faza za prenašalca je tripomastigotna oblika. Tripanosomi vstopijo v telo prenašalca, ko se hranijo s krvjo okuženega vretenčarja ali osebe. Približno 90 % tripanosomov, ki jih zaužije muha cece, pogine. Ostali se množijo v lumnu njegovega srednjega in zadnjega črevesa.

V prvih dneh po okužbi se v grudici absorbirane krvi, obdani s peritrofično membrano, nahajajo različne oblike tripanosomov; malo se razlikujejo od tistih v človeški krvi, vendar so nekoliko krajši in imajo šibko izraženo valovito membrano. Nato tripanosomi izstopijo v lumen črevesja žuželke.

Ko po krvosesanju vstopijo v želodec muhe cece, se tripanosomi do 3. do 4. dne spremenijo in preoblikujejo v epimastigotne oblike, pri čemer postanejo ožji in bolj podaljšani ter se intenzivno delijo. Do 10. dne veliko število ozkih tripanosomov prodre skozi peritrofično membrano zadnjega konca želodca, seli proti požiralniku, kjer ponovno preidejo skozi peritrofično membrano v lumen želodca in naprej v rilce, od tam pa do 20. dne v slinavke muhe. Tripanosomi lahko prodrejo v slinavke tudi skozi hemoceel. V slinavkah tripanosomi doživijo številne morfološke spremembe, se večkrat delijo in preidejo v invazivno stopnjo za ljudi in vretenčarje - tripomastigota. Razvoj tripanosomov v nosilcu traja v povprečju 15-35 dni, odvisno od temperature okolice. Učinkovita okužba muh se pojavi pri temperaturah med 24 in 37 °C. Ko je muha cece okužena, je sposobna prenašati tripanosome skozi vse življenje.

Simptomi afriške tripanosomiaze (spalne bolezni)

Afriška tripanosomiaza (spalna bolezen) je razdeljena na dve stopnji: hemolimfatično in meningoencefalitično oziroma terminalno (spalna bolezen v ožjem pomenu besede).

Hemolimfatična faza se pojavi 1-3 tedne po invaziji in je povezana s širjenjem tripanosomov v telesu (skozi limfni in krvožilni sistem) z mesta njihove primarne vnosa.

Za afriško tripanosomiozo (spalno bolezen) je značilen dolg potek. 1-3 tedne (ali več mesecev) po invaziji se na mestu ugriza muhe cece včasih razvije primarna lezija (primarni afekt), ki je boleč, elastičen, rdeč, furunkulu podoben vozliček s premerom 1-2 cm. Vsebuje veliko količino limfe s tripanosomi. Takšen vozliček se imenuje tripanosomski šankr. V 2-3 tednih primarna lokalna lezija spontano izgine, na svojem mestu pa ostane pigmentirana brazgotina. Tripanosomski šankr se pojavlja predvsem pri neavtohtonih Afričanih.

Hkrati s pojavom primarnega afekta na koži trupa in okončin se lahko pojavijo tako imenovani tripanidi, ki so videti kot rožnate ali vijolične lise različnih oblik s premerom 5-7 cm. Pri Afričanih so tripanidi na ozadju temne kože manj opazni kot pri Evropejcih. Edem je opazen na obrazu, rokah, nogah in na mestih eritematoznih izpuščajev, pri stiskanju pa se opazi bolečina v koži.

Med razvojem šankra ali nekaj dni po njegovem izginotju se v krvi pojavijo paraziti, pojavi pa se nepravilna vročina z dvigom temperature na 38,5 °C (redko na 41 °C). Vročinska obdobja, ki se izmenjujejo z obdobji apireksije, lahko trajajo več tednov.

Nekaj dni po pojavu vročine se pri bolnikih z gambijsko tripanosomiazo periferne in mezenterične bezgavke, predvsem posteriorne cervikalne, povečajo in lahko dosežejo velikost golobjega jajca. Sprva so bezgavke mehke konsistence, kasneje pa postanejo goste.

Hemolimfatična faza

Simptomi afriške tripanosomiaze (spalne bolezni) v hemolimfatični fazi vključujejo šibkost, izgubo teže, tahikardijo, bolečine v sklepih in hepatosplenomegalijo. Tretjina bolnikov razvije urtikarialne izpuščaje na koži vek in njihov edem. Edem je običajno tako hud, da edematozno tkivo včasih visi čez lice. Na ustrezni strani se poveča parotidna slinavka. Kasneje se razvijejo enostranski ali dvostranski keratitis, iridociklitis, krvavitev v šarenico in značilna difuzna žilna motnost roženice s poškodbo vseh njenih plasti. V hujših primerih se pojavi vztrajno, intenzivno brazgotinjenje roženice. Stopnjujeta se šibkost in apatija, ki sta zgodnja znaka okvare osrednjega živčevja.

Resnost opisanih kliničnih simptomov in trajanje prvega obdobja bolezni se pri različnih bolnikih lahko zelo razlikujeta, včasih tudi do več let.

Meningoencefalitični stadij

Po nekaj mesecih ali letih se pri veliki večini bolnikov razvije afriška tripanosomiaza (spalna bolezen) v drugo fazo, za katero je značilna poškodba osrednjega živčnega sistema. Tripanosomi premagajo krvno-možgansko pregrado in prodrejo v osrednji živčni sistem, kjer se koncentrirajo v čelnih režnjih možganskih hemisfer, ponsu in podolgovati hrbtenjači, kar spremlja povečanje možganskih prekatov, otekanje možganskega tkiva, odebelitev zvitkov in razvoj kliničnih simptomov meningoencefalitisa in leptomeningitisa. Opažajo se perivaskularna infiltracija okoli krvnih žil, otekanje in degeneracija njihovih sten.

Najbolj značilni simptomi afriške tripanosomiaze (spalne bolezni) v drugi fazi bolezni so: naraščajoča zaspanost, ki se pojavlja predvsem podnevi, medtem ko je nočni spanec pogosto občasen in nemiren. Zaspanost je tako izrazita, da lahko bolnik zaspi tudi med jedjo. Nevropsihiatrične motnje se postopoma stopnjujejo in napredujejo. Pri hoji bolnik vleče noge, njegov izraz na obrazu je mračen, spodnja ustnica visi, iz ust prihaja slinjenje. Bolnik izgubi vsakršno zanimanje za okolico, počasi in nejevoljno odgovarja na vprašanja, pritožuje se nad glavobolom. Moteno duševno stanje spremlja razvoj maničnih ali depresivnih stanj. Pojavijo se tremor jezika, rok, nog, fibrilno trzanje mišic obraza, prstov, nerazločen govor, ataksična hoja. Pritisk na dlani povzroči akutno bolečino kmalu po prenehanju (Kerandelov simptom). Kasneje se pojavijo krči, ki jim sledi paraliza.

Rodezijska oblika afriške tripanosomiaze

Rodezijska oblika je v marsičem podobna gambijski obliki afriške tripanosomiaze, vendar je zoonoza.

Vzroki in biologija

Povzročitelj je T. rhodesiense, ki je morfološko podoben T. gambiense. Glavni gostitelji T. rhodesiense so različne vrste antilop, pa tudi govedo, koze, ovce in redkeje ljudje.

Glavni prenašalci rodezijske oblike so muhe cece iz skupine "morsitans" (C. morsitans, G. Pallides itd.). Živijo v savanah in savanskih gozdovih, so bolj fotofilne in manj vlažne kot vrste "palpalis", so bolj zoofilne in bolj pripravljene napadati velike kopitarje in majhne bradavičaste svinje kot ljudi.

Epidemiologija

Rezervoarji Tryponasoma rhodesiense v naravi so različne vrste antilop in drugih kopitarjev. V nekaterih primerih je lahko dodaten rezervoar tudi govedo.

Zoonotska oblika spalne bolezni je pogosta v ravninski savani, za razliko od antroponotske oblike, ki se nagiba k rečnim dolinam. V naravnih razmerah savane T. rhodesiense kroži v verigi: antilopa - muha cece - antilopa, brez človekovega sodelovanja. Ljudje se okužijo epizodično ob obisku enzootskih žarišč. Relativno redkost okužbe ljudi v naravi prispeva tudi izrazita zoofilija prenašalca, zaradi česar muhe cece teh vrst neradi napadajo ljudi. V teh razmerah zbolijo predstavniki določenih poklicev - lovci, ribiči, popotniki, vojaško osebje. Moški zbolijo veliko pogosteje kot ženske in otroci.

Z razvojem kmetijstva na ozemlju in pojavom stalne populacije postane spalna bolezen endemična in v cikel se vključijo tudi ljudje. V tem primeru lahko kroženje T. rhodesiense poteka po naslednji verigi: antilopa - muha cece - človek - muha cece - človek.

Dokazano je, da se v nekaterih primerih spalna bolezen lahko prenaša mehansko s strani muh cece, ne da bi pri prenašalcu prišlo do večdnevnega razvojnega cikla. Takšni primeri so možni med prekinjenim sesanjem krvi, ko prenašalec začne piti kri bolne živali ali osebe, nato pa preleti in ugrizne zdravo osebo ali žival.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi

Simptomi rodezijske vrste spalne bolezni so bolj akutni in hujši. Inkubacijska doba je krajša kot pri gambijski obliki in traja 1-2 tedna.

Na mestu ugriza se pojavi primarni afekt - "tripanosomski šankr" - v obliki furunkula, ki izgine po nekaj dneh in včasih pusti majhno brazgotino. Tripanosomski šankr se ne pojavi pri vseh bolnikih, pogosteje pri Evropejcih kot pri Afričanih. Med razvojem šankra ali nekaj dni po njegovem pojavu se parazit pojavi v krvi, kar je povezano z nastopom febrilnega obdobja. Vročina je neredna, spremlja jo visok dvig temperature in glavobol. Smrt bolnikov brez zdravljenja pogosto nastopi po 9-12 mesecih. Hemolimfatična faza invazije je šibko izražena. Tripanosome najdemo v krvi vseh bolnikov, v cerebrospinalni tekočini mnogih.

Diagnostika

Diagnoza je enaka kot pri gambijski obliki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje

Zdravljenje se izvaja s suraminom in melarsoprolom.

Preventivni in nadzorni ukrepi so enaki kot za gambijsko obliko.

Diagnoza afriške tripanosomiaze (spalne bolezni)

Klinični simptomi afriške tripanosomiaze (spalne bolezni) so osnova za predhodno diagnozo "spalne bolezni", vendar je neizpodbitna potrditev diagnoze spalne bolezni odkrivanje T. gambiense v laboratorijskih parazitoloških študijah.

Za odkrivanje tripanosomov se izvajajo študije punkcij šankra in povečanih bezgavk (preden se v njih razvijejo vlaknaste spremembe), krvi in cerebrospinalne tekočine. Iz pridobljenega substrata se pripravijo nativni pripravki in pripravki, obarvani po Romanovsky-Giemsi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje afriške tripanosomiaze (spalne bolezni)

Zdravljenje afriške tripanosomiaze (spalne bolezni) v prvi fazi razvoja gambijske oblike tripanosomiaze sestoji iz uporabe pentamidina (pentamidin izotionata) - aromatskega diamidina. Zdravilo se daje intramuskularno v odmerku 4 mg/kg/dan dnevno ali vsak drugi dan. Potek zdravljenja je 7-10 dni.

Pogosto se uporablja kombinirano zdravljenje afriške tripanosomiaze (spalne bolezni) s pentamidinom (4 mg/kg intramuskularno 2 dni) ali suraminom (2-3 dni v naraščajočih odmerkih 5-10-20 mg/kg), ki mu sledi dajanje melarsoprola (1,2-3,6 mg/kg na dan intravensko s kapalno infuzijo) - 3 tridnevni cikli s tedenskimi odmori.

Obstajajo dokazi o kroženju sevov T. gambiense, odpornih na melarsoprol, v Ugandi.

Eflornitin je učinkovit za zdravljenje vseh stopenj gambijske tripanosomiaze. Zdravilo se daje intravensko kapalno, počasi, vsakih 6 ur 14 dni. Enkratni odmerek za odrasle je 100 mg/kg. Pri zdravljenju z eflornitinom se lahko razvijejo anemija, levkopenija, trombocitopenija, epileptični napadi, edem obraza in anoreksija.

Gambijska oblika tripanosomiaze je pretežno antroponoza. Glavni vir okužbe so ljudje, dodatni vir pa so prašiči. Te vrste muh ljubijo senco in so aktivne podnevi. Živijo v goščavah vegetacije ob bregovih rek in potokov v številnih regijah zahodne in osrednje Afrike. Muhe cece so živorodne, samica izleže eno ličinko neposredno na površino zemlje, v razpoke, pod koreninami dreves. Ličinka se takoj zarije v zemljo in se po 5 urah spremeni v bubo. Imago se pojavi 3-4 tedne po bubitvi. Odrasla samica živi 3-6 mesecev; v celotnem življenju izleže 6-12 ličink.

Epidemični pomen posamezne vrste muhe cece je določen predvsem s stopnjo njenega stika z ljudmi. Najbolj antropofilna vrsta je G. palpalis. Pogosto se koncentrira v bližini vasi in vleti vanje, kjer napada ljudi na prostem. Vendar pa muhe cece te in drugih vrst najpogosteje napadajo v naravnih krajinah, zato so lovci, ribiči, graditelji cest, drvarji itd. najbolj ogroženi zaradi okužbe s temi patogeni.

Že en ugriz okužene muhe je dovolj, da človek zboli za spalno boleznijo, saj je minimalni invazivni odmerek tripanosomov 300-400 parazitov, muha s slino pa jih v enem ugrizu sprosti približno 400 tisoč. Bolnik postane vir invazije približno od 10. dne po okužbi in ostane tak skozi celotno obdobje bolezni, tudi v obdobju remisije in odsotnosti kliničnih manifestacij.

Teoretično je mehanski vnos tripanosomov v človeško kri s strani krvosesnih členonožcev možen med dodatnim ponavljajočim sesanjem krvi bolne osebe, saj patogeni ostanejo sposobni preživetja več ur na rilcu muh, obadov, komarjev, stenic in drugih členonožcev. Do okužbe lahko pride tudi med transfuzijo krvi ali z nezadostno sterilizacijo brizg med injekcijami. Gambijska oblika tripanosomiaze se pojavlja v žariščih v zahodni in osrednji Afriki med 150° N in 180° S.

Stopnja umrljivosti zaradi tripanosomiaze v Kongu sredi prejšnjega stoletja je bila približno 24 %, v Gabonu pa 27,7 %, zato tripanosomiaza predstavlja resen gospodarski in socialni problem za države tropske Afrike.

Pojavnost je sezonska. Vrhunec se pojavi v sušnem obdobju leta, ko se muhe cece koncentrirajo v bližini preostalih vodnih teles, ki se niso izsušila in jih prebivalstvo intenzivno uporablja za gospodarske potrebe.

Kako se preprečuje spalna bolezen ali afriška tripanosomiaza?

Kompleks ukrepov za izboljšanje zdravja žarišč spalne bolezni vključuje odkrivanje in zdravljenje afriške tripanosomiaze (spalne bolezni), javno in individualno preventivo prebivalstva ter boj proti prenašalcem. Serološki pregled je pomemben, zlasti za ljudi, ki spadajo v rizično skupino (lovci, gozdarji, graditelji cest itd.). Pregled je treba opraviti vsaj dvakrat letno (pred in po sezoni največjega tveganja okužbe).