Amiloidoza in okvara ledvic - Diagnoza

Fizični pregled in ugotovitve

Podatki pregledov se pri bolnikih z različnimi vrstami amiloidoze znatno razlikujejo.

Pri sekundarni amiloidozi AA 80 % bolnikov poišče zdravniško pomoč med pojavom nefrotskega sindroma različne stopnje. Glavna pritožba takšnih bolnikov je edem različne stopnje in simptomi bolezni, ki predisponirajo za amiloidozo - revmatoidni artritis, osteomielitis, periodična bolezen itd.

Najhujša in najrazličnejša klinična slika je značilna za AL amiloidozo. Glavni simptomi ledvične amiloidoze so dispneja različne stopnje, ortostatski pojavi, sinkopalna stanja, ki jih povzroča kombinacija srčne amiloidoze in ortostatske hipotenzije; bolniki imajo običajno edem, ki ga povzroča nefrotski sindrom in v manjši meri odpoved krvnega obtoka. Zaradi oslabljene mišične trofike pri bolnikih s periferno amiloidno polinevropatijo je značilna znatna izguba teže (9-18 kg). Drug razlog za izgubo teže je motorična driska, ki jo opazimo pri 25 % bolnikov zaradi amiloidne poškodbe črevesnih živčnih pletežev, redkeje (4-5 %) pa zaradi pravega malabsorpcijskega sindroma. Pri pregledu bolnikov običajno odkrijemo povečana jetra in/ali vranico. Jetra so gosta, neboleča, z gladkim robom, pogosto gigantska.

Specifična značilnost, ki loči AL amiloidozo od drugih vrst, je makroglosija in psevdohipertrofija perifernih mišic. Amiloidna infiltracija jezika in podjezičnega predela povzroči njegovo močno povečanje. Morda se ne prilega ustni votlini; žvečilne in govorne funkcije so oslabljene, bolniki se pogosto dušijo; govor postane neartikuliran. Za razliko od amiloidne makroglosije je povečanje jezika pri hipotiroidizmu in anemiji posledica edema intersticijskega tkiva in ga zato ne spremlja znatno zbijanje jezičnega tkiva in ne poslabša njegove funkcije. Amiloidno infiltracijo mišic spremlja njihova psevdohipertrofija - povečano mišično olajšanje z znatnim zmanjšanjem mišične moči.

Drug simptom, specifičen za amiloidozo tipa AL, je periorbitalna krvavitev, ki jo običajno izzove kašelj, napenjanje, kar primerjamo z "rakunovimi očmi" ali hemoragičnimi "očali". Krvavitve še naprej napredujejo, pojavljajo se s trenjem kože, britjem, palpacijo trebuha, pokrivajo znatna področja telesa in izzovejo nastanek trofičnih motenj na koži, vse do preležanin.

Klinične manifestacije drugih vrst amiloidoze so odvisne od primarne lokalizacije amiloidnih depozitov in njihove razširjenosti, včasih znatne, medtem ko je klinična slika lahko podobna manifestacijam AL amiloidoze.

Laboratorijska diagnostika ledvične amiloidoze

Klinične krvne preiskave kažejo vztrajno in znatno povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR), pogosto v zgodnjih fazah bolezni. Anemija je redek simptom amiloidoze, ki se razvije predvsem pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo. Skoraj polovica bolnikov z amiloidozo tipa AA in AL ima trombocitozo, ki skupaj s pojavom eritrocitov z Jollyjevimi telesci v krvnem obtoku velja za manifestacijo funkcionalnega hiposplenizma kot posledice amiloidne poškodbe vranice.

Skoraj 90 % bolnikov z amiloidozo tipa AL ima v krvi z uporabo konvencionalne elektroforeze odkrit monoklonski imunoglobulin (M-gradient); imunoelektroforeza z imunofiksacijo je bolj informativna. Koncentracija M-gradienta pri bolnikih s primarno AL-amiloidozo ne dosega vrednosti, značilnih za mielomsko bolezen (>30 g/l v krvi in 2,5 g/dan v urinu). Za amiloidozo tipa AL je značilna prisotnost Bene-Jonesovega proteina v urinu, najnatančnejša metoda za določanje katerega je imunoelektroforeza z imunofiksacijo. Razvita je bila tudi metoda za določanje prostih lahkih verig imunoglobulinov v krvi, ki je najprimernejša ne le za visoko občutljivo diagnostiko M-gradienta, temveč tudi za spremljanje poteka bolezni in učinkovitosti zdravljenja.

Poleg imunoforetskega odkrivanja monoklonske gamopatije se pri vseh bolnikih z amiloidozo tipa AL opravi mielografska študija, s katero se odkrije diskrazija plazemskih celic, vzrok te vrste amiloidoze: pri primarni amiloidozi je število plazemskih celic v povprečju 5 %, pri 20 % bolnikov pa presega 10 %; pri amiloidozi, povezani z mielomsko boleznijo, povprečno število plazemskih celic presega 15 %.

Instrumentalna diagnostika ledvične amiloidoze

Amiloidozo, na katero sumimo na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov, je treba morfološko potrditi z odkrivanjem amiloida v tkivnih biopsijah.

Če obstaja sum na AL amiloidozo, se opravi punkcijska in/ali trepanacijska biopsija kostnega mozga. Število plazemskih celic in obarvanje amiloida pomagata razlikovati primarne in z mielomom povezane variante AL amiloidoze ter poleg tega diagnosticirati samo amiloidozo. Pozitiven rezultat testa amiloida v kostnem mozgu opazimo pri 60 % bolnikov z AL amiloidozo.

Preprost in varen diagnostični postopek velja za aspiracijsko biopsijo podkožne maščobe, ki v 80 % primerov amiloidoze tipa AL razkrije amiloid. Prednosti tega postopka poleg informativnosti vključujejo tudi redkost krvavitev, kar omogoča uporabo te metode pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi (bolniki s primarno amiloidozo imajo pogosto pomanjkanje faktorja koagulacije X, kar lahko povzroči krvavitve).

Diagnoza ledvične amiloidoze zahteva biopsijo rektalne sluznice, ledvic in jeter. Biopsija rektalne sluznice in submukozne plasti omogoča odkrivanje amiloida pri 70 % bolnikov, biopsija ledvic pa v skoraj 100 % primerov. Pri bolnikih s sindromom karpalnega kanala se tkivo, odstranjeno med njegovo dekompresijo, testira na amiloid.

Biopsijski material za odkrivanje amiloida je treba obarvati s kongo rdečim. Pri svetlobni mikroskopiji se amiloid pojavi kot amorfna eozinofilna masa rožnate ali oranžne barve, pri mikroskopiji s polarizirano svetlobo pa se zazna jabolčno zelen sij teh področij, ki ga povzroča pojav dvojne refrakcije. Barvanje s tioflavinom T, ki določa svetlo zeleno fluorescenco, je bolj občutljivo, vendar manj specifično, zato je za natančnejšo diagnozo amiloidoze priporočljivo uporabiti obe metodi barvanja.

Sodobna morfološka diagnostika amiloidoze vključuje ne le odkrivanje, temveč tudi tipizacijo amiloida, saj njegov tip določa terapevtsko taktiko. Za tipizacijo se najpogosteje uporablja test s kalijevim permanganatom. Pri zdravljenju pripravkov, obarvanih s kongo rdečim, s 5% raztopino kalijevega permanganata AA-tip amiloida izgubi barvo in lastnost dvojnega loma, medtem ko AL-tip amiloida to ohrani. Uporaba alkalnega gvanidina omogoča razlikovanje AA- in AL-tipa amiloidoze glede na čas izginotja barve pripravkov, pozitivnih na kongo rdeče, po zdravljenju z alkalnim gvanidinom - v 30 minutah (AA-tip) ali 1-2 urah (ne-AA-tip). Vendar pa metode barvanja niso dovolj zanesljive pri ugotavljanju vrste amiloida.

Najučinkovitejša metoda za tipizacijo amiloida velja za imunohistokemične raziskave z uporabo antiserumov proti glavnim vrstam amiloidnih beljakovin (specifični AT proti AA beljakovini, imunoglobulinske lahke verige, transtiretin in beta _2- mikroglobulin).

Dragocena metoda za ocenjevanje amiloidnih usedlin in vivo je radioizotopska scintigrafija z z ¹³¹¹ označeno serumsko beta komponento. Metoda omogoča spremljanje porazdelitve in volumna amiloida v organih in tkivih v vseh fazah razvoja bolezni, vključno med zdravljenjem. Načelo metode temelji na dejstvu, da se označena serumska komponenta P specifično in reverzibilno veže na vse vrste amiloidnih fibril in je vključena v sestavo amiloidnih usedlin v količini, sorazmerni z njihovim volumnom, kar se vizualizira na seriji scintigramov. Pri bolnikih z dializno amiloidozo se kot alternativna scintigrafska metoda šteje uporaba radioizotopsko označenega beta ₂ -mikroglobulina.