Amiloidoza in poškodbe ledvic: zdravljenje

V skladu s sodobnimi koncepti, zdravljenju amiloidoze - zmanjšanje količine predhodnikov beljakovin (ali, če je mogoče, odstraniti), da se upočasni ali ustavitev napredovanja amiloidoze. Prognoza v naravnem poteku amiloidoze upravičuje uporabo nekaterih agresivnih zdravljenj ali drugih drastične ukrepe (visoko kemoterapijo po avtologni presaditvi matičnih celic pri bolnikih z AL-amiloidozo). Klinično izboljšanje, ki ga je mogoče doseči s temi vrstami zdravljenja, je stabilizacija ali obnova funkcije vitalnih organov in preprečevanje nadaljnje posplošitve procesa, kar poveča pričakovano življenjsko dobo bolnikov. Morfološke merila učinkovitosti je bilo zmanjšanje amiloidnimi depoziti v tkivih, ki se trenutno lahko ocenimo z uporabo radioizotopov scintigrafije z serumskega beta komponento. Tudi glavni terapevtski režimi, je treba zdravljenje amiloidoze vključujejo simptomatske terapije, katerih cilj je zmanjšati resnost kongestivnega obtočil odpovedi, aritmije, edematozna popravkov sindrom hipotenzijo ali hipertenzijo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Zdravljenje amiloidoze tipa AA

Cilj zdravljenje sekundarne amiloidoze - odprava proizvodnje prekurzorski proteinski SPS je, kar dosežejo zdravljenje kroničnega vnetja, vključno s kirurško (sequestrectomy osteomielitis, enostavno odstranitev deleža z bronhiektazijo), tumorji, tuberkuloza. Posebno pozornost je namenjen zdravljenju revmatoidnega artritisa, glede na vodilni položaj med vzroki sekundarne amiloidoze. Ko je osnovno zdravljenje revmatoidnega artritisa z citotoksična zdravila: metotreksat, ciklofosfamid, klorambucil, - imenovan za dolgoročno (nad 12 mesecev), amiloidoza pojavlja redkeje. Pri bolnikih z že razvito zdravljenje amiloidozo s citostatiki v večini primerov, zmanjša klinične manifestacije amiloida nefropatijo. Kot rezultat, zdravljenje znižanja amiloidozo točke v proteinurijo nevrotičen lajšanje sindrom, stabilizacijo delovanja ledvic. Nekateri pacienti uspevajo preprečiti razvoj kronične ledvične odpovedi ali upočasniti njeno napredovanje, kar bistveno izboljša napoved. Nadzorovanje učinkovitosti zdravljenja z amiloidozo s citostatiki je normalizacija koncentracije C-reaktivnega proteina v krvi. Obetavna metoda zdravljenja, ki lahko nadomesti tradicionalne citotoksične droge, je uporaba zaviralcev TNF-a.

Izbirno sredstvo za zdravljenje amiloidoze AA s periodično boleznijo je kolhicin. S svojim stalnim sprejemom lahko popolnoma ustavite ponovitev napadov pri večini bolnikov in preprečite razvoj amiloidoze. Ko razvivshemsya amiloidoza dolge (po možnosti življenjska doba) sprejel kolhicin odmerka rezultate 1,8-2 mg / dan v remisiji, izražena v odpravi nefrotski sindrom, zmanjšanje ali izginotje proteinurije pri bolnikih z normalno ledvično funkcijo. V prisotnosti kronične renalne insuficience začetno znižanje odmerka kolhicina odvisno od glomerularne filtracije, čeprav je v primeru zmanjša koncentracijo kreatinina v krvi se lahko zviša na standardno dozo. Kolhicin tudi preprečuje ponovitev amiloidoze v presajenih ledvicah. Bolniki dobro prenašajo to zdravilo. Ko dispepsija (najpogostejši neželeni učinek kolhicin) ni treba odpraviti sredstva: običajno izgine sama po sebi ali pri imenovanju encimskih pripravkov. Življenjski sprejem kolhicina je varen. Antiamiloidny kolhicin učinek, ki temelji na njegovo sposobnost, da inhibirajo eksperimentalno beljakovina akutne faze sinteze prekurzorski SPS, blokira tvorbo amiloiduskoryayuschego dejavnik, ki inhibira nastajanje amiloidnih vlaken. Če učinkovitost kolhicin v amiloidoze v periodnem bolezni ni dvoma, da so le nekaj del, ki prikazujejo njegovo uspešno uporabo pri bolnikih s sekundarno amiloidozo. Predpostavka, da se zdravilo učinkovito uporablja za zdravljenje amiloidoze tipa AA na splošno, še ni dokazano. Poleg kolhicina se uporablja AA-amiloidoza dimetil sulfoksid, kar povzroči resorpcijo amiloidnih nanosov. Vendar je njegova uporaba v velikih odmerkih (najmanj 10 g / dan), potrebna za uspešno zdravljenje, omejena zaradi izredno neprijetnega vonja, ki ga pri bolnikih privedejo. Sodobno zdravilo za resorpcijo amiloida je fibrillex; njegova uporaba je utemeljena kot dopolnitev glavne terapije s predispozicijo bolezni ali zdravljenjem s kolhicinom.

Zdravljenje amiloidoze tipa AL

Ko AL-tip amiloidoza, kot tudi v diseminiranim plazmocitomom, je cilj zdravljenja - zaviranje proliferacije ali popolno izkoreninjenje klon plazemskih celic, da bi zmanjšanje proizvodnje imunoglobulina lahkih verig. To dosežemo z imenovanjem melfalana v kombinaciji s prednizolonom. Zdravljenje se nadaljuje 12-24 mesecev s 4-7-dnevnimi tečaji v intervalu od 4-6 tednov. Melfalan odmerek 0.15-0.25 mg / kg telesne teže na dan, prednizolon - 0,8 mg / kg telesne teže na dan. Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo (GFR manj kot 40 ml / min) se odmerek melfalana zmanjša za 50%. Če obstajajo dokazi o napredovanju amiloidoze po 3 mesecih zdravljenja, je treba zdravljenje prekiniti. Navidezna Navedba učinkovitosti zdravljenja po 12 do 24 mesecev, se šteje za zmanjšanje proteinurije za 50% brez ledvične funkcije, normalizacijo povišani pred zdravljenjem koncentracijo kreatinina v krvi, izginotje simptomov obtočnega insuficience, kot tudi zmanjšanje 50% monoklonskega imunoglobulina v krvi in urinu. Vendar pa lahko dolgoročno (najmanj 12 mesecev) obdelava se izvede ne pri vseh bolnikih, saj lahko napredovanje bolezni presegla pozitiven učinek melfalana: mielotoksičnimi da ima lastnosti, ki lahko vodijo do levkemije ali mielodisplazije. Amiloidoza zdravljenje z melfalanom in prednizona te sheme se izogiba mielotoksičnostjo melfalan: pozitiven učinek je dosežen pri 18% bolnikov, z najboljšimi rezultati, navedenih v državnem zboru, ne da bi okvarjenim delovanjem ledvic, in ožilja neuspeh. Pričakovana življenjska doba bolnikov, ki so pozitivno odgovorili na zdravljenje, je v povprečju 89 mesecev.

V zadnjem času, na AL-amiloidozo (ne le v okviru diseminiranega plazmocitoma, ampak tudi v primarnem amiloidoza) so vedno bolj sprejema bolj agresivno shemo kemoterapije z vključitvijo vinkristin, doksorubicinom, ciklofosfamidom, melfalanom, deksametazon v različnih kombinacijah. Nedavne študije kažejo na večjo učinkovitost kemoterapije z visokim odmerkom. Torej, RL Comenzo et al. Leta 1996 objavila rezultate predhodno zdravljenje 5 bolnikov z AL-amiloidozo intravenske infuzije melfalan 200 mg / m ² telesne površine, čemur sledi dajanje avtolognih matičnih celic (CD34 ⁺ ) krvi. Avtologne matične celice pridobljene s levkafereze krvi bolnika po njihovem predhodnem sredstev iz kostnega mozga pod vplivom vneseno izven granulocitne kolonije stimulirajoči faktor. Vendar težka agranulocitozo in drugi zapleti te terapije bistveno omeji uporabo ultra visoke doze melfalan zdravljenja, zlasti pri bolnikih z obtočnega insuficienco. Nizke stopnje preživetja bolnikov z AL-amiloidozo ne omogočajo gotovost, da oceni učinkovitost teh sistemov. Uporaba kolhicina za zdravljenje amiloidoze AL-tipa je bila neučinkovita.

Zdravljenje dialize amiloidoze

Cilj zdravljenja - zmanjša količino prekurzorskega proteina s povečanjem pred beta ₂ mikroglobulin med sodobnimi metodami čiščenja krvi: visoke hemodializa sintetičnih membran, ki omogoča boljšo absorpcijo p \, - mikroglobulin, hemofiltracija, immunoadsorption. S temi metodami je možno zmanjšati koncentracijo predhodnega proteina za približno 33%, kar omogoča zavlačevanje ali zaviranje razvoja dializirane amiloidoze. Vendar je edina zares učinkovit način zdravljenja še presaditev ledvic. Po tem, vsebnost beta ₂ se -microglobulin zniža na normalno vrednost, ki je skupaj s hitrim izginotju kliničnih znakov amiloidoze, čeprav je odlaganje amiloida v kosti hranijo več let. Zmanjšanje simptomov, očitno povezan s protivnetnim učinkom imunosupresivni terapiji s po transplantaciji in v manjši meri, s prenehanjem hemodialize.

Zdravljenje dedne amiloidne nevropatije

Izbira zdravljenja amiloidoze vrste ATTR je presaditev jeter, v kateri je mogoče odstraniti vir sinteze amiloidogenega predhodnika. Po tej operaciji, če ni znakov daljnosežne nevropatije, se lahko bolnik šteje za skoraj očiščeno.

Renalna nadomestna terapija

Kot kronično ledvično odpovedjo - lahko eden od glavnih vzrokov smrti pri bolnikih s sistemsko amiloidoze, hemodializi ali kontinuirani ambulantni peritonealni dializi izboljšalo prognozo teh bolnikov. Preživetje bolnikov z amiloidozo med dializo, ne glede na vrsto, je primerljiv s preživetjem bolnikov z druge sistemske bolezni in diabetesa. Hkrati 60% bolnikov z AA in AL tipi bolezni poroča o dobri in zadovoljivi rehabilitaciji. Poraz srca in krvnih žil je glavni vzrok smrti bolnikov z amiloidozo med hemodializo. Stalno ambulantno PD ima nekaj prednosti pred hemodializo, ker ni potrebe za stalno žilne dostop, ni hipotenzijo med dializo pri bolnikih z AL-tip amiloidoze med morebitno odstraniti lahke verige imunoglobulinov v postopku. Presaditev ledvice je enako učinkovita pri obeh vrstah sistemske amiloidoze. Petletno preživetje bolnikov po presaditvi, ter sta 65 in 62%, v tem zaporedju, in so primerljive s tistimi v drugih skupinah bolnikov s kronično ledvično insuficienco.

Presaditev ledvice je bila dokazana pri bolnikih s počasnim napredovanjem amiloidoze brez srčnih in gastrointestinalnih lezij. Amiloidoza v presajenih ledvicah po podatkih različnih podatkov pojavi pri približno 30% bolnikov, vendar povzroči izgubo presadka pri le 2-3% bolnikov.