Amiloidoza in poškodbe ledvic: simptomi

V klinični praksi so najpomembnejše vrste AA in AL sistemske amiloidoze, ki se pojavijo pri vključevanju številnih organov v patološki proces, vendar pogosteje kažejo simptome poškodbe mono-organov. AA in AL vrste amiloidoze pri moških so 1,8-krat pogosteje kot pri ženskah. Za sekundarno amiloidozo je značilno zgodnejši začetek kot pri primarni (povprečna starost obolelih je približno 40 in 65 let). Simptomi ledvic amiloidozo AL bolj raznoliki: poleg številnih kliničnih manifestacij skupna tipa AA, so značilne samo za funkcije AL tipa (periorbitalno purpuro, macroglossia in drugih mišic psevdogipertrofii). Po drugi strani pa nekatere klinične manifestacije morebitne primarne amiloidoze pri ATTR (polinevropatija, sindrom karpalnega kanala) in Abeta ₂ M amiloidoza (sindrom karpalnega kanala).

Poškodba ledvic je glavni klinični znak AA- in AL-amiloidoze. Pri tipa AA ledvic prisotni v patološkem postopku pri skoraj vseh bolnikih z incidenco AL tipa nefropatija je tudi visoka in se približuje 80%. Se opazi poškodbe ledvic, ko ATTR tipa amiloidoza pa mnogi pacienti z družinsko amiloidno nevropatijo v prisotnosti morfoloških značilnosti amiloid poškodbe ledvic simptomov ledvic, manjka amiloidozo.

Makroskopsko se ledvice v amiloidozi povečajo po velikosti, belijo, imajo gladko površino, meja med kortikalno in kostno mozoljo ni razločljiva. Približno 10% primerov prikaz skrčen ledvico z neravno površino, zaradi goriščni atrofije lupine, verjetno povezano z ishemičnih sprememb, ki arteriolosclerosis in / ali amiloidnih depozitov v krvnih žilah.

Ko je AA amiloidna in amiloidoza AL-vrste ledvice lokalizirana pretežno v glomerulih, vendar 10% bolnikov s primarno amiloidozo in znaten delež bolnikov z dedno nevropatija znamke samo z oddajo glomerulov. V zgodnjih fazah amiloida nefropatijo, je pokazala, kontaktne amiloida vloge v mezangiju v glomerulih na pol, ampak kot bolezen napreduje, se lahko razširi na obrobju kapilarne paketu. V tem primeru ne pride do proliferacije mezangialnih celic, bazalna membrana glomerul ostane nedotaknjena. Postopno odlaganje amiloida vodi do neenakomernega infiltracijo kapilarne stene, vzdolž prve površine endotelijske bazalne membrane glomerula in v kasnejših stopnjah - v subepitelno prostor postopoma pokriva celotno kapilarne snop. Ker se amiloid kopiči v glomerulih, so opazne spremembe bazalne membrane, ki se pri velikih amiloidnih odlagališčih zdijo redke ali popolnoma odsotne. V daljnosežnih primerih normalna struktura glomerulusa moti izginotje meje med amiloidnimi masami in bazalno membrano glomerul. V zadnji fazi je možna popolna zamenjava glomerul z amiloidom.

Ugotovljeno je bilo, da je v stiku z podocytes subepitelno amiloidnimi pojavijo širi nozhkovyh podocit procesov, in na nekaterih področjih - ločenosti od bazalne membrane s svojo grebena. Te spremembe so povezane s stopnjo proteinurije. Podociti igrajo ključno vlogo pri popravilu glomerulov pri amiloidozi ledvic. Med reparativnega fazi, ki traja več let podocytes postopoma zmanjšuje in začnejo sintetizirati snovi kleti membrana, ki tvori nov membranski sloj, ki je skupaj z zmanjšanjem proteinurije in delovanja ledvic izboljšalo.

Amiloid se tudi odlaga v druge ledvične strukture: v bazalni membrani tubulov (predvsem distalne in zanke Henle), interstitium, stene posode.

Simptomi ledvične amiloidoze očitne običajno izoliramo in označen s proteinurijo enakomerno progresivna tečaja pri večini bolnikov (80%) tipa AA z zaporedjem korakov: proteinuric nefrotični, kronične odpovedi ledvic. Z AL-tipom amiloidoze je upad pretoka amiloidne nefropatije manj izrazit.

Posebnosti ledvične amiloidoze vključujejo redke in hematurija leukocyturia ( »skromna« urinskega sedimenta) in hipertenzijo, ki celo pri kronični ledvični točke odpovedjo le 20% bolnikov z AA tipa amiloidoza, in še bolj redko AL tipa amiloidoze. Nefrotski sindrom in ledvično velike dimenzije in se shranijo v razvoj in napredovanje kronične ledvične odpovedi.

Velikost proteinurija ni bilo povezano z resnostjo amiloidnih depozitov v ledvicah (s pretežno poškodbami ožilja je lahko minimalno proteinurijo) in je odvisna od stopnje degradacijo tsitov pod. Največja izguba beljakovin najdemo skozi področja bazalne membrane, ki so impregnirani z amiloidom in brez epitelnega premaza.

Funkcija ledvic v amiloidozi povezuje s resnostjo tubulo-intersticijske škode, ki vodi do intersticijske fibroze. Ti podatki kažejo na splošnost nekaterih mehanizmov napredovanja amiloidne nefropatije in kronične ledvične odpovedi z razvojem tubulointerstilne fibroze. Določen prispevek k napredovanju ledvične odpovedi pri bolnikih z amiloidozo lahko povzroči tudi arterijska hipertenzija zaradi ishemije, ki poslabša glomerularno poškodbo.

Amiloidoza ledvic pri večini bolnikov se diagnosticira samo v stadiju nefrotičnega sindroma, v 33% - še kasneje, v fazi kronične odpovedi ledvic. V redkih primerih lahko amiloidno nefropatijo kaže akutni nefritični sindrom in makrogematurija, zaradi česar je diagnoza še težja. Opisani so tudi Fanconski sindrom in tromboza ledvičnih ven.

Srčno popuščanje je opaziti pri veliki večini bolnikov z amiloidozo AL-tipa in pri nekaterih bolnikih z amiloidozo tipa ATTR; za AA amiloidozo poškodba srca ni tipična. Zaradi zamenjave miokarda z amiloidnimi masami se razvije restriktivna miokardiopatija.

Klinično določi kardiomegalija, nezveneči srčne tone in razvijajoči zgodnje bolezni srca (22% bolnikov že na začetku bolezni), ki se hitro in skoraj 50% bolnikov napreduje, skupaj z aritmijami je vzrok smrti. Posebnost srčnega popuščanja primarne AL-amiloidoze je njegova odpornost na terapijo.

Ritem in prevodne motnje z Al-tipa amiloidoze različni: atrijska fibrilacija, supraventrikularna tahikardija, sindrom preexcitation, ventrikularna razne blokade in sindrom bolezni sinusnega vozla. Zaradi depozicije amiloida v koronarnih arterijah je mogoče pri 6% bolnikov razviti miokardni infarkt, ki se pojavi ob avtopsiji. Depoji amiloidov v ventilskih strukturah simulirajo sliko valvularne okvare.

Glavni simptom srčne amiloidoze na EKG je zmanjšanje napetosti kompleksa QRS. Opisana je oblika, podobna infarktu, EKG.

Najbolj primerna metoda za diagnozo amiloid kardiomiopatija-tii šteje ehokardiografijo, ki se lahko uporablja za diagnosticiranje simetrično odebelitev stene, atrijska dilatacije, gostilo ventila regurgitacija, kri, perikardni izliv, miokardnega diastoličnega simptomi disfunkcije. Za diagnozo srčnega amiloidoze je prav tako mogoče opraviti scintigrafijo s tehnecijem-izotopom označeno pirofosfata, vendar nima prednosti pred ehokardiografijo.

Resni prognostično pomemben simptom amiloidoze AL-tipa je ortostatska arterijska hipotenzija, ki jo opazimo pri 11% bolnikov že v času diagnoze. Običajno je ta simptom povezan s porazom avtonomnega živčnega sistema in v hujših primerih spremljajo sinkopalne razmere. Arterijska hipotenzija se pojavi tudi pri bolnikih z amiloidozo tipa AA, vendar je v tem primeru bolj pogosto povezana z insuficienco nadledvične žleze zaradi odlaganja amiloida v nadledvične žleze.

Poraz dihalnega sistema se pojavi pri primarni amiloidozi pri približno 50% bolnikov, v sekundarnem - pri 10-14%. V večini primerov je asimptomatičen ali ima slabe klinične simptome. Kdaj lahko AL-tip amiloidoza eden od zgodnjih znakov bolezni je hripavost ali spremeniti v glasovno tonu zaradi amiloida v glasilkah, pospeševanja svojo podobo v distalnem dihalnega trakta. V pljučih se amiloid deponira predvsem v alveolarni septi (ki povzroči nastanek dispneje in kašlja) in stene posod. Opisana so tudi atelektoza in infiltrati v pljučih. Radiološka slika ni specifična, le redko se pojavi smrt zaradi progresivne dihalne odpovedi.

Poraz prebavnih organov je opazen pri amiloidozi v 70% primerov. Pri 25% bolnikov s primarno AL-amiloidozo so opazili amiloidne ezofagealne lezije, ki se kažejo predvsem z disfagijo, kar je lahko eden od prvih simptomov bolezni.

Poraz želodca in črevesja je razjede in perforacije stene z možnim krvavitve in prepiloricheskoy mehanično obstrukcijo želodčnem ali črevesa zaradi odlaganja amiloida mas. Bolniki z prevladujočo lezijo na črevesju lahko doživijo klinične simptome, ki posnemajo ulcerozni kolitis.

Pogosta gastrointestinalna manifestacija AL-amiloidoze, opažena pri skoraj 25% bolnikov, je huda motorična diareja s sekundarno okvaro absorpcije. Vzrok hude driske v tem primeru skupaj z infiltracijo črevesno steno, vključno NNR amiloida pri bolnikih z AL tipa amiloidoze je avtonomna (vegetativni) disfunkcija, sindrom Res malabsorpcije pojavi pri približno 4-5% bolnikov. Z amiloidozo tipa AA je možna tudi huda driska; včasih je lahko edina klinična manifestacija amiloidoze.

Poškodbe jeter so opazili pri AA- in amiloidoza Al vrst v skoraj 100% primerov, se to opaziti povečanje jeter 3- in 4-kratno povečanje y-glutamil transpeptidaze in alkalne fosfataze. Znatno manj pogosto (pri 15-25% bolnikov) opazimo hude jetrne poškodbe s hudo hepatomegalijo in razkrite znake hude holestaze; bolj je tipično za AL-amiloidozo. V tem primeru, kljub izraziti hepatomegaliji, jetrna funkcija ostane nedotaknjena. Redek znak amiloidoze je jetrna intrahepatska portalne hipertenzije, ki je kombiniran s hudo zlatenica, holestaza, jetrne odpovedi, in kaže sedaj prihajajo lezij s tveganjem požiralnika krvavitve, jetrne kome. V nekaterih variantah družinske ALys-amyloidosis je opisana huda spontana intrahepatična krvavitev.

Povečanje vranice, ki jo povzroča amiloidna poškodba, se pojavi pri večini bolnikov in običajno spremlja povečanje jeter. Splenomegalijo lahko spremlja funkcionalen hipersplenizem, ki vodi v trombocitozo. Redka manifestacija amiloidoze vranice je njegova spontana ruptura.

Poškodbe živčnega sistema, ki ga simptomov periferno nevropatijo in avtonomno disfunkcijo zastopata so pri 17% bolnikov opazili pri AL tipa amiloidoze pri bolnikih z družinsko amiloidno nevropatijo različnih vrst (ATTR, AApoAl et al.). Klinično sliko nevropatskih za vse vrste amiloidoze, skoraj enaka, saj po podobnih postopkih predvsem posledica degeneracija mielinske ovojnice pritisk na živec in živčnih debla amiloidnimi depoziti in ishemije, ki je posledica amiloidnimi depoziti v stenah žil.

V večini primerov je simetrična distalna nevropatija s stalnim napredovanjem. Pri poškodbah živčnega sistema opazimo predvsem senzorične motnje, predvsem bolečine in temperature, kasneje vibracije in pozicijsko občutljivost, nato pa se prikažejo motnje motorja. Najprej simptomi nevropatije so parestezija ali boleča disestezija (otrplost). Spodnji ekstremi so pogosteje vpleteni v patološki proces kot zgornji.

Avtonomne disfunkcije pogosto kažejo ortostatska arterijska hipotenzija (glejte zgoraj), včasih s sinkopo, drisko, moteno funkcijo mehurja, impotenco.

Pri 20% bolnikov z AL tipa amiloidoze, večini bolnikov s dializne amiloidoze, pri nekaterih bolnikih z Atr prepoznajo sindroma karpalnega kanala zaradi stiskanja srednjo živca amiloid shranjen v vezi v zapestju. Klinično, to se kaže s sindromom intenzivne bolečine in parestezije v prstih I-III krtačo progresivno atrofijo mišic palceve mišicne kepe. Posebnosti sindroma karpalnega kanala, vključujejo prednostni razvoj med dializo amiloidoze na nasprotni strani, pri čemer se tvori fistula, kakor tudi povečano bolečino med dializo, ki bi lahko bil posledica krajo pojav inducirane fistule, kar vodi do ishemijo srednjo živca.

Poškodbe kože so opazili pri skoraj 40% bolnikov s primarno amiloidozo in, bolj redko, pri bolnikih z AA-tipom. Značilna raznolikost manifestacij, od katerih so najpogostejša paraorbitalna krvavitev (patognomonska za AL-amiloidozo), ki se pojavljajo pri najmanjšem stresu. Opisane so tudi papule, plaki, noduli in izpuščaji mehurčka. Pogosto opazujemo kožno indurationacijo, podobno kot skleroderma. Redka varianta kožne lezije z amiloidozo AL-tipa je kršitev pigmentacije (od izrazitega povečanja do celotnega albinizma), alopecije, trofičnih motenj.

Poraz mišično-skeletnega sistema je značilen za bolnike z dializirano amiloidozo in redko (pri 5-10% primerov) pri bolnikih z AL-tipom (razen sprememb kosti pri mielomu). V tem primeru je narava tkivnega odlaganja amiloida podobna: amiloid se odloži v kosti, sklepni hrustanec, sinovije, vezi in mišice.

Ko je dializa amiloidoza najpogostejši triada simptomov: zamrznjene rame, sindrom karpalnega kanala in porazu kit ovojnice fleksornega zapestja, ki vodijo k razvoju a-kratnih ing prstov kontraktur. Poleg tega jih zaznamuje razvoj cistične poškodbe kosti zaradi odlaganja amiloida. Značilne so amiloidne ciste v kosteh zapestja in glave tubularnih kosti. Sčasoma se ti nanosi povečujejo v velikosti, kar povzroča patološke zlome.

Pogosti znak dialize amiloidoze je tudi uničujoča spondiloartropatija kot posledica amiloidne vpletenosti medvretenčnih diskov, predvsem v cervikalno hrbtenico.

Amiloidne depozite v mišicah pogosteje opazujemo pri primarni amiloidozi. Izražajo jih psevdohipertrofija ali atrofija mišic, ki ovirajo gibanje, mišične bolečine.

Macroglossia - pathognomonic AL-tip amiloidoza pojavi pri približno 20% bolnikov, pogosto v kombinaciji z drugimi skupinami psevdogipertrofiey progaste mišice in povzročil hudo infiltracijo amiloidnih mišic. V hudih primerih makroglosija ne ovira samo vnosa hrane in govora, temveč vodi tudi k obstrukciji dihalnih poti. Z AA-amiloidozo se ne razvije.

Med drugimi odpovedi organa v amiloidozo znano vpletenosti ščitnice z razvojem klinične hipotiroidizem (AL tipa amiloidoze), s pojavom simptomov adrenalne insuficience njihovega (pogosto tipa AA amiloidoze), eksokrine žleze, kar vodi k nastanku suhi sindrom, limfadenopatijo. V redkih primerih (opisano v Al in vrste Atr-amiloidoze) pojavi očesno bolezen.

[1], [2], [3], [4], [5]