Anemija nedonošenčkov

Nedonošenčki, ki ob rojstvu tehtajo manj kot 1,0 kg (običajno jih imenujemo izredno nizka porodna teža (ELBW)), so končali nosečnost ≤29 tednov in skoraj vsi bodo v prvih tednih življenja potrebovali transfuzijo rdečih krvnih celic. Vsak teden se v Združenih državah približno 10.000 dojenčkov rodi prezgodaj (t.j. <37 tednov nosečnosti), pri čemer je 600 (6%) teh nedonošenčkov izjemno nizke porodne teže. Približno 90% dojenčkov ELBW bo prejelo vsaj eno transfuzijo rdečih krvnih celic. [1], [2]

Vzroki anemija nedonošenčkov

Glavni dejavniki, ki prispevajo k nastanku anemije v prvem letu življenja pri nedonošenčkih ali pri otrocih, rojenih z nizko porodno težo, so prenehanje eritropoeze, pomanjkanje železa, pomanjkanje folatov in pomanjkanje vitamina E.

Vzrok za razvoj zgodnje anemije pri nedonošenčkih pri nekaterih dojenčkih je lahko pomanjkanje folne kisline, katere rezerve pri nedonošenčkih so zelo majhne. Potreba po folni kislini pri hitro rastočem nedonošenčku je velika. Depo folne kisline se običajno porabi v 2-4 tednih, kar vodi v pomanjkanje tega vitamina, ki ga poslabša imenovanje antibiotikov (zatiranje črevesne mikroflore in s tem sinteza folne kisline) ter dodajanje črevesne okužbe. Pomanjkanje folne kisline se še posebej hitro razvije pri nedonošenčkih s pomanjkanjem pri materi med nosečnostjo in dojenjem. S pomanjkanjem folne kisline se lahko hematopoeza iz normoblastične spremeni v megaloblastno z neučinkovito eritropoezo: megaloblastoza v kostnem mozgu, povečano intraossealno uničenje eritrocitov, makrocitoza eritrocitov v krvi.

Pri nedonošenčkih ima vitamin E pomembno vlogo pri ohranjanju stabilnosti rdečih krvnih celic, ki ščiti membrane pred oksidacijo in sodeluje pri sintezi. Razlog za povečano hemolizo eritrocitov je razložen s pomanjkanjem vitamina E. Njegove rezerve pri nedonošenčku ob rojstvu so majhne: 3 mg s težo 1000 g (pri dojenčku 20 mg s težo 3500 g ), njegova absorpcija v črevesju pa je nezadostna. Tako je lahko nedonošenček sam vzrok hipovitaminoze E. Na absorpcijo vitamina E negativno vplivajo zadušitev, porodne travme centralnega živčnega sistema, okužbe, ki jih pogosto najdemo pri nedonošenčkih. Umetno hranjenje s kravjim mlekom poveča potrebo po vitaminu E, imenovanje dodatkov železa pa močno poveča njegovo porabo. Vse to vodi v pomanjkanje vitamina E v telesu nedonošenčka v prvih mesecih življenja, kar povzroči povečano hemolizo eritrocitov.

Pomanjkanje elementov v sledovih, zlasti bakra, magnezija, selena, lahko poslabša zgodnjo anemijo nedonošenčkov.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Ugotovljeno je bilo, da se z nastopom spontanega dihanja nasičenost arterijske krvi s kisikom poveča s 45 na 95%, zaradi česar se eritropoeza močno zavira. Hkrati se raven eritropoetina (visoko pri plodu) zmanjša na neopazno. K anemiji prispeva tudi skrajšana življenjska doba rdečih krvnih celic ploda. Znatno povečanje celotnega volumna krvi, ki spremlja hitro povečanje telesne mase v prvih 3 mesecih življenja, ustvarja situacijo, ki se v prenesenem pomenu imenuje "krvavitev v obtočni sistem". V tej zgodnji anemiji nedonošenčkov kostni mozeg in retikuloendotelijski sistem vsebujeta zadostno količino železa, njegove zaloge pa se celo povečajo, saj se volumen rdečih krvnih celic v obtoku zmanjšuje. Vendar se pri nedonošenčkih v prvih mesecih življenja zmanjša sposobnost recikliranja endogenega železa, njihovo ravnovesje železa je negativno (povečano je izločanje železa v blatu). Do starosti 3-6 tednov je najnižja raven hemoglobina 70-90 g / l, pri otrocih z zelo nizko telesno težo pa je še nižja.

Vrsta anemije	Mehanizem	Najdaljši čas odkrivanja, tedni
Zgodaj	Zakasnjena eritropoeza + povečanje volumna krvi (masa)	4-8
Vmesni	Eritroponira spodaj, kar je potrebno za povečanje volumna krvi	8-16
Pozen	Izčrpavanje zalog železa je potrebno za nasičenje naraščajoče mase rdečih krvnih celic	16 in več
Megaloblastično	Pomanjkanje folne kisline zaradi njenega nestabilnega ravnovesja + okužbe	6-8
Hemolitično	Pomanjkanje vitamina E med posebno občutljivostjo rdečih krvnih celic na oksidacijo	6-10

Zgodnja faza se konča, ko se eritropoeza obnovi zaradi izločanja eritropoetina, ki ga spodbudi razvita anemija. To dokazuje pojav retikulocitov v periferni krvi, v katerih jih prej ni bilo. Ta faza se imenuje vmesna. Znižanje ravni hemoglobina se večinoma ustavi zaradi obnove eritropoeze (pri starosti 3 mesecev je hemoglobin praviloma 100-110 g / l), vendar se hemoliza in povečanje volumna krvi nadaljujeta, kar lahko upočasni povečanje koncentracije hemoglobina. Vendar se zaloge železa zdaj porabljajo in bodo glede na porodno težo neizogibno manjše od običajne. Do 16. Do 20. Tedna se zaloge železa izčrpajo, nato pa najprej odkrijejo hipokromne eritrocite, kar kaže na anemijo zaradi pomanjkanja železa, kar vodi v nadaljnje znižanje ravni hemoglobina - pozna anemija nedonošenčkov, če se ne začne zdravljenje z železom. Iz tega opisa patogenetskih mehanizmov je jasno, da lahko dajanje železa odpravi ali prepreči le pozno anemijo.

Pri dojenčkih se raven hemoglobina zniža tudi v prvih 8-10 tednih življenja. Ta pojav imenujemo fiziološka anemija novorojenčkov. Povzročajo ga isti mehanizmi kot zgodnja anemija nedonošenčkov, vendar se pri nedonošenčkih življenjska doba eritrocitov manj skrajša in volumen krvi se ne poveča tako hitro, zato je anemija manj globoka. Pri nedonošenčkih z nizko telesno maso lahko raven hemoglobina že pri petih tednih doseže 80 g / l, pri nedonošenčkih pa se hemoglobin redko spusti pod 100 g / l, njegova najnižja raven pa se odkrije v 8-10 tednih življenje.

Simptomi anemija nedonošenčkov

Za simptome zgodnje anemije nedonošenčkov je značilno nekaj bledice kože in sluznic; pri znižanju hemoglobina pod 90 g / l se bledica poveča, motorna aktivnost in aktivnost med sesanjem se rahlo zmanjšata, na vrhu srca se lahko pojavi sistolični šum. Potek zgodnje anemije pri večini otrok je ugoden.

Pozna anemija nedonošenčkov zaradi velike potrebe po železu v povezavi z intenzivnejšo stopnjo razvoja kot pri dojenčkih se klinično kaže kot vedno večja bledica kože in sluznic, letargija, šibkost, izguba apetita. Odkrijte utišanje srčnih zvokov, sistolični šum, tahikardijo. V klinični analizi krvi - hipokromna anemija, ki je po resnosti povezana s stopnjo nedonošenčka (blago - hemoglobin 83-110 g / l, zmerno - hemoglobin 66-82 g / l in hudo - hemoglobin manj kot 66 g / l - anemija ). V brisu krvi se določi mikrocitoza, anizocitoza, polikromaza. Zmanjša se vsebnost železa v serumu, zmanjša se koeficient nasičenosti transferina z železom.

[8], [9], [10]

 

Zdravljenje anemija nedonošenčkov

Značilnosti pripravkov železa za enteralno uporabo, proizvedenih v tekoči obliki

Pripravki železa	Obrazec za sprostitev	Elementarno železo	Dodatne informacije
Aktiferrin kapljice	Viale po 30 ml	V 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml zdravila ustreza 18 kapljicam
Hemofer, kapljice	10 ml viale s pipeto	1 kapljica - 2,2 mg Fe 2+	1 ml zdravila ustreza 20 kapljicam
Maltofer kapljice	Viale po 30 ml	V 1 ml - 50 mg železa v obliki kompleksa polimaltoze Fe 3+ hidroksida	1 ml zdravila ustreza 20 kapljicam
Totem	10 ml ampule	50 mg v 1 ampuli	Vsebuje 1,3 mg elementarnega mangana in 0,7 mg elementarnega bakra v 1 ampuli

Ker se zgodnja anemija nanaša na stanja, ki odražajo razvojni proces, zdravljenje zanjo običajno ni potrebno, z izjemo zagotavljanja ustrezne prehrane za normalno hematopoezo, zlasti vnosa folne kisline in vitamina E, vitaminov B, askorbinske kisline.

Transfuzije krvi se običajno ne izvajajo, če pa je raven hemoglobina pod 70 g / L in je hematokrit manjši od 0,3 L / L ali sočasne bolezni, bo morda treba transfuzirati majhne količine rdečih krvnih celic (volumen krvi transfuzija mora zagotoviti zvišanje hemoglobina na 90 g / l). Večje transfuzije krvi lahko upočasnijo proces spontanega okrevanja zaradi zaviranja eritropoeze.

Za zdravljenje pozne anemije nedonošenčkov je pomembna pravilna organizacija zdravstvene nege - racionalna prehrana, hoja in spanje na svežem zraku, masaža, gimnastika, preprečevanje sočasnih bolezni itd.

Terapija s pripravki železa v notranjosti je predpisana v odmerku 4-6 mg elementarnega železa na 1 kg telesne teže na dan.

Trajanje zdravljenja s pripravki železa je odvisno od resnosti anemije. V povprečju se okrevanje rdečih krvnih celic pojavi po 6-8 tednih, vendar je treba zdravljenje s pripravki železa pri nedonošenčkih nadaljevati 6-8 tednov, dokler se zaloge železa v skladišču ne obnovijo. Terapijo z vzdrževalnimi odmerki pripravkov železa (2-3 mg / kg / dan) je treba profilaktično nadaljevati do konca prvega leta življenja.

Hkrati s pripravki železa je priporočljivo predpisati askorbinsko kislino, vitamine B ₆  in B ₁₂. Pri dolgotrajni intoleranci za peroralne pripravke železa, s hudo stopnjo anemije zaradi pomanjkanja železa je indicirano intramuskularno dajanje železovih pripravkov (ferrum-lek).

• Rekombinantni eritropoetin za zdravljenje anemije nedonošenčkov

Prepoznavanje nizkih koncentracij eritropoetina v plazmi (EPO) in normalno odzivnih matičnih celic eritrocitov pri nedonošenčkih predstavlja racionalno podlago za obravnavo rekombinantnega človeškega eritropoetina (r-HuEPO) kot zdravljenja anemije nedonošenčkov. Ker je nezadostna količina eritropoetina v plazmi glavni vzrok za anemijo in ne nenormalen odziv predhodnikov eritroidov kostnega mozga na eritropoetin, je logično domnevati, da bo r-HuEPO odpravil pomanjkanje EPO in učinkovito zdravil anemijo nedonošenčkov. Ne glede na predlagano logiko se r-HuEPO v klinični neonatalni praksi ne uporablja široko, saj njegova učinkovitost ni popolna. Po eni strani se klonogeni predhodniki neonatalnih eritroidov dobro odzivajo na r-HuEPO in vitro in r-HuEPO, železo pa učinkovito stimulira eritropoezo in vivo, kar dokazuje povečanje števila retikulocitov in eritrocitov v krvi novorojenčkov ( učinkovitost na ravni kostnega mozga). Po drugi strani pa, ko je glavni cilj terapije z r-HuEPO odprava transfuzij rdečih krvnih celic, r-HuEPO tega pogosto ne uspe (tj. Klinična učinkovitost ni bila vedno uspešna) [11]. [12]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi vključujejo pravočasno sanacijo žarišč okužbe in zdravljenje toksikoze pri nosečnicah, upoštevanje režima in pravilno prehrano nosečnice.

Pomembno je naravno hranjenje in preprečevanje sideropenije pri materi (v primeru sideropenije pri materi njeno mleko vsebuje 3 -krat manj železa od norme, baker - 2 -krat, drugi elementi v sledovih so zmanjšani ali odsotni), optimalni pogoji za nego nedonošenček in preprečevanje bolezni pri njem. Za preprečevanje hipovitaminoze E je priporočljivo, da se vsem otrokom s telesno maso manj kot 2000 g v prvih 3 mesecih življenja peroralno daje vitamin E v odmerku 5-10 mg / dan. Za preprečevanje pomanjkanja folatov v zadnjem trimesečju nosečnosti in nedonošenčkov je priporočljivo predpisati folno kislino v odmerku 1 mg na dan v tečajih po 14 dni. Preprečevanje pomanjkanja železa pri nedonošenčkih se izvaja od 2. Meseca starosti v prvem letu življenja. Pripravki železa se predpisujejo peroralno s količino 2-3 mg elementarnega železa na 1 kg telesne teže na dan.