Anestezija za carski rez

Anestezija pri carskem rezu se lahko razlikuje. Anesteziolog mora vedeti in obvestiti porodničarja in neonatologa, če od zareza na koži do ekstrakcije ploda mine več kot 8 minut in od zareza v maternici do njene ekstrakcije več kot 3 minute. Ne glede na tehniko obstaja veliko tveganje za razvoj intrauterine hipoksije in acidoze pri plodu/novorojenčku.

Prednosti RAA:

• minimalno tveganje aspiracije želodčne vsebine v sapnik;
• tveganje za neuspeh med intubacijo sapnika se pojavi šele, ko se razvijejo zapleti;
• prisotnost pri porodu, zgodnji stik z otrokom;
• ni nevarnosti nepričakovanega izhoda iz stanja anestezije.

Slabosti RAA:

• možna je popolna odsotnost ali nezadosten učinek;
• nepričakovano visok ali popoln blok;
• glavobol po spinalni punkciji;
• nevrološki zapleti;
• toksičnost lokalnih anestetikov pri epiduralni uporabi.

Prednosti endotrahealne anestezije za carski rez:

• hitro napredovanje;
• omogoča hiter dostop do vseh delov telesa za kirurške in anestetične posege;
• omogoča nadzor nad izmenjavo plinov in hemodinamiko;
• hitro lajša krče.

Slabosti endotrahealne anestezije za carski rez:

• tveganje za neuspešno intubacijo sapnika;
• tveganje za aspiracijo želodčne vsebine v sapnik;
• tveganje za intraoperativno povrnitev zavesti;
• tveganje za depresijo osrednjega živčevja pri novorojenčku;
• Možen je razvoj nenormalnih reakcij na uporabljena zdravila.

Nosečnico položimo na mizo z blazino pod desno/levo zadnjico. Tveganje za razvoj arterijske hipotenzije pri uporabi regionalnih metod je večje kot pri njihovi uporabi za analgezijo med porodom. Pri izbiri teh metod je treba preventivno dati 1200–1500 ml kristaloidov in/ali škrobov ter pripraviti raztopino efedrina:

Hidroksietilni škrob, 6 % raztopina, intravensko

500 ml,

+

Kristaloidi intravensko 800 ml ali kristaloidi intravensko 1200–1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduralna anestezija za carski rez

V primeru načrtovanega carskega reza je to metoda izbire. Uporablja se:

Bupivakain, 0,5 % raztopina, epiduralna 15–25 ml ali lidokain, 1,5–2 % raztopina, epiduralna 15–25 ml. Če testni odmerek ne pokaže napačnega položaja katetra, se MA daje frakcionirano, po 5 ml naenkrat, do skupnega odmerka 15–25 ml. Pri nosečnicah s simpatikotonijo dodajanje klonidina raztopini MA poglobi in podaljša anestezijo med carskim rezom, ne da bi to negativno vplivalo na plod in novorojenčka:

Klonidin epiduralno 100–200 mcg, kot je indicirano (običajno v deljenih odmerkih). Če se pojavi bolečina, se MA ponovno daje v deljenih odmerkih po 5 ml, dokler se ne doseže učinek. Epiduralna aplikacija morfina na koncu operacije zagotavlja ustrezno pooperativno lajšanje bolečin 24 ur. Alternativa je neprekinjena epiduralna infuzija fentanila ali sufentanila:

Morfin epiduralno 3-5 mg ali sufentanil epiduralno 10-20 mcg/h, trajanje dajanja je določeno s klinično ustreznostjo, ali fentanil epiduralno 50-75 mcg/h, pogostost dajanja je določena s klinično ustreznostjo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinalna anestezija za carski rez

Hitra in zanesljiva anestezija za carski rez brez kontraindikacij. Uporablja se:

Bupivakain, 0,5 % raztopina (hiperbarična raztopina), subarahnoidno 7–15 mg ali lidokain, 5 % raztopina (hiperbarična raztopina), subarahnoidno 60–90 mg. Uporaba tankih (22 G in tanjših) spinalnih igel v obliki svinčnika (Whitacre ali Sprott) zmanjša tveganje za glavobol po punkciji. Tudi pri ravni blokade Th4 lahko nosečnica med vlečenjem maternice občuti nelagodje. Dodajanje opioidov v majhnih odmerkih k MA (fentanil 10–25 mcg) zmanjša intenzivnost teh občutkov, ne da bi to negativno vplivalo na stanje novorojenčka. Obstajajo podatki o uporabi klonidina (50–100 mcg) v kombinaciji z bupivakainom pri SA.

Dolgotrajna spinalna anestezija za carski rez je priporočljiva v primeru nenamerne punkcije dura mater med kateterizacijo epiduralnega prostora. Kateter se vstavi 2-2,5 cm v subarahnoidni prostor in fiksira, nato pa se lahko uporabi za infuzijo zdravil.

Splošna anestezija za carski rez

Metoda izbire za načrtovane in nujne carske reze, kadar je RAA kontraindiciran, se pričakuje znatna izguba krvi ali je do nje že prišlo (odstop in predležnost posteljice, ruptura maternice itd.). Premedikacija:

Difenhidramin i.m. 0,14 mg/kg (v nujnih primerih - i.v. pred indukcijo) 30–40 minut pred načrtovano operacijo

+

Atropin intravensko 0,01 mg/kg na operacijski mizi ali metocinijev jodid intravensko 0,01 mg/kg na operacijski mizi

+

Ketoprofen i.v. 100 mg, 30–40 minut pred načrtovano operacijo ali ketorolak i.v. 0,5 mg/kg, 30–40 minut pred načrtovano operacijo. V načrtovani situaciji predpišite: ranitidin peroralno 150 mg, 6–12 ur in 1–3 ure pred indukcijo anestezije ali cimetidin peroralno 400 mg ali intramuskularno 300 mg, 6–12 ur in 1–3 ure pred indukcijo anestezije.

+

Metoklopramid IV 10 mg, 1,5 ure pred indukcijo

+

Natrijev citrat, 0,3 M raztopina, peroralno 30 ml, 30 minut pred indukcijo. Najučinkovitejša uporaba omeprazola:

Omeprazol peroralno 40 mg, zvečer in zjutraj na dan operacije. V nujnih primerih predpišite:

Ranitidin IV 50 mg ali cimetidin IV 200 mg,

Metoklopramid intravensko 10 mg,

+

Natrijev citrat, 0,3 M raztopina, peroralno 30 ml, 30 minut pred indukcijo. Alternativa je uporaba omeprazola:

Omeprazol 40 mg intravensko.

Ni soglasja o tem, kako izprazniti želodec. Avtorju je všeč naslednja metoda.

Če je od obroka minilo 3-4 ure in je tveganje za težavno intubacijo sapnika majhno, zadostuje zgoraj omenjena profilaksa. Če je od obroka minilo manj kot 3-4 ure in je tveganje za težavno intubacijo veliko, je treba primerjati pomen posledic hiperkateholaminemije in "sprožitve" bruhalnega refleksa kot odziv na uvedbo želodčne sonde s tveganjem za razvoj aspiracije želodčne vsebine v sapnik, če se njena uvedba zavrne, in lastne spretnosti pri intubaciji sapnika pri nosečnicah. Zaključek bo predlagal optimalno rešitev problema. Nazogastrična sonda ni zanesljivo sredstvo za odstranjevanje želodčne vsebine (če pa se uporablja, mora biti premer največji), njena prisotnost v želodcu med indukcijo poveča tveganje za regurgitacijo, zato je sondo bolje odstraniti pred indukcijo. Ne smemo domnevati, da je želodec z bruhanjem in/ali uvedbo sonde popolnoma izpraznjen, zato je treba vedno izvajati zgoraj omenjeno profilakso.

Potem morate:

• V veno (periferno in/ali centralno) vstavite kateter velikega premera (1,7 mm);
• vstavite kateter v mehur (porodničar odloči, če ni neposrednih indikacij);
• izvajati standardno spremljanje;
• nosečnico položite na hrbet in maternico premaknite levo/desno tako, da pod desno/levo zadnjico položite blazino;
• izvajati preoksigenacijo s 100 % kisikom 3 minute (v nujnih primerih se mehansko prezračevanje začne šele po intubaciji sapnika). Če se anesteziolog pripravlja na težko intubacijo sapnika (ocena težavnosti po SR Mallampatiju), se tveganje za neuspeh med njenim izvajanjem znatno zmanjša: zavesten algoritem omogoča znatno skrajšanje časa iskanja rešitev, razpoložljivost (pripravljenost) potrebne opreme pa čas za njihovo izvedbo. Življenje porodnice ima prednost pred porodom, vendar se je treba zavedati tudi visoke odgovornosti za uspešen porod novega življenja.

Potrebna oprema vključuje (seznam je treba redno pregledovati):

• drugi laringoskop;
• komplet endotrahealnih cevi;
• kombinirana cev z ezofagealnim obturatorjem;
• sklop ustnih dihalnih poti; o nosne dihalne poti;
• laringealne maske (velikosti 3 in 4) za začasno vzdrževanje ustreznega prezračevanja v kritični situaciji;
• komplet za konikotomijo;
• Komplet za dilatacijsko traheostomijo; o fiberbronhoskop;
• visoka strokovna raven uporabe vsega zgoraj navedenega po zavestnem algoritmu. Opisana predoperativna priprava je priporočljiva za vse nosečnice, pri katerih je metoda poroda carski rez, saj bo v primeru neuspeha pri izvajanju regionalnih metod alternativa endotrahealna anestezija za carski rez, vendar brez časa za pripravo.

Inducirana anestezija za carski rez

Ketamin IV 1–1,2 mg/kg (shema 1) ali heksobarbital IV 4–5 mg/kg, enkratni odmerek (shema 2) ali ketamin IV 0,5–0,6 mg/kg

+

Heksobarbital IV 2 mg/kg (shema 3) ali klonidin IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0,8–1 mg/kg (shema 4) ali klonidin IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbital intravensko 3-3,5 mg/kg, enkrat (shema 5).

Če ni kontraindikacij, se inducirana anestezija za carski rez izvede z intravenskim ketaminom ali heksobarbitalom (oziroma njuno kombinacijo). V primeru krvavitve ni alternative ketaminu, vendar je treba vedeti, da lahko včasih pri nosečnicah s hudim hemoragičnim šokom, odpovedjo krvnega obtoka, LS zmanjša kontraktilnost miokarda zaradi simpatične hiperstimulacije.

Pri nosečnicah z začetno simpatikotonijo in/ali gestozo se, odvisno od začetne ravni krvnega tlaka, uporabljajo sheme 4 ali 5 z dodatnim dajanjem traneksamične kisline, ki jo je mogoče vključiti tudi v sheme 1-3, če se pričakuje travmatična operacija s pomembno izgubo krvi:

Traneksamična kislina intravensko 8-9 mg/kg, enkrat.

Sprostitev mišic:

Suksametonijev klorid intravensko 1,5 mg/kg, enkratni odmerek.

Po indukciji se anestezija za carski rez izvede s suksametonijevim kloridom (zaželeno je, da skupni odmerek pred ekstrakcijo ploda ne presega 180-200 mg), intubacija sapnika se izvede s Sellickovim manevrom in preide se na umetno predihavanje. Edino zdravilo, ki zagotavlja hitro mišično sprostitev, je suksametonijev klorid. Suksametonijev klorid je slabo topen v maščobah in ima visoko stopnjo ionizacije. Zaradi tega prehaja skozi posteljico v zelo majhnih količinah. Enkratna aplikacija zdravila materi v odmerku 1 mg/kg je varna za plod, vendar lahko veliki odmerki ali ponavljajoče se aplikacije v kratkih presledkih vplivajo na živčno-mišični prenos pri novorojenčku. Poleg tega, če sta mati in plod homozigotna za atipično plazemsko psevdoholinesterazo, je lahko kljub dajanju minimalnih odmerkov suksametonijevega klorida materi njegova koncentracija v krvi ploda zadostna, da povzroči hudo depresijo živčno-mišične prevodnosti.

V primeru indukcije anestezije za carski rez po shemah 1, 2 ali 3 se anestezija za carski rez izvede z uporabo:

Didušikov oksid s kisikom z inhalacijo (1:1 ali 2:1). Po ekstrakciji ploda se da naslednje:

Fentanil i.v. 3–4 mcg/kg (0,2–0,3 mg), enkratni odmerek, nato po 15–20 minutah i.v. 1,4 mcg/kg, enkratni odmerek

+

Diazepam IV 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), enkrat, kot je indicirano

±

Droperidol intravensko 0,035–0,07 mg/kg, enkratni odmerek.

V primeru indukcije anestezije po shemah 4 in 5 se anestezija za carski rez izvede z uporabo:

Didušikov oksid s kisikom z inhalacijo (1:1 ali 2:1). Po ekstrakciji ploda se da naslednje: Fentanil intravensko 1,4–2 mcg/kg, enkrat, nato po 25–30 minutah intravensko 0,7–0,8 mcg/kg, enkrat.

+

Diazepam intravensko 0,07–0,14 mg/kg, enkratni odmerek.

Pri nosečnicah z začetno simpatikotonijo in/ali gestozo se, odvisno od začetne ravni krvnega tlaka, uporabljajo sheme 4 ali 5 z dodatnim dajanjem traneksamične kisline v fazi incizije maternice, ki je vključena tudi v sheme 1-3, če je operacija travmatična in jo lahko spremlja znatna izguba krvi:

Traneksamična kislina intravensko 5-6 mg/kg, enkrat.

Dokler ploda ne izvlečemo, se umetno predihavanje nadaljuje z dušikovim oksidom in kisikom v razmerju 1:1; mišično relaksacijo vzdržujemo s suksametonijevim kloridom ali z dajanjem kratkodelujočih nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov (mivakurijev klorid).

Hiperventilaciji se je treba izogibati zaradi njenega negativnega vpliva na pretok krvi v maternici. Po ekstrakciji ploda se da antibiotik (preprečevanje intraoperativne okužbe - dogovor z porodničarjem). Po ločitvi in odstranitvi posteljice - metilergometrin (če ni kontraindikacij) in/ali prehod na infuzijo oksitocina (dogovor z porodničarjem): metilergometrin intravensko 1 ml, enkrat ali oksitocin intravensko 5-10 enot, enkrat, nato kapalno 5-10 enot.

V primeru hipotenzije maternice se dodatno dajejo kalcijevi pripravki:

Kalcijev glukonat, 10 % raztopina, intravensko 5–10 ml, enkrat ali kalcijev klorid, 10 % raztopina, intravensko 5–10 ml, enkrat.

Po klempanju popkovine nadaljujemo z umetno ventilacijo z dušikovim oksidom in kisikom v razmerju 1:1 ali 2:1 in preidemo na NLA ali ataralgezijo. Fentanil in diazepam ali midazolam dajemo v enakovrednem odmerku.

Treba je vedeti, da ima diazepam enterohepatični cikel, ki izzove nastanek resedacije, ki časovno sovpada s pojavom aktivnih presnovkov. V nekaj urah lahko takšen povratni pojav povzroči ne le resedacijo, temveč tudi odpoved dihanja. Fentanil se ponovno da po 15–20 minutah v odmerku -1,4 mcg/kg (0,1 mg), dajanje pa se prekine 30–40 minut pred koncem operacije (pred potopitvijo maternice v trebušno votlino). Droperidol se uporablja, če je indicirano. Za nosečnice z začetno simpatikotonijo in/ali gestozo (glej algoritem) je priporočljivo, da se v anestezijski režim vključijo centralni alfa-adrenergični agonisti (klonidin in njegovi analogi – deksametazon itd.) in/ali zaviralci proteaz (traneksamična kislina). Anestezija za carski rez se izvaja s klonidinom (shemi 4 in 5), ki je identičen zgornjemu. Klonidin se daje takoj po sprejemu nosečnice v operacijsko sobo (nujna je temeljita ocena volemične funkcije in po potrebi korekcija; zdravilo ima v tej situaciji le antihipertenzivni učinek, hkrati pa ohranja avtoregulacijo sistemskega pretoka krvi).

V 5 minutah se oceni krvni tlak, srčni utrip in stopnja zavesti, na podlagi podatkov o srčnem utripu pa se določi in aplicira potreben odmerek atropina (metocinijevega jodida). Zaradi analgetičnih, sedativnih in vegetativno-stabilizirajočih lastnosti klonidina se poveča občutljivost telesa na anestetike, anksiolitike, analgetike, nevroleptike in mišične relaksante, katerih odmerki se v primerjavi s standardnimi odmerki zmanjšajo za 1/3. Indukcijo izvajamo s ketaminom ali heksenalom.

Po ekstrakciji ploda se da fentanil in diazepam (ali midazolam). Fentanil se ponovno da po 25–30 minutah, odvisno od travme in trajanja operacije.

V primerjavi s standardno anestezijo carski rez zagotavlja stabilnejše hemodinamske parametre v intra- in pooperativni fazi: po povrnitvi zavesti ni bolečin, mišičnega tresenja ali motenj mikrocirkulacije.

Anestezija za carski rez s traneksamično kislino je enaka zgornji. Poleg zgornje možnosti obstaja še ena možnost uporabe traneksaminične kisline - 7-8 mg/kg pred indukcijo in v istem odmerku intravensko kapalno vsako uro operacije. Uporaba traneksaminične kisline omogoča zmanjšanje odmerkov narkotičnih analgetikov, anksiolitikov in mišičnih relaksantov, s tem pa tudi pogostosti neželenih učinkov in zapletov, kar spremlja manj krvavitev in izguba krvi (za 20-30%).

V odsotnosti kontraindikacij pri nosečnicah z izrazito simpatikotonijo in hudo gestozo med carskim rezom je med carskim rezom indicirana uporaba kombinirane (endotrahealne in regionalne) anestezije, pri kateri analgezijo in NVT predstavlja predvsem regionalna metoda, preostale komponente pa so endotrahealne, kar skupaj imenujemo večkomponentna anestezija, uravnotežena na ravni podkomponent in načinov njihovega dajanja.