Anestezija v carskem rezu

Anestezija s carskim rezom je lahko drugačna. Anesteziolog mora zapomniti in obvestiti porodničarja in neonatologije, če je imela več kot 8 minut od rez kože za pridobivanje plod in za več kot 3 minute od maternice rez, da ga izločijo. Ne glede na tehniko obstaja visoko tveganje za intrauterino hipoksijo in acidozo pri plodu / novorojencu.

Prednosti RAA:

• minimalno tveganje aspiracije vsebine želodca v sapnik;
• tveganje neuspeha pri intubaciji sapnika se pojavlja le pri razvoju zapletov;
• prisotnost ob rojstvu, zgodnji stik z otrokom;
• ni nevarnosti nepredvidenega izhoda iz stanja anestezije.

Slabosti RAA:

• možno popolno odsotnost ali neustrezen učinek;
• nepričakovano visoka ali popolna blokada;
• glavobol po hrbtenici;
• nevrološki zapleti;
• toksičnost lokalnih anestetikov med epiduralnim dajanjem.

Prednosti endotrahealne anestezije v carskem rezu:

• hitro napadalno;
• omogoča hiter dostop do vseh delov telesa za kirurške in anestetične posege;
• omogoča nadzor nad izmenjavo plinov in hemodinamiko;
• hitro pozdravi konvulzije.

Slabosti endotrahealne anestezije v carskem rezu:

• tveganje neuspešne intubacije sapnika;
• tveganje aspiracije želodčne vsebine v sapnik;
• tveganje za intraoperativno okrevanje zavesti;
• tveganje za depresijo centralnega živčevja pri novorojenčku;
• je mogoče razviti nenormalne reakcije na uporabljena zdravila.

Nabiranje nosečnice na mizo se opravi z valjčkom pod desno / levo zadnjico. Tveganje za nastanek arterijske hipotenzije z uporabo regionalnih metod je večje kot pri uporabi za analgezijo pri porodu. Pri izbiri teh metod je treba proaktivno uvesti 1200-1500 ml kristalidov in / ali škroba in pripraviti raztopino ephedrine:

Hidroksietil škrob, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Kristaloidi v / v 800 ml ali Kristaloidi iv v 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epiduralna anestezija v carskem rezu

Z načrtovanim carskim rezom je metoda izbire. Uporabljajo:

Bupivakain, 0,5% rr, epiduralni 15-25 ml ali lidokain, 1,5-2% rr, epidurno 15-25 ml. Če dajanje preskusnega odmerka ni pokazalo napačne lege katetra, 5 ml MA se daje delno s skupnim odmerkom 15-25 ml. Pri nosečnicah z sympathicotonia poleg raztopine MA klonidina na poglablja in podaljšuje anestezije za carski rez, ne da bi povzročili škodljive učinke na plod ali novorojenčka:

Clonidin epidurno 100-200 mkg, glede na indikacije (pogosto delno). Ko pride do bolečine, se pred injiciranjem ponovno vbrizga MA 5 ml. Epiduralno dajanje morfina na koncu operacije zagotavlja zadostno postoperativno analgezijo v 24 urah Alternativa je trajna epiduralna infuzija fentanila ali sufentanila:

Morfina 3,5 mg epidurally ali epidurally sufentanil 10-20 ug / h, je trajanje injiciranje opredeljujejo klinično zaželenosti ali epidurally Fentanyl 50-75 ug / h, pogostost dajanja, ki ga predlaga klinično uporabnost določi.

[5], [6], [7], [8]

Spinalna anestezija za carski rez

Hitra in zanesljiva anestezija s carskim rezom v odsotnosti kontraindikacij. Uporabljajo:

Bupivakain 0,5% rr (rr hiperaktivnost) subarahnoidalno 7-15 mg, ali lidokain, 5% p-p (hiperbarična rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Uporaba tanjših (22 G in tanjših) svinčnikovih igel za svinčnike (Whitecra ali Sprott) zmanjša tveganje za glavobol po peki. Tudi pri stopnji blokade Th4 lahko nosečnica pojavi občutek neugodja med vlekom maternice. Dodatek opioidov z majhnimi odmerki na MA (fentanil 10-25 μg) zmanjša intenzivnost teh občutkov, ne da bi negativno vplivala na stanje novorojenčka. Obstajajo podatki o uporabi klonidina (50-100 μg) v kombinaciji z bu-pivakazinom v CA.

Dolga hrbtna anestezija s carskim rezom je primerna za nenamerno punkcijo dura mater med kateterizacijo epiduralnega prostora. V subarahnoidnem prostoru je kateter nameščen na 2-2,5 cm in je fiksiran, po katerem se lahko uporabi za infundiranje zdravil.

Splošna anestezija za carski rez

Metoda izbire za načrtovani in izredni carski rez, kadar je RAA kontraindicirana, se pričakuje ali je že prišlo do znatne izgube krvi (prekinitev placente in prezentacije, ruptura maternice itd.). Premedikacija:

Diphenhidramin v / m 0,14 mg / kg (v sili - v / v pred indukcijo) 30-40 minut pred načrtovanim delovanjem

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg, na operacijski mizi ali jodid jodid pri 0,01 mg / kg, na operacijski mizi

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minut pred načrtovanim delovanjem ali Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minut pred načrtovanim delovanjem. V načrtovani situaciji določite: Ranitidin v 150 mg, 6-12 ur in 1 do 3 ure pred indukcijo, ali cimetidin v 400 mg ali IM 300 mg, 6-12 ur in 1 do 3 ure pred indukcijo

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 ure pred indukcijo

+

Natrijev citrat, 0,3M p-p, navznoter 30 ml, 30 minut pred indukcijo. Najbolj učinkovita uporaba omeprazola:

Omeprazol znotraj 40 mg, ponoči in zjutraj na dan operacije. V izrednih razmerah določite:

Ranitidin v / v 50 mg ali cimetidin v / v 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Natrijev citrat, 0,3 M rp, navznoter 30 ml, 30 minut pred indukcijo. Alternativa je imenovanje omeprazola:

Omeprazol v / v 40 mg.

Ni soglasja o praznjenju želodca. Avtor je navdušen nad naslednjim postopkom

Če do takrat, ko obrok je 3-4 ur in tveganje težki intubaciji ni dovolj visoko nad preprečevanjem. Če je obrok, ki je bila takrat manj kot 4,3 ure, in tveganje za težak intubacijo je visoka, je treba primerjati pomen in posledice hypercatecholaminemia "začetek" za za bruhanje refleksa v odgovor na pitanjem tveganja aspiracije želodčne vsebine v sapnik na zavrnitev njegovih lastnih sposobnosti in upravo intubacija sapnika pri nosečnicah. Sklep bo predlagal optimalno rešitev problema. Kot sredstvo za odstranitev želodčne vsebine Nazogastrično nezanesljivih (ampak, če se uporablja, mora biti maksimalni premer), njena prisotnost v želodcu med indukcijo poveča nevarnost regurgitacije v zvezi s tem, kar je bolje prej odstranili indukcija sonda. Ne smemo domnevati, da je želodec popolnoma izprazniti bruhanje in / ali uvedba sonde, zato zgornja preprečevanje je treba vedno opraviti.

Potem potrebujete:

• vstavite premer velikega premera (1,7 mm) v veno (periferne in / ali centralne);
• vzpostaviti kateter v sečnem mehurju (izbirnik odloča, če ni neposredne navedbe);
• izvajati standardno spremljanje;
• postavite nosečnico na hrbet in premaknite maternico na levo / desno, tako da postavite valj pod desno / levo zadnjico;
• Pred-oksigeniranje 100% kisika za 3 minute (v izrednih razmerah se ventilacija začne šele po intubaciji sapnika). Če je anesteziolog pripravlja za težko intubacijo (težavnost strank SR Mallampati), je tveganje za neuspeh v njegovem delovanju močno zmanjša: zavestno algoritem lahko bistveno skrajša čas za iskanje rešitev in razpoložljivost (pripravljenosti) potrebno opremo - čas, da jih izvede. Življenje ženske ob rojstvu ima prednost pred porodom, vendar se je treba spomniti tudi na visoko odgovornost za uspešno rojstvo novega življenja.

Potrebna oprema vključuje (seznam je treba redno pregledovati):

• drugi laringoskop;
• komplet endotrahealnih cevk;
• kombinirana cev z obturatorjem požiralnika;
• sklop ustnih kanalov; o nosne dihalne poti;
• Laringealne maske (velikost 3 in 4) za začasno vzdrževanje ustreznega prezračevanja v kritični situaciji;
• določena za konikotomijo;
• za dilatacijsko traheostomijo; o fibrobronhoscope;
• Visoka strokovna raven uporabe vseh navedenih na zavestnem algoritmu. Opisani predoperativni pripravek je primeren za vse nosečnice, katerih metoda je carski rez, V primeru neuspeha pri izvajanju regionalnih metod bo alternativa endotrahealna anestezija v carskem rezu, vendar brez časa za pripravo.

Indukcijska anestezija s carskim rezom

Ketamine iv 1 - 1,2 mg / kg, (shema 1) ali gecobarbital iv 4-5 mg / kg, enkrat (shema 2) ali ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (shema 3) ali klonidin IV pri 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, (shema 4) ali klonidin IV pri 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, enkrat (shema 5).

Če ne obstajajo kontraindikacije, se inducira anestezija s carskim rezom v / v ketaminu ali heksobarbitalu (ali njihova kombinacija). Ko krvavitev ni alternativa ketamin, vendar moramo vedeti, da včasih pri nosečnicah s hudo hemoragični šok, lahko ožilja droge odpoved zmanjša kontraktilnost miokarda zaradi simpatičnega prevelikega.

Pri nosečnicah z virom sympathicotonia in / ali gestosis glede na izhodni nivo krvnega tlaka, uporabi shemo 4 ali 5 z dajanjem traneksamično kisline, ki se lahko vključijo v sistem 1-3, če se domneva, travmatske obratovanje z veliko izgubo krvi:

Tranexamic acid iv 8-9 mg / kg, enkrat.

Myorelaxation:

Suxamethonium chloride IV iv 1,5 mg / kg, enkrat.

Po indukciji anestezije za carski rez izvede suxamethonium klorida (je zaželeno, da celotna doza za plod ekstrakcijo ne presega 180-200 mg) izvedemo z uporabo sapnika intubacijo SELLICK sprejemanje in posredovanje ventilator. Edino zdravilo, ki omogoča hitro sproščanje mišic, je saksametazonijev klorid. Suxamethonium chloride je slabo topen v maščobah, ima visoko stopnjo ionizacije. V zvezi s tem poteka skozi posteljico v zelo majhnih količinah. Ena sama injekcija rojstva drog daje v odmerku 1 mg / kg, varno za plod, vendar velikih odmerkih ali večkratno dajanje kratkih časovnih presledkih lahko vplivajo na nevromuskularni prenos novorojenčka. Poleg tega, če je nova mati in plod homozigotna za netipično plazmi pseudocholinesterase kljub uvedbi matične majhnih količin suxamethonium klorida, njena koncentracija v krvi zarodka lahko zadostuje, da povzroči hudo inhibicije nevromuskularne prevodnosti.

V primeru indukcije anestezije v carskem rezu po shemah 1, 2 ali 3 se anestezija s carskim rezom izvede z uporabo:

Dinitrogen oksid z vdihavanjem kisika (1: 1 ali 2: 1). Po ekstrakciji ploda vnesite:

Fentanil iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg) enkrat, potem po 15-20 min I IV iv 1,4 g / kg enkratni odmerek

+

Diazepam iv v 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), enkrat glede na indikacije

±

Droperidol v / v 0,035-0,07 mg / kg, enkrat.

V primeru indukcije anestezije po shemah 4 in 5 se izvaja anestezija s carskim rezom z uporabo:

Dinitrogen oksid z vdihavanjem kisika (1: 1 ali 2: 1). Po fetalni ekstrakciji se daje fentanil iv 1,4-2 / g / kg, enkrat, nato 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, enkrat

+

Diazepam iv v odmerku 0,07-0,14 mg / kg enkrat.

Pri nosečnicah z virom sympathicotonia in / ali preeklampsije glede na izhodni nivo krvnega tlaka se uporablja shemo 4 ali 5 z dajanjem v koraku maternice zareza traneksamsko kislino, ki vključuje v sistemu 1-3, če je postopek travmatična in lahko spremljajo velike izgube krvi:

Tranexamic acid iv 5-6 mg / kg, enkrat.

Pred ekstrahiranje plod še ventilator dinitrogenom monoksida in kisika v razmerju 1: 1, se ohrani miorelaxation suxamethonium klorida ali dajanje Nedepolarizirajoči mišični relaksanti kratko delujoči (mivacurium klorid).

Hiperventilacija se je treba izogibati zaradi negativnega vpliva na maternični pretok krvi. Po ekstrakciji plodu apliciran antibiotik (preprečevanje znotraj postoperativne okužbe - uskladiti s porodnicarjev). Po ločitvi in odstranitvi posteljice - metilergometrin (v odsotnosti kontraindikacij) in / ali prenese na infuzijo oksitocina (dogovoriti z porodničar): metilergometrina / 1 ml enkratnem odmerku ali v oksitocina / 5-10 ie enkrat, nato kapelno 5-10 ED.

S hipotenzijo maternice, ki je bila dodatno vbrizgana s kalcijevimi pripravki:

Kalcijev glukonat, 10% rr, IV 5-10 ml, enkrat ali kalcijev klorid, 10% rr, iv 5-10 ml, enkrat.

Po spenjanju se popkovina nadaljuje z mehanskim prezračevanjem z dušikovim oksidom in kisikom v razmerju 1: 1 ali 2: 1 in nadaljujemo z NLA ali ataralgezijo. V enakovreden odmerek vstopite fentanil in diazepam ali midazolam.

Treba je opozoriti, o prisotnosti diazepam enteropechenochnogo cikla, izzove resedatsii ofenzivo, ki sovpada s pojavom aktivnih metabolitov. V nekaj ur na povratni pojav lahko povzroči ne le resedatsiyu temveč odpoved dihal. Fentanil ponovljeno dajemo po 15-20 minut pri odmerku 1,4 mg / kg (0,1 mg) preneha zdravila za 30-40 minut pred koncem kirurškega posega (pred potopitvijo maternice v trebušni votlini). Če obstajajo znaki, uporabite droperidol. Nosečnice sympathicotonia z začetno in / ali preeklampsija (Cm algoritmom.) Pokazala stikalo vezje anesteziji centralno alfa adrenostimuliruyuschee droge (klonidin in njegovih analogov. - Deksamedetomidin itd) in / ali zaviralci proteaze (traneksamsko kisline). Anestezija za carski rez izvede z uporabo klonidin (shema 4 in 5) je enaka kot pri zgoraj. Klonidin uporabiti takoj po prejemu operacijski noseča (zahteva skrbno presojo statusa prostornine, če je potrebno - popravek; PM v je to stanje samo antihipertenzivno ukrepe, pri čemer ohranja avtoregulacijo pretok sistemski krvi).

V 5 min oceno BP, srčnega utripa, nivo zavesti, ki temelji na podatkih o srčnem utripu in reguliranih ustrezen odmerek atropina (metotsiniya jodid). Zaradi analgetika in sedativnimi lastnostmi vegetostabiliziruyuschego klonidin poveča občutljivost za anestetiki, anksiolitiki, analgetiki, antipsihotiki in mišični relaksanti, odmerek, ki zmanjša za 1/3 v primerjavi s standardom. Indukcijo izvajamo s ketaminom ali heksenalom.

Po ekstrakciji ploda jemljejo fentanil in diazepam (ali midazalam). Fentanil se večkrat uporablja po 25-30 min, odvisno od travmatizma in trajanja operacije.

V primerjavi s standardno anestetik carski rez zagotavlja bolj stabilno hemodinamske na znotraj in postoperativno fazah: Po okrevanju zavesti ni občutka bolečine, mišični tremor, motnje mikrocirkulacije.

Anestezija s carskim rezom z uporabo tranexamic kisline je enaka zgoraj. Poleg zgoraj navedene variante obstaja še ena različica uporabe tranexamic kisline, 7-8 mg / kg pred indukcijo, in pri istem odmerku IV kaplja vsako uro operacije. Uporaba traneksamično kislino za zmanjšanje odmerka narkotičnih analgetikov, mišični relaksanti in anksiolitiki in s tem pojav stranskih učinkov in zapletov, povezanih z manjšo izgubo krvi in krvavitve (20-30%).

Razen kontraindicirano pri nosečnicah s hudo sympathicotonia in hude preeklampsije v carskim rezom prikazuje uporabo kombinirane (endotrahealni in regionalnega) anestezije za carski rez, pri čemer sta analgezijo in HBT predstavljeno predvsem regionalnega postopka, medtem ko preostalih komponent - endotrahealni ki skupaj imenujemo multikomponentni uravnotežena na ravni podkomponente in načine njihovega vnosa z anestezijo.