Nujni carski rez

Nujni carski rez se izvaja v naslednjih primerih:

1. Neposredna grožnja življenju matere ali otroka.
2. Patologija matere ali ploda, ki ne predstavlja neposredne nevarnosti za življenje.
3. Potreba po zgodnjem porodu brez patologije matere ali ploda.
4. V času, ki ustreza tako pacientki kot porodničarju.

[ 1 ], [ 2 ]

Predoperativna priprava na nujni carski rez

• Opravi se hiter predoperativni pregled, da se preverijo alergije, jemanje zdravil, predhodna anestezija in splošno zdravstveno stanje. Prav tako je treba pojasniti, kdaj je bil zaužit zadnji obrok ali pijača.
• Vzpostavite intravenski dostop, če še ni vzpostavljen. Začnite z rehidracijo - hitro infuzijo kristaloidov ali koloida/krvi, če je hipovolemija.
• Premedikacija: natrijev citrat 0,3 M 30 ml peroralno, če je načrtovana ali verjetna osteoartritis. Metoklopramid 10 mg ali ranitidin 50 mg se lahko da intravensko, če je čas.
• Položaj na hrbtu z nagibom na levo stran – pod desno stran podložite nekaj ali nagnite ravnino mize. Če ni pričakovati zamud z začetkom anestezije in operacije – se ta položaj lahko uporabi takoj. Če pride do zamude – je boljši položaj popolnoma na levi strani, saj je v tem položaju aortokavalna kompresija minimalna.
• S preoksigenacijo je treba začeti takoj, ko je bolnik na operacijski mizi.

Nujni carski rez: izbira metode anestezije

• Splošno anestezijo je mogoče začeti hitreje kot katero koli drugo anestezijo, vendar je povezana z večjim številom možnih smrtno nevarnih zapletov za mater in hitrim razvojem depresije ploda. Dejavniki, ki jih je treba hitro razjasniti, da se lahko ustrezno odločimo za anestezijo, vključujejo: nujnost situacije (posvetujte se s kirurgom), materine želje (vprašajte pacientko) ter specifične kontraindikacije in težave (kratka anamneza, kot je omenjeno zgoraj, predoperativni pregled dihalnih poti, indeks telesne mase, hrbet, koagulacijski status). Če se poskuša z regionalno anestezijo, je treba pred začetkom splošne anestezije določiti časovno omejitev.
• Pristopi k uporabi že nameščenega epiduralnega katetra se razlikujejo.

Epiduralni kateter, ki zagotavlja ustrezno analgezijo med porodom, v nekaterih primerih morda ne zadostuje za zagotovitev nebolečega poteka operacije. Nekatere bolnišnice rutinsko injicirajo odmerek lokalnega anestetika v epiduralni kateter takoj, ko se odločijo za carski rez, medtem ko druge poskušajo s spinalnim rezom, kadar koli je to mogoče. Spodaj je opisan alternativni selektivni pristop.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Splošna anestezija

• Formalno, preoksigenacija pred splošno anestezijo vključuje dihanje 100 % kisika skozi tesno prilegajočo se obrazno masko 3 minute. Dodatni CPAP-i ali več globokih vdihov lahko zmanjšajo kolaps dihalnih poti in izboljšajo razmerja med ventilacijo in perfuzijo, pa tudi denitrogenacijo in PaO2. Tri minute ventilacije z dihalnim volumnom zagotavljajo učinkovitejšo denitrogenacijo kot preoksigenacija s štirimi VEP vdihi.
• V primeru hipovolemije ali hipotenzije pri materi je priporočljivo anestezijo sprožiti s ketaminom ali etomidatom namesto s tiopentalom.
• V primeru fetalne insuficience med porodom vzdržujte 100 % FiO2, povečajte koncentracijo inhaliranega inhalacijskega anestetika, da nadomestite pomanjkanje N20.

Spinalna anestezija

• V najnujnejših primerih je lahko potrebna "hitra spinalna anestezija". Anesteziolog pozna položaj za spinalno punkcijo, vendar je treba zaradi prolapsa ali stiskanja popkovine včasih izključiti sedenje ali ležanje na boku. Po spinalni punkciji in dajanju lokalnega anestetika pacientko položimo na hrbet, nagnjeno na levo stran.
• Uporaba dodatnega lipofilnega opioida (25 mcg fentanila ali 0,3 mg diamorfina) lahko zmanjša nelagodje pri določeni stopnji senzorične blokade, vendar čakanje na prihod tega zdravila ne sme biti razlog za odložitev začetka spinalne anestezije. Ne smemo pozabiti, da embalaža ampule morda ni sterilna.
• Dani odmerek bo povzročil višjo raven spinalne blokade, če se ga da po epiduralni anesteziji. Ta učinek je večji, večji je volumen (volumnski učinek) nedavno danega odmerka koncentriranega lokalnega anestetika (dodatni učinek blokade). Podobno je nevarno visoka raven spinalne blokade, ki lahko zahteva intubacijo, pogostejša po epiduralni anesteziji (1 od 60 v primerjavi z 1 od nekaj tisoč po sami spinalni anesteziji), tveganje pa naj bi bilo večje po nedavni epiduralni anesteziji. Odmerki, ki jih je treba dati za spinalno blokado v tej situaciji, so predmet številnih razprav: previsok odmerek bo povzročil visok blok, prenizek odmerek pa nezadosten blok.

V primerih nujnosti 2. ali 3. stopnje se včasih priporoča kombinirana spinalno-epiduralna anestezija z nizkim odmerkom.

V nujnejših primerih je splošno mnenje v prid enkratni spinalni injekciji z zmanjšanjem odmerka lokalnega anestetika za 20–40 %.

Hitra spinalna anestezija

• Zagotovite dodatno osebje za spremljanje in kateterizacijo vene – spinalne vstavitve ne začnite, dokler ni nameščen in pritrjen intravenski kateter.
• Med poskusom spinalne anestezije mora biti bolnik preoksigeniran.
• Tehnika brez dotika – samo rokavice; klorheksidin na sterilnem prtičku; embalažo rokavice uporabite kot sterilno površino.
• Če čas dopušča, dodajte 25 mcg fentanila k 2,5 ml 0,5 % težkega bupivakaina; če je možna zakasnitev dajanja fentanila, povečajte bupivakain na 3 ml.
• Lokalna infiltracija ni potrebna.
• Samo en poskus spinalne punkcije - drugi je dovoljen le, če korekcija zagotavlja uspeh.
• Če je treba začeti z operacijo, ko je raven bloka >T10 in se znižuje, bodite pripravljeni na prehod na splošno anestezijo. O tem obvestite porodnico.

Epiduralna enostopenjska anestezija

• Uporabljeni lokalni anestetiki: lidokain 2%, bupivakain 0,5%, njihova mešanica 50:50, L-bupivakain 0,5%, ropivakain 0,75%.
• Možni dodatki:
  • adrenalin 1:200.000 (100 mcg na 20 ml lokalne anestetične raztopine)
  • natrijev bikarbonat 8,4 % (2 ml na 20 ml lidokaina ali mešanica lidokaina z bupivakainom, 0,2 ml na 20 ml bupivakaina);
  • fentanil 100 mcg.
• Dokazano je, da nekatere mešanice pospešijo učinek, vendar je treba upoštevati čas, ki je potreben za njihovo pripravo.
• V primeru nujnosti 1. stopnje razmislite o uvedbi anestezije v porodni sobi.

Za nujni carski rez morate imeti pripravljene naslednje predmete:

• kapalka za hitro infuzijo;
• vazopresor;
• oskrba s kisikom in sposobnost prezračevanja pljuč.

Med nujnim carskim rezom mora zdravnik opraviti varnostno oceno vsakih 15 sekund:

• Je igla v epiduralnem prostoru (tj. ali pušča)?
• Ali je bila spinalna punkcija neuspešna - ali obstaja pretirana motorična blokada ± ponavljajoča se hipotenzija?
• Ali se zdravilo daje intravensko?
• Ali je blokada učinkovita - ali so potrebne pogoste ponovitve injekcij ± simptomi toksičnosti lokalnega anestetika?

Po potrebi bo morda potrebno dodatno dajanje zdravil vsaki 2 minuti.

Standardni skupni volumen za dodatno dajanje je 20 ml. Zmanjšajte na 15 ml, če je blok visok in gost, ženska pa je nizke rasti.

Bupivakain 0,5 %

• Vbrizgajte 3 ml (± 1 ml za mrtvi prostor filtrirnega katetra); počakajte 30 sekund; ocenite spremembe blokade (npr. občutek mraza v S1, dorzalna fleksija stopala), ki lahko kažejo na spinalno dajanje.
• Dajte še 2 ml; počakajte 1 minuto, ocenite simptome (nenavaden okus, zvonjenje v ušesih), ki lahko kažejo na intravensko dajanje.
• Vnesite ostalo.

Lidokain 2%

Kot za bupivakain, vendar:

• Najprej injicirajte 2 ml (±1 ml za »mrtvi prostor« filtrirnega katetra).
• Dodajte še 3 ml.
• Vnesite ostalo.

Med posegom, kot je nujni carski rez, mora zdravnik ostati z žensko in vzdrževati komunikacijo. Spremljajte krvni tlak in pulz. Bodite pripravljeni na razvoj visokega bloka. Opomba: če je prišlo do punkcije dure mater ali obstaja sum nanjo, dodatnih injekcij v porodni sobi ni mogoče dajati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]