Antifosfolipidni sindrom: zdravljenje

V svetovni literaturi so opisane naslednje glavne smeri zdravljenja z antifosfolipidnim sindromom:

• Glukokortikoidi v kombinaciji z antikoagulanti in antiagregacijskimi sredstvi;
• dajanje glukokortikoidov skupaj z acetilsalicilno kislino;
• korekcijo hemostatičnega sistema z antikoagulanti in antiagregacijskimi sredstvi;
• monoterapija z acetilsalicilno kislino;
• monoterapija z natrijevim heparinom;
• visoki odmerki intravenskih imunoglobulinov.

Po mnenju nekaterih raziskovalcev uporaba prednizolona v povezavi z acetilsalicilno kislino izboljša izid nosečnosti pri bolnikih s antifosfolipidnim sindromom. Drugi avtorji opozarjajo na veliko število zapletov pri zdravljenju z glukokortikoidi - steroidnimi ulkusi, gestacijskim diabetesom, osteoporozo itd. Opozoriti je treba, da se zgornji neželeni učinki pojavijo pri uporabi velikih odmerkov prednizolona - do 60 mg / dan.

Študija izvedena F. Cowchock (1992) je pokazal učinkovitost zdravljenja z nizkimi odmerki acetilsalicilne kisline v kombinaciji z natrijevim heparinom v drugi skupini s prednizolonom (40 mg / dan). Odstotek preživelih otrok je bil približno enak - približno 75%, v skupini, ki jemljejo prednizolon, je bilo več zapletov.

Ugotovljeno je bilo, da je antikoagulantna in antitrombotični terapiji z (heparin natrija na odmerek 10 000 ie / dan + aspirinom 75 mg / dan) bolj učinkovito od monoterapije z acetilsalicilno kislino, - 71 do 42% živih rojstev oz.

Brez terapije se rojstvo sposobnih otrok opazuje le v 6% primerov.

V zadnjih letih so tuji avtorji poskušali razdeliti bolnike s antifosfolipidnim sindromom v skupine na podlagi anamnestičnih podatkov in kasnejšega predpisovanja zdravljenja.

Tako ženske s klasično antifosfolipidni sindrom s trombozo nujno Razporeditev heparina zgodnji brejosti (od vizualizacijo jajčeca) pod nadzorom testov koagulacije, kot tudi acetilsalicilne kisline (81-100 mg / dan) kombiniran pripravek, ki vsebuje kalcijev in kolkaalciferol.

Z zgodovino preeklampsije poleg antikoagulacijsko zdravljenje, antiagregacijsko zdravljenje z uporabo intravenskih imunoglobulinov v dozi 400 mg / kg v teku 5 dni vsak mesec (metoda ni uporabna za nas).

Ko se izguba zarodka brez zgodovine vaskularne tromboze uporabimo antikoagulant in antitrombotični terapiji pri nizkih, vzdrževalnih odmerkov (acetilsalicilne kisline 100 mg / dan, heparin natrij v odmerku 10 000 IU / dan, z nizko molekulsko maso heparini v profilaktične odmerkih).

Kroženje ACL tudi pri visokih titracijah brez tromboze pri anamnezi in splavu ne zahteva zdravljenja z zdravili, je prikazana samo opazovanje.

Razvili in uporabili shemo za upravljanje bolnikov s antifosfolipidnim sindromom.

• Terapija z glukokortikoidi v majhnih odmerkih - 5-15 mg / dan v smislu prednizolona.
• Popravek motenj hemostaze z antiagregacijskimi sredstvi in antikoagulanti.
• Preprečevanje placentne insuficience.
• Preprečevanje reaktivacije virusne okužbe v nosilcu virusa herpes simpleksa tipa II in citomegalovirusa.
• Zdravljenje slabotne insuficience.
• Zdravljenje plazmafereza glede na indikacije.

Trenutno je uporaba velikih odmerkov glukokortikoidov (40-60 mg / dan) neupravičena zaradi visokega tveganja neželenih učinkov. Zdravljenje z glukokortikoidom uporabljamo v nizkih in srednjih odmerkih (5-15 mg prednizolona) skozi celotno nosečnost in 10-15 dni po porodu, nato pa postopno ukinemo.

Posebno pozornost je treba posvetiti popravljanju vaskularnih trombocitov hemostaze, mikrocirkulacijskih motenj. S hiperfunkcijo trombocitov je najbolj patogenetsko upravičena uporaba dipiridamola (75-150 mg na dan). Zdravilo izboljša utero-placentalni in fetoplacentalni krvni tok, rekurzivne morfofunkcionalne motnje v posteljici. Poleg tega je dipiridamol eno redkih antiagregacijskih sredstev, ki se lahko uporabljajo v zgodnjih fazah nosečnosti. Nadzor kazalcev hemostaze se izvede enkrat v 2 tednih med izbiro terapije - glede na indikacije.

Kot alternativo je sprejemljiva uporaba acetilsalicilne kisline (81-100 mg / dan).

V primerih, kjer patološko aktivnost trombocitov v kombinaciji s koagulacije v plazmi in izgled zvez intravaskularno koagulacijo markerjev pathogenetically upravičen predčasno uporabo majhnih odmerkov natrijev heparinat (5000 ie 2-3 krat dnevno subkutano). Trajanje zdravljenja s heparinom določa težo motenj hemostaze. Uporaba majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline (81-100 mg / dan) spodbuja potenciranje delovanja heparina, preprečuje razvoj hiperkoagulacije. Uporaba heparinov z nizko molekulsko maso ostaja ena od glavnih metod patogenetske obdelave antifosfolipidnega sindroma.

Pri uporabi LMWH občutno manjša verjetnost za nastanek resnih zapletov, kot so heparinom izzvano trombocitopenijo, povezano z imunskim odzivom na tvorbo kompleksa antigeparinovy heparina trombocitov faktorjem.

Nizko molekularne heparine prispevajo manj k osteoporozi, tudi s podaljšano uporabo, zaradi česar je njihova uporaba bolj varna in upravičena med nosečnostjo.

Da bi preprečili osteoporozo, je treba določiti kalcijeve pripravke - 1500 mg / dan kalcijevega karbonata v kombinaciji s kolokaltsiferolomom.

Nizke molekulske heparine manj verjetno povzročajo hemoragične zaplete kot natrijev heparin in ti zapleti so manj nevarni. Infiltracija in bolečine, hematom, normalna injekcija ko je heparin natrij precej manj izrazita pri uporabi nizkomolekularni heparini, zato jih bolniki nosijo lažje, kar omogoča dolgotrajno uporabo zdravil.

Za razliko od konvencionalnega natrijevega heparina, nizkomolekularnih heparinov, običajno ne stimulira ali povečanje agregacijo trombocitov, nasprotno, oslabite, ki omogoča njihovo uporabo zaželeno za preprečevanje tromboze.

Nizko molekularne heparine so ohranile pozitivne lastnosti natrijevega heparina. Zelo pomembno je, da ne prodrejo v pljučno pregrado in jih lahko uporabijo za preprečevanje in zdravljenje nosečnic brez negativnih posledic za plod in novorojenčka.

Glavna zdravila, ki se uporabljajo pri porodnišnični praksi, so natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin, kalcijev supraparin. Za terapevtske namene je uporaba drog dvakrat na dan utemeljena, saj je razpolovna doba teh zdravil do 4 ure, vendar učinki zdravila še vedno trajajo dnevno. Uporaba nizko molekularnih heparinov pri majhnih odmerkih ne zahteva takšne stroge kontrole hemostaze kot pri natrijevem heparinu. Odmerki zdravil:

• enoksaparin natrij - profilaktični odmerek 20-40 mg enkrat na dan, terapevtski - 1 mg / kg mase (porazdelitev dnevnega odmerka za 1 ali 2 subkutane injekcije);
• dalteparin natrij - 2500-5000 ie dvakrat na dan ali 50 ie / kg teže;
• nadroparin kalcij - od 0,3-0,6 ml (2850-5700 Me) 1-2-krat vsutki, terapevtskemu odmerku - 0,01 ml (95 ie) / kg, 2-krat na sutki.Odnako kompleks terapije z glukokortikoidi, imunoglobulini, antikoagulanti antiagregacijsko in vedno ne vodi do želenega rezultata zaradi možnega razvoja nestrpnosti zdravil, pomanjkanja učinkovitosti rabljenimi odmerkov, in tudi zaradi stranskih učinkov. Poleg tega obstaja vrsta bolnikov, odpornih na zdravljenje z zdravili.

Plazmafereza ima številne specifične učinke. Prispeva k razstrupljanju, popravljanju reoloških lastnosti krvi, imunokorrekciji, povečanju občutljivosti na endogene in zdravilne snovi. To ustvarja predpogoje za njegovo uporabo pri bolnikih s antifosfolipidnim sindromom.

Uporaba plazmo nosečnost zmanjša aktivnost avtoimunski proces, normalizira strjevanja krvi motenj pred obdobjem nosečnosti, saj postane nosečnost kritična za pretok antifosfolipidni sindrom, povezanih z razvojem teh bolnikov hiperkoagulabilnosti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikacije za plazmaferezo med nosečnostjo

• visoka aktivnost avtoimunskega procesa;
• hiperkoagulabilnost kot manifestacija kroničnega sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, ki ne ustreza pojmu nosečnosti in ni mogoče popraviti z zdravili;
• alergijske reakcije na dajanje antikoagulantov in antiagregantov;
• aktiviranje bakterijsko-virusne okužbe (horioamnionitis) med nosečnostjo kot odgovor na uporabljene glukokortikoide;
• poslabšanje kroničnega gastritisa in / ali želodca, dvanajstnika, ki zahteva glukokortikoidnega zmanjšanje odmerka ali prekinitvi imunosupresivnih zdravil.

Postopek za izvajanje plazmafereze vključuje eksfuzijo 30% volumna krožne plazme v eni seji, kar je 600-900 ml. Zamenjavo plazme izvajamo s koloidnimi in kristalidnimi raztopinami. Razmerje med količino odstranjenega plazme in prostornino raztopin, ki nadomestijo plazmo, je zunaj nosečnosti 1: 1 in med nosečnostjo 1: 1, z uporabo 10% raztopine albumin v količini 100 ml. Plazemafeza je postala učinkovita metoda za zdravljenje bolnikov s antifosfolipidnim sindromom in se lahko uporablja v povezavi z drugimi zdravili.

V nekaterih primerih, zlasti v virusov prevozniki, dolgotrajna uporaba glukokortikoidov lahko povzroči horioamnionitis, kar negativno vpliva na potek nosečnosti, ki vodi do okužbe ploda. Da se prepreči aktivacijo kronične okužbe uporabi intravensko kapljanje običajnega humanega imunoglobulina pri odmerku 25 ml trikrat na dan pri vsakem tromesečju nosečnosti ali 10% raztopino imunoglobulina (γ-globulin) v odmerku 5 g v intervalih 1-2 dni, tečaj dajanja 2 .

Preiskavo in pripravo zdravil bolnikov s antifosfolipidnim sindromom je treba opraviti pred nosečnostjo. Raziskava se začne z anamnezo, pozoren na prekinitev nosečnosti v različnih fazah nosečnosti, razvoju preeklampsija, podhranjenost ploda, posteljice insuficience, tromboza različnih lokalizacije. Naslednji korak je določiti prisotnost lupus antikoagulanta, ACL in hemostaze. S pozitivnim vzorcem za lupus antikoagulant in prisotnostjo ACL je treba študijo ponoviti v presledkih 6-8 tednov. V tem času je treba opraviti raziskavo in zdravljenje spolno prenosljivih okužb ter celovit pregled, vključno s hormonskim profilom, GHS, ultrazvokom, genetskim svetovanjem. S ponavljajočimi se pozitivnimi testi za lupus antikoagulant in prisotnostjo sprememb parametrov hemostaziograma je treba zdravljenje začeti zunaj nosečnosti. Terapija je izbran individualno odvisno od aktivnosti avtoimunskim procesom, in vključuje antitrombotična zdravila, zdravila proti strjevanju krvi, steroide, po potrebi terapevtsko plazmo nosečnosti.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Bolniki z tromboza porodničarjev vodi v povezavi z žilno kirurgijo. V primeru venske tromboze pri porodu vprašanje zamenjava neposredno antikoagulant (natrijev heparin) posredno (antagonist vitamina K - varfarin) in trajanja antitrombotični zdravljenja odločajo skupaj s žilnem kirurgu. Pri tromboze možganskih žil, odpovedjo jeter (jetrne venska tromboza - Budd-Chiari sindrom), tromboze mezenterialni plovil (črevesno nekrozo, peritonitis), nefrotski sindrom, ledvična odpoved, potrebno pregledati mrežnice venska tromboza nevrolog arterijah, hepatologa, A Nefrolog, kirurg, revmatolog , oftalmolog, in drugi.

Kirurško zdravljenje antifosfolipidnega sindroma

Potreba po kirurškem zdravljenju poteka s trombozo med nosečnostjo in v obdobju po porodu. Vprašanje potrebe po kirurškem zdravljenju, vključno z vzpostavitvijo kavnega filtra za preprečevanje pljučne embolije, se rešuje skupaj z žilnimi kirurškimi posegi.

Zdravljenje nosečnosti

• Ker so zgodnje brejosti spremljana aktivnost avtoimunske postopkom, ki obsega določanje lupus antikoagulant, antifosfolipidnih protiteles, kardiolipin protitelesa hemostasiological nadzorom z individualno izbiro odmerkov antikoagulant antiagregacijskih in glukokortikoidi drog.
• Pri izvajanju antikoagulantno v prvih 3 tednih potrebnih tedensko krvi računati z trombocitov za pravočasno diagnozo trombocitopenije, v nadaljevanju - ne manj kot 1 krat na 2 tedna.
• Ultrazvočna fetometry izvedena za kontrolo rasti in razvoja zarodka pri 16 tednih nosečnosti izvedemo fetometry 3- 4 tedne, da spremlja manj plodu rasti in količino amnijske tekočine.
• V drugem trimesečju nosečnosti se opravi pregled in zdravljenje spolno prenosljivih okužb in spremljanje stanja materničnega vratu.
• V II in III trimesečju preučila jeter in ledvic Score prisotnost proteinurije, kreatinina, sečnine, encimski - alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze.
• Ultrazvočna dopplerometrija se uporablja za pravočasno diagnosticiranje in zdravljenje placentne insuficience ter za ocenjevanje učinkovitosti terapije.
• CTG od 33. Do 34. Tedna nosečnosti služi za oceno stanja ploda, časovnega načina in načina poroda.
• Ob rojstvu kardiomonitorny zahteva skrbno nadzorovati zaradi kronične ploda hipoksija različnih stopenj in možnost akutne materničnega hipoksije na njenem ozadju, ampak tudi zaradi povečanega tveganja abrupcija posteljice.
• Spremlja stanje puerpera, saj se v obdobju po porodu povečuje tveganje za tromboembolične zaplete. Zdravljenje z glukokortikoidi se nadaljuje 2 tedna po dobavi s postopnim umikom.
• Kontrola sistema hemostaze poteka tik pred porodom, med porodom in na 3-5 dan po porodu. Pri hudi hiperkoagulaciji je treba natrijev heparin predpisati 10-15 tisoč enot / dan 10 dni, acetilsalicilno kislino pa 100 mg / dan v enem mesecu. Pri bolnikih, ki prejemajo antiagagene in antikoagulante, je laktacija podcenjena. Pri kratkotrajnih spremembah sistema hemostaze, ki jih je mogoče zdraviti z zdravili, se dojenje lahko odloži v času trajanja zdravljenja, hkrati pa ohranja laktacijo.

Študentsko usposabljanje

Če se bolniku diagnosticira s antifosfolipidnim sindromom, jo je treba obvestiti o potrebi po zdravljenju med nosečnostjo in spremljanju ploda. Kadar obstajajo znaki venske tromboze posod nožev - pordelost, oteklina, nežnost vzdolž ven, nujno potrebujete zdravnika.

Nadaljnje upravljanje bolnika

Bolniki s antifosfolipidnim sindromom z vaskularno trombozo potrebujejo kontrolo hemostaze in opazovanje žilnega kirurga in revmatologa ter po prenehanju nosečnosti. Vprašanje primernosti in trajanja zdravljenja z antikoagulanti in antiagregacijskimi sredstvi (vključno z acetilsalicilno kislino in varfarinom) se odloči posamično.