Antifosfolipidni sindrom in okvara ledvic - Zdravljenje

Zdravljenje okvare ledvic, povezane z antifosfolipidnim sindromom, ni jasno opredeljeno, saj trenutno ni obsežnih kontroliranih primerjalnih študij, ki bi ocenjevale učinkovitost različnih režimov zdravljenja te patologije.

• Pri zdravljenju bolnikov s sekundarnim antifosfolipidnim sindromom v okviru sistemskega eritematoznega lupusa se glukokortikoidi in citostatična zdravila uporabljajo v odmerkih, ki jih določa aktivnost bolezni. Zaviranje aktivnosti osnovne bolezni praviloma vodi do izginotja znakov antifosfolipidnega sindroma. Pri primarnem antifosfolipidnem sindromu se glukokortikoidi in citostatična zdravila ne uporabljajo.
• Kljub temu, da zdravljenje z glukokortikoidi in citostatiki vodi do normalizacije titra aPL in izginotja lupusnega antikoagulanta v krvi, ne odpravi hiperkoagulacije, prednizolon jo celo okrepi, kar ohranja pogoje za ponavljajočo se trombozo v različnih žilnih bazenih, vključno z ledvičnim žiljem. V zvezi s tem je pri zdravljenju nefropatije, povezane z antifosfolipidnim sindromom, potrebno predpisati antikoagulante kot monoterapijo ali v kombinaciji z antitrombotičnimi zdravili. Z odpravo vzroka ledvične ishemije (trombotična okluzija intrarenalnih žil) lahko antikoagulanti obnovijo ledvični pretok krvi in izboljšajo delovanje ledvic ali upočasnijo napredovanje ledvične odpovedi, kar pa zahteva potrditev v študijah, ki ocenjujejo klinično učinkovitost tako neposrednih kot posrednih antikoagulantov pri bolnikih z nefropatijo, povezano z antifosfolipidnim sindromom.
  • Bolnikom z akutno nefropatijo, povezano z antifosfolipidnim sindromom, je indicirano dajanje nefrakcioniranega heparina ali nizkomolekularnih heparinov, vendar trajanje zdravljenja in odmerki zdravila še niso jasno opredeljeni.
  • Zaradi pogostih ponovitev tromboze pri bolnikih z antifosfolipidnim sindromom (vključno z intrarenalnimi žilami) je po zaključku zdravljenja s heparinom priporočljivo predpisati posredne antikoagulante za profilaktične namene. Trenutno varfarin velja za zdravilo izbire; njegova uporaba je indicirana tudi v primeru kombinacije nefropatije, povezane z antifosfolipidnim sindromom, z okvaro osrednjega živčnega sistema, srca in kože. V primeru kronične nefropatije, povezane z antifosfolipidnim sindromom, s počasi napredujočo ledvično odpovedjo, se varfarin očitno lahko predpiše brez predhodnega cikla neposrednih antikoagulantov. Učinkovitost zdravljenja z varfarinom se spremlja z uporabo mednarodnega normaliziranega razmerja (INR), katerega vrednost je treba vzdrževati pri 2,5–3,0. Terapevtski odmerek zdravil, ki omogoča vzdrževanje ciljne ravni INR, je 2,5–10 mg/dan. Trajanje uporabe varfarina ni opredeljeno in možnosti vseživljenjskega zdravljenja ni mogoče izključiti.
• Za zdravljenje katastrofalnega antifosfolipidnega sindroma, ne glede na njegovo naravo (primarni, sekundarni), se uporabljajo metode intenzivne terapije, vključno s pulzno terapijo z metilprednizolonom in ciklofosfamidom, neposrednimi antikoagulanti (nizkomolekularnimi heparini) in plazmaferezo za odstranitev protiteles proti fosfolipidom in mediatorjev intravaskularne koagulacije krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognoza antifosfolipidnega sindroma

Prognoza za antifosfolipidni sindrom in z njim povezano okvaro ledvic je v naravnem poteku neugodna: 10-letno preživetje ledvic je 52 %.

Dejavniki tveganja za kronično ledvično odpoved pri bolnikih z nefropatijo, povezano z antifosfolipidnim sindromom, v primarnem in sekundarnem antifosfolipidnem sindromu so huda arterijska hipertenzija, epizode prehodnega poslabšanja ledvične funkcije, znaki ledvične ishemije po ultrazvočnem Dopplerskem slikanju in morfološke spremembe v vzorcih ledvične biopsije (arterioloskleroza in intersticijska fibroza). Kronična ledvična odpoved se pogosteje razvije pri bolnikih z nefropatijo, povezano z antifosfolipidnim sindromom, ki imajo v anamnezi zunajledvično arterijsko trombozo. Edini dejavnik, ki ugodno vpliva na prognozo nefropatije, povezane z antifosfolipidnim sindromom, je zdravljenje z antikoagulanti v kateri koli fazi bolezni. Antikoagulantna terapija pomaga povečati 10-letno ledvično preživetje z 52 na 98 %.