Artroskopija

Artroskopija je trenutno najučinkovitejša metoda za diagnosticiranje poškodb intraartikularnih struktur. Artroskopija se uporablja za diagnosticiranje poškodb sklepov v primerih, ko so neinvazivne raziskovalne metode neučinkovite.

Pomen artroskopije je odvisen od številnih dejavnikov:

• diagnostična natančnost metode;
• možnost zamenjave artrotomije z zaprto operacijo:
• izboljšanje artroskopske opreme, raznolikost instrumentov, sposobnost izvajanja operacij na različnih sklepih;
• možnost izvedbe postopka ambulantno;
• kratko obdobje rehabilitacije.

Prednosti artroskopske metode vključujejo minimalno poškodbo sklepnih tkiv, diagnostično natančnost, možnost popolne vizualizacije vseh sklepnih struktur in izboljšano načrtovanje nadaljnjih terapevtskih in kirurških taktik zdravljenja. Poleg tega so nedvomne prednosti metode majhno število pooperativnih zapletov in kratko obdobje rehabilitacije.

Med diagnostično artroskopijo je mogoče na zunanje medije posneti patološke spremembe v sklepu, kar omogoča dinamično spremljanje preiskovanca.

Če se med diagnostično artroskopijo odkrijejo intraartikularne spremembe, ki jih je mogoče takoj popraviti med operacijo, postane diagnostična artroskopija terapevtska.

Pri degenerativnih boleznih sklepov se artroskopija najpogosteje izvaja na intraartikularnih strukturah in sklepnem hrustancu. Pri vnetnih boleznih sklepov je najpogosteje tarča sinovialna membrana.

Na splošno lahko operacije degenerativnih bolezni sklepov razdelimo v tri skupine;

• artroskopsko izpiranje in čiščenje sklepov;
• operacije, namenjene spodbujanju obnove pokrovnega hrustanca;
• operacije presaditve hrustanca.

Terapevtski učinek artroskopske sanacije in lavage temelji na odstranitvi poškodovanih struktur med operacijo, evakuaciji prostih intraartikularnih teles, delcev hrustančnega tkiva in vnetnih snovi s tokom vode.

Druga skupina operacij temelji na aktivaciji reparativnih procesov med nitracijo subhondralne kosti, kar omogoča mezenhimskim celicam iz kostnega mozga, da prodrejo v območje hrustančnega defekta in ga nadomestijo z vlaknatim hrustancem, ki ga sestavlja predvsem kolagen tipa 1. Operacije v tej skupini vključujejo abrazivno hondroplastiko, subhondralno tuneliranje in ustvarjanje mikrozlomov subhondralne kosti.

V zadnjih letih so metode za obnovo pravega hialinskega hrustanca postale vse pogostejše. Te metode temeljijo na presaditvi avtogenega ali alogenskega hrustančnega tkiva v poškodovano območje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zakaj se izvaja artroskopija?

Glavni cilj je odstranitev patološkega tkiva iz sklepa in izboljšanje mehanske funkcije vnetega sklepa. Čeprav popolna ozdravitev ni mogoča, sinovektomija zaradi odstranitve patološkega vnetnega tkiva in odprave sinovitisa vrne normalno delovanje sklepa.

Indikacije za artroskopijo

Artroskopska sinovektomija je indicirana pri kroničnem sinovitisu, ki je odporen na zdravljenje z zdravili 6 mesecev ali več. Številne študije so pokazale, da se z odstranitvijo obsežnega žarišča vnetja upočasni napredovanje erozije sklepa in uničenja hrustanca. Zaradi potencialne sposobnosti sinovektomije za preprečevanje sprememb v sklepu nekateri avtorji predlagajo, da se sinovektomija pri mladih bolnikih z radiografskimi spremembami izvede prej.

Kontraindikacije za artroskopijo

Vsaka poškodba kože na območju artroskopskega dostopa, okužba kože. Infekcijski artritis se ne šteje za kontraindikacijo za artroskopijo. Nasprotno, okužba sklepa je trenutno indikacija za artroskopsko sanacijo. Relativne kontraindikacije za artroskopijo vključujejo zadnje faze deformirajoče artroze, ko je operacija lahko tehnično zahtevna. Poleg tega je bilo dokazano, da pri bolnikih s hudo okvaro sklepov (uničenje stopnje IV) sinovektomija daje nesprejemljivo visok odstotek neuspešnih rezultatov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kako se pripraviti na artroskopijo?

Artroskopija je kljub svoji minimalno invazivni naravi še vedno operacija, zato se v predoperativnem obdobju pacient pregleda, da se oceni splošno somatsko stanje ter ocenijo kirurška in anestetična tveganja.

Kako se izvaja artroskopija?

Artroskopska operacija se izvaja v lokalni, regionalni ali splošni anesteziji. Izbira metode anestezije je odvisna od somatskega in psihološkega stanja pacienta ter od obsega kirurškega posega. Med operacijo sklepov spodnjih okončin se pogosto uporablja spinalna anestezija, ki zagotavlja dobro sprostitev mišic in odpravlja nelagodje pri uporabi podveze; tega učinka ni mogoče doseči z lokalno anestezijo.

Artroskopija se izvaja s pnevmatskim podveznim pasom, ko pacient leži na tleh. Operirani ud se lahko namesti v poseben fiksator in upogne pod kotom 90°. Diagnostična artroskopija se najpogosteje izvaja iz standardnih anterolateralnih in anterolateralnih pristopov, ki se nahajajo 1 cm nad sklepno šupljino in 1 cm lateralno od medialnega roba patelarnega ligamenta. Pri izvajanju terapevtske artroskopije se lahko, odvisno od lokacije patoloških sprememb, uporabijo dodatni artroskopski portali, kot so posteromedialni, posterolateralni, superomedialni, superolateralni in drugi.

Artroskopska sinovektomija omogoča reševanje nekaterih težav, s katerimi se kirurgi soočajo pri odprti sinovektomiji, radikalnosti resekcije in pooperativnih zapletov. Z uporabo dodatnih portalov in optike z različnimi koti gledanja je mogoče delati na katerem koli delu sklepa pod neposrednim vizualnim nadzorom. Tako kot pri odprti metodi je odstranitev sinovialne ovojnice olajšana z ločitvijo notranje sinovialne plasti od spodaj ležeče. To je mogoče storiti z motoriziranim svedrom.

Izometrične vaje in aktivni gibi v operiranem sklepu so dovoljeni takoj po artroskopiji. Ker artroskopski pristopi ne motijo normalnega delovanja mišic, se ud hitro vrne v prvotno stanje. Polna aktivnost je dovoljena po celjenju rane, ob odsotnosti bolečine, otekline in obnovitvi celotnega obsega gibanja in moči uda. V nekaterih primerih je predpisana fizioterapija. Večina avtorjev ugotavlja, da se opustitev bergel in obnovitev predoperativnega obsega gibanja dosežeta do 7. do 10. dne po artroskopski sinovektomiji kolenskega sklepa.

Delovne značilnosti

Učinkovitost artroskopske sinovektomije je bila doslej dokazana v številnih študijah. Študija, v katero je bilo vključenih 84 bolnikov z revmatoidnim artritisom, je pokazala, da je artroskopska sinovektomija do konca 5. leta opazovanja povzročila znatno zmanjšanje bolečine, izboljšano delovanje sklepa in odsotnost znakov lokalnega vnetja. Druga študija je po 3 letih opazovanja ugotovila 90 % dobrih rezultatov, vendar se je do konca 5. leta odstotek pozitivnih izidov zmanjšal na 75 %. Kljub variabilnosti kliničnih podatkov večina študij na splošno poroča o klinični remisiji 2 leti po operaciji. Glede na nizko travmo in nizek odstotek zapletov lahko artroskopsko sinovektomijo štejemo za metodo izbire za zdravljenje perzistentnega ponavljajočega se sinovitisa kolenskega sklepa, ki ni primeren za konzervativno zdravljenje.

Alternativne metode

Artrotomija, odprta sinovektomija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kakšni so zapleti artroskopije?

Postoperativni zapleti odprte sinovektomije so eden glavnih dejavnikov, ki omejujejo njeno uporabo v zgodnjih fazah bolezni. Pri artroskopiji je kirurška travma bistveno manjša, posledično pa se zmanjša intenzivnost sindroma bolečine, skrajša se trajanje zdravljenja z zdravili, rehabilitacije in hospitalizacije. Zaradi zmanjšanja intenzivnosti pooperativnega sindroma bolečine se zmanjša tveganje za razvoj kontraktur in potreba po uporabi fizioterapije in vadbene terapije.

Toda glede na različne študije, izvedene v različnih državah, se incidenca zapletov po artroskopiji giblje od 1 do 2 %. Tako je bilo v eni študiji tveganje za zaplete manjše od 1 %, v študiji, ki je ocenila rezultate 8791 operacij, pa je bila incidenca zapletov 1,85 %. Najpogostejši zaplet je hemartroza, drugi najpogostejši zaplet pa je okužba. Ena multicentrična prospektivna študija je pokazala, da je incidenca infekcijskih zapletov dosegla 0,2 % (ena na 500 operacij). Tromboembolija in težave z anestezijo so prav tako relativno pogosti zapleti. Njihova incidenca je v povprečju 0,1 % (ena na 1000 operacij). Drugi zapleti vključujejo poškodbe krvnih žil in živcev, tromboflebitis, okorelost in izgubo obsega gibanja v sklepu ter poškodbe zaradi stiskanja s podvezo. Bolnika je treba pred operacijo obvestiti o morebitnih zapletih.

Pomembno je razumeti, da je artroskopija lahko varna in učinkovita operacija le s pravilnim pristopom.