Artroskopija na ramenih

Kompleks ramen je najbolj gibljiv sklep v človeškem telesu. Sestavljen je iz petih sklepov: dva fiziološka (ali lažno) in tri anatomska.

Fiziološki sklepi so sub-rame in scapular-sternal, anatomski - sternoklavikularni, akromioklavikularni in ramenski-rami. Za normalno delovanje kompleksa ramen potrebujemo natančno, usklajeno in sinhrono interakcijo teh sklepov.

Kaj povzroča nestabilnost ramenskih sklepov?

V medicinski literaturi se je nabralo veliko informacij o vzrokih in mehanizmih posttraumatske, ponavljajoče se dislokacije ramen, vendar se mnogi avtorji razlikujejo pri ocenjevanju njihove vloge in mesta v kompleksni verigi od akutne travmatske dislokacije ramen do njene ponavljajoče se nestabilnosti. Med domačimi avtorji je stališče Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzijanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): menijo, da je glavni dejavnik v patogenezi te bolezni mišično neravnovesje kot posledica primarne travmatične dislokacije, ki ni primerna za konzervativne metode zdravljenja. Poleg tega je določen pomen pripisan spremembam v paraartikularnih tkivih, raztegnjeni kapsuli z ramenskapularnimi vezi. To je prva tvorba na poti dislocirane glave rame, videz dislokacije je odvisen od njegove moči in sposobnosti, da se upre pritisku glave. Ušes hrustanca (pritrjen na rob sklepnega procesa lopatice) ima določeno vrednost v stabilizacijskem sistemu ramenskega sklepa, ki po Bankartu igra vlogo naivneža, ki ustvarja "vakuumski učinek" med glavo glave in sklepnim procesom lopatice (ta učinek močno olajša vrtenje glave humerja) v celotnem območju gibanja v sklepu). Poškodba sklepne ustnice vodi do horizontalne nestabilnosti ramenskega sklepa. Med domačimi ortopedi je obstajalo mnenje o sekundarni vlogi te poškodbe v patogenezi običajne motnje ramen. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) prvi domači avtorji so opozorili na zelo pomembno dejstvo, da je glavni vzrok za nastanek običajne izpahi ramen in pooperativnih ponovitev nestabilnost ramenskega sklepa zaradi pomanjkanja aparata ramensko-ligamenta v ramenskem sklepu. Nestabilnost ramenskega sklepa je praviloma posledica poškodbe več različnih elementov vrhovno-ligamentnega aparata ramenskega sklepa, od katerih ima vsaka določeno stabilizacijsko funkcijo. Očitno je, da pri takih bolnikih ni mogoče obnoviti izgubljene stabilnosti ramenskega sklepa z metodami, ki ne upoštevajo vloge vsakega poškodovanega elementa.

Do danes je teorija nestabilnosti ramenskih sklepov, ki jo je predlagal JPJon, Scott Lephart (1995), najsodobnejša in znanstveno utemeljena teorija. O tem se poglobimo podrobneje.

Tako kapsularno-ligamentne strukture lahko pomembno vplivajo na stabilnost z zagotavljanjem aferentne povratne zveze - kontrakcijo refleksnih mišic rotatorne manšete in biceps ramen v odgovor na pretirano rotacijo in translacijske premike glave rame. Poškodbe teh struktur vodijo do znatnega primanjkljaja v mehanizmu aferentne povratne zveze, tako pri akutni travmatični poškodbi kot pri postopnem razvoju ponavljajoče se nestabilnosti ramen zaradi kumulativne poškodbe kapsularno-ligamentnih struktur. Kirurška obnova normalne anatomije nestabilnih sklepov vodi do obnove proprioceptivne občutljivosti.

Mehanizem poškodbe, pogostost nestabilnosti ramenskega sklepa

Mogoče izločanje vsakega zdravega ramena, če je poškodba precej močna. Pri nekaterih bolnikih pa se lahko spontano pojavi nestabilnost ramenskega sklepa, brez znatne poškodbe zaradi prekomerne velikosti kapsule ali drugih prirojenih nepravilnosti.

Številni podatki, ki analizirajo okoliščine, v katerih je travmatična nestabilnost ramenskega sklepa, kažejo, da se premik glave rame pojavi pri določenem položaju zgornjega uda. Seveda se lahko ramo razporedi pod vplivom neposredne poškodbe, usmerjene na proksimalno ramo, toda posredna, posredna sila je najpogostejši vzrok sprednje travmatične subluksacije ali dislokacije. Zgornja nestabilnost se pojavi, ko se rame odstranijo nad vodoravno, v času kombinacije sil abdukcije, podaljšanja in zunanje rotacije in supinacije. Nestabilnost se lahko pojavi tudi zaradi zelo močnih mišičnih kontrakcij ali konvulzivnih napadov.

Najpogostejši vzrok za akutno traumatsko nestabilnost rame je padec s poudarkom na roki. V trenutku udarca dlani na tleh pride do stika zgornjega zunanjega dela glave kosti z anteriornim robom sklepnega procesa lopatice. Na točki stika med zgoraj navedenima mestoma se pojavi poseben vzvod s točko, dolga ročica vzvoda je oddaljena od te točke, proksimalni del glave humerja pa postane kratka roka. Razmerje dolžine teh orožja je 1:20, kar ima za posledico koncu kratkega kraka razvija pritisk na okoliških tkiv nekaj sto kilogramov in kostnega tkiva uniči s silo 300 kg / cm ². To je najbolj tipičen mehanizem za pojav izpahov ramen, čeprav so možna različna odstopanja. Značilna posledica takšnega mehanizma poškodbe je veliko uničenje okoliških tkiv. S takšnim vzvodnim mehanizmom, ko se glava rame odmakne od središča sklepnega procesa lopatice, se poveča resnost poškodbe, zato so nižje motnje pogosteje spremljane z zlomi kosti, poškodbami krvnih žil in živcev.

Največja pogostost vseh nestabilnosti ramenskega sklepa je na sprednji nestabilnosti: po mnenju različnih avtorjev je 75-98%.

Zadnja poškodba ramenskega sklepa je najredkejša vrsta nestabilnosti ramenskega sklepa: pojavlja se v 2% primerov. Praviloma je posledica hude neposredne poškodbe, prometne nesreče, operacije, zdravljenja z elektrošokom. Pri tej nestabilnosti se glava ramena subakromialno premakne za sklepni proces luskavice in zelo pogosto se pojavi vtisni zlom zadnjega dela. S takšno nestabilnostjo so najpogostejše diagnostične napake. Glede na materiale Cyto. N.N. Priorov, vse napake so bile posledica dejstva, da niso opravili rentgenskega pregleda v aksialni projekciji.

Vertikalno nestabilnost ramenskega sklepa je leta 1859 prvič opisal M. Meddeldorph v obliki manjše dislokacije. V svoji čisti obliki je to zelo redka smer nestabilnosti. To povzroča hude poškodbe mehkih tkiv, zlomi v bližnjem ramenu in spodnjem robu sklepnega procesa lopatice.

Zgornja dislokacija, po M. Wirth, je bila v literaturi registrirana leta 1834, poroča pa tudi o 12 opisanih primerih. V sodobni literaturi je ta vrsta travmatske dislokacije le malo omenjena: obstajajo poročila o izoliranih opazovanjih. Običajen razlog za nastanek takšne škode je skrajna sila, usmerjena naprej in navzgor in deluje na umaknjeno roko. S to premestitvijo se pojavijo zlomi akromiona, akromioklavikularnega sklepa, velike tubusnosti. Pojavijo se ekstremne poškodbe mehkega tkiva s sklepno kapsulo, rotatorno manšeto, okoliškimi mišicami. Navadno so prisotni nevrovaskularni zapleti.

Traumatska akutna in ponavljajoča se nestabilnost ramenskega sklepa v starosti med 20 in 30 let v 55-78% primerov se pojavi med športom.

Traumatska nestabilnost ramenskega sklepa

Prvi in podrobnejši opis travmatične nestabilnosti rame-rame se nanaša na 460. Pr. Pripada Hipokratu. Najprej je opisal anatomijo ramenskega sklepa, vrste njegove dislokacije in prvo kirurško operacijo, ki jo je sam razvil, da bi zmanjšal "širok prostor, v katerega je dislocirana glava rame." V naslednjih stoletjih so bili objavljeni natančnejši opisi travmatične patologije dislokacije ramenskega sklepa, vendar vprašanje o »glavni leziji« še vedno ostaja predmet polemik.

Dolgotrajno je ugotovljena travmatska napaka, ki se pojavi v zadnjem zunanjem delu glave v predelu glave zaradi stika s sprednjim robom sklepnega procesa lopatice med dislokacijo.

Leta 1940 sta Hill in Sachs objavila zelo jasen in specifičen pregled, ki je podal informacije o patološki anatomiji glave humerja z dislokacijami ramen. Bistvo njihovega sporočila je naslednje.

• Vtisni zlom glave v predelu glave se pojavi pri večini odmikov rame.
• Dlje ko je glava nadlahtnice stacionirana, večja je ta napaka.
• Ti vtisni zlomi so običajno večji z anteriorno dislokacijo kot pri anteriornih motnjah.
• Okvara glave humerja je običajno večja in večja s ponavljajočimi sprednjimi odmiki ramena.

V zadnjem desetletju so številni avtorji to poškodbo opredelili artroskopsko v 82-96% primerov na velikem kliničnem materialu.

Poleg tega so možnosti artroskopske kirurgije omogočile bistveno poglobitev morfološkega razumevanja Bankartove škode. Zaradi dela R. Minolla, PL Gambriolija, Randellija (1995) je nastala razvrstitev različnih variant te škode. Poškodba kapsularno-ligamentnega kompleksa ramenskega sklepa s ponavljajočo se distalno ramo je razdeljena na pet tipov.

• Klasična poškodba Bankart - hrustančasta ustnica je ločena od sprednjega roba sklepnega procesa lopatice, skupaj s kapsulo in ramensko-ramenskimi vezi.
• Nepopolna poškodba Bankarta - hrbtna ustnica in kapsula ramenskega sklepa nista popolnoma odmaknjena od sklepnega procesa lopatice.
• Kapsula je odrezana od vratu lopatice, hrustančasta ustnica je odrezana in izolirana. V tem primeru postane kapsula jasno odveč, spodnji humeralno-ramenski ligament je preveč raztegnjen in premaknjen navzdol. Na sprednjem robu sklepnega procesa lopatice, na položaju 2–4 ure, se določi lezija kosti in hrustanca, ki jo povzroča travmatični vpliv zadnjega zunanjega dela glave v predelu glave med prvo dislokacijo. To je tipična, najpogostejša poškodba s ponavljajočo se dislokacijo sprednjega dela ramen.
• Zlom prednjega nizkega kostnega roba sklepnega procesa lopatice, spodnja ramena-rama ligament je premaknjen navzdol, kapsula je raztegnjena, hrustančasta ustnica je lahko odsotna v položaju 2-6 ur.
• Labralna degeneracija z anteriornim kapsularnim presežkom. V teh primerih je lezijo težko prepoznati zaradi cicatricialne degeneracije hrustančaste ustnice in kompleksa ramensko-ramenskih vezi.

Priprava

Predoperativna priprava je značilna za ortopedske bolnike in se ne razlikuje po specifičnosti. Operacija se izvaja v splošni endotrahealni anesteziji. Po primerjalnem pregledu, pod anestezijo, se oba ramena sklepa pacienta postavita na operativno mizo na zdravi strani, operirani ud je pritrjen v suspendiranem stanju s svincem 30 ° in anteriornim odstopanjem 15 °, pri notranji rotaciji, s 5 kg obremenitvijo na os okončine. Artrex.

Artroskopska stabilizacija ramenskega sklepa

Iz del Perthesa in Bankarta je znano o pomenu kompleksa humeralno-ramenskih vezi in hrustančaste ustnice pri stabilnem delovanju ramenskega sklepa. V zelo velikem odstotku primerov (več kot 90%) pri kirurškem zdravljenju travmatične distrakcije ramena so mnogi avtorji ugotovili, da so bili ti ligamenti in hrustančasta ustnica ločeni od sprednjega spodnjega roba sklepnega procesa lopatice. Spodnja ligament rame-rame deluje kot primarni statični postanek, ki preprečuje, da bi se glava v predelu ramena premaknila spredaj med ugrabitvijo ramen. Poleg tega hrustančasta ustnica kot anatomska tvorba prispeva k nastajanju 25-50% celotne konkavnosti sorazmerno ravne lopataste votline. Neokrnjena hrustančasta ustnica deluje kot rob skodelice z zanko, kar ustvarja vakuumski učinek v napolnjeni rami, ki pomaga mišicam rotacijske manšete sredi ramenske glave v sklepni jami lopatice z aktivno amplitudo gibanja. Po travmatični distoziji ramen se izgubijo funkcije humeralno-ramenskih vezi in hrustančnice, predvsem zaradi izgube anatomske povezave s lopatico.

Krvavitev hrustančaste ustnice poteka na eni strani na račun periosta, na drugi strani pa na račun kapsule v sklepu. Po travmatični ločitvi hrustančnice se lahko zdravilni proces začne šele na račun mehkih tkiv v okolici. Fibroblastično zdravljenje v teh primerih je ogroženo. Iz teh razlogov je treba rekonstrukcijske ukrepe, povezane s poškodbami teh anatomskih struktur, najprej usmeriti v njihovo fiksacijo v sklepni proces lopatice čim prej.

Na podlagi kirurške tehnike artroskopskega zdravljenja nestabilnosti ramenskega sklepa smo postavili metodo, ki sta jo opisala Morgan in Bodenstab pri obnavljanju škode Bankartu. Za operacijo so uporabili artroskopske sklope podjetij Storz in Stryker s kirurškimi instrumenti podjetja Artrex.

Po obdelavi operativnega polja in nanosu markerja na kožo mejnikov ramenskega sklepa, od zadnjega dostopa v smeri do medialnega dela vrha korakoidnega procesa lopatice, se ramenski sklep prebije z brizgo z iglo za punkcijo. Istočasno se igla, ki udari v ramenski sklep, počuti v obliki svetlega "dipa", po katerem začne sinovialna tekočina iztekati iz igle. Nato se v sklepno votlino vbrizga 50-60 ml fiziološke raztopine za njeno sklepno votlino. Po tem se v projekciji zadnjega dostopa naredi 0,5-cm dolg incizija, ki se s pomočjo topa trokarja, ponavljajočo smer igle za punkcijo, vstavi v spojnico, trokar zamenja z optičnim artroskopom z video kamero. Skozi sprednji dostop, ki se nahaja med vrhom korakoidnega procesa in glavo nadlahtnice, se v spoj vzdolž vodilnega voda vstavi plastična kanila za odvajanje tekočine iz spoja. Skozi to kanilo vstavimo potrebne artroskopske inštrumente v sklep, nato pa diagnostično artroskopijo ramenskega sklepa z uporabo standardnega 30-stopinjskega artroskopa s premerom 4 mm.

Pretok tekočine v sklep izvedemo skozi ohišje artroskopa z mehansko črpalko (za vzdrževanje konstantnega tlaka soli v sklepu). Izkušnje kažejo, da je uporaba mehanske črpalke varna in pomaga kirurgu, da stalno spremlja možne krvavitve iz tkiv. Po Bankardu se vizualno diagnosticira poškodba (trganje sprednje-spodnjega dela hrustančaste ustnice iz srednjega in spodnjega humeroskularnega ligamenta in kapsule ramenskega sklepa iz sklepnega procesa lopatice, včasih z fragmentom kosti), stopnja mobilnosti in globina ločevanja mehkih tkiv od skapularnega roba in vratu.

Ko je odtrganje hrustančaste ustnice majhno, ga je treba povečati s pomočjo posebnega ročnega razpršilnika..

Nato se skozi plastično kanilo injicira elektro-rotacijski bor v spoj za obdelavo površine kosti (artroskurov), s pomočjo katerega se celotni sprednji rob sklepnega procesa luskice obdela do krvavitvene kostne rane.

Ta stopnja je zelo pomembna, saj ustvarja pogoje za fibroblastično zdravljenje med poškodbami Bankarta in sklepnim procesom lopatice. Posebej želim paziti na čisto in enakomerno obdelavo površine kosti, da ne bi poškodovali sklepnega hrustanca in da ne bi motili sferične površine sklepnega procesa lopatice. Ko dobimo točkovno krvavitev iz kosti, zadostuje globina zdravljenja.

Odtrgani ramenski ramenski kompleks (spodnja ramena-rama ligament + hrustančnikova ustnica) se privija s posebnim vodilom za spone, premakne na anatomsko mesto pritrditve na sklepni proces lopatice in se zadrži v tem položaju.

Naslednja zelo pomembna faza je uvedba transglenoidnih šivov. Igla z ušesom (30 cm dolga, 2 mm v premeru) se vbrizga skozi vpenjalno glavo, hrbtna ustnica je prebodena, celoten kompleks premakne na maksimum (kranialno) za 5-10 mm. To je zelo pomembna točka v fiziološki napetosti spodnje lopatice ramenskega ramena in njeni fiksaciji v anatomskem mestu pritrditve na sprednjem robu sklepnega procesa lopatice. Istočasno naj bo igla 2-3 mm pod robom sklepnega procesa, skozi vrat lopatice pod kotom 30 ° in 10-15 ° medialno do glenoidne ravnine. Igle se izvajajo s pomočjo vrtalnika, oster konec igel pride skozi zadnjo površino vratu lopatice in pod mišičje pod kožo. S skalpelom naredimo 1 cm dolg rez, v njega vstavimo oster konec napere. Kraj izstopa napere na skapularno površino je vnaprej določen z uporabo stereoskopskega loka, ki je pritrjen na dno vodila sponke, s čimer se izognemo naključni poškodbi suprakapularnega živca (n. Suprascapularis). V iglo igle vstavimo monofilno nit "polidioksanon" št. 1, ki iglo odstranimo na ostrem koncu, skozi nit mehkega tkiva in vrat lopatice. Druga igla se izvede na podoben način, najprej 1 cm nad cranialom, prosti konec prve niti se pritrdi na uho, druga nit pa je povezana z njo. S prehodom skozi lopatico se niti vstavijo v kožni zarez 1 cm nad prvim. Konci prve niti so vezani skupaj pod opažem subskapularja, ko odstranite vleko iz okončine in roko dajo položaj duha in notranjo rotacijo.

Namesti se skupaj 3-4 takih šivov, ki so razvrščeni v vrsti od spodaj navzgor. Šivi zanesljivo pritrdijo hrbtno ustnico na sklepni proces lopatice v anatomskem položaju. V tem primeru naj bi rekonstruiran kompleks humeralno-ramenskih vezi in hrustančaste ustnice izgledal kot raztegnjena struktura, ustnica pa naj bi bila nad sprednjim robom sklepnega procesa lopatice, enakomerno vzdolž celotnega oboda.

Kožne rane so šivene in aseptične. Udarec je pritrjen v notranji rotaciji v imobilizacijski pnevmatiki.

Tako je glavno operativno načelo artroskopske bančne kartice v primeru primarne ali ponavljajoče posttraumatske nestabilnosti ramenskega sklepa anatomsko utemeljena ponovna fiksacija glenoidnega traku s kompleksom lig. Glenohumerale do sprednjega roba sklepnega procesa lopatice. Po artroskopski re-fiksaciji lahko hrbtenična ustnica spet deluje kot mesto pritrditve teh ligamentov in kot tesnilni obroč med sklepnim procesom lopatice in glavo nadlahtnice, s čimer se doseže sesalni učinek zaradi negativnega pritiska v tem prostoru nad celotnim obsegom gibov v ramenskem sklepu.

[1], [2], [3]