Artroskopija rame

Ramenski kompleks je najbolj gibljiv sklep v človeškem telesu. Sestavljen je iz petih sklepov: dveh fizioloških (ali lažnih) in treh anatomskih.

Fiziološki sklepi so subhumeralni in skapulotorakalni sklep, anatomski sklepi pa sternoklavikularni, akromioklavikularni in skapulohumeralni sklep. Za normalno delovanje ramenskega kompleksa je potrebna natančna, usklajena in sinhrona interakcija teh sklepov.

Kaj povzroča nestabilnost ramen?

V medicinski literaturi se je nabralo veliko informacij o vzrokih in mehanizmih nastanka posttravmatskega, ponavljajočega se izpaha rame; vendar se mnogi avtorji ne strinjajo v oceni njihove vloge in mesta v kompleksni verigi od akutnega travmatskega izpaha rame do njegove ponavljajoče se nestabilnosti. Med domačimi avtorji je najbolj utemeljeno stališče Yu.M. Sverdlova (1978), AF Krasnova, RB Akhmetzyanova (1982), DI Cherkes-Zadeja in sodelavcev (1992): menijo, da je glavna stvar v patogenezi te bolezni kršitev mišičnega ravnovesja kot posledica primarnega travmatskega izpaha, ki se ne odziva na konzervativne metode zdravljenja. Poleg tega se določen pomen pripisuje spremembam v paraartikularnih tkivih, raztegnjeni kapsuli s skapulohumeralnimi ligamenti. To je prva tvorba na poti izpahnjene glave nadlahtnice; nastanek izpaha je odvisen od njene trdnosti in sposobnosti, da prenese pritisk glave. Hrustančasta labrum (pritrjena na rob glenoidnega odrastka lopatice) ima določen pomen v stabilizacijskem sistemu ramenskega sklepa; po Bankartu igra vlogo priseske, ki ustvarja "vakuumski učinek" med glavo nadlahtnice in glenoidnim odrastkom lopatice (ta učinek bistveno olajša rotacijo glave nadlahtnice v celotnem obsegu gibanja v sklepu). Poškodba glenoidnega labruma vodi v horizontalno nestabilnost ramenskega sklepa. Med domačimi ortopedi se je oblikovalo mnenje o sekundarni vlogi te poškodbe pri patogenezi habitualnega izpaha rame. DI Cherkes-Zade et al. (1992) so bili prvi od domačih avtorjev, ki so opozorili na zelo pomembno dejstvo: glavni razlog za razvoj habitualnega izpaha rame in pooperativnih recidivov je nestabilnost ramenskega sklepa, ki jo povzroča insuficienca kapsularno-ligamentnega aparata ramenskega sklepa. Nestabilnost ramenskega sklepa je praviloma posledica poškodbe več različnih elementov kapsularno-ligamentnega aparata ramenskega sklepa, od katerih ima vsak določeno stabilizacijsko funkcijo. Očitno je, da pri takih bolnikih ni mogoče obnoviti izgubljene stabilnosti ramenskega sklepa z metodami, ki ne upoštevajo vloge vsakega poškodovanega elementa.

Danes je teorija o nestabilnosti rame, ki sta jo predlagala JP Jon in Scott Lephart (1995), najsodobnejša in znanstveno dokazana teorija. Oglejmo si jo podrobneje.

Kapsularno-ligamentne strukture lahko torej pomembno vplivajo na stabilnost z zagotavljanjem aferentne povratne zanke - refleksne kontrakcije mišic rotatorne manšete in bicepsa brachii kot odziv na prekomerno rotacijo in translacijske gibe glave nadlahtnice. Poškodba teh struktur vodi do znatnega primanjkljaja v mehanizmu aferentne povratne zanke tako pri akutni travmatični poškodbi kot pri postopnem razvoju ponavljajoče se nestabilnosti rame zaradi kombinirane poškodbe kapsularno-ligamentnih struktur. Kirurška obnovitev normalne anatomije nestabilnih sklepov vodi do obnove proprioceptivne občutljivosti.

Mehanizem poškodbe, pojavnost nestabilnosti rame

Vsaka zdrava rama se lahko izpahne, če je poškodba dovolj huda. Vendar pa se pri nekaterih bolnikih lahko nestabilnost rame pojavi spontano, brez večje poškodbe, zaradi prevelike kapsule ali drugih prirojenih nepravilnosti.

Številni podatki, ki analizirajo okoliščine, v katerih pride do travmatske nestabilnosti ramenskega sklepa, kažejo, da do premika glave nadlahtnice pride v določenem položaju zgornjega uda. Seveda se lahko rama izpahne zaradi neposredne travme, usmerjene v proksimalni del nadlahtnice, vendar je posredna, neposredna sila najpogostejši vzrok za sprednjo travmatsko subluksacijo ali dislokacijo. Sprednja nestabilnost se pojavi, ko je rama abdukcija nad vodoravno ravnijo, v trenutku združitve sil abdukcije, ekstenzije, zunanje rotacije in supinacije. Nestabilnost je lahko posledica tudi zelo močne mišične kontrakcije ali krčev.

Najpogostejši vzrok akutne travmatske nestabilnosti rame je padec z oporo na roki. Ko dlan udari ob tla, pride do stika med zgornjim zunanjim delom glave nadlahtnice in anteroinferiornim robom sklepnega odrastka lopatice. Na mestu stika zgoraj omenjenih con se ustvari nekakšna ročica s točko oporišča, distalno od te točke je dolga ročica ročice, kratka ročica pa je najbolj proksimalni del glave nadlahtnice. Razmerje dolžin teh ročic je 1:20, zaradi česar se na koncu kratke ročice razvije pritisk na okoliška tkiva, ki znaša več sto kilogramov, kostno tkivo pa se uniči pod silo 300 kg/cm2 ^. To je najpogostejši mehanizem izpahov rame, čeprav so možna različna odstopanja. Značilna posledica takšnega mehanizma poškodbe je znatno uničenje okoliških tkiv. Pri takšnem vzvodnem mehanizmu se, ko se glava humerusa odmakne od središča sklepnega odrastka lopatice, resnost poškodbe poveča, zato spodnje dislokacije pogosteje spremljajo zlomi kosti, poškodbe krvnih žil in živcev.

Najvišja pogostost vseh nestabilnosti ramenskega sklepa je sprednja nestabilnost: po podatkih različnih avtorjev znaša 75–98 %.

Posteriorna travmatska dislokacija rame je najredkejša vrsta nestabilnosti ramenskega sklepa: pojavi se v 2 % primerov. Praviloma je posledica hude neposredne travme, prometne nesreče, operacije ali zdravljenja z električnim udarom. Pri tej vrsti nestabilnosti se glava nadlahtnice subakromialno premakne za sklepni odrastek lopatice, zelo pogosto pa pride do impresijskega zloma njenega zadnjega dela. Pri tej vrsti nestabilnosti so najpogostejše diagnostične napake. Glede na gradiva Centralnega inštituta za travmatologijo in ortopedijo N. N. Priorova so bile vse napake posledica dejstva, da rentgenski pregled v aksialni projekciji ni bil opravljen.

Vertikalno nestabilnost ramenskega sklepa je leta 1859 prvič opisal M. Meddeldorph kot spodnjo dislokacijo. V čisti obliki gre za zelo redko smer nestabilnosti. Povzroča hude poškodbe mehkih tkiv, zlome proksimalnega humerusa in spodnjega roba sklepnega odrastka lopatice.

Po M. Wirthu je bila superiorna dislokacija v literaturi zabeležena že leta 1834, poročal pa je tudi o 12 primerih. V sodobni literaturi je o tej vrsti travmatske dislokacije malo omenjenih: obstajajo poročila o posameznih opažanjih. Običajni vzrok za takšno poškodbo je ekstremna sila, usmerjena naprej in navzgor, ki deluje na abducirano roko. Pri tej dislokaciji pride do zlomov akromiona, akromioklavikularnega sklepa in velikega tuberkula. Pojavijo se ekstremne poškodbe mehkih tkiv, vključno s sklepno kapsulo, rotatorno manšeto in okoliškimi mišicami. Običajno so prisotni nevrovaskularni zapleti.

Travmatska akutna in ponavljajoča se nestabilnost ramenskega sklepa pri bolnikih, starih od 20 do 30 let, se pojavi v 55–78 % primerov med športnimi aktivnostmi.

Travmatska nestabilnost ramenskega sklepa

Najzgodnejši in najpodrobnejši opis travmatske skapulohumeralne nestabilnosti sega v leto 460 pr. n. št. in se pripisuje Hipokratu. Bil je prvi, ki je opisal anatomijo ramenskega sklepa, njegove vrste izpahov in prvi kirurški poseg, ki ga je razvil za zmanjšanje »tistega širokega prostora, v katerega se izpahne glava humerusa«. Natančnejši opisi travmatske patologije izpahov rame so bili objavljeni v naslednjih stoletjih, vendar vprašanje »primarne lezije« ostaja predmet razprave.

Travmatska okvara, ki nastane v posterolateralnem delu glave nadlahtnice kot posledica stika s sprednjim robom sklepnega odrastka lopatice med dislokacijo, je bila ugotovljena že dolgo časa.

Leta 1940 sta Hill in Sachs objavila zelo jasen in specifičen pregled z informacijami o patološki anatomiji glave nadlahtnice pri izpahih rame. Bistvo njunega poročila je naslednje.

• Pri večini izpahov rame se pojavi impresijski zlom glave humerusa.
• Dlje ko je glavica humerusa izpahnjena, večja je okvara.
• Ti impresijski zlomi so običajno večji pri anteroinferiornih dislokacijah kot pri anteriornih dislokacijah.
• Defekt glave humerusa je običajno večji in obsežnejši pri ponavljajočih se sprednjih izpahih rame.

V zadnjem desetletju so mnogi avtorji to poškodbo artroskopsko odkrili v 82–96 % primerov z uporabo obsežnih kliničnih podatkov.

Poleg tega so nam možnosti artroskopske kirurgije omogočile znatno poglobitev morfološkega razumevanja Bankartove poškodbe. Zahvaljujoč delu R. Minolle, PL Gambriolija in Randellija (1995) je bila ustvarjena klasifikacija različnih variant te poškodbe. Poškodba kapsularno-ligamentnega kompleksa ramenskega sklepa s ponavljajočo se dislokacijo rame je razdeljena na pet vrst.

• Klasična Bankartova lezija - labrum je ločen od sprednjega roba glenoidnega odrastka lopatice skupaj s kapsulo in glenohumeralnimi ligamenti.
• Nepopolna Bankartova lezija - labrum in kapsula ramenskega sklepa nista popolnoma odtrgani od glenoidnega odrastka lopatice.
• Kapsula se odtrga od vratu lopatice, hrustančni labrum se natrga in izolira. V tem primeru kapsula postane očitno odvečna, spodnji glenohumeralni ligament se prekomerno raztegne in premakne navzdol. Na sprednjem robu glenoidnega odrastka lopatice, v položaju 2-4 ure, se ugotovi osteohondralna lezija, ki jo povzroči travmatični vpliv posterolateralnega dela glave nadlahtnice med prvim izpahom. To je tipična, najpogostejša poškodba pri ponavljajočem se sprednjem izpahu rame.
• Zlom anteroinferiornega kostnega roba sklepnega odrastka lopatice, spodnji glenohumeralni ligament je premaknjen navzdol, kapsula je raztegnjena, hrustančni labrum je lahko odsoten v položaju 2-6 ure.
• Degeneracija labruma s presežkom sprednje kapsule. V teh primerih je lezijo težko prepoznati zaradi brazgotinske degeneracije labruma in kompleksa glenohumeralnih vezi.

Priprava

Predoperativna priprava je tipična za ortopedskega pacienta in ni specifična. Operacija se izvaja v splošni endotrahealni anesteziji. Po primerjalnem pregledu obeh ramenskih sklepov pod anestezijo se pacient namesti na operacijsko mizo na zdravo stran, operirani ud se fiksira v visečem stanju z abdukcijo 30° in anteriorno deviacijo 15°, v notranji rotaciji, s trakcijo vzdolž osi uda z obremenitvijo 5 kg na posebni opornici podjetja "Artrex".

Artroskopska stabilizacija ramenskega sklepa

Pomen kompleksa glenohumeralne vezi in labruma za stabilno delovanje ramenskega sklepa je znan iz del Perthesa in Bankarta. V zelo visokem odstotku primerov (več kot 90 %) so med kirurškim zdravljenjem travmatske dislokacije rame mnogi avtorji ugotovili rupturo teh vezi in labruma z anteroinferiornega roba glenoidnega odrastka lopatice. Spodnja glenohumeralna vez deluje kot primarni statični omejevalnik, ki preprečuje anteriorni premik glave nadlahtnice med abdukcijo rame. Poleg tega labrum kot anatomska struktura prispeva k nastanku 25–50 % celotne konkavnosti relativno ravne lopatične jamice. Nepoškodovana labrum deluje kot rob priseske, ki ustvarja vakuumski učinek v obremenjeni rami, kar pomaga mišicam rotatorne manšete centrirati glavo nadlahtnice v glenoidni jami lopatice med aktivnim obsegom gibanja. Po travmatski dislokaciji rame se funkcije glenohumeralnih vezi in labruma izgubijo, predvsem zaradi izgube njihove anatomske povezave z lopatico.

Prekrvavitev hrustančnega labruma zagotavljata po eni strani periost, po drugi strani pa sklepna kapsula. Po travmatični rupturi hrustančnega labruma se proces celjenja lahko začne šele zaradi okoliških mehkih tkiv. V teh primerih je fibroblastno celjenje ogroženo. Zaradi teh razlogov bi morali biti rekonstruktivni ukrepi, povezani s poškodbo teh anatomskih struktur, namenjeni predvsem njihovi čim hitrejši ponovni fiksaciji na glenoidni odrastek lopatice.

Kirurška tehnika artroskopskega zdravljenja nestabilnosti rame je temeljila na metodi, ki sta jo opisala Morgan in Bodenstab za popravilo Bankartove lezije. Za operacijo so bili uporabljeni artroskopski kompleti podjetij Storz in Stryker s kirurškimi instrumenti podjetja Arthrex.

Po obdelavi kirurškega polja in označitvi točk ramenskega sklepa na koži se ramenski sklep prebode z brizgo in iglo iz zadnjega pristopa v smeri medialnega dela vrha korakoidnega odrastka lopatice. Iglo, ki vstopi v ramenski sklep, začutimo kot rahlo "razpršenost", nakar iz igle začne teči sinovialna tekočina. Nato se v sklepno votlino vbrizga 50-60 ml fiziološke raztopine za njeno sklepno votlino. Po tem se v projekciji zadnjega pristopa naredi 0,5 cm dolg kožni rez. Skozi njega se s topim trokarjem, ki ponavlja smer vbodne igle, v sklep vstavi etui artroskopa, trokar pa se spremeni v optični artroskop z videokamero. Skozi sprednji pristop, ki se nahaja med vrhom korakoidnega odrastka in glavo nadlahtnice, se v sklep vzdolž vodilne žice vstavi plastična kanila za odvajanje tekočine iz sklepa. Skozi to kanilo se v sklep vstavijo potrebni artroskopski instrumenti, nakar se s standardnim 30-stopinjskim artroskopom s premerom 4 mm izvede diagnostična artroskopija ramenskega sklepa.

Tekočina se vbrizga v sklep skozi ohišje artroskopa z mehansko črpalko (za vzdrževanje konstantnega tlaka fiziološke raztopine v sklepu). Izkušnje kažejo, da je uporaba mehanske črpalke varna in kirurgu pomaga pri stalnem spremljanju morebitne krvavitve v tkivu. Po vizualni diagnozi Bankartove lezije (odtrganje anteroinferiornega dela hrustančnega labruma s srednjim in spodnjim glenohumeralnim ligamentom ter kapsule ramenskega sklepa od sklepnega odrastka lopatice, včasih s kostnim fragmentom) se s pomočjo iskalne kljuke določi stopnja gibljivosti in globina ločitve mehkih tkiv od roba in vratu lopatice.

Ko je odstop hrustančnega labruma majhen, ga je treba povečati s posebno ročno raspatorijo.

Nato se v sklep skozi plastično kanilo vstavi električni rotacijski rezkar za zdravljenje površine kosti (artrobrivnik), s katerim se obdela celoten sprednji rob sklepnega odrastka lopatice do krvaveče kostne rane.

Ta faza je zelo pomembna, saj ustvarja pogoje za fibroblastno celjenje med Bankartovo lezijo in glenoidnim odrastkom lopatice. Posebno pozornost je treba nameniti skrbni in enakomerni obravnavi površine kosti, da se ne poškoduje sklepni hrustanec in ne moti sferična površina glenoidnega odrastka lopatice. Ko se ugotovi natančno krvavitev iz kosti, se globina zdravljenja šteje za zadostno.

Odlomljeni skapulohumeralni kompleks (spodnji glenohumeralni ligament + labrum) se zajame s posebno objemko-vodilom, premakne na anatomsko mesto pritrditve na sklepnem odrastku lopatice in se zadrži v tem položaju.

Naslednja zelo pomembna faza je namestitev transglenoidnih šivov. Skozi vodilno sponko se vstavi zatič z očesom (dolžine 30 cm, premera 2 mm), prebode se hrustančni labrum in celoten kompleks se premakne čim bolj navzgor (kranialno) za 5–10 mm. To je zelo pomemben trenutek fiziološke napetosti spodnje glenohumeralne vezi in njene fiksacije v anatomskem mestu pritrditve na sprednjem robu glenoidnega odrastka lopatice. V tem primeru naj zatič poteka 2–3 mm pod robom glenoidnega odrastka, skozi vrat lopatice pod kotom 30° in 10–15° medialno glede na glenoidno ravnino. Zatič se vstavi s svedrom, njegov oster konec pa pride ven skozi zadnjo površino vratu lopatice in infraspinatus mišico pod kožo. S skalpelom se naredi 1 cm dolg rez in vanj se vstavi oster konec zatiča. Izhodna točka igle na površini lopatice se predhodno določi s stereoskopskim lokom, ki je pritrjen na podnožje vodilne sponke, kar pomaga preprečiti nenamerno poškodbo supraskapularnega živca (n. suprascapularis). V uho igle se vstavi monofilamentna šivalna nit "polidioksanon" št. 1. Ko se igla odstrani za oster konec, se šivalna nit napelje skozi kompleks mehkih tkiv in vrat lopatice. Druga igla se na podoben način napelje 1 cm višje (kranialno) od prve, prosti konec prve niti se priveže v njeno uho, druga nit pa se priveže nanjo. Pri prehodu skozi lopatico se niti izvlečejo v kožni rez 1 cm višje od prvega. Konca prve niti se zavežeta skupaj pod fascijo subskapularne mišice, ko se trakcija z okončine odstrani in roka dobi položaj addukcije in notranje rotacije.

Skupaj se namestijo 3-4 podobni šivi, ki se zaporedno nameščajo od spodaj navzgor. Šivi varno pritrdijo hrustančni labrum na glenoidni odrastek lopatice v anatomskem položaju. V tem primeru mora obnovljeni kompleks skapulohumeralnih vezi in hrustančnega labruma izgledati kot raztegnjena struktura, labrum pa se mora nahajati nad sprednjim robom glenoidnega odrastka lopatice, enakomerno vzdolž celotnega oboda.

Kožne rane se zašijejo in namesti se aseptični povoj. Ud se fiksira v notranji rotaciji z imobilizacijsko opornico.

Osnovno načelo delovanja artroskopskega Bankartovega šiva za primarno ali ponavljajočo se posttravmatsko nestabilnost ramenskega sklepa je torej anatomsko pravilna refiksacija glenoidnega labruma s kompleksom lig. glenohumerale na sprednji rob glenoidnega odrastka lopatice. Po artroskopski refiksaciji lahko labrum ponovno deluje kot mesto pritrditve teh vezi in kot tesnilni obroč med glenoidnim odrastkom lopatice in glavico nadlahtnice, kar zagotavlja sesalni učinek zaradi negativnega tlaka v tem prostoru v celotnem obsegu gibanja v ramenskem sklepu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]