Aseptični meningitis

Aseptični meningitis je vnetje možganskih ovojnic z limfocitno pleocitozo v cerebrospinalni tekočini v odsotnosti patogena glede na rezultate biokemične bakteriološke študije cerebrospinalne tekočine.

Najpogostejši vzrok aseptičnega meningitisa so virusi, drugi vzroki pa so lahko infekcijski ali neinfekcijski. Bolezen se kaže z vročino, glavobolom in meningealnimi simptomi. Aseptični meningitis virusne etiologije običajno izzveni sam od sebe. Zdravljenje je simptomatsko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaj povzroča aseptični meningitis?

Aseptični meningitis se razvije pod vplivom infekcijskih (npr. rikecije, spirohete, paraziti) in neinfekcijskih vzrokov (npr. intrakranialni tumorji in ciste, kemoterapevtska zdravila, sistemske bolezni).

Enterovirusi, predvsem virusi ECHO in Coxsackie, so prevladujoči povzročitelji. Mumps je pogost povzročitelj v mnogih državah; v Združenih državah Amerike je zaradi programov cepljenja postal redek. Enterovirusi in mumps se pridobijo preko dihal ali prebavil in se širijo hematogeno. Mollaretov meningitis je benigni serozni ponavljajoči se meningitis, za katerega je značilna prisotnost velikih atipičnih monocitov (prej so veljali za endotelijske celice) v cerebrospinalni tekočini; domneva se, da je vzrok virus herpes simpleksa tipa II ali drugi virusi. Virusi, ki povzročajo encefalitis, običajno povzročajo tudi blagi serozni meningitis.

Nekatere bakterije, zlasti spirohete (povzročitelji sifilisa, lymske borelioze in leptospiroze) in rikecije (povzročitelji tifusa, pegave mrzlice Skalnega gorovja in erlihioze), lahko delujejo tudi kot povzročitelji aseptičnega meningitisa. Patološke spremembe v cerebrospinalni tekočini so lahko prehodne ali trajne. Pri številnih bakterijskih nalezljivih boleznih – mastoiditisu, sinusitisu, možganskem abscesu in infekcijskem endokarditisu – opazimo reaktivne spremembe v cerebrospinalni tekočini, značilne za aseptični meningitis. To se zgodi zaradi dejstva, da generalizirani vnetni proces povzroči razvoj sistemskega vaskulitisa in reaktivne pleocitoze v cerebrospinalni tekočini tudi v odsotnosti bakterij.

Vzroki aseptičnega meningitisa

Okužba	Primeri
Bakterijske	Bruceloza, bolezen mačje praske, Whippleova bolezen možganov, leptospiroza, lymska borelioza (nevroborelioza), limfogranulom venereum, okužba z mikoplazmo, okužba z riketcijami, sifilis, tuberkuloza
Postinfekcijske preobčutljivostne reakcije	Možno za številne virusne okužbe (npr. ošpice, rdečke, črne koze, kravje koze, norice)
Virusno	Norice; virus Coxsackie, virus ECHO; otroška paraliza; mrzlica Zahodnega Nila; vzhodni in zahodni konjski encefalitis; virus herpes simpleksa; okužba z virusom HIV, okužba s citomegalovirusom; infekcijski hepatitis; infekcijska mononukleoza; limfocitni horiomeningitis; mumps; encefalitis St. Louis
Glivične in parazitske	Amebijaza, kokcidioidomikoza, kriptokokoza, malarija, nevrocisticerkoza, toksoplazmoza, trihinoza

Neinfekcijsko

Zdravila	Azatioprin, karbamazepin, ciprofloksacin, citozin arabinozid (visok odmerek), imunoglobulin, muromonab CD3, izoniazid, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) (ibuprofen, naproksen, sulindak, tolmetin), monoklonsko protitelo 0KT3, penicilin, fenazopiridin, ranitidin, trimetoprim-sulfametoksazol
Lezije možganskih ovojnic	Behcetova bolezen s prizadetostjo živčnega sistema, uhajanje intrakranialnega epidermoidnega tumorja ali izliva kraniofaringioma v cerebrospinalno tekočino, meningealna levkemija, tumorji dure mater, sarkoidoza
Parameningealni procesi	Možganski tumor, kronični sinusitis ali otitis, multipla skleroza, možganska kap
Reakcija na endolumbalno dajanje zdravil	Zrak, antibiotiki, kemoterapevtska zdravila, spinalni anestetiki, jofendilat, druga barvila
Reakcija na uvedbo cepiva	Za mnoge, zlasti za oslovski kašelj, steklino in črne koze
Drugo	Svinčeni meningitis, Mollaretov meningitis

"Aseptično" se v tem kontekstu nanaša na primere, ko bakterije niso odkrite z rutinsko bakterioskopijo in kulturo. Ti primeri vključujejo nekatere bakterijske okužbe.

Glive in protozoji lahko povzročijo gnojni meningitis z razvojem sepse in spremembami v cerebrospinalni tekočini, značilnimi za bakterijski meningitis, s to razliko, da povzročiteljev bakterioskopija obarvanega razmaza ne zazna in jih zato uvrščamo v to kategorijo.

Neinfekcijski vzroki za vnetje meningov vključujejo infiltracijo tumorja, rupturo vsebine intrakranialne ciste v cerebrospinalni tekočinski obtok, endolumbalno dajanje zdravil, zastrupitev s svincem in draženje s kontrastnimi sredstvi. Reaktivno vnetje se lahko razvije kot preobčutljivostna reakcija na sistemsko dajanje zdravil. Najpogostejše preobčutljivostne reakcije povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) (zlasti ibuprofen), protimikrobna zdravila (zlasti sulfonamidi) in imunomodulatorji (intravenski imunoglobulini, monoklonska protitelesa, ciklosporin, cepiva).

Simptomi aseptičnega meningitisa

Aseptični meningitis, ki sledi premorbidnemu gripi podobnemu sindromu (brez izcedka iz nosu), se kaže z vročino in glavobolom. Meningealni znaki so manj izraziti in se razvijajo počasneje kot pri akutnem bakterijskem meningitisu. Splošno stanje bolnika je zadovoljivo, prevladujejo sistemski ali nespecifični simptomi. Žarišni nevrološki simptomi so odsotni. Pri bolnikih z neinfekcijskim vnetjem možganskih ovojnic je telesna temperatura običajno normalna.

Diagnoza aseptičnega meningitisa

Na aseptični meningitis sumimo ob prisotnosti vročine, glavobola in meningealnih simptomov. Pred lumbalno punkcijo je treba opraviti CT ali MRI lobanje, zlasti če obstaja sum na prostorski intrakranialni proces (ob prisotnosti fokalnih nevroloških simptomov ali edema vidnega diska). Spremembe v cerebrospinalni tekočini pri aseptičnem meningitisu se zmanjšajo na zmerno ali znatno povečanje intrakranialnega tlaka in limfocitno pleocitozo v območju od 10 do več kot 1000 celic/μl. Na samem začetku bolezni je mogoče odkriti majhno število nevtrofilcev. Koncentracija glukoze v cerebrospinalni tekočini je v normalnih mejah, beljakovine so v normalnih mejah ali zmerno povečane. Za identifikacijo virusa se izvede PCR z vzorcem cerebrospinalne tekočine, zlasti Mollaretov meningitis se potrdi z odkrivanjem DNK virusa herpes simpleksa tipa II v vzorcu cerebrospinalne tekočine. Reaktivni aseptični meningitis na dajanje zdravil je diagnoza izključitve. Diagnostični algoritem se oblikuje na podlagi kliničnih in anamnestičnih podatkov, kar vključuje ciljno iskanje med številnimi možnimi povzročitelji bolezni (rikecioza, lajmska borelioza, sifilis itd.).

Diferencialna diagnoza bakterijskega meningitisa, ki zahteva nujno specifično zdravljenje, in aseptičnega meningitisa, ki ga ne, je včasih problematična. Odkrivanje celo manjših nevtrofilij v cerebrospinalni tekočini, ki je sprejemljivo v zgodnji fazi virusnega meningitisa, je treba razlagati v prid zgodnji fazi bakterijskega meningitisa. Parametri cerebrospinalne tekočine so podobni tudi v primerih delno zdravljenega bakterijskega meningitisa in aseptičnega meningitisa. Predstavniki Listeria spp. se po eni strani praktično ne identificirajo z bakterioskopijo razmaza, obarvanega po Gramu, po drugi strani pa povzročajo monocitno reakcijo v cerebrospinalni tekočini, kar je treba razlagati prej v prid aseptičnega kot bakterijskega meningitisa. Dobro je znano, da je tuberkuloznega bacila zelo težko bakterioskopsko odkriti in da so spremembe parametrov cerebrospinalne tekočine pri tuberkulozi skoraj enake spremembam pri aseptičnem meningitisu; vendar se za potrditev diagnoze tuberkuloznega meningitisa zanašajo na rezultate kliničnega pregleda, pa tudi na povišano raven beljakovin in zmerno znižano koncentracijo glukoze v cerebrospinalni tekočini. Včasih se idiopatska intrakranialna hipertenzija pojavi pod krinko aseptičnega meningitisa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje aseptičnega meningitisa

V večini primerov je diagnoza aseptičnega meningitisa očitna, terapevtski algoritem pa vključuje obvezno rehidracijo, lajšanje bolečin in antipiretična zdravila. Če s pregledom ni mogoče popolnoma izključiti možnosti listerioze, delno zdravljenega ali zgodnjega bakterijskega meningitisa, se bolniku predpišejo antibiotiki, učinkoviti proti tradicionalnim povzročiteljem bakterijskega meningitisa, dokler niso znani končni rezultati preiskave cerebrospinalne tekočine. V primeru reaktivnega aseptičnega meningitisa prenehanje jemanja vzročnega zdravila običajno vodi do hitrega lajšanja simptomov. Za zdravljenje Mollaretovega meningitisa se predpiše aciklovir.