Zdravljenje in preprečevanje sindroma aspiracije mekonija

Intrapartalna amnioinfuzija v prisotnosti mekonija v tekočini

Ta postopek je najbolj indiciran v prisotnosti amnijske tekočine, močno obarvane z mekonijem. Rezultate štirih randomiziranih študij iz zadnjih let so obdelali s pomočjo metaanalize Hofmeyrja. Posledično je bilo ugotovljeno zmanjšanje pogostosti carskih rezov zaradi fetalnih indikacij (fetalna stiska), opaženo je bilo znatno zmanjšanje števila novorojenčkov, pri katerih se je mekonij nahajal v dihalih ne pod glasilkami, sindrom aspiracije mekonija pa je bil bistveno manj pogost. Niti v skupini z amnioinfuzijo niti v kontrolni skupini niso zabeležili perinatalnih smrti.

Zapleti amnioinfuzije vključujejo razvoj hipertoničnosti maternice in morebiti neonatalno respiratorno odpoved.

Kot je znano, se dihalna stiska lahko razvije takoj po rojstvu. Vendar pa se njeni simptomi najpogosteje pojavijo po 12–24 urah v obliki cianoze, tahipneje, piskanja, širjenja ali umika medrebrnih prostorov ali preraztegovanja prsnega koša. Avskultacija razkrije grobo piskanje, nežno krepitacijo in podaljšan izdih. Radiografsko so vidna velika, nepravilno oblikovana temnenja, ki se izmenjujejo s področji povečane prosojnosti. Pogosto so pljuča videti emfizematozna, diafragma je sploščena, pljučna baza je zelo prosojna, anteroposteriorna velikost prsnega koša pa je povečana. V polovici primerov se v plevri in interlobarnih prostorih zazna tekočina in zrak. Pnevmotoraks se običajno razvije v prvih 24 urah, pogosto spontano pri novorojenčkih, ki niso bili deležni umetnega predihavanja. Radiografski simptom "snežnega viharja" in kardiomegalije sta značilna za obilno aspiracijo. Treba je opozoriti, da ni radiografskih simptomov, ki bi bili patognomonični za aspiracijo mekonija, in da jo je včasih težko ločiti od pljučnice in pljučne krvavitve. Radiografska slika se običajno normalizira po 2 tednih, vendar lahko povečano pnevmatizacijo pljuč in nastanek pnevmatokele opazimo več mesecev.

Metabolična acidoza v prvih urah po rojstvu kaže, da je novorojenček že doživel asfiksijo. Sprva je minutna ventilacija normalna ali celo nekoliko povečana, v hujših primerih pa razvoj hiperkapnije zahteva umetno ventilacijo. Resnost hipoksemije je v veliki meri odvisna od stopnje poškodbe pljuč, pa tudi od vztrajne pljučne hipertenzije. Medtem ko je blage primere mogoče zdraviti s kisikovo terapijo več ur ali dni, se v hujših primerih lahko razvije dihalna stiska ali pa je potrebna dolgotrajna (dnevi, tedni) umetna ventilacija. Respiratorni zapleti, kot so uhajanje zraka, sekundarna okužba in bronhopulmonalna displazija, podaljšajo okrevanje. Kombinirani zapleti, vključno s hipoksično-ishemično encefalopatijo, odpovedjo ledvic, koagulopatijo in nekrotizirajočim enterokolitisom, so posledica perinatalne asfiksije in ne aspiracije mekonija.

Zdravljenje sindroma aspiracije mekonija v porodni sobi

• sesanje vsebine orofarinksa takoj po rojstvu glavice, dokler dojenček ne vdihne prvič;
• dodatno ogrevanje za otroka;
• odstranitev mekonija iz ust, grla, nosnih poti in želodca po rojstvu otroka;
• intubacija sapnika, ki ji sledi sanacija traheobronhialnega drevesa;
• Ročno umetno prezračevanje z ambujevsko vrečko skozi masko ali intubacijsko cevko.

Nato se določi način kisikove terapije: preko maske, kisikovega šotora za blago aspiracijo; umetno predihavanje za obsežno aspiracijo po odstranitvi mekonija iz sapnika z infuzijo 1-2 ml sterilne izotonične raztopine natrijevega klorida v sapnik. Sanacija v prvih 2 urah življenja se ponavlja vsakih 30 minut z uporabo posturalne drenaže in masaže hrbta.

Preprečevanje aspiracije mekonija

Da bi izboljšali možnosti preprečevanja sindroma aspiracije novorojenčka, je bila razvita in preučena nova metoda intraamnijske perfuzije amnijske tekočine med porodom z njeno mikrofiltracijo.

Poudariti je treba, da se v sodobni literaturi veliko pozornosti posveča določanju koncentracije mekonija v amnijski tekočini, ki se deli na nedavno izločeni mekonij ("svež"), katerega povečanje koncentracije zahteva hitro odvajanje, in "stari". Tako so znanstveniki razvili metodo za spektrofotometrično določanje koncentracije mekonija v vodah z uporabo načela določanja bilirubina pri hemolitični bolezni ploda in novorojenčka. Mekonij se določa v spektru 410 nm (405–415 nm), količina pa lahko niha v intervalih zaupanja od 370 do 525 nm. Weitzner in sodelavci so razvili tudi objektivno metodo za določanje vsebnosti mekonija v vodah, saj se količina mekonija običajno določa subjektivno, vizualno in se deli na dve vrsti: manjša primes in pomembna primes mekonija v vodah. Avtorji so razvili preprosto, hitro in poceni metodo za določanje mekonija v vodah ("Meconium crit") in njegove koncentracije v vodah. Metoda je bila naslednja: odvzeli smo 15 g svežega neonatalnega mekonija (starega največ 3 ure), ga dali v bistro amnijsko tekočino in opazovali 15 minut. Nato smo 15 g mekonija razredčili v 100 ml amnijske tekočine in nato razredčili v koncentraciji 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g in 1,5 g na 100 ml amnijske tekočine. Nato smo 1 ml vsakega vzorca dodatno razredčili s čisto vodo (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml in 9 ml). 10 ml mešanice mekonija in vode smo dali v standardno epruveto za določanje hematokrita, centrifugirali in nato določili količino mekonija, ko smo določili hematokrit. Te metode so pomembne, saj lahko razvoj aspiracijskega sindroma (približno 2 %) povzroči neonatalno umrljivost pri več kot 40 % novorojenčkov. V prisotnosti tako imenovanega "gostega" mekonija se poveča pojavnost zapletov pri novorojenčkih. Zato številni avtorji izvajajo amnioinfuzijo v prisotnosti "gostega" mekonija. V nasprotju z metodo Molcha in sodelavcev, ki zahteva zelo močno redčenje mekonija pod klinično pomembno (1 g / 100 ml je bila najvišja koncentracija), metoda Weitznerja in sodelavcev običajno uporablja tiste koncentracije mekonija, ki jih opazimo v klinični praksi, in zahteva le prisotnost centrifuge v porodni sobi. Za določanje mekonija v amnijski tekočini se uporablja tudi jedrska magnetna resonanca. V dveh neodvisnih študijah so zdravniki z uporabo ehografije ugotovili prisotnost "gostega" mekonija v amnijski tekočini. Ohi, Kobayashi, Sugimura in Tegao so razvili novo metodo za določanje mekonija v amnijski tekočini z uporabo monoklonskih protiteles z določitvijo komponente mekonija - glikoproteina mucinskega tipa. Horiuchi in sodelavci so kot glavno fluorescentno komponento mekonija izolirali in identificirali tudi cinkov koproporfirin.

Delo Daveyja, Beckerja in Davisa opisuje nove podatke o sindromu aspiracije mekonija: fiziološke in vnetne spremembe v modelu novorojenih pujskov. Dokazano je, da sindrom aspiracije mekonija povzroči akutno zmanjšanje izmenjave plinov in dinamične plastičnosti pljuč, ki se po 48 urah vrneta na začetno raven. Mekonij prav tako znatno zavira delovanje endogenih površinsko aktivnih snovi. Vsi znaki poškodbe pljuč so bili bistveno bolj izraziti v skupini živali z mekonijem v vodi. Po Kariniemiju in Harreli je slednje bolj povezano s placentno insuficienco v primerjavi z insuficienco popkovničnega pretoka krvi. Na podlagi teh podatkov je treba amnioinfuzijo izvesti čim prej med porodom, saj hkrati izboljša stanje ploda in prepreči fetalno stisko.

Poudariti je treba, da po Parsonsu sindrom aspiracije mekonija ostaja konstanten v območju 6,8–7 %. Drugi avtorji določajo pogostost približno 2 %, kljub aktivnemu odsesavanju mekonija iz zgornjih dihalnih poti. Hkrati pa je v delu Carsona in sodelavcev, kjer odsesavanje sluzi ni bilo izvedeno, pogostost sindroma aspiracije ostala nizka. Zato Goodlin meni, da je učinkovitejša metoda zdravljenja sindroma aspiracije mekonija indukcija apneje pri plodu z zdravili, zlasti pri plodovih s povečano motorično aktivnostjo ob prisotnosti mekonija v vodi. Potrditev ustreznosti tega je zgodnje delo Goodlina, ki je ugotovilo, da se sindrom aspiracije ne pojavlja pri novorojenčkih, katerih matere so prejemale pomirjevala in narkotike. Vendar pa to vprašanje zahteva nadaljnje raziskave, saj pogostost sindroma aspiracije mekonija ostaja visoka do danes – do 7 %.

Zdravniki so razvili naslednjo metodo perfuzije intraamnijske tekočine z mikrofiltracijo. Amnijska votlina se kateterizira z dvojnim lumenskim katetrom, nakar se skozi zunanji sistem, ki vsebuje mikrofiltre s premerom odprtine 4 μm, začne perfuzija z otrokovo lastno amnijsko tekočino s hitrostjo 10–50 ml/min, dokler se otrok ne rodi. Na predležni del ploda se namesti tesnilna manšeta, ki omogoča dolgotrajno perfuzijo brez znatne izgube amnijske tekočine.

V 29 primerih znatne primesi mekonija v amnijski tekočini v prvi fazi poroda je do njenega popolnega čiščenja prišlo 60–80 minut po začetku perfuzije brez ponovnega vnosa mekonija. Ponovni vnos mekonija so zaznali pri 14 porodnicah (49 %). V teh primerih je do popolnega čiščenja perfuzijskega sistema prišlo tudi v 60–80 minutah. Vzporedno z mikrofiltracijo vode je bilo, glede na to, da lahko prisotnost mekonija služi kot znak morebitnega nastopa fetalne asfiksije, izvedeno občasno spremljanje stanja ploda z Zalingovim testom. Dejansko so bili znaki fetalne hipoksije zaznani pri 24 porodnicah na podlagi pH, pO2 _in pCO2 _fetalne krvi. V teh primerih je bila uporabljena ena od metod za zdravljenje fetalne hipoksije z uporabo antihipoksantov, antioksidantov in drugih sredstev. Perfuzija se je nadaljevala v primerih zadostne učinkovitosti antihipoksične terapije. Pri 22 porodnicah (76 %) z zadovoljivim stanjem ploda med porodom je bila uporabljena intraamniotska perfuzijska metoda od trenutka, ko je bil mekonij zaznan, do rojstva otroka, s povprečnim trajanjem perfuzije 167 minut.

Stanje novorojenčkov po Apgarjevi lestvici je v 18 primerih (82 %) ustrezalo 8–10 točkam, v 4 opazovanjih (18 %) pa 6–7 točkam. Primerov perinatalne umrljivosti ni bilo. Med celovitim pregledom v naslednjih 10 dneh pri otrocih niso odkrili sindroma dihalne stiske ali motenj zunanjega dihanja.

Glede na visoko incidenco respiratornih motenj pri novorojenčkih s prisotnostjo mekonija v amnijski tekočini lahko metoda intraamnijske perfuzije amnijske tekočine z njeno mikrofiltracijo postane učinkovita preventivna metoda pri odkrivanju primesi mekonija v vodi v prvem obdobju poroda in ob zadostni terapiji hipoksičnih stanj ploda, ki se v teh primerih pogosto pojavljajo.