Avtoimunski hepatitis - diagnoza

Laboratorijska diagnostika avtoimunskega hepatitisa

1. Popolna krvna slika: normocitna, normokromna anemija, blaga levkopenija, trombocitopenija, povečana sedimentacija eritrocitov. Zaradi hude avtoimunske hemolize je možna visoka stopnja anemije.
2. Splošna analiza urina: lahko se pojavita proteinurija in mikrohematurija (z razvojem glomerulonefritisa); z razvojem zlatenice se v urinu pojavi bilirubin.
3. Biokemija krvi: razkriva znake zelo aktivne bolezni; hiperbilirubinemija s povečanimi konjugiranimi in nekonjugiranimi frakcijami bilirubina; povečane ravni specifičnih jetrnih encimov v krvi (fruktoza-1-fosfat aldolaza, arginaza); zmanjšana vsebnost albumina in znatno povečanje γ-globulinov; povečan timol in zmanjšan sublimatni test. Poleg hiperbilirubinemije reda velikosti 2-10 mg% (35-170 mmol/l) je v serumu opažena zelo visoka raven γ-globulina, ki je več kot 2-krat višja od zgornje meje normalne vrednosti. Elektroforeza razkriva poliklonsko, občasno monoklonsko gamopatijo. Aktivnost serumskih transaminaz je zelo visoka in običajno presega normo za več kot 10-krat. Raven serumskih albuminov ostane v normalnih mejah do poznih faz odpovedi jeter. Aktivnost transaminaz in raven γ-globulina se med potekom bolezni spontano zmanjšata.
4. Imunološki krvni test: zmanjšana količina in funkcionalna sposobnost supresorjev T-limfocitov; pojav imunskih kompleksov v krvnem obtoku in pogosto lupusnih celic, antinuklearnega faktorja; povečana vsebnost imunoglobulinov. Lahko se pojavi pozitivna Coombsova reakcija, ki razkrije protitelesa proti eritrocitom. Najpogostejši tipi HLA so B8, DR3, DR4.
5. Serološki označevalci avtoimunskega hepatitisa.

Sedaj je ugotovljeno, da je avtoimunski hepatitis heterogena bolezen v svojih seroloških manifestacijah.

Morfološki pregled jeter pri avtoimunskem hepatitisu

Za avtoimunski hepatitis je značilna izrazita infiltracija portalne in periportalne cone z limfociti, plazemskimi celicami, makrofagi, pa tudi stopničasta in mostična nekroza v jetrnih lobulah.

Diagnostična merila za avtoimunski hepatitis

1. Kronični aktivni hepatitis z izrazito limfocitno in plazemskocelično infiltracijo portalne in periportalne cone, stopničasto in premostitveno nekrozo jetrnih lobulov (morfološki pregled biopsij).
2. Neprekinjen progresiven potek bolezni z visoko aktivnostjo hepatitisa.
3. Odsotnost markerjev virusov hepatitisa B, C, D.
4. Odkrivanje avtoprotiteles proti gladkim mišicam in antinuklearnih protiteles v krvi pri avtoimunskem hepatitisu tipa 1; protiteles proti jetrno-ledvičnim mikrosomom pri avtoimunskem hepatitisu tipa 2; protiteles proti topnemu jetrnemu antigenu pri avtoimunskem hepatitisu tipa 3, pa tudi lupusnih celic.
5. Hude sistemske ekstrahepatične manifestacije bolezni.
6. Učinkovitost terapije z glukokortikosteroidi.
7. Prizadenejo predvsem dekleta, mlade ženske in ženske, mlajše od 30 let, redkeje pa starejše ženske po menopavzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikacija avtoimunskega kroničnega hepatitisa na podlagi spektra avtoprotiteles v krvnem obtoku

Nekatere vrste avtoimunskega hepatitisa nimajo jasno opredeljenega vzroka, druge pa so povezane z znanimi povzročitelji, kot je tienska kislina (diuretik), ali z boleznimi, kot sta hepatitis C in D. Na splošno ima avtoimunski hepatitis neznane etiologije bolj dramatično klinično sliko, z višjo aktivnostjo serumskih transaminaz in ravnmi γ-globulina, histologija jeter kaže na večjo aktivnost kot v primerih znane etiologije in boljši odziv na zdravljenje s kortikosteroidi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Avtoimunski kronični hepatitis tipa I

Avtoimunski kronični hepatitis tipa I (prej imenovan lupoid) je povezan z visokimi titri protiteles v krvnem obtoku proti DNK in gladkim mišicam (aktinu).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Avtoimunski kronični hepatitis tipa II

Avtoimunski kronični hepatitis tipa II je povezan z avtoprotitelesi proti LKM I. Delimo ga na podtipa IIa in IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Avtoimunski kronični hepatitis tipa IIa

Protitelesa proti LKM I so prisotna v visokih titrih. Ta tip je povezan s hudim kroničnim hepatitisom. Druga avtoprotitelesa so običajno odsotna. Bolezen prizadene predvsem dekleta in je lahko povezana s sladkorno boleznijo tipa 1, vitiligom in tiroiditisom. Pri otrocih je lahko bolezen fulminantna. Dober odziv je bil dosežen z zdravljenjem s kortikosteroidi.

Glavni antigen je citokrom, ki spada v podskupino P450-2D6.

Pri avtoimunskem kroničnem hepatitisu tipa IIa lahko najdemo protitelesa proti topnemu jetrnemu antigenu, vendar to ne daje podlage za opredelitev posebne skupine bolnikov z avtoimunskim hepatitisom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Avtoimunski kronični hepatitis tipa IIb

Protitelesa proti LKM I so prisotna tudi pri nekaterih bolnikih s kronično okužbo s HCV. To je lahko posledica skupnih antigenov (molekularna mimikrija). Vendar pa je podrobnejša analiza mikrosomskih beljakovin pokazala, da so avtoprotitelesa proti LKM I pri bolnikih s hepatitisom C usmerjena proti antigenskim regijam beljakovin P450-11D6, ki se razlikujejo od tistih pri avtoimunskem hepatitisu pri bolnikih, pozitivnih na LKM.

Tienilna kislina. Druga varianta LKM (II), ki jo odkrijemo z imunofluorescenco, se nahaja pri bolnikih s hepatitisom, ki ga povzroča diuretik tienilna kislina, ki je trenutno prepovedan za klinično uporabo in ki spontano izzveni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kronični hepatitis D

Nekateri bolniki s kronično okužbo s HDV imajo v krvnem obtoku avtoprotitelesa proti LKM HI. Mikrosomska tarča je uridin difosfat glutamil transferaza, ki ima pomembno vlogo pri odstranjevanju strupenih snovi. Vloga teh avtoprotiteles pri napredovanju bolezni ni jasna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primarna biliarna ciroza in imunska holangiopatija

Ti holestatični sindromi imajo svoje označevalce, ki jih v primeru primarne biliarne ciroze predstavljajo serumska mitohondrijska protitelesa, v primeru imunske holangiopatije pa protitelesa proti DNA in aktinu.

Kronični avtoimunski hepatitis (tip I)

Leta 1950 je Waldenström opisal kronični hepatitis, ki se pojavlja predvsem pri mladih, zlasti pri ženskah. Od takrat je sindrom dobil različna imena, ki pa so se izkazala za neuspešna. Da se ne bi zanašali na nobenega od dejavnikov (etiologija, spol, starost, morfološke spremembe), ki prav tako niso značilni po konstantnosti, so dali prednost izrazu "kronični avtoimunski hepatitis". Pogostost uporabe tega izraza se zmanjšuje, kar je lahko posledica učinkovitejšega odkrivanja drugih vzrokov kroničnega hepatitisa, kot so zdravila, hepatitis B ali C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialna diagnoza avtoimunskega hepatitisa

Za ugotavljanje prisotnosti ciroze bo morda potrebna biopsija jeter.

Diferenciacija od kroničnega hepatitisa B se izvaja z določanjem markerjev hepatitisa B.

Nezdravljeni bolniki s kroničnim hepatitisom in protitelesi proti HCV imajo lahko v krvnem obtoku tkivna avtoprotitelesa. Nekateri testi prve generacije dajejo lažno pozitivne rezultate zaradi visokih ravni globulinov v serumu, včasih pa celo testi druge generacije pokažejo pozitiven rezultat. Bolniki s kronično okužbo s HCV imajo lahko v krvnem obtoku protitelesa proti LKM II.

Razlikovanje od Wilsonove bolezni je ključnega pomena. Družinska anamneza bolezni jeter je bistvenega pomena. Hemoliza in ascites sta pogosta na začetku Wilsonove bolezni. Zaželen je pregled roženice s špranjsko svetilko za Kayser-Fleischerjev obroč. To je treba opraviti pri vseh bolnikih, mlajših od 30 let, s kroničnim hepatitisom. Znižana raven bakra v serumu in ceruloplazmina ter povišan baker v urinu podpirajo diagnozo. Baker v jetrih je povišan.

Treba je izključiti zdravilno naravo bolezni (jemanje nitrofurantoina, metildope ali izoniazida).

Kronični hepatitis se lahko kombinira z nespecifičnim ulceroznim kolitisom. To kombinacijo je treba razlikovati od sklerozirajočega holangitisa, ki ima običajno povišano aktivnost alkalne fosfataze in nima serumskih protiteles proti gladkim mišicam. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija ima diagnostično vrednost.

Alkoholna bolezen jeter. Za diagnozo so pomembni anamneza, prisotnost stigmat kroničnega alkoholizma in velika boleča jetra. Histološki pregled razkrije zamaščenost jeter (redko povezano s kroničnim hepatitisom), alkoholno hialino (Malloryjeva telesca), fokalno infiltracijo polimorfonuklearnih levkocitov in največjo poškodbo cone 3.

Hemokromatozo je treba izključiti z merjenjem serumskega železa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]