Ultrazvočni znaki jetrne patologije

Povečanje jeter/hepatomegalija: s homogeno ehoteksturo

Če so jetra povečana, vendar imajo normalno homogeno ehostrukturo, je to lahko posledica naslednjih razlogov:

1. Srčno popuščanje. Jetrne vene bodo razširjene. Premer spodnje votle vene se ne spreminja glede na fazo dihalnega cikla. Poiščite plevralni izliv nad diafragmo.
2. Akutni hepatitis. Specifičnih ehografskih znakov akutnega hepatitisa ni, vendar so jetra lahko povečana in boleča. Ultrazvočni pregled je lahko koristen za izključitev drugih bolezni jeter, in če ima bolnik zlatenico, za razlikovanje med obstruktivno in neobstruktivno obliko. Praviloma ultrazvok ne more dati več informacij, če obstaja sum na hepatitis.
3. Tropska hepatomegalija. Edina pomembna ugotovitev so povečana jetra, običajno v kombinaciji s povečano vranico.
4. Šistosomijaza. Jetra so lahko sonografsko normalna ali povečana, z odebelitvijo portalne vene in njenih glavnih vej, katerih stene in tkivo okoli njih postanejo bolj ehogeni, zlasti okoli portalne vene. Povečana je lahko tudi vranicna vena, in če je prisotna portalna hipertenzija, bo prisotna splenomegalija. Kolaterale se razvijejo na vranicnem hilumu in vzdolž medialnega roba jeter. Te so videti kot vijugaste, anehoične, žilne strukture, ki jih je treba razlikovati od črevesja, napolnjenega s tekočino. (Opazovanje v daljšem časovnem obdobju bo razkrilo črevesno peristaltiko.) Periportalna fibroza se razvije pri Schistosoma mansoni in S. japonicum.

Povečana jetra: z heterogeno ehoteksturo

1. Brez fokalnih lezij. Če pride do povečane ehogenosti jetrnega parenhima z izčrpanostjo žilnega vzorca perifernih vej portalne vene, se lahko pojavi ciroza jeter, kronični hepatitis, maščobna hepatoza. Za postavitev natančne diagnoze bo morda potrebna biopsija jeter. V nekaterih primerih globoki deli jeter praktično niso vidni, zato jetrnih ven ni mogoče prepoznati. Z normalno ehografsko sliko jeter prisotnosti ciroze ni mogoče izključiti.
2. Z več fokalnimi lezijami. Več fokalnih lezij različnih velikosti, oblik in ehostrukture, ki ustvarjajo heterogenost celotnih jeter, opazimo pri:
   • Makronodularna ciroza. Jetra so povečana z ehogenimi lezijami različnih velikosti, vendar z normalno stromo. Vaskularni vzorec je spremenjen. Obstaja veliko tveganje za malignost, vendar ga je mogoče odkriti le z biopsijo.
   • Več abscesov. Abscesi imajo običajno slabo definirane robove, ojačitev zadnje stene in notranjo ehoteksturo.
   • Več metastaz. Lahko imajo povečano ehogenost, so lahko hipoehogene z jasnimi ali nejasnimi konturami, lahko imajo hkrati metastaze različnih ehostruktur. Metastaze so običajno številnejše in bolj raznolike kot abscesi; metastazira lahko tudi multinodularni hepatokarcinom.
   • Limfom. Nanj lahko posumimo ob prisotnosti več hipoehogenih žarišč v jetrih, običajno z nejasnimi konturami, brez distalnega akustičnega ojačanja. Z ultrazvočnim pregledom ni mogoče ločiti limfoma od metastaz.
   • Hematomi. Običajno imajo nejasne robove in distalno akustično ojačanje, ko pa so krvni strdki organizirani, lahko hematomi postanejo hiperehogeni. Pomembno je pojasniti prisotnost anamneze travme ali antikoagulantne terapije.

Ni enostavno razlikovati jetrnih abscesov, metastaz, limfoma in hematoma samo na podlagi ultrazvočnih podatkov.

Majhna jetra / skrčena jetra

Za mikronodularno cirozo jeter je značilna difuzno povečana ehogenost in popačenje zaradi brazgotinjenja portalne in jetrne vene. To je pogosto povezano s portalno hipertenzijo, splenomegalijo, ascitesom ter dilatacijo in krčno transformacijo vranične vene. Portalna vena ima lahko intrahepatično normalen ali zmanjšan premer, lahko pa je povečana v ekstrahepatičnem predelu. Če so v lumnu prisotne notranje ehostrukture, se lahko pojavi tromboza, ki se razširi na vranične in mezenterične vene. Pri nekaterih bolnikih s to vrsto ciroze so jetra v zgodnjih fazah bolezni videti normalna.

Cistične tvorbe v normalnih ali povečanih jetrih

1. Solitarna jetrna cista z jasnimi konturami. Anehoična tvorba z jasnimi konturami, zaobljene oblike, z akustičnim ojačanjem, običajno manjša od 3 cm v premeru, običajno asimptomatska. Pogosteje se izkaže za prirojeno solitarno preprosto jetrno cisto. Vendar pa ni mogoče izključiti prisotnosti majhne parazitske ciste, ki je ni mogoče sonografsko razlikovati.
2. Solitarna cista z "spodkopanim", neenakomernim obrisom.
3. Več cističnih lezij. Pri prirojeni policistični bolezni se lahko pojavijo več okroglih lezij različnega premera, skoraj anehoične, z jasnimi konturami in dorzalnim akustičnim ojačanjem. Iskati je treba ciste v ledvicah, trebušni slinavki in vranici; prirojeno policistično bolezen je zelo težko ločiti od parazitskih cist.
4. Zapletena cista. Krvavitve in gnojenje ciste lahko povzročijo pojav notranje ehostrukture in simulirajo absces ter nekrotično spremenjen tumor.
5. Ehinokokna cista. Parazitske bolezni lahko povzročijo širok spekter ehografskih sprememb.

Preden se izvede tankoigelna aspiracija solitarne ciste, preglejte celotno trebušno votlino in naredite rentgensko sliko prsnega koša. Parazitske ciste so običajno večkratne in so lahko nevarne, če se jih aspirira.

[ 1 ], [ 2 ]

Diferencialna diagnoza jetrnih lezij

Razlikovanje hepatocelularnega karcinoma od več jetrnih metastaz ali abscesov je težko. Primarni rak se običajno razvije kot ena sama velika masa, lahko pa je prisotnih tudi več mas različnih velikosti, ehostrukture pa imajo običajno hipoehogen rob. Središče mase je lahko nekrotično in je videti skoraj cistično, z votlinami, ki vsebujejo tekočino, in debelo, nepravilno steno. Včasih je takšne tumorje zelo težko ločiti od abscesov.

[ 3 ], [ 4 ]

Posamezna trdna tvorba v jetrih

Pojav posameznih trdnih formacij v jetrih lahko povzročijo različne bolezni. Diferencialna diagnoza je včasih zelo težka in v nekaterih primerih zahteva biopsijo. Posamezna, dobro definirana hiperehogena tvorba, ki se nahaja pod jetrno kapsulo, je lahko hemangiom: 75 % hemangiomov ima dorzalno ojačitev brez akustičnega senčenja, pri velikih velikostih pa lahko izgubijo hiperehogenost, v tem primeru jih je težko ločiti od primarnih malignih tumorjev jeter. Včasih je prisotnih več hemangiomov, vendar običajno ne dajejo nobenih kliničnih simptomov.

Hemangiom je lahko izjemno težko ločiti od samotne metastaze, abscesa ali parazitske ciste. Odsotnost kliničnih simptomov v veliki meri kaže na prisotnost hemangioma. Za potrditev diagnoze bo morda potrebna računalniška tomografija, angiografija, slikanje z magnetno resonanco ali radioizotopsko skeniranje z označenimi rdečimi krvničkami. Odsotnost drugih cist nam omogoča, da izključimo parazitsko bolezen. V prisotnosti notranje krvavitve lahko ultrazvočna slika simulira absces.

Posamezna lezija s homogeno ehoteksturo in hipoehogenim robom na periferiji je najverjetneje hepatom, vendar ima lahko hepatom tudi centralno nekrozo ali se kaže kot difuzna heterogenost ali pa je lahko večkraten in infiltrira portalno in jetrno veno.

Jetrni abscesi

Razlikovanje med bakterijskim abscesom, amebnim abscesom in okuženo cisto je težko. Vsak se lahko kaže kot večkratne ali posamezne lezije in se običajno pojavi kot hipoehogena struktura z ojačitvijo zadnje stene, nepravilnim robom in notranjim sedimentom. V votlini je lahko prisoten plin. Bakterijska okužba se lahko naloži na hladen amebni absces ali pa se pojavi v votlini zaceljenega amebnega abscesa. Nekrotični tumor ali hematom lahko prav tako posnema absces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amebni absces

V zgodnjih fazah razvoja so lahko amebni abscesi ehogeni z nejasnim obrisom ali celo izoehogeni, nevidni. Kasneje so videti kot tvorbe z neenakomernimi stenami in akustično ojačanjem. V notranjosti se pogosto določi usedlina. Z napredovanjem okužbe absces pridobi jasnejše obrise: usedlina postane bolj ehogena. Podobne spremembe se pojavijo tudi pri uspešnem zdravljenju, vendar lahko abscesna votlina traja več let in simulira cisto. Brazgotina po celjenju amebnega abscesa obstaja za nedoločen čas in se lahko kalcificira.

Amebni abscesi v jetrih

• Običajno enojni, lahko pa jih je tudi več in različnih velikosti.
• Najpogosteje se nahaja v desnem režnju jeter.
• Najpogosteje se nahajajo pod diafragmo, lahko pa se pojavijo tudi drugje.
• Jasno se odzivajo na uvedbo metronidazola ali druge ustrezne terapije.
• Lahko je izoehogen in se pri začetnem pregledu ne vidi. Če klinično obstaja sum na absces, ultrazvočni pregled ponovite po 24 in 48 urah.
• Ni ga mogoče jasno ločiti od piogenih abscesov

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmalni in subhepatični absces

Skoraj popolnoma anehoična, jasno definirana, trikotna tvorba med jetri in desno kupolo diafragme je lahko desnostranski subfrenični absces. Subfrenični abscesi so lahko različnih velikosti in so pogosto dvostranski, zato je treba pregledati tudi levi subfrenični prostor. Ko se oblikuje kronični absces, postanejo konture abscesa nejasne: vidne so lahko septa in notranji sediment.

Pri ultrazvočnem pregledu zaradi vročine neznanega izvora ali vročine po operaciji je treba pregledati tako desni kot levi subdiafragmalni prostor.

Pregledati je treba tudi zadnje plevralne sinuse, da se izključi prisotnost spremljajočega plevralnega izliva (ki ga lahko povzroči tudi gnojni ali amebični absces jeter). Rentgenska slika prsnega koša je lahko v pomoč. Če se odkrije subfrenični absces, je treba pregledati jetra, da se izključi spremljajoči amebični ali subfrenični absces.

Včasih lahko subdiafragmalni absces doseže subhepatični prostor, najpogosteje med jetri in ledvicami, kjer se vizualizira kot enaka anehoična ali mešana ehogenostna struktura z notranjim sedimentom.

Hematomi jeter

Ultrazvok je dober za odkrivanje intrahepatičnih hematomov, katerih ehogenost se lahko razlikuje od hiper- do hipoehogenih. Vendar pa je za razlikovanje hematomov od abscesov morda potrebna ustrezna anamneza in klinični simptomi.

Subkapsularni hematomi se lahko pojavijo kot anehoične ali mešane ehogenosti (zaradi prisotnosti krvnih strdkov) cone, ki se nahajajo med jetrno kapsulo in spodaj ležečim jetrnim parenhimom. Kontura jeter se običajno ne spremeni.

Ekstrakapsularni hematomi so predstavljeni z anehoičnimi ali mešanimi ehogenimi conami (zaradi prisotnosti krvnih strdkov), ki se nahajajo blizu jeter, vendar zunaj jetrne kapsule. Ehografska slika lahko spominja na ekstrahepatični absces.

Vsak bolnik s poškodbo jeter ima lahko več intraparenhimskih hematomov, subkapsularnih hematomov ali ekstrahepatičnih hematomov. Oceniti je treba tudi druge organe, zlasti vranico in ledvice.

Bilomas

Tekočina v jetrih ali okoli njih je lahko žolč, ki nastane zaradi poškodbe žolčnih poti. Z ultrazvokom ni mogoče razlikovati med bilomi in hematomi.