Bela mrzlica ali alkoholni delirij.

Delirium tremens ali akutna alkoholno povzročena psihoza se pojavlja pri bolnikih z odvisnostjo od alkohola v II-III stopnjah bolezni in je značilna po kombinaciji deliričnega sindroma ter izrazitih somatovegetativnih in nevroloških motenj.

Kaj povzroča delirium tremens?

Glavni vzroki delirija tremensa:

• močni in dolgotrajni prenajedanji;
• uporaba nadomestkov alkohola;
• izrazita somatska patologija;
• organska poškodba možganov.

Patogeneza alkoholnega delirija ni povsem znana; domnevno imata velik vpliv motena presnova nevrotransmiterjev v osrednjem živčnem sistemu in huda, predvsem endogena, zastrupitev.

Simptomi delirium tremensa

Glede na epidemiološke študije se prvi delirium tremens najpogosteje razvije ne prej kot 7-10 let po napredovali fazi alkoholizma. Alkoholni delirij se običajno razvije na vrhuncu odtegnitvenega sindroma od alkohola (najpogosteje 2.-4. dan) in se praviloma pojavi zvečer ali ponoči. Zgodnji znaki nastopa delirium tremensa so nemir in živčnost bolnika, huda tesnoba in vztrajna nespečnost. Stopnjujejo se znaki vzbujanja simpatoadrenalnega sistema - bledica kože, pogosto z modrikastim odtenkom, tahikardija in arterijska hipertenzija, hiperhidroza, zmerna hipertermija. Vedno prisotne vegetativne motnje (ataksija, mišična hipotonija, hiperrefleksija, tremor) so izražene v večji ali manjši meri. Opažene so značilne motnje vodno-elektrolitnega ravnovesja (dehidracija, hiperazotemija, metabolična acidoza itd.), spremembe v krvni sliki (levkocitoza, premik levkocitne formule v levo, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov, povečana raven bilirubina itd.) in subfebrilna temperatura.

Vegetativne in nevrološke motnje se pojavijo pred pojavom motenj zavesti in trajajo še dolgo po njihovem zmanjšanju. Nato se zgoraj opisanim motnjam pridružijo pareidolične iluzije (ploske podobe spremenljive, pogosto fantastične vsebine, običajno na podlagi resnično obstoječe risbe, ornamenta itd.). Iluzorno zaznavanje okolice se hitro umakne pojavu vizualnih halucinacij. Psihotične motnje so lahko nestabilne: ko je bolnik aktiviran, se lahko halucinacijske motnje za nekaj časa zmanjšajo in celo popolnoma izginejo.

Zmanjšane oblike delirium tremens

Za hipnagogični delirij so značilne številne žive, prizorom podobne sanje ali vizualne halucinacije ob zaspanju ali zapiranju oči. Zvečer in ponoči se opazi povečanje psihotičnih simptomov, za katere so značilni blag strah, občutek presenečenja in somatovegetativni simptomi, značilni za delirijsko motnjo. Vsebina halucinacij je raznolika: lahko so prisotne strašljive slike (na primer nevaren lov) in pustolovske dogodivščine. V nekaterih primerih se bolnik prenese v halucinogeno okolje, kar kaže na delno dezorientacijo. Ob odpiranju oči ali prebujanju se kritičen odnos do videnega ne povrne takoj, kar lahko vpliva na bolnikovo vedenje in izjave. Hipnagogični delirium tremens običajno traja 1-2 noči in ga lahko nadomestijo alkoholne psihoze različne strukture in oblike.

Hipnagogični delirium tremens fantastične vsebine (hipnagogični onirizem) se od zgoraj opisane variante razlikuje po fantastični vsebini obilnih, čutno živih vizualnih halucinacij, prizorom podobnih halucinacijskih motenj z zaporedno spremembo situacij. Omeniti velja: ko odpremo oči, se sanje prekinejo, ko pa jih zapremo, se znova nadaljujejo, zato se razvoj halucinacijske epizode ne prekine. Pri tej obliki delirija pogosto prevladuje afekt strahu in ne zanimanja in presenečenja. Druga značilnost je dezorientacija v okolici (kot stalen simptom). Trajanje in izidi so podobni varianti hipnagogičnega delirija.

Hipnagogični delirium tremens in hipnagogični onirizem v MKB-10 nista opredeljena kot ločeni nozološki obliki.

Delirij brez delirija, delirium tremens brez delirium tremens (delirium lucidum, sindrom tresenja) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - atipična oblika, za katero je značilna odsotnost halucinacij in delirija v klinični sliki. Pojavi se akutno. Glavne motnje vsebujejo izrazite nevrološke simptome: izrazit, grob tremor, ataksija, potenje. Dezorientacija v času in prostoru je prehodna. Učinek tesnobe in strahu je stalen. V vedenju prevladujejo zmedenost, živčnost, nemir, vznemirjenost. Potek te oblike delirija je kratkotrajen - 1-3 dni, okrevanje je pogosto kritično. Možen je prehod v druge oblike delirija.

Pri abortivnem delirium tremensu (F0,46*) so prodromalni pojavi običajno odsotni. Klinična slika vključuje izolirane vizualne iluzije in mikroskopske halucinacije; pri drugih halucinogenih motnjah se najpogosteje opazijo akoazme in fonemi. Učinek tesnobe in strahu je značilen podobno kot pri drugih oblikah deliričnega zamegljevanja zavesti. Blodne motnje so rudimentarne, vedenjske motnje so nestalne, prehodne. Nevrološke motnje niso izrazite.

V primeru neuspešnega delirija in relativno plitve zameglitve zavesti imajo lahko bolniki kritične dvome o resničnosti dogajanja, tudi med halucinacijskimi izkušnjami. Stopnja kritičnosti bolnika do izkušenj, ki jih je doživel, se povečuje z okrevanjem in s tem povezanim izginotjem simptomov delirija. Trajanje neuspešnega delirija je do 1 dan. Izhod je kritičen.

Tipični ali klasični delirium tremens

Pri tipičnem deliriju tremensu simptomi utripajo od nekaj ur do enega dne, nakar halucinacije postanejo trajne. Alkoholni delirij v svojem razvoju prehaja skozi več zaporednih faz.

Prodromalno obdobje

V tem obdobju, ki običajno traja več dni, prevladujejo motnje spanja (nočne more, strašljive sanje, strahovi), značilen je spremenljiv afekt s prevalenco, astenične težave so stalne. V 20 % primerov razvoju delirija tremens predhodijo veliki in redkeje abortivni epileptični napadi, ki se pogosto pojavijo prvi ali drugi dan obstoja odtegnitvenega sindroma od alkohola. 3. do 4. dan od pojava odtegnitvenega sindroma od alkohola so epileptični napadi redki. V drugih primerih se delirij lahko razvije po epizodi verbalnih halucinacij ali izbruhu akutnega senzoričnega delirija. Pri diagnosticiranju alkoholnega delirija ne smemo pozabiti na morebitno odsotnost prodromalnega obdobja.

Prva faza

Spremembe razpoloženja, prisotne v prodromu bolezni, postanejo bolj opazne, opazimo hitro menjavo nasprotnih čustev: depresijo, tesnobo ali plahost zlahka nadomesti evforija, brezvzročno veselje. Bolniki so pretirano zgovorni, nemirni, vrtoglavi (akatazija). Govor je hiter, nedosleden, rahlo nepovezan, pozornost se zlahka zmoti. Mimika in gibi so živahni, hitri, ostro spremenljivi. Pogosto opazimo dezorientacijo ali nepopolno orientacijo v prostoru in času. Orientacija v lastni osebnosti se praviloma ohrani tudi v napredovalih fazah delirija tremens. Za bolnike je značilna duševna hiperestezija - močno povečanje dovzetnosti za vpliv različnih dražljajev, včasih celo indiferentnih. Pojavijo se pritoki živih spominov, figurativnih predstav, vizualnih iluzij; včasih se pojavijo epizode slušnih halucinacij v obliki akoazmov in fonemov, opazimo različne elemente figurativnega delirija, do večera se vsi simptomi močno stopnjujejo. Nočni spanec je moten, opazimo pogosta prebujanja v stanju tesnobe.

Čustvena in psihomotorična vznemirjenost, hitra sprememba afekta so pomembni diagnostični znaki za razlikovanje delirija tremens od sindroma odtegnitve alkohola s prevlado duševne komponente. V diferencialni diagnostiki je treba razlikovati med začetno stopnjo razvoja delirija tremens in stanjem mačka, za katerega je značilen tipičen monoton depresivno-anksiozen afekt.

Druga faza

Klinični sliki 1. stopnje se pridružuje pareidolija - vizualne iluzije fantastične vsebine. Lahko so črno-bele ali barvne, statične ali dinamične. Značilne so hipnagogične halucinacije različne intenzivnosti. Spanje je še vedno občasno, s strašljivimi sanjami. Med prebujanjem bolnik ne more takoj ločiti sanj od resničnosti. Hiperestezija se stopnjuje, fotofobija se povečuje. Možni so svetlobni intervali, vendar so kratkotrajni. Sanjskim izkušnjam se izmenjuje stanje relativne budnosti, z omamljenostjo.

Tretja faza

V tretji fazi se opazi popolna nespečnost, pojavijo pa se tudi prave vidne halucinacije. Značilne so vidne zoološke halucinacije (žuželke, majhni glodalci itd.), taktilne halucinacije (najpogosteje v obliki zelo realističnega občutka prisotnosti tujega predmeta - niti ali lasu v ustih), možne so tudi verbalne halucinacije, predvsem grozeče narave. Orientacija v prostoru in času je izgubljena, vendar oseba ohrani svojo osebnost. Veliko redkeje se halucinacije pojavljajo v obliki velikih živali ali fantastičnih pošasti. Afektivne motnje so labilne, prevladujejo strah, tesnoba, zmedenost.

Na vrhuncu deliričnih motenj je bolnik zainteresirani gledalec. Halucinacije so prizorne narave ali odražajo določene situacije. Lahko so posamezne ali večkratne in so pogosto brezbarvne. Ko se delirium tremens poglablja, se dodajajo slušne, vohalne, toplotne, taktilne in splošnočutne halucinacije. Po različnih literaturi halucinacijski pojavi niso preprosto raznoliki, temveč kompleksno kombinirani. Pogosto se pojavljajo vidne halucinacije v obliki mreže, niti, žice itd. Motnje telesne sheme se zreducirajo na občutke spremembe položaja telesa v prostoru: okoliški predmeti se začnejo zibati, padati in vrteti. Občutek za čas se spremeni; za bolnika se lahko skrajša ali podaljša. Vedenje, afekt in delirične izjave ustrezajo vsebini halucinacij. Bolniki so sitni in težko ostanejo na mestu. Zaradi prevladujočega afekta strahu poskušajo pobegniti, se odgnati, skriti, otresti stvari, podreti ali oropati, nagovarjati namišljene sogovornike. Govor je v tem primeru nenaden, sestavljen iz kratkih fraz ali posameznih besed. Pozornost postane izjemno moteča, razpoloženje izjemno spremenljivo, izrazi obraza ekspresivni. V kratkem času se izmenjujejo zmedenost, samozadovoljstvo, presenečenje, obup, vendar je strah najpogosteje in najbolj nenehno prisoten. Pri deliriju je delirij fragmentaren in odraža halucinatorne motnje, vsebinsko tukaj prevladuje delirij preganjanja, fizičnega uničenja, redkeje - ljubosumje, zakonska nezvestoba. Blodne motnje pri deliriju niso posplošene, so afektivno nasičene, specifične, nestabilne, popolnoma odvisne od halucinogenih izkušenj.

Bolniki so zelo sugestibilni. Če na primer bolniku damo list čistega belega papirja in ga prosimo, naj prebere napisano, vidi besedilo na listu in ga poskuša reproducirati (Reichardtov simptom); bolnik začne dolg pogovor s sogovornikom, če mu damo izklopljeno telefonsko slušalko ali kakšen drug predmet, imenovan telefonska slušalka (Aschaffenburgov simptom). Ko pritisnemo na zaprte oči in postavimo določena specifična vprašanja, bolnik doživi ustrezne vidne halucinacije (Lillmannov simptom). Upoštevati je treba, da se znaki povečane sugestibilnosti pojavijo ne le na vrhuncu psihoze, temveč tudi na samem začetku njenega razvoja in na njenem koncu, ko se akutni simptomi zmanjšajo. Na primer, vztrajne vidne halucinacije se lahko pri bolniku pojavijo po koncu delirija, če je prisiljen strmeti v svetleče predmete (Bekhterevov simptom).

Še ena zanimivost: simptomi psihoze lahko oslabijo pod vplivom zunanjih dejavnikov - motenj (pogovori z zdravnikom, zdravstvenim osebjem). Simptom prebujanja je tipičen.

V tretji fazi tipičnega delirium tremensa lahko opazimo lucidne intervale, bolniki pa doživljajo znatne astenične simptome. Zvečer in ponoči postanejo halucinantne in blodnjave motnje bolj izrazite, psihomotorična vznemirjenost pa se poveča. Anksioznost lahko doseže raven raptusa. Do jutra se opisano stanje spremeni v soporozni spanec.

Tu se v večini primerov konča razvoj delirium tremens. Izhod iz psihoze je običajno kritičen – po globokem, dolgotrajnem spanju, lahko pa je litičen – postopen; simptomi se lahko zmanjšujejo valovno, z izmeničnim slabljenjem in obnavljanjem psihopatoloških simptomov, vendar na manj intenzivni ravni.

Pacientovi spomini na duševno motnjo, ki jo je doživel, so fragmentarni. Spomni se lahko (pogosto zelo podrobno) vsebine bolečih izkušenj, halucinacij, vendar se ne spomni in ne more reproducirati, kaj se je dogajalo okoli njega v resnici, svojega vedenja. Vse to je podvrženo delni ali popolni amneziji.

Konec delirium tremensa spremlja močno izražena čustveno-hiperestetska šibkost. Razpoloženje je spremenljivo: opazimo izmenjavanje jokavosti, depresije, elementov šibkosti z brezvzročno sentimentalno zadovoljstvom in navdušenjem; obvezne so astenične reakcije. 

Potem ko se klinična slika delirija zmanjša, se v nekaterih primerih pojavijo prehodni sindromi. Mednje spadajo rezidualni delirij (nekritičen odnos do izkušnje ali posameznih blodnjavih idej), blaga hipomanična stanja (pogostejša pri moških), pa tudi depresivna, subdepresivna ali astenodepresivna stanja (pogostejša pri ženskah).

Strukturne in dinamične značilnosti miselnega procesa so delno in imeni, vendar ni opaziti izrazite neskladnosti in razpada mišljenja. Po izhodu iz psihotičnega stanja se upočasni, opazimo majhen produkt zapiskov. Opaženo je razmišljanje, vendar je vedno precej dosledno, koherentno. Možne so manifestacije svojevrstnega alkoholnega razmišljanja, alkoholnega humorja.

Potek delirium tremens je običajno neprekinjen (v 90 % primerov), lahko pa je tudi občasen: opazimo 2-3 napade, ločene s svetlimi intervali, ki trajajo do enega dne.

Trajanje alkoholnega delirija je v povprečju od 2 do 8 dni, v majhnem odstotku primerov (do 5) lahko delirij traja do dni.

Mešane oblike delirium tremens

Alkoholni delirij lahko postane strukturno bolj zapleten: lahko se dodajo blodnjave, pojavijo se lahko ideje samoobtoževanja, škode, odnosa, preganjanja. Halucinacije lahko postanejo bolj zapletene, podobne prizorom (vsakdanje, poklicne, redkeje religiozne, bojne ali fantastične). V takih primerih je dovoljeno govoriti o mešanih oblikah delirija tremens, med katerimi sta sistematiziran delirij in delirij z izrazitimi verbalnimi halucinacijami. Te oblike v MKB-10 niso ločene.

Sistematiziran delirium tremens

Razvoj I. in II. stopnje se ne razlikuje od poteka tipičnega delirium tremensa. V III. stopnji v klinični sliki začnejo prevladovati večkratne prizorom podobne vizualne halucinacije. Vsebino prevladujejo prizori preganjanja, pri čemer je bolnik vedno predmet poskusa in zasledovanja. Bolnikovo vedenje narekujejo izkušnje, ki jih doživlja: poskuša pobegniti, se skriti, najti varno mesto za skrivanje pred zasledovalci. Afekt strahu je izrazit, stalen in vztrajen. Manj pogoste so vizualne halucinacije s prevlado javnih spektaklov ali erotičnih prizorov, ki jim je bolnik priča. Nekateri avtorji poudarjajo stalnost prizorov pitja. V takih primerih prevladuje afekt presenečenja in radovednosti. Vizualne halucinacije sobivajo z različnimi iluzijami, pareidolijo, lažnim prepoznavanjem, lažno, nenehno spreminjajočo se orientacijo v okolici. V tem primeru govorimo o razvoju vizualne halucinoze v strukturi alkoholnega delirija.

Blodne izjave so med seboj povezane z vsebino halucinacij, so izjave in se spreminjajo glede na spremembo halucinacij. Harm zaradi doslednosti zgodbe in "blodnjavih podrobnosti" spominja na sistematizirano.

Zamegljenost zavesti ne doseže globoke ravni, saj je bolnik, ko se prebudi iz bolečega stanja, sposoben reproducirati vsebino bolečih izkušenj. Vegetativne in nevrološke motnje niso globoke. Trajanje psihoze je od nekaj dni do tedna ali več. Če je potek psihoze pridobil princeskin značaj, je izhod vedno logičen, z rezidualnim delirijem.

Delirium tremens z izrazitimi verbalnimi halucinacijami

V tem primeru govorimo o razvoju verbalne halucinoze v strukturi delirija. Poleg značilnih intenzivnih vidnih, toplotnih, taktilnih halucinacij, motenj telesne sheme, vizualnih iluzij so prisotne tudi stalne verbalne halucinacije. Vsebina halucinacij je podobna drugim vrstam delirija tremens, običajno strašljive narave. Zato afekt določajo predvsem tesnoba, napetost, strah. Blodne izjave so podobne tistim pri sistematiziranem deliriju. Vendar je treba v tem primeru opozoriti: blodne izjave niso podprte z argumenti, zato ni treba govoriti o sistematiziranem deliriju. Poleg tega se razkrijejo znaki figurativnega delirija - zmedenost, ideje o blodnjavem stagniranju, simptom pozitivnega dvojnika, ki se širi na številne ljudi. Orientacija v prostoru in času je rahlo motena: globina zamegljenosti zavesti je kljub obilici produktivnih motenj neznatna. Nevrološke in vegetativne motnje prav tako niso izražene. Trajanje psihoze je od nekaj dni do nekaj tednov. V slednjem primeru boleče motnje postopoma izginejo, z rezidualnim delirijem.

Hud delirij tremens

Določitev skupine hudih oblik delirija tremens je povezana z izrazitimi somatovegetativnimi in nevrološkimi motnjami, značilnostmi psihopatoloških motenj, pa tudi z možnostjo smrtnega izida. Hud delirij se običajno pojavi pri alkoholizmu II-III ali III stopnje z ohranjanjem visoke tolerance in konstantno obliko uživanja alkohola. Razvoju hudega delirija pogosto predhodijo krči. Obstajata dve obliki hudega delirija - profesionalni in mrmrajoči.

Profesionalni delirium tremens (delirij s profesionalnimi blodnjami) F10.43*

Psihoza se lahko začne s tipičnimi motnjami, nato pa se opazi preobrazba klinične slike, praviloma njeno poslabšanje. V tem primeru se intenzivnost halucinogenih pojavov zmanjša, preganjalne blodnje oslabijo ali izginejo. Afektivne motnje postanejo monotone. Spremenijo se tudi gibalne motnje in bolnikovo vedenje. Namesto dejanj, ki so po vsebini drugačna, dobro koordinirana, zahtevajo spretnost, moč, znaten prostor, začnejo prevladovati monotoni gibi omejenega obsega in stereotipne narave. Bolniki izvajajo dejanja, ki so jim znana, vključno s profesionalnimi: oblačenje in slačenje, štetje denarja, podpisovanje papirjev, pomivanje posode, likanje itd. Motnje zaradi zunanjih dražljajev se v tem stanju postopoma zmanjšujejo in lahko kasneje popolnoma izginejo. V začetnem obdobju delirija s profesionalnim delirijem opazimo spremenljivo lažno prepoznavanje okoliških ljudi in nenehno spreminjajočo se lažno orientacijo v okolju. Zavedanje lastne osebnosti je vedno ohranjeno. Ko se stanje poslabša, lažna prepoznavanja izginejo, gibi postanejo vse bolj avtomatizirani. Simptomi omamljanja se pojavljajo podnevi, kar kaže tudi na poslabšanje stanja.

Profesionalni delirium tremens običajno spremlja popolna amnezija. Redkeje se v spominu ohranijo posamezni spomini, povezani z nastopom psihoze. Ob poslabšanju stanja se lahko profesionalni delirij spremeni v mrmranje; pojavijo se lahko tudi prehodna stanja v obliki prehodne dismnestike, Korsakovljevega sindroma ali psevdoparalize.

Mrmrajoči delirium tremens (delirij z mrmranjem) F10.42*

Običajno se pojavi po profesionalnem deliriju, redkeje - po drugih oblikah delirija tremens z njihovim avtohtonim neugodnim potekom ali dodatkom sočasnih bolezni. Musificirajoči delirij tremens se lahko razvije zelo hitro, v nekaj urah ali dneh, praktično brez halucinogeno-blodnjavih izkušenj. Za to stanje je značilna kombinacija globoke zamegljenosti zavesti, specifičnih motenj motorične sfere in izrazitih somatonevroloških motenj. Motorično vzburjenje opazimo pri večini prebivalcev, omejeno je na rudimentarne gibe prijemanja, vlečenja, glajenja, trganja (karfologija). Pogosto opazimo mioklonično trzanje različnih mišičnih skupin, horeiformno hiperkinezo. Govorno vzburjenje - niz preprostih, kratkih besed, zlogov, medmetov; glas je tih, brez modulacij. Simptomi omamljanja se stopnjujejo s težo stanja, pojavljajo se ponoči in podnevi. Možno je okrevanje, po katerem je celotno obdobje psihoze amnestično.

Treba je opozoriti, da lahko pri mrmrajočem deliriju tremens nevrološke in avtonomne motnje zavzamejo vodilno mesto v klinični sliki. Spremljajo ga tahikardija, ostre spremembe krvnega tlaka, pogosteje njegov padec do razvoja kolapsa, pridušeni srčni toni, hiperhidroza, razvoj oligurije do anurije (neugoden klinični simptom); pogosto se pojavijo podkožni hematomi (krhkost kapilar, motnje strjevanja krvi); opazimo hipertermijo (do 40-41 °C), tahipnejo, plitvo, občasno dihanje. Nevrološke simptome predstavljajo ataksija, tremor, hiperkineza, simptomi oralnega avtomatizma, motnje mišičnega tonusa, okorelost okcipitalnih mišic; možna je urinska in fekalna inkontinenca (neugoden klinični znak).

Z poslabšanjem klinične slike se pojavijo motnje, podobne amenciji, govorna in motorična inkoherenca.

Atipični delirium tremens

Atipične oblike delirium tremens vključujejo psihotična stanja s prisotnostjo motenj v klinični sliki, značilnih za endogeni proces (shizofrenija). V teh primerih simptomi, značilni za delirium tremens, sobivajo s simptomi duševnega avtomatizma ali pa jih spremlja oneiroidna zamegljenost zavesti. Atipični delirium tremens se pogosto pojavi po ponavljajočih se psihozah. Podobne klinične oblike v MKB-10 niso opredeljene kot orisani sindromi; v tem primeru je upravičeno takšna stanja uvrstiti med odtegnitveni sindrom z drugimi deliriji (F10.48*).

Delirium tremens s fantastično vsebino (fantastični delirij, alkoholni oneiroid, oneiroidni delirij)

Za prodromalno obdobje so značilne večkratne fotopsije, akoazme, elementarne vidne halucinacije in epizode figurativnega delirija. Razvoj alkoholnega oneiroida se pojavi kot zaplet klinične slike. Psihoza se lahko začne kot fantastičen hipnagogični ali klasični delirij. Čez dan se lahko pojavijo vidne in verbalne halucinacije, figurativni delirij in blodnjava dezorientacija. Značilni so lucidni intervali. Drugi ali tretji dan, običajno ponoči, se klinična slika zaplete: pojavijo se scenske vidne in verbalne halucinacije, opažajo se blodnjave motnje fantastične vsebine, pojavljajo se večkratna lažna prepoznavanja, motorično vzbujanje zaradi kompleksnih koordiniranih dejanj postane neurejeno in kaotično.

Vsebina halucinacij je pogosto fantastične narave, z grozljivimi vizijami vojne, katastrofe, potovanja v eksotične države. V glavah bolnikov so vsakdanji in pustolovsko-fantastični dogodki bizarno prepleteni, brez določenega zaporedja. Halucinacijske slike so običajno fragmentarne, nedokončane. Še eno zanimivo opažanje: z odprtimi očmi je bolnik gledalec, z zaprtimi očmi pa udeleženec dogodkov, ki se odvijajo. Hkrati imajo bolniki vedno občutek hitrega gibanja v prostoru.

Z razširjenostjo prizorov podobnih vidnih halucinacij v klinični sliki se stopnjujeta splošna zaspanost in negibnost; stanje spominja na substupor ali stupor. Vendar pa bolnik v stanju inhibicije odgovarja na vprašanja, vendar šele po večkratnih ponovitvah, v enozložnih besedah. Kot pri drugih vrstah delirija se ohrani avtopsihična orientacija, orientacija v prostoru in času je lažna. Pogosto opazimo dvojno orientacijo - sobivanje pravilnih in napačnih idej. Pacientova mimika spominja na oneiroidno - zamrznjen izraz obraza se spremeni v prestrašenega, zaskrbljenega, presenečenega. V začetnih fazah psihoze prevlada afekt strahu. Z nadaljnjim zapletom klinične slike strah izgine, nadomesti ga radovednost, presenečenje, blizu samozadovoljstva. Občasno bolnik poskuša nekam iti, vendar se s prepričevanjem ali manjšo prisilo pomiri. Negativizem je odsoten.

Trajanje psihoze je od nekaj dni do tedna, izhod je kritičen, po globokem, dolgem spanju. Boleči spomini ostanejo dolgo časa, bolnik o njih podrobno govori tudi po daljšem obdobju. Po psihozi v nekaterih primerih ostane rezidualni delirij.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens z oneiričnimi motnjami (alkoholni oneirizem)

Za delirij tremens z oneiričnimi motnjami je značilna majhna globina zamegljenosti zavesti, bistveno manjša izraženost iluzorno-blodnjave komponente v primerjavi z oneiroidnim delirijem. Halucinacije so že od samega začetka žive. Po mnenju različnih avtorjev pri onirizmu ni psevdohalucinacij običajne vsebine, duševni avtomatizmi niso izraženi. Psihoza se konča kritično, po globokem spanju, 6. do 7. dan od njenega nastopa.

Delirium tremens z duševnimi avtomatizmi

Mentalni avtomatizmi se pojavijo, ko se tipični delirij zaplete ali ko je sistematiziran delirij na vrhuncu, ko se delirij kombinira z izrazitimi verbalnimi halucinacijami ali v oneiroidnih stanjih. Mentalni avtomatizmi so prehodni, nepopolni in opazimo skoraj vse njihove različice - ideacijske, senzorične in motorične. Avtomatizmi se najpogosteje pojavljajo izolirano, včasih v kombinaciji (ideacijski s senzoričnim ali motorični s senzoričnim); vendar se po mnenju mnogih avtorjev nikoli ne pojavijo tri vrste avtomatizmov hkrati. Ko se delirij zmanjša, avtomatizmi najprej izginejo. Trajanje psihoze se giblje do 1,5-2 tedna. Izhod je kritičen, pri litični različici se lahko oblikuje preostali delirij.

Diferencialna diagnoza delirija tremensa

Potrebno je izvesti diferencialno diagnostiko alkoholnega delirija in deliričnih motenj, ki nastanejo kot posledica akutne zastrupitve z zdravili z antiholinergičnim učinkom (atropin, difenhidramin itd.), stimulansi (kokain, zefedrin itd.), hlapnimi organskimi snovmi, pri nalezljivih boleznih, kirurški patologiji (akutni pankreatitis, peritonitis) in vročini različnega izvora.

Diferencialna diagnostika delirija tremensa zaradi alkohola in opitosti

	Delirium tremens pri odvisnosti od alkohola	Delirium tremens v primeru zastrupitve
Anamneza	Dolgotrajna sistematična zloraba alkohola, znaki odvisnosti od alkohola	Epidemiološka anamneza Podatki o prodromu nalezljive bolezni Kirurška patologija Zloraba psihoaktivnih snovi (stimulansi, hlapne organske spojine, antiholinergiki)
Klinični podatki	Odsotnost znakov: akutna zastrupitev s psihoaktivnimi snovmi; nalezljiva bolezen; kirurška patologija; vročine	Znaki zastrupitve s psihoaktivnimi snovmi Nalezljiva bolezen Akutna kirurška patologija Visoka temperatura
Laboratorijski podatki	Znaki alkoholne okvare jeter (povišane ravni jetrnih encimov), kronične zastrupitve (povišana sedimentacija eritrocitov, relativna levkocitoza)	Določanje psihoaktivnih snovi v biološkem okolju Identifikacija povzročitelja okužbe Znaki kirurške patologije (npr. visoke ravni amilaze pri akutnem pankreatitisu)

Če se pojavijo težave z diagnozo deliričnega stanja, bo morda potrebna pomoč specialista za nalezljive bolezni ali kirurga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje delirium tremens in alkoholne encefalopatije (F10.40*)

Sodobne taktike zdravljenja delirija tremens, ne glede na njegovo resnost, so usmerjene v zmanjšanje zastrupitve telesa, ohranjanje vitalnih funkcij ali preprečevanje njihovih motenj. Že ob razvoju zgodnjih znakov delirija se predpiše plazmafereza z odstranitvijo 20-30 % volumna plazme v krvnem obtoku. Nato se izvede infuzijska terapija. Takšna taktika lahko znatno ublaži potek psihoze in v nekaterih primerih prepreči njen nadaljnji razvoj. Metoda izbire za razstrupljevalno terapijo pri tipičnem deliriju tremens je forsirana diureza: masivne infuzije raztopin v volumnu 40-50 mg/kg pod nadzorom centralnega venskega tlaka, elektrolitskega ravnovesja, kislinsko-baznega ravnovesja krvi, glukoze v plazmi in diureze; po potrebi se predpišejo diuretiki in inzulin. Kot del razstrupljevalne terapije se uporabljajo tudi enterosorbenti.

Potrebno je nadomestiti izgube elektrolitov in popraviti kislinsko-bazično ravnovesje. Izguba kalija je še posebej nevarna, saj lahko povzroči tahiaritmijo in srčni zastoj. V primeru pomanjkanja kalija in presnovne alkaloze se 1% raztopina kalijevega klorida daje intravensko počasi, ne več kot 150 ml/dan. V primeru ledvične disfunkcije so kalijevi pripravki kontraindicirani v vsaki klinični situaciji; odmerki se določijo glede na indikacije vodno-elektrolitnega ravnovesja in kislinsko-baznega ravnovesja. Za odpravo presnovne acidoze se uporabljajo puferske raztopine, ki vsebujejo tako imenovane presnovljive anione organskih kislin (acetat, citrat, malat, glukonat), na primer sterofundin, acesol in druge raztopine, ki se dajejo intravensko počasi pod nadzorom kislinsko-baznega ravnovesja.

Raztopinam za intravensko infuzijo dodamo velike odmerke vitaminov (tiamin - do 1 g/dan, piridoksin, askorbinska in nikotinska kislina).

Predpisana zdravila, ki pospešujejo presnovo (1,5 % raztopina natrijevega megluminijevega sukcinata 400–800 ml intravensko kapalno 4–4,5 ml/min 2–3 dni ali citoflavin 20 40 ml v 200–400 ml 5 % raztopine glukoze intravensko kapalno 4–4,5 ml/min 2–3 dni).

Citoflavin je prvo kompleksno nevrometabolno zdravilo, razvito na podlagi sodobnega znanja in odkritij na področju molekularne biologije celičnega dihanja in klinične medicine.

Citoflavin je harmonična nevroprotektivna sestava, ki spodbuja varno in hitro okrevanje po odtegnitvenih simptomih.

Po prvem dnevu zdravljenja izginejo glavoboli, potenje, šibkost in razdražljivost. Po poteku terapije se normalizira spanec, zmanjšajo se afektivne motnje. Citoflavin se dobro prenaša in je varen.

• Sestava: 1 ml pripravka vsebuje: jantarno kislino - 100 mg, nikotinamid - 10 mg, riboksin - 20 mg, riboflavin - 2 mg.
• Indikacije: toksična (vključno z alkoholno) encefalopatija, sindrom odtegnitve alkohola.
• Kontraindikacije: individualna intoleranca na sestavine zdravila.
• Način uporabe in odmerjanje: 10 ml raztopine intravensko s kapalno infuzijo, razredčene v 200 ml glukoze, 2-krat na dan 5 dni.
• Embalaža: ampule z raztopino za injiciranje št. 10, št. 5.

Potrebna so tudi sredstva, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi (dekstran (reopoliglucin) 200-400 ml/dan), možganski obtok (raztopina instenona 2 ml 1-2-krat na dan ali 2% raztopina pentoksifilina 5 ml v 5% raztopini glukoze 1-2-krat na dan). Uporabljajo se nootropna zdravila, ki ne stimulirajo centralnega živčnega sistema [semax - 0,1% raztopina 2-4 kapljice in nos 2-krat na dan ali hopantenska kislina (pantogam) 0,5 g 3-krat na dan] in hepatoprotektorji |ademetionin (heptral) 400 mg 1-2-krat na dan, tioktinska kislina (espa-lipon) 600 mg 1-krat na dan|. Indicirana so tudi zdravila in ukrepi za preprečevanje hipoksije in možganskega edema: 10% raztopina meldonija (mildronata), 10 ml enkrat na dan ali 5% raztopina meksidola, 2 ml 2-3-krat na dan. 25% raztopina magnezijevega sulfata, 10 ml 2-krat na dan, terapija s kisikom, hiperbarična oksigenacija, kranialna hipotermija itd. Potrebno je skrbno spremljanje bolnikovih vitalnih funkcij (dihanje, srčna aktivnost, diureza) in pravočasno simptomatsko zdravljenje, namenjeno njihovemu vzdrževanju (na primer predpisovanje srčnih glikozidov za srčno popuščanje, analeptikov za respiratorno odpoved itd.). Specifična izbira zdravil in raztopin za infuzijo, zdravil in nezdravilne terapije mora temeljiti na motnjah, prisotnih v vsakem posameznem primeru.

Zdravljenje delirium tremens in akutne encefalopatije

Države	Priporočeno zdravljenje
Predelirij, prodromalno obdobje akutne alkoholne encefalopatije	Zdravljenje, namenjeno zmanjšanju zastrupitve, odpravljanju elektrolitskih motenj in izboljšanju reologije krvi: plazmafereza (20–30 % volumna plazme v krvnem obtoku); povidon 5 g 3-krat na dan peroralno, razredčen z vodo; izotonični sterofundin 500 ml ali dizol 400 ml; 1 % raztopina kalijevega klorida 100–150 ml, intravensko s kapalno injekcijo (s hipokaliemijo, ustrezno diurezo); dekstran (reopoliglucin) 200–400 ml intravensko s kapalno injekcijo.
	Zdravljenje, namenjeno lajšanju psihomotorične vznemirjenosti in motenj spanja: 0,5 % raztopina diazepama, 2–4 ml intramuskularno ali intravensko kapalno do 0,08 g/dan; 0,1 % raztopina fenazepama, 1–4 ml intramuskularno in intravensko kapalno do 0,01 g/dan
	Vitaminska terapija: 5% raztopina tiamina (vitamin B1), 4 ml intramuskularno; 5% raztopina piridoksina (vitamin B6), 4 ml intramuskularno; 1% raztopina nikotinske kisline (vitamin PP), 2 ml intramuskularno; 5% raztopina askorbinske kisline (vitamin C), 5 ml intravensko; 0,01% raztopina cianokobalamina (vitamin B12), 2 ml intramuskularno.
	Nevrometabolna terapija: Semax - 0,1% raztopina 2-4 kapljice v nos 2-krat na dan ali hopantenska kislina 0,5 g 3-krat na dan
	Hepatoprotektorji: ademetionin 400 mg T-2-krat na dan; tioktinska kislina (espa-lipon) 600 mg 1-krat na dan
Popolnoma razvit delirium tremens, akutna alkoholna encefalopatija	Fiksacija pacienta
	Infuzijska terapija v volumnu 40-50 ml/kg pod nadzorom centralnega venskega tlaka, elektrolitskega ravnovesja, kislinsko-baznega ravnovesja krvi, glukoze v krvni plazmi in diureze, po potrebi predpišemo diuretike, inzulin. Uporabimo 1,5% raztopino natrijevega meglumin sukcinata (reamberin) 400-500 ml intravensko kapalno s hitrostjo 4-4,5 ml/min 2-3 dni ali citoflavin 20-40 ml v 200-400 ml 5% raztopine glukoze intravensko kapalno s hitrostjo 4-4,5 ml/min 2-3 dni, dekstran (reopoliglucin) 200-400 ml/dan, sterofundin, acesol dizol.
	Preprečevanje hipoksije in možganskega edema; 10% raztopina medonija, 10 ml enkrat na dan ali 5% raztopina meksidola, 2 ml 2-3-krat na dan, 25% raztopina magnezijevega sulfata, 10 ml 2-krat na dan
	V primeru neobvladljivega vznemirjenja, konvulzivnih stanj - kratkodelujoči barbiturati (natrijev tiopental, teksobarbital (heksenal) do 1 g/dan intravensko s kapalno infuzijo ob stalnem spremljanju dihanja in krvnega obtoka)
	Kisikova terapija ali hipertenzivna kisikova terapija
	Simptomatsko zdravljenje somatskih zapletov
Hude oblike delirium tremens, Wernickejeva encefalopatija.	Spremljanje vitalnih funkcij (dihanje, srčni utrip, diureza), redno spremljanje kislinsko-baznega ravnovesja, določanje koncentracij kalija, natrija, glukoze v krvni plazmi
	Uravnotežena infuzijska terapija
	Kranialna hipotermija
	Nootropna sredstva: piracetam 5-20 ml 20% raztopine intravensko, korteksin 10 mg intramuskularno v 1 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida
	Vitaminska terapija
	Tečaj hiperbarične oksigenacije
	Simptomatsko zdravljenje somatskih zapletov

Treba je opozoriti, da antipsihotična aktivnost obstoječih psihotropnih zdravil pri deliriju tremens ni bila dokazana. Predpisujejo se pri psihomotorični vznemirjenosti, hudi anksioznosti in nespečnosti, pa tudi ob prisotnosti in anamnezi konvulzij. Zdravila izbire so benzodiazepinska zdravila: 0,5 % raztopina diazepama (Relanium), 2–4 ml intramuskularno ali intravensko s kapalno infuzijo do 0,06 g/dan; 0,1 % raztopina fenazepama, 1–4 ml intramuskularno ali intravensko s kapalno infuzijo do 0,01 g/dan in kratkodelujoči barbiturati natrijev tiopental, heksobarbital (heksenal) do 1 g/dan intravensko s kapalno infuzijo pod stalnim nadzorom dihanja in krvnega obtoka. Pri hudem deliriju tremens (profesionalnem, kašastem) in akutni alkoholni encefalopatiji je dajanje psihotropnih zdravil kontraindicirano.