Bipolarna afektivna motnja - Simptomi

Bipolarna motnja se začne z akutno fazo simptomov, ki ji sledijo cikli poslabšanj in remisij. Poslabšanja so epizode s hujšimi simptomi, ki trajajo od 3 do 6 mesecev. Epizode so lahko manične, depresivne, hipomanične ali mešane (simptomi depresije in manije). Cikli so časovna obdobja od začetka ene epizode do druge in se razlikujejo po dolžini. Cikli so še posebej izraziti pri hitro spreminjajoči se bipolarni motnji (običajno opredeljeni kot > 4 epizode na leto). Razvojne in socialne težave so pogoste, zlasti če se bolezen začne med 13. in 18. letom starosti.

Prisotni so lahko psihotični simptomi. Pri popolni manični psihozi je razpoloženje običajno dvignjeno, vendar so pogosto prisotni razdražljivost, odkrita sovražnost in izbirčnost.

Simptome, značilne za bipolarno motnjo, lahko opazimo tudi pri mnogih drugih boleznih. Brez izključitve teh stanj je pravilna diagnoza in ustrezno zdravljenje nemogoče. Bipolarno motnjo je treba razlikovati od afektivnih motenj, ki jih povzročajo somatske ali nevrološke bolezni, zloraba substanc, huda depresija, distimija in ciklotimija ter psihotične motnje. Poleg tega lahko obsesivno-kompulzivna motnja z več kompulzijami posnema patološko namenska dejanja pri bipolarni afektivni motnji. Afektivna labilnost pri bolnikih z mejno osebnostno motnjo je lahko podobna tudi nekaterim značilnostim bipolarne afektivne motnje. Pri mladih bolnikih je depresija lahko prva afektivna epizoda, ki se nato razvije v bipolarno afektivno motnjo. V skladu z DSM-IV diagnoza manije upošteva trajanje in naravo simptomov, stopnjo njihovega vpliva na bolnikovo vsakdanje življenje ter prisotnost drugih vzrokov, ki lahko pojasnijo to stanje (splošne bolezni, zloraba substanc, izpostavljenost drogam).

Seznam pogosto uporabljenih zdravil, ki so substrati izoencimov citokroma P450 1A2, 2C, 2D6 ali 3A

1A2

• Antidepresivi: terciarni triciklični antidepresivi, fluvoksamin
• Nevroleptiki: klotapin, haloperidol, olanzapin, tioksanteni, fenotiazidi. Druga zdravila: kofein, teofilin, takrin, verapamil, acetaminofen.

2C

• Antidepresivi: amitriptilin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Druga zdravila: heksobarbital, diazepam, fenitoin, tolbutamid.

2D6

• Antidepresivi: amitriptilin, desipramin, imipramin, klomipramin, nortriptilin, trazodon, sertralin, fluoksetin, paroksetin, venlafaksin
• Nevroleptiki: klorpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, risperdon, gioridazin, olanzapin
• Antiaritmiki: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioidi: kodein, hidrokodon, oksikodon
• Zaviralci proteaz: ritonavir
• Drugo: dekstrometorfan, amfetamin, difenhidramin, loratadin
• Benzodiazepini: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminiki: astemizol, terfenadin, loratadin
• Kalcijevi antagonisti: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepresivi: terciarni triciklični antidepresivi, nefazodon, sertralin, venlafaksin
• Antiaritmiki, amiodaron, dizopiramid, lidokain, kinidin
• Zaviralci proteaz: ritonavir, indinavir, sakvinavir
• Drugo: klozapin, karbamazepin, cisaprid, deksametazon, ciklosporin, kokain, tamoksifen, estradiol, makrolidni antibiotiki

Nekatera zdravila, kot so terciarni triciklični antidepresivi ali klozapin, se presnavljajo po več poteh.

Bipolarna afektivna motnja se od unipolarne afektivne motnje razlikuje po prisotnosti različnih faz: manije, hipomanije in depresije. Klinična slika epizode manije vključuje naslednje: povišano razpoloženje, verbalno vznemirjenost, pospešeno razmišljanje, povečano telesno in duševno aktivnost, naval energije (z zmanjšano potrebo po spanju), razdražljivost, posebno živahnost občutkov, paranoidne ideje, hiperseksualnost, impulzivnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Manija (manična epizoda)

Manična epizoda je opredeljena kot en teden ali več vztrajno povišanega, neobvladljivega ali razdražljivega razpoloženja, ki ga spremljajo 3 ali več dodatnih simptomov, vključno z: pretirano samozavestjo ali grandioznostjo, zmanjšano potrebo po spanju, zgovornostjo, vztrajno povišanim razpoloženjem, begom idej ali dirkajočimi mislimi, povečano motenostjo, povečano ciljno usmerjeno aktivnostjo, pretirano vključevanje v prijetne dejavnosti z visokim tveganjem za neželene posledice (npr. poškodbe, trošenje denarja). Simptomi poslabšajo delovanje.

Običajno se bolniki v maničnem stanju oblačijo svetlo, kričeče in barvito; obnašajo se avtoritativno, njihov govor pa je pospešen. Bolnik vzpostavlja asociacije s sozvočjem: nove misli vzbuja zvok besed, ne njihov pomen. Bolniki, ki se zlahka zmotijo, lahko nenehno preklapljajo z ene teme ali dejavnosti na drugo. Vendar pa ponavadi verjamejo, da so v odličnem duševnem stanju. Zmanjšana kritika in povečana aktivnost pogosto vodita do vsiljivega vedenja in sta lahko nevarna kombinacija. Razvijejo se medosebna nesoglasja, ki lahko vodijo do paranoičnih idej o nepravičnem ravnanju in preganjanju. Pospešeno duševno aktivnost bolnik dojema kot pospešitev misli; zdravnik lahko opazi dirko idej, ki jo je v skrajnih manifestacijah težko ločiti od motenj asociativnih povezav pri shizofreniji. Nekateri bolniki z bipolarno motnjo I. tipa razvijejo psihotične simptome. Potreba po spanju je zmanjšana. Manični bolniki se neizčrpno, pretirano in impulzivno vključujejo v različne dejavnosti, ne da bi se zavedali družbene nevarnosti, ki je v njih neločljivo povezana.

Diagnostična merila za manično epizodo

• Jasno opredeljeno obdobje pretirano ali vztrajno povišanega razpoloženja, ekspanzivnosti ali razdražljivosti, ki traja vsaj 1 teden (ali zahteva hospitalizacijo, ne glede na trajanje)
• V obdobju motenj razpoloženja so vztrajno prisotni vsaj trije (če so spremembe razpoloženja omejene na razdražljivost, vendar vsaj štirje) od naslednjih simptomov, njihova resnost pa doseže znatno stopnjo:
• Napihnjena samozavest, pretiran občutek lastne pomembnosti
• Zmanjšana potreba po spanju (3 ure spanja so dovolj za popoln spočitev)
• Nenavadna zgovornost ali stalna potreba po pogovoru
• Naval idej ali subjektivni občutek preobremenjenosti z mislimi
• Motnja (pozornost se zlahka preusmeri na nepomembne ali naključne zunanje dražljaje)
• Povečana ciljno usmerjena aktivnost (družabna, v službi ali šoli, spolna) ali psihomotorična vznemirjenost
• Prekomerno ukvarjanje z prijetnimi dejavnostmi kljub veliki verjetnosti neprijetnih posledic (npr. prekomerno pitje alkohola, promiskuitetne spolne aktivnosti ali slabe finančne naložbe)
• Simptomi ne izpolnjujejo meril za mešano epizodo
• Afektivna motnja je tako huda, da bistveno moti pacientovo poklicno dejavnost ali njegovo običajno družabno aktivnost ali odnose z drugimi ljudmi ali pa zahteva hospitalizacijo zaradi nevarnosti njegovih dejanj zanj ali druge ali pa se razkrijejo psihotični simptomi.
• Predstavljeni simptomi niso posledica neposrednega fiziološkega delovanja eksogenih snovi (vključno z zasvojljivimi snovmi ali drogami) ali splošnih bolezni (npr. tirotoksikoze).

V skladu z DSM-IV je bipolarna motnja nadalje razvrščena glede na klinične značilnosti. Tako v skladu z DSM-IV obstaja bipolarna motnja tipa I z eno samo (nedavno ali trenutno) manično (hipomanično, mešano, depresivno ali nedoločeno) epizodo; bipolarna motnja tipa II s trenutno ali nedavno hipomanično ali depresivno epizodo; ciklotimija. Poleg tega je treba v skladu z DSM-IV pojasniti dva vidika, povezana s potekom motnje, in sicer: ali pride do popolnega okrevanja med epizodami ali ne ter ali obstajajo sezonski vzorci v razvoju depresivnih epizod ali hitre fazne spremembe.

Resnost manije se lahko zelo razlikuje.

Carlson in Goodwin (1973) sta opredelila naslednje stopnje (resnosti) manije.

• I. faza. Povečana psihomotorična aktivnost, afektivna labilnost, pomanjkanje zadržanosti, pretiran občutek lastne pomembnosti, pretirana samozavest, spolna preokupacija; kritika se ohranja.
• Faza II. Govorna in psihomotorična vznemirjenost, izrazite depresivne ali disforične manifestacije, odkrita sovražnost, beg idej, paranoidne blodnje ali blodnje veličine.
• Faza III. Obup, napadi panike, občutki brezupnosti, nasilna in neprimerna dejanja, razdrobljeno in nekoherentno razmišljanje, halucinacije.

Po drugi terminologiji obstajajo različice, pri katerih I. stopnja ustreza hipomaniji, II. stopnja maniji, III. stopnja pa delirični maniji. Diferencialna diagnostika III. stopnje bipolarne motnje in shizofrenije je pogosto težavna, če ni dodatnega vira informacij o bolniku.

Mešana ali disforična oblika manije

Mešana ali disforična manija je relativno pogosta, vendar manj razumljena kot druge oblike bipolarne motnje. Mešano manijo najdemo pri 40–50 % hospitaliziranih bolnikov z bipolarno motnjo. Po DSM-IV je za mešano manijo značilna afektivna labilnost in kombinacija maničnih in depresivnih simptomov, ki se pojavljajo skoraj vsak dan vsaj 1 teden. Mešana epizoda je lahko časovno tesno povezana z depresivno epizodo. Ker je prognoza za mešano manijo manj ugodna kot za "čisto" manijo, je njeno prepoznavanje pomembno za določitev terapije – antikonvulzivi so pri zdravljenju te različice bipolarne motnje učinkovitejši od litija.

Mešana epizoda združuje značilnosti depresije in manije ali hipomanije. Najbolj tipična primera sta trenutni prehod v jokavost na vrhuncu manije ali množica idej med depresivnim obdobjem. Pri vsaj 1/3 bolnikov z bipolarno motnjo je celotna epizoda mešana. Najpogostejše manifestacije so disforična vznesenost, jokavost, skrajšan spanec, množica idej, ideje o veličini, psihomotorični nemir, samomorilne misli, preganjalne blodnje, slušne halucinacije, neodločnost in zmedenost. To stanje se imenuje disforična manija (tj. izraziti depresivni simptomi se prekrivajo z manično psihozo).

Bipolarna motnja s kratkim ciklom

Vsaka epizoda manije, depresije ali hipomanije se šteje za ločeno epizodo. Kratke (hitre) cikle opazimo pri 1–20 % bolnikov z bipolarno motnjo, v 20 % primerov pa se ta potek pojavi že od samega začetka bolezni, v 80 % primerov pa se razvije kasneje. Kratke cikle pogosteje opazimo pri ženskah in v večini primerov se začnejo z depresivno epizodo. Pri nekaterih bolnikih se kratki cikli izmenjujejo z dolgimi. Tako kot pri mešani maniji je prepoznavanje te oblike pomembno za izbiro zdravljenja.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolarna motnja II. stopnje

Za bipolarno motnjo tipa II so značilne epizode hipomanije in depresije. Diagnozo pogosto otežujejo prekrivajoče se osebnostne lastnosti, pa tudi dejstvo, da se bolnik med hipomanično epizodo počuti veselo, energično in optimistično ter poišče zdravniško pomoč šele, ko to stanje preide v depresijo. Poleg tega, ko ti bolniki poiščejo zdravniško pomoč med depresivno fazo, pogosto ne morejo natančno opisati svojega stanja med predhodno hipomanično epizodo.

Razlika med manijo in hipomanijo je le v stopnji duševnih motenj. Hipomanične motnje so tako minimalne, da jih bolnik pogosto ne obravnava kot patologijo. V zvezi s tem je pomembno pridobiti informacije o bolniku iz dodatnega vira informacij. Kljub temu mnogi bolniki opažajo spremembe v kritičnosti med hipomaničnimi epizodami, kar bi lahko imelo resne posledice. Povprečna starost ob pojavu bipolarne afektivne motnje tipa II je približno 32 let. Tako zavzema vmesni položaj med bipolarno afektivno motnjo tipa I in unipolarno depresijo. Število epizod afektivnih motenj pri bipolarni afektivni motnji tipa II je večje kot pri unipolarni depresiji, trajanje cikla (tj. čas od začetka ene epizode do začetka naslednje) pri bipolarni afektivni motnji tipa II pa je daljše kot pri bipolarni afektivni motnji tipa I.

Če je bolnik v depresivni fazi, potem naslednji dejavniki podpirajo diagnozo bipolarne afektivne motnje tipa II: zgodnja starost ob pojavu bolezni, prisotnost bipolarne motnje pri bližnjih sorodnikih, učinkovitost litijevih pripravkov v prejšnjih epizodah, visoka pogostost epizod, indukcija hipomanije z zdravili.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomanija

Hipomanična epizoda je posamezna epizoda, ki traja 4 dni ali več in se bistveno razlikuje od bolnikovega običajnega razpoloženja, ko ni depresiven. Za epizodo so značilni 4 ali več simptomov, ki se pojavijo med manično epizodo, vendar so simptomi manj intenzivni, tako da delovanje ni bistveno oslabljeno.

Diagnostična merila za hipomanično epizodo

• Jasno opredeljeno obdobje vztrajno povišanega razpoloženja, ekspanzivnosti ali razdražljivosti, ki se bistveno razlikuje od bolnikovega običajnega normalnega (nedepresivnega) razpoloženja in traja vsaj 4 dni
• Med obdobjem motenj razpoloženja so vztrajno prisotni vsaj trije (če so spremembe razpoloženja omejene na razdražljivost, potem vsaj štirje) od spodaj naštetih simptomov, njihova resnost pa doseže znatno stopnjo:
• Napihnjena samozavest, pretiran občutek lastne pomembnosti
• Zmanjšana potreba po spanju (3 ure spanja so dovolj za popoln spočitev)
• Nenavadna zgovornost ali stalna potreba po pogovoru
• Naval idej ali subjektivni občutek preobremenjenosti z mislimi
• Motljivost (pozornost se zlahka preusmeri na nepomembne ali naključne zunanje dražljaje)
• Povečana ciljno usmerjena aktivnost (družabna, v službi ali šoli, spolna) ali psihomotorična vznemirjenost
• Prekomerno ukvarjanje z prijetnimi dejavnostmi kljub veliki verjetnosti neprijetnih posledic (npr. prekomerno pitje alkohola, promiskuitetne spolne aktivnosti ali slabe finančne naložbe)
• Epizodo spremlja jasna sprememba bolnikove življenjske aktivnosti, kar zanj ni značilno ob odsotnosti simptomov. Motnja razpoloženja in sprememba bolnikove življenjske aktivnosti sta opazni tudi drugim.
• Motnja ni tako huda, da bi bistveno motila bolnikove poklicne dejavnosti ali socialno aktivnost, ne zahteva hospitalizacije in jo spremljajo psihotični simptomi.
• Predstavljeni simptomi niso posledica neposrednega fiziološkega delovanja eksogenih snovi (vključno z zasvojljivimi snovmi ali drogami) ali splošnih bolezni (npr. tirotoksikoze).

Ciklotimija

Ciklotimija je bipolarna motnja, pri kateri so nihanje razpoloženja in duševne motnje veliko manj izrazite kot pri bipolarni motnji tipa I. Vendar pa lahko ciklotimija, tako kot distimična motnja, povzroči hude duševne motnje in invalidnost.

Diagnostična merila za ciklotimijo

• Prisotnost obdobij psihomaničnih simptomov in obdobij depresivnih simptomov (ki ne izpolnjujejo meril za veliko depresivno epizodo), ki se večkrat ponavljajo v obdobju vsaj 2 let. Opomba: pri otrocih in mladostnikih mora trajanje simptomov trajati vsaj 1 leto.
• Dve leti (pri otrocih in mladostnikih 1 leto) zgoraj omenjeni simptomi niso bili prisotni več kot 2 meseca zapored.
• V prvih dveh letih po začetku bolezni ni bilo večjih depresivnih, maničnih ali mešanih epizod.

Opomba: po prvih dveh letih (pri otrocih in mladostnikih - po 1 letu) bolezni je dovoljen pojav maničnih ali mešanih epizod nelagodja (v tem primeru sta bipolarna motnja tipa I in ciklotimija diagnosticirani hkrati) ali hudih depresivnih epizod (v tem primeru sta bipolarna motnja tipa II in ciklotimija diagnosticirani hkrati).

• Simptome, naštete v prvem kriteriju, ni mogoče bolje razložiti s shizoafektivno motnjo in se ne pojavljajo v okviru shizofrenije, shizofrenije, shizofreniformne motnje, blodnjave motnje ali neopredeljene psihotične motnje.
• Predstavljeni simptomi niso posledica neposrednega fiziološkega delovanja eksogenih snovi (vključno z zasvojljivimi snovmi ali drogami) ali splošnih bolezni (npr. tirotoksikoze).

[ 8 ]

Komorbidne motnje in drugi dejavniki, ki vplivajo na zdravljenje

Na potek bolezni, sodelovanje bolnika in izbiro zdravil pomembno vplivajo komorbidnosti in številni drugi dejavniki.

Zloraba substanc

Glede na epidemiološke študije je pri bolnikih z bipolarno motnjo pogostejša sočasna zloraba substanc ali odvisnost od njih kot pri drugih hujših duševnih boleznih. Bipolarno motnjo odkrijemo pri 2–4 % bolnikov z alkoholizmom, ki se zdravijo po posebnem programu, in pri 4–30 % bolnikov, ki se zdravijo zaradi odvisnosti od kokaina. Praviloma sta bipolarna motnja in ciklotimija pogostejši pri posameznikih, ki zlorabljajo psihostimulante, kot pri posameznikih, odvisnih od opioidov in sedativov ali hipnotikov. Po drugi strani pa se pri 21–58 % hospitaliziranih bolnikov z bipolarno motnjo odkrije zloraba substanc. Pri kombinaciji bipolarne motnje in zlorabe substanc opazimo manjšo sodelovanje in daljše hospitalizacije; tudi diagnostične težave niso redke, saj lahko zloraba psihostimulantov posnema hipomanijo ali manijo, njihov odtegnitveni sindrom pa lahko posnema številne manifestacije depresije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Druge motnje

Epidemiološka študija je pokazala, da ima 8–13 % bolnikov z bipolarno motnjo obsesivno-kompulzivno motnjo, 7–16 % panično motnjo in 2–15 % bulimijo.

Zdravljenje vseh treh stanj z antidepresivi pri bolnikih z bipolarno motnjo je težavno. Kadar ima bolnik z bipolarno motnjo komorbidno panično motnjo, je uporaba benzodiazepinov omejena zaradi visokega tveganja za razvoj odvisnosti od psihotropnih zdravil. Migrena je pogostejša pri bolnikih z bipolarno motnjo kot v splošni populaciji. Po drugi strani pa je ena študija ugotovila, da je bipolarna motnja 2,9-krat pogostejša pri bolnikih z migreno kot v splošni populaciji. V zvezi s tem je še posebej zanimivo dejstvo, da se je valprojska kislina izkazala za učinkovito pri obeh stanjih.

Sekundarna manija

Sekundarna manija je stanje, ki ga povzroča somatska ali nevrološka bolezen, učinki drog ali zloraba substanc. Sekundarna manija se običajno začne v poznejši starosti brez družinske anamneze. Eden od vzrokov za sekundarno manijo je lahko travmatska poškodba možganov, najpogosteje pa se pojavi s poškodbo desnih subkortikalnih struktur (talamus, "kaudatno" jedro) ali tistih področij skorje, ki so tesno povezana z limbičnim sistemom (bazalna temporalna skorja, orbitofrontalna skorja).

Primeri sekundarne manije so opisani pri multipli sklerozi, hemodializi, korekciji hipokalcemije, hipoksiji, klopni boreliozi (lajmski boreliozi), policitemiji, cerebrovaskularnih boleznih, nevrosarkoidozi, tumorjih, aidsu, nevrosifilisu in v povezavi z uporabo kortikosteroidov, amfetaminov, baklofena, bromidov, bromokriptina, kaptoprila, cimetidina, kokaina, ciklosporina, disulfirama, halucinogenov, hidralazina, izoniazida, levodope, metilfenidata, metrizamida, opioidov, prokarbazina, prociklidina, johimbina. Sekundarno naravo manije lahko kažejo: pozen začetek, odsotnost duševne bolezni v družinski anamnezi, fiziološke spremembe, povezane s somatsko ali nevrološko patologijo, nedavno predpisovanje novega zdravila.

Bipolarna motnja, ki ni uvrščena drugje

Bipolarna motnja, ki ni drugje uvrščena, se nanaša na motnje z izrazitimi bipolarnimi značilnostmi, ki ne izpolnjujejo meril za drugo bipolarno motnjo.

[ 12 ], [ 13 ]