Blokada medrebrnega živca

Medrebrna živčna blokada je dokaj preprosta in ima široko klinično uporabo kot dodaten ukrep za lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju in pri zlomih reber. Znatno olajša dihalno oskrbo, pospešuje izkašljevanje in zmanjšuje pogostost pooperativnih zapletov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za blokado medrebrnih živcev

Lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju med operacijami zgornjega dela trebušne votline, kot je holecistektomija s Kocherjevim rezom, lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju med torakalnimi operacijami, lajšanje bolečin pri zlomih reber, lajšanje bolečin in sprostitev mišic med torakalnimi operacijami v kombinaciji s splošno anestezijo.

Volumen lokalnega anestetika - praviloma se uporablja anestezija več medrebrnih živcev, v vsak segment se vbrizga 2-3 ml raztopine v skupnem odmerku do 20-25 ml.

Anatomija

Medrebrni živci nastanejo iz ventralnih korenin spinalnih živcev ustreznega segmenta. Zapustijo paravertebralni prostor in so usmerjeni do spodnjega roba nadrebrnega rebra. Najprej se nahajajo med plevro spredaj in medrebrno fascijo zadaj, nato prodrejo v prostor med m. intercos talis internus in m. intercostalis intimus. Tu se razdelijo v dve ali več vej, ki gredo v medrebrni prostor in oskrbujejo mišice in kožo prsnega koša in trebušne stene. Na ravni srednje aksilarne črte vsak medrebrni živec odda lateralno kožno vejo, ki oskrbuje kožo posterolateralne površine trupa. Zgornjih šest parov se konča na robu prsnice, njihove veje pa oživčujejo kožo sprednje površine prsnega koša. Spodnjih šest parov sega čez rob rebra in oskrbuje mišice in kožo sprednje prsne stene. Lateralne kožne veje prodrejo v zunanje medrebrne mišice in se delijo na sprednjo in zadnjo vejo, ki oživčujejo stransko površino trebuha daleč za ravne mišice in hrbet. Kožne veje se prosto anastomozirajo med seboj in ustvarjajo široko območje prekrižane inervacije. Vendar pa je večino mišic in kožne površine trebušne stene mogoče anestezirati z blokiranjem 6. do 12. medrebrnega živca. V zadnjem času se razpravlja o vprašanju, ali so sosednji medrebrni prostori povezani. Na svojem izvoru se nahajajo med plevro in zadnjo medrebrno fascijo, tam ni ničesar, kar bi preprečilo širjenje raztopine lokalnega anestetika ekstraplevralno in zajame več sosednjih živcev. Tudi pri lateralnem injiciranju v višini rebrnega kota lahko raztopina doseže ekstraplevralni prostor. Širjenje raztopine olajšajo zlomi reber, ko lahko celo vstopi v plevralno votlino. Ti premisleki so razlog za injiciranje velike količine lokalnega anestetika z enega mesta v upanju, da bo to omogočilo zajem več sosednjih medrebrnih živcev. Vendar pa je širjenje raztopine nepredvidljivo in za dosego zagotovljenega rezultata je bolje injicirati majhne količine z več mest.

Položaj pacienta med blokado medrebrnega živca

1. Na hrbtu, če je blokada medrebrnega živca načrtovana na srednji aksilarni liniji. To je najbolj udoben položaj. Roka je dvignjena tako, da je njena dlan pod bolnikovo glavo. Glava je obrnjena v nasprotno smer.
2. Na strani, če je načrtovan enostranski blok na ravni kota reber.
3. Na želodcu, z dvostransko blokado medrebrnih živcev na ravni kota reber.

Znamenitosti:

• Rebra se štejejo od spodaj navzgor, začenši od 12.;
• Vogali reber se nahajajo 7-10 cm lateralno od srednje črte zadaj;
• Srednja aksilarna linija.

Blokada medrebrnega živca je odvisna od klinične situacije. V primeru zloma rebra se anestetik aplicira proksimalno blizu mesta zloma. V primeru blokade medrebrnega živca v velikih količinah za pooperativno analgezijo ali poleg splošne anestezije se izvaja na ravni rebrnega kota. To predpostavlja, da je bolnik v bočnem ali trebušnem položaju, čeprav se anestetična raztopina zlahka razširi po medrebrnem prostoru za nekaj centimetrov v obe smeri. Zato je mogoče medrebrne živce, vključno z njihovimi stranskimi vejami, zlahka blokirati na ravni srednje aksilarne črte, ko bolnik leži na hrbtu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se izvaja blokada medrebrnega živca?

Blokada medrebrnega živca ni odvisna od tega, na kateri ravni se izvaja, bodisi na srednji aksilarni črti bodisi na ravni rebrnega kota. Da preprečimo punkcijo plevralne votline, mora biti konica igle čim bližje površini rebra. Rebro se drži med drugim in tretjim prstom proste roke. Igla, povezana z brizgo z lokalno anestetično raztopino, se vstavi med prsta in se pomika naprej, dokler se ne dotakne rebra. Igla se usmeri proti rebru in odstopa v cefalični smeri pod kotom približno 20° glede na površino kože. Po stiku z rebrom se konica igle spusti po površini rebra in obide njegov spodnji rob, tako da igla ohrani enak kot nagiba. Nato se igla vstavi približno 3 mm proti notranji površini rebra. V trenutku punkcije zunanje medrebrne fascije se začuti vdolbina ali "klik". Po tem se prostor med m. intercostalis intermissious in m. V intercostalis intimus se injicira 3 ml lokalne anestetične raztopine. Alternativna blokada medrebrnih živcev je namenjena preprečevanju punkcije plevralne votline in sestoji iz vstavitve igle skoraj vzporedno s površino prsnega koša.

Izbira lokalnega anestetika je odvisna od specifičnih pogojev. Blokada medrebrnih živcev v velikih količinah povzroči visoko koncentracijo anestetika v krvi, kar lahko povzroči sistemsko toksično reakcijo, zato je treba skrbno pretehtati uporabljeni odmerek. Najpogosteje se uporablja raztopina lidokaina z dodatkom adrenalina 1:200 000 ali 0,5 % bupivakaina, prav tako z dodatkom adrenalina za zmanjšanje vrhov koncentracij v krvni plazmi. Največji odmerek ne sme preseči 25–30 ml.

Zapleti in ukrepi za njihovo preprečevanje

Pri izvajanju blokade medrebrnega živca v velikih količinah je možna sistemska toksična reakcija. Njeno preprečevanje vključuje upoštevanje celotnega danega odmerka, uporabo anestetikov, ki vsebujejo adrenalin, ter splošne ukrepe, vključno z aspiracijskimi testi pred vsakim dajanjem raztopine.

Pnevmotoraks se lahko pojavi ob nenamernem predrtju notranjega plevralnega lističa, na ozadju zloma reber pa je lahko posledica travme. Možnost takšnega zapleta je treba vedno upoštevati pri blokiranju medrebrnih živcev. V dvomljivih primerih diagnoza temelji na podatkih rentgenskega slikanja prsnega koša. Zdravljenje je odvisno od volumna in hitrosti vdihanega zraka.

Medrebrni živčni blok je redko zapleten zaradi okužbe, če se upoštevajo aseptični ukrepi.

Hematom: Izogibajte se večkratnim vbadanjem igel in uporabljajte igle majhnega premera (25 gauge ali manj).

[ 9 ], [ 10 ]