Paravertebralni blok prsnega koša

Prsna paravertebral blokada - tehnika vključuje uvedbo lokalnega anestetika v prsni hrbtenici živcev, ki izhajajo iz medvretenčnih foramen ipsilateralen somatskih in simpatičnih. Nastala anestezija ali analgezija je podobna "enostranski" epiduralni anestezi. Raven bloka je izbrana tako, da doseže enosmerno, pasovno podobno, segmentno blokado na želeni dolžini brez pomembnih hemodinamičnih sprememb. Paravertebralna blokada je ena od najpreprostejših in stroškovno najučinkovitejših za izvajanje, vendar je najtežje pri usposabljanju, saj za premikanje igle potrebujejo zapletene prostorske manevre. Zahteva nekaj "mehanističnega" ali metričnega razmišljanja. Paravertebralna blokada se najpogosteje uporablja za operacije na mlečni žlezi (mastektomija, kozmetična kirurgija) in prsnega koša.

Indikacije

Blokada paravertebralne bolezni je indicirana za operacije na mlečni žlezi, olajšanje bolečin po prsnih operacijah ali zlomih zlomov.

Znamenitosti

• Spiralni proces na ravni ustreznih prsnih dermatomov
• Vstavitev igle: 2,5 cm stransko na sredino.
• Končni cilj. Vstavite iglo 1 cm globlje od prečnega postopka
• Lokalni anestetik: 3-5 ml na nivo.

Anatomija

Torakalni paravertebralni prostor je klinasto območje, ki se nahaja na obeh straneh hrbtenice. Njene stene tvorijo parietalni Pleura anterolateralno, telo hrbtenice, medvretenčni disk in medvretenčna odprtina medialno in vrhunski stroškovno-stranski proces od zadaj. V paravertebralnem prostoru so hrbtenični živci organizirani v majhne snopke, potopljene v maščobno tkivo. Na tej stopnji nimajo debele fascialne membrane, zato jih lahko z lokalnim anestetikom relativno enostavno blokira.

Pritlični predel prsnega koša komunicira z medkostnim prostorom bočno, z epiduralnim prostorom medialno in paravertebralno z nasprotne strani s pomočjo predinverbratne fascije. Mehanizem delovanja paravertebral blokade je neposredna pronicanje lokalnega anestetika v spinalni živec, razmnoževalni stransko vzdolž medrebrne živca in medialno skozi medvretenčne foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Območje anestezije

Prsno blokado paraskemembra spremlja anizna anestezija ustreznega dermatoma. Zadnja slika dermatološke porazdelitve anestezije je funkcija nivoja bloka in volumna lokalnega anestetika, ki je vbrizgan.

[6], [7], [8], [9]

Položaj bolnika

Paravtomatska blokada se izvaja v določenem položaju bolnika. Pacient sedi ali leži na njegovi strani, ki ga podpira anesteziolog. Hrbet se nagne naprej (kifoza), podobno položaju, potrebnemu za nevraksialno anestezijo. Pacientove noge so nameščene na blatu, da ustvarijo bolj udoben položaj za njega in večjo stopnjo kifoze. S tem se poveča razdalja med sosednjimi prečnimi procesi in olajša gibanje igle brez stika s kostnimi formacijami.

Oprema za paravertebralno blokado vključuje:

• sklop sterilnih plenic in gaznih prtičkov;
• 20 ml brizge z lokalnim anestetikom;
• Sterilne rokavice, marker in površinska elektroda,
• enkratna igla s premerom 25 mm za infiltracijo kože, hrbtenico z dolžino 10 cm in s premerom Quincke ali Tuohi tipa 22 gigov.

Paramedialna linija se nahaja 2,5 cm stransko glede na srednjo linijo.

Treba je opozoriti, da je označevanje položaja vsakega prečnega postopka na ravni, ki jo je treba blokirati, v najboljšem primeru približno približna. S praktičnega vidika je bolje označiti srednjo črto in narisati linijo 2,5 cm stransko. Vse točke vstavljanja igle se nahajajo na tej vrstici. Ko bodo identificirani prvi dve prečni procesi, bodo drugi sledili na isti razdalji.

Kako se izvaja paravertebralna blokada?

Infiltracija kože in podkožnega tkiva. Po obdelavi kože z antiseptično raztopino se subkutano injicira 6-8 ml razredčene raztopine lokalnega anestetika po označeni paramedialni liniji. Raztopino se injicira počasi, da bi se izognili bolečinam ob injiciranju. Ponovljene igle je treba vstaviti na anesteziranem območju kože. Dodatna injekcija vazopresorja pomaga preprečiti puščanje sirupa na mestu injiciranja. Ko opravi paravertebral blokado več ravni 5-6 (kot primer, za obojestransko enoti) za infiltracijo kože raje "kloroprokain ali njeno uporabo lidokaina, da bi zmanjšali skupni odmerek dolgodelujočega lokalno anestezijo.

Uvedba igle. Igla se vstavi pravokotno na kožo. Vedno bodite pozorni na globino in medialno stransko usmerjenost. Posebej je treba skrbno nadzorovati, da se izognete medialni smeri (tveganje za epiduralno ali intratekalno injekcijo). Po stiku s prečnim postopkom se potegne na kožo in se preusmeri navzgor ali navzdol, da ga obide.

Končni cilj je držati iglo 1 cm globlje od ravni prečnega postopka. Nekaj občutka za "neuspeh" je mogoče določiti v času prehoda skozi obalno-stranski ligament, vendar ga je mogoče upoštevati kot anatomsko mejnik. Postopek v bistvu sestavljajo trije manevri:

1. Vstopite v stik s stranskim procesom tega vretenca in zabeležite globino, na kateri ste dobili ta kontakt (običajno 2-4 cm).
2. Iglo napolnite do ravni kože in desno za 10 stopinj hudodelno ali cephoidno. 3). Prečkanje prečnega postopka, držite iglo 1 cm globlje in vnesite 4-5 ml lokalnega anestetika.

Iglo se mora voditi tako, da "preči" prečnega postopka od zgoraj ali spodaj. Na ravni Th7 in spodaj je priporočljivo, da "hodite vzdolž prečnega postopka", da zmanjšate tveganje za intrapleuralno vstavljanje igle. Pravilna paravertebralna blokada in vstavljanje igle sta pomembna tako za natančnost kot za varnost. Ko dosežete stik s prečnim postopkom, je igla prestrežena, tako da ji prstani omogočajo omejevanje vnosa za 1 cm glede na sedanji položaj igle.

Sredinska črta, ki povezuje spinaste procese, paravetna črta, ki se nahaja 2,5 cm stransko od vzdolžne črte, spodnji kot spanca ustreza ravni Th7.

Nekateri avtorji predlagajo uporabo tehnike, ki temelji na izgubi odpornosti pri prepoznavanju paravrnskega prostora, vendar je takšna sprememba odpornosti, celo v najboljšem primeru, zelo subtilna in negotova. Zato je bolje, da ne prenehate posvečati pozornosti izgubi odpornosti, pač pa natančno izmerite razdaljo od kože do prečnega postopka in preprosto premaknite iglo 1 cm globlje.

Nikoli ne usmerjajte igle medialno, ker obstaja nevarnost, da bi se medamerbalne foramen držala z naknadno poškodbo hrbtenjače. Pri premikanju igle uporabljajte zdrav razum. Globina, pri kateri je določen stik s prečnimi procesi, je odvisna od telesne značilnosti pacienta in nivoja paravirnega bloka. Najvišja stik s prečnimi procesi označena visoko prsnega koša (T1-T2) in spodnji ravni ledvenega L1-L5), kjer je pacient povprečne izdelave se določi na globini 6 cm. Najbližji v stiku s kožo je označena na sredini grudynoy celic (T5- T10) približno 2-4 cm. Nikoli ne odklopite igle iz cevi brizge z lokalnim anestetikom skozi celoten postopek. Namesto tega uporabite tri-položajni ventil, da preklopite z ene brizge na drugo.

Izbira lokalne anestetike

Paravertebralna blokada uporablja zdravila z dolgotrajnim delovanjem.

Če anestetik spodnjih ledenih segmentov ni načrtovan, paravertebralna blokada ne spremlja motorni del okončin in ne vpliva na sposobnost pacienta, da se hodi in vzdržuje.

Poleg tega sorazmerno majhne količine, uvedene na več ravneh, ne predstavljajo grožnje glede splošnega resorptivnega delovanja lokalnega anestetika. Bolniki obsežno paravertebral blokade na več ravneh, je bolje, da z uporabo alkalized kloroprokaina za infiltracijo kože za zmanjšanje skupnega odmerka strupene dolgo deluje lokalno anestezijo.

[10], [11]

Dinamika paravertebralnega bloka

Paravertebralna blokada je povezana z blagim nelagodjem za bolnika. Ustrezna sedacija (midazolam 2-4 mg) je vedno potrebna za olajšanje izvajanja bloka. Za anestezijo postopka - fentanil 50-150 mcg. Treba se je izogniti prekomernemu sedationu, ker je paravertebralna blokada otežena, če pacient ne more ohraniti ravnovesja v sedečem položaju. Širjenje paravertebralne blokade je odvisno od porazdelitve anestetike v prostoru in doseganja živčnih korenin na ravni injekcije. Višja je koncentracija in volumen lokalnega anestetika, hitrejši je razvoj anestezije.

[12], [13], [14], [15], [16]

Zapleti in preventivni ukrepi

Okužba. Potrebna je stroga skladnost s pravili asepsa.

Hematoma - Izogibajte se večkratnim uvajanjem igel pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulante.

Skupno-resorpcijsko delovanje - je sorazmerno redko v postopku, kot je paravertebralna blokada. Paziti je treba na uvedbo velikih količin dolgoročnih anestetikov pri starejših bolnikih; Za infiltracijo kože uporabite raztopino klorprokarina za zmanjšanje celotnega odmerka anestetika z dolgotrajnim delovanjem.

Poškodovanost živca - nikoli ne injicirajte anestetske raztopine, če se bolnik pritoži zaradi ostre bolečine ali kaže na zaščitno reakcijo v času injiciranja.

Skupaj spinalna anestezija - izogniti medijski smer igle za preprečevanje njegove epiduralno ali intratekalno dajanje preko medvretenčne foramen, pred uporabo vedno test za vdihavanje zaradi prisotnosti krvi ali cerebrospinalni tekočini.

Slabost kvadripsa femoris - se lahko pojavi, če ne dosežemo ravni paravertebralnega bloka ali pa smo izvedli blok pod L1 (ledvični živec L2-L4).

Bolečine v mišicah v naravi, ki spominjajo na mišični krči, se včasih opažajo (pogosteje pri mladih moških z dobro razvitimi mišicami) pri uporabi debelih igel, kot je Tuohi. Preventivni ukrepi - uvedba lokalnega anestetika v mišice, preden jo nosite, uporaba igel manjšega premera (22 gage) ali vrste Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]