Torakalna paravertebralna blokada

Torakalni paravertebralni blok je tehnika, ki vključuje injiciranje lokalnega anestetika v področja torakalnih hrbtenjačnih živcev, ki izstopajo iz medvretenčne odprtine z ipsilateralnimi somatskimi in simpatičnimi živci. Nastala anestezija ali analgezija je podobna "enostranski" epiduralni anesteziji. Stopnja blokade je izbrana tako, da se doseže enostranski, traku podoben, segmentni blok v želenem obsegu brez pomembnih hemodinamskih sprememb. Paravertebralni bloki so med najpreprostejšimi in časovno najučinkovitejšimi od vseh tehnik blokade, vendar jih je tudi najtežje naučiti, ker zahtevajo kompleksne prostorske manevre med napredovanjem igle. Zahtevajo nekaj "mehanskega" ali metričnega razmišljanja. Paravertebralni bloki se najpogosteje uporabljajo pri operacijah dojk (mastektomija, kozmetična kirurgija) in torakalnih operacijah.

Indikacije

Paravertebralni blok je indiciran za operacije dojk, lajšanje bolečin po torakalni operaciji ali zlomih reber.

Znamenitosti

• Spinozni odrastek na ravni ustreznih torakalnih dermatomov
• Vstavitev igle: 2,5 cm lateralno od srednje črte.
• Končni cilj je vstaviti iglo 1 cm globlje od prečnega odrastka.
• Lokalni anestetik: 3–5 ml na nivo.

Anatomija

Torakalni paravertebralni prostor je klinasto oblikovano območje, ki se nahaja na obeh straneh hrbtenice. Njegove stene tvorijo anterolateralno parietalna plevra, medialno telo vretenca, medvretenčna ploščica in medvretenčni foramen ter posteriorno zgornji kostotransverzalni odrastek. V paravertebralnem prostoru so spinalni živci organizirani v majhne snope, vgrajene v maščobno tkivo. Na tej ravni nimajo debele fascialne ovojnice, zato jih je relativno enostavno blokirati z dajanjem lokalnega anestetika.

Torakalni paravertebralni prostor komunicira z medrebrnim prostorom lateralno, z epiduralnim prostorom medialno in s paravertebralnim prostorom na nasprotni strani preko prevertebralne fascije. Mehanizem delovanja paravertebralnega bloka je neposreden prodor lokalnega anestetika v spinalni živec, njegova porazdelitev lateralno vzdolž medrebrnega živca in medialno skozi medvretenčni foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestezijsko območje

Torakalni paravertebralni blok spremlja ipsilateralna anestezija ustreznega dermatoma. Končna slika porazdelitve anestezije po dermatomih je odvisna od ravni blokade in volumna uporabljenega lokalnega anestetika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Položaj pacienta

Paravertebralni blok se izvaja v določenem položaju pacienta. Pacient je nameščen v sedečem ali bočnem ležečem položaju, pri čemer ga podpira anesteziološki asistent. Hrbet je upognjen naprej (kifoza), podobno kot pri nevraksialni anesteziji. Pacientove noge so postavljene na stolček, da se ustvari udobnejši položaj in večja stopnja kifoze. To poveča razdaljo med sosednjimi prečnimi odrastki in olajša napredovanje igle brez stika s kostnimi strukturami.

Oprema za paravertebralno blokado vključuje:

• komplet sterilnih plenic in gaznih prtičkov;
• 20 ml brizge z lokalnim anestetikom;
• sterilne rokavice, marker in površinska elektroda,
• igla za enkratno uporabo s premerom 25 G za infiltracijo kože, spinalna igla - dolga 10 cm in premera 22 G, tipa Quincke ali Tuohy.

Paramedialna črta, ki se nahaja 2,5 cm lateralno od srednje črte.

Treba je opozoriti, da je označevanje položaja vsakega prečnega odrastka na ravni, ki jo je treba blokirati, v najboljšem primeru grob približek. S praktičnega vidika je najbolje označiti srednjo črto in narisati črto 2,5 cm lateralno od nje. Vse točke vstavljanja igle se nahajajo na tej črti. Ko sta prva dva prečna odrastka identificirana, bodo ostali sledili na enaki razdalji.

Kako se izvaja paravertebralna blokada?

Infiltracija kože in podkožnega tkiva. Po zdravljenju kože z antiseptično raztopino se 6-8 ml razredčene raztopine lokalnega anestetika injicira subkutano vzdolž označene paramedialne linije. Raztopino injiciramo počasi, da se izognemo bolečini med injiciranjem. Iglo je treba ponovno vstaviti v že anestezirano območje kože. Dodatna uporaba vazopresorja pomaga preprečiti iztekanje ihorja na mestu injiciranja. Pri izvajanju paravertebralnega bloka več kot 5-6 nivojev (na primer pri bilateralnem bloku) je za infiltracijo kože bolje uporabiti kloroprokain ali lidokain, da se zmanjša skupni odmerek dolgotrajno delujočega lokalnega anestetika.

Vstavitev igle. Igla se vstavi pravokotno na kožo. Ves čas je treba paziti na globino in medialno-lateralno orientacijo. Posebej je treba paziti, da se izognemo medialni smeri (nevarnost epiduralne ali intratekalne injekcije). Po stiku s transverzalnim odrastkom jo potegnemo proti koži in preusmerimo navzgor ali navzdol, da se mu izognemo.

Končni cilj je vstaviti iglo 1 cm pod nivo transverzalnega odrastka. Pri vstavljanju kostotransverzalnega ligamenta se lahko čuti nekaj "padec", vendar se to lahko upošteva kot anatomski mejnik. Postopek v bistvu sestavljajo trije manevri:

1. Vzpostavite stik s prečnim odrastkom danega vretenca in zabeležite globino, pri kateri se ta stik doseže (običajno 2–4 cm).
2. Iglo povlecite do nivoja kože in v desno za 10 stopinj kaudalno ali cefalično. 3). Obidite transverzalni odrastek, iglo vstavite 1 cm globlje in injicirajte 4–5 ml lokalnega anestetika.

Iglo je treba usmeriti tako, da "grede okoli" transverzalnega odrastka bodisi superiorno bodisi inferiorno. Na ravni Th7 in nižje je priporočljivo, da "grede vzdolž transverzalnega odrastka", da se zmanjša tveganje za intraplevralno vstavitev igle. Pravilna paravertebralna blokada in vstavitev igle sta pomembna tako za natančnost kot za varnost. Ko se igla dotakne transverzalnega odrastka, jo primemo tako, da prsti, ki jo držijo, omogočajo omejitev vstavitve na 1 cm od trenutnega položaja igle.

Srednja črta, ki povezuje spinaste odrastke, paravertebralna črta, ki se nahaja 2,5 cm lateralno od srednje črte, spodnji kot lopatice - ustreza ravni Th7.

Nekateri avtorji predlagajo uporabo tehnike, ki temelji na izgubi upora, za identifikacijo paravertebralnega prostora, vendar je takšna sprememba upora zelo subtilna in v najboljšem primeru negotova. Zaradi tega je bolje, da ne prenehamo biti pozorni na izgubo upora, temveč skrbno izmerimo razdaljo od kože do prečnega odrastka in preprosto potisnemo iglo 1 cm globlje.

Igle nikoli ne usmerjajte medialno zaradi nevarnosti vboda v medvretenčno odprtino in poškodbe hrbtenjače. Pri uvajanju igle ravnajte pametno. Globina stika s prečnimi odrastki je odvisna od bolnikove telesne postave in ravni paravertebralnega bloka. Najgloblji stik s prečnim odrastkom je na visoki torakalni (T1-T2) in nizki ledveni (L1-L5) ravni, kjer je pri bolniku povprečne postave globok 6 cm. Najbližji stik s kožo je na srednji torakalni ravni (T5-T10), približno 2-4 cm. Med celotnim postopkom igle nikoli ne odklapljajte s cevke brizge za lokalni anestetik. Namesto tega za preklapljanje med brizgami uporabite tristopenjski zaporni ventil.

Izbira lokalnega anestetika

Paravertebralna blokada uporablja zdravila z dolgim delovanjem.

Če anestezija spodnjih ledvenih segmentov ni načrtovana, paravertebralne blokade ne spremlja motorična blokada okončine in ne vpliva na bolnikovo sposobnost hoje in samooskrbe.

Poleg tega relativno majhni volumni, injicirani na več ravneh, ne predstavljajo nevarnosti za splošno resorpcijsko delovanje lokalnega anestetika. Pri bolnikih, ki se jim izvaja obsežna paravertebralna blokada na več ravneh, je za infiltracijo kože morda bolj primeren alkalizirani kloroprokain, da se zmanjša skupni odmerek bolj toksičnega, dolgodelujočega lokalnega anestetika.

[ 10 ], [ 11 ]

Dinamika paravertebralnega bloka

Paravertebralna blokada je za pacienta povezana z zmernim nelagodjem. Za lažji izid blokade je vedno potrebna ustrezna sedacija (midazolam 2–4 mg). Za analgezijo postopka – fentanil 50–150 mcg. Prekomerni sedaciji se je treba izogniti, saj paravertebralna blokada postane otežena, če pacient ne more vzdrževati ravnotežja v sedečem položaju. Širjenje paravertebralne blokade je odvisno od porazdelitve anestetika v prostoru in doseganja živčnih korenin na ravni injiciranja. Višja kot je koncentracija in volumen uporabljenega lokalnega anestetika, hitrejši je pričakovani začetek anestezije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zapleti in ukrepi za njihovo preprečevanje

Okužba. Potrebno je strogo upoštevanje aseptičnih pravil.

Hematom - Pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulante, se izogibajte večkratnim vbadanjem igel.

Splošno resorpcijsko delovanje – relativno redko pri posegih, kot je paravertebralni blok. Pri dajanju velikih količin dolgodelujočih anestetikov starejšim bolnikom je potrebna previdnost; pri infiltraciji kože uporabite raztopino kloroprokaina za zmanjšanje skupnega odmerka dolgodelujočega anestetika.

Poškodba živcev – nikoli ne injicirajte anestetične raztopine, če se bolnik pritožuje nad hudimi bolečinami ali kaže obrambno reakcijo v času injiciranja.

Popolna spinalna anestezija – izogibajte se medialni smeri igle, da preprečite epiduralno ali intratekalno vstavitev skozi medvretenčno odprtino, pred vstavitvijo vedno aspirirajte kri ali cerebrospinalno tekočino.

Šibkost štiriglave stegenske mišice - lahko se pojavi, če raven paravertebralnega bloka ni določena ali če je bil blok izveden pod L1 (femoralni živec L2-L4).

Pri uporabi debelih igel tipa Tuohy se včasih opazi bolečina v mišicah, podobna mišičnemu krču (pogosteje pri mladih moških z dobro razvitimi mišicami). Preventivni ukrepi vključujejo vnos lokalnega anestetika v mišice pred posegom in uporabo igel manjšega premera (22 G) ali igel tipa Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]