Bolečine v hrbtu in nogah

Bolečine v hrbtu in nogah so razdeljene na naslednje vrste:

Glede na časovne značilnosti - akutna (z nenadnim začetkom in trajanjem do 3 mesece), subakutna (s počasnim začetkom in enakim trajanjem), kronična (trajanje več kot 3 mesece ne glede na naravo začetka) in ponavljajoča se.

Glede na značilnosti lokalizacije in porazdelitve - lokalna bolečina v spodnjem ledvenem in ledveno-križnem predelu (najpogosteje lumbago in lumbodinija), reflektirana (bolečina se čuti na območju, ki ima skupni embrionalni izvor s prizadetimi tkivi in je najpogosteje lokalizirana v dimeljski, glutealni ali sprednji, stranski in zadnji površini stegna, včasih pa se lahko razširi na koleno), radikularna (bolečina se porazdeli vzdolž dermatomske porazdelitve hrbtenjačnih korenin; na nogi najpogosteje vzdolž išiasnega živca) in nevronska; končno obstajajo bolečine, povezane predvsem s patologijo notranjih organov.

Glede na mehanizme nastanka so vsi sindromi bolečine v domači literaturi razdeljeni tudi v dve skupini: refleksni, ki nimajo znakov poškodbe perifernega živčnega sistema, in kompresijski (predvsem radikulopatija)

Bolečina, ki ni povezana s prizadetostjo korenin in perifernih živcev, pa tudi notranjih organov, se uvršča med mišično-skeletne bolečine (nespecifične, povezane s starostjo ali z mikropoškodbami oziroma mišično-skeletno disfunkcijo, mišično-skeletnimi spremembami). To je najpogostejša vrsta bolečine (skoraj 98 % vseh primerov bolečin v hrbtu). V MKB 10 so nespecifični bolečinski sindromi v hrbtu (z možnim obsevanjem v okončine) uvrščeni v razred XIII "Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva".

Poleg upoštevanja vrste bolečine je pomembno analizirati tudi vzorec bolečine (njeno naravo in porazdelitev).

Pomembno je omeniti, da terminologija, ki se v ruski literaturi uporablja za opis sindromov bolečin v hrbtu, ne ustreza vedno akademskim zahtevam, je polna neologizmov in ni sprejeta v večini razvitih držav. V ruski literaturi se izraza "osteohondroza" in "nevrološke manifestacije spinalne osteohondroze" uporabljata v pretirano širokem pomenu.

Za diagnozo so še posebej pomembne naslednje značilnosti bolečine: lokalizacija in porazdelitev (območje obsevanja); narava (kakovost) bolečine; časovne značilnosti (kako se je začela, intermitentni ali progresivni potek; obdobja olajšanja, remisije, poslabšanja); resnost sindroma bolečine in dinamika intenzivnosti bolečine; dejavniki, ki jo povzročajo in lajšajo; sočasne (senzorične, motorične, vegetativne in druge) manifestacije (nevrološki primanjkljaj); prisotnost drugih somatskih bolezni (sladkorna bolezen, žilne bolezni, tuberkuloza, artritis, karcinom itd.); vedno je pomembno biti pozoren na osebnostne lastnosti bolnika in morebitne simptome odvisnosti od drog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Drugi vzroki za bolečine v hrbtu in nogah

Drugi vzroki za bolečine v hrbtu in nogah vključujejo fantomsko bolečino, preneseno bolečino zaradi visceralnih bolezni (vnetni infiltrati in tumorji v retroperitonealnem prostoru, bolezni prebavil, genitourinarnega sistema, aortna anevrizma) in ortopedske motnje. Bolečine v nogah lahko povzroči sindrom mišičnega ležišča (na primer "anteriorni tibialni sindrom"), Barre-Massonov tumor.

Fantomska bolečina zaradi svojih specifičnih kliničnih manifestacij redko povzroča resne diagnostične dvome.

Obstajajo nekateri opozorilni znaki (v anamnezi in statusu), ki jih je treba upoštevati in ki lahko kažejo na morebitne resnejše vzroke bolečin v hrbtu:

I. V anamnezi:

1. Povečana bolečina v mirovanju ali ponoči.
2. Naraščajoča intenzivnost bolečine v enem tednu ali več.
3. Zgodovina malignosti.
4. Anamneza kronične nalezljive bolezni.
5. Zgodovina travme.
6. Trajanje bolečine več kot 1 mesec.
7. Anamneza zdravljenja s kortikosteroidi.

II. Med objektivnim pregledom:

1. Nepojasnjena vročina.
2. Nepojasnjena izguba teže.
3. Bolečina ob lahki perkusiji spinastih odrastkov.
4. Nenavadna narava bolečine: občutek prehodnega električnega toka, paroksizmalna, vegetativna obarvanost.
5. Nenavadno obsevanje bolečine (obroč, presredek, trebuh itd.).
6. Povezava bolečine z vnosom hrane, odvajanjem blata, spolnim odnosom, uriniranjem.
7. Sorodne somatske motnje (prebavne, urogenitalne, ginekološke, hematološke itd.).
8. Hitro napredujoč nevrološki deficit.

Lumbago v otroštvu lahko povzročijo procesi, povezani z nezapiranjem vretenčnih lokov (v cistični obliki), sindromom toge terminalne niti, grobo lumbalizacijo ali sakralizacijo in drugo ortopedsko patologijo.

Med možnimi somatskimi vzroki za bolečine v hrbtu in nogah pri odraslih so najpomembnejši: mielom, bolezni sečil in ledvic, tuberkuloza, sifilis, bruceloza, sarkoidoza, polimiozitis, disekirajoča aortna anevrizma, bolezni trebušne slinavke, razjeda dvanajstnika, ginekološke bolezni, zunajmaternična nosečnost, hormonska spondilopatija, jatrogeni sindromi (zapleti po injiciranju), koksartroza, okluzija femoralne arterije.

Bolečine v hrbtu in nogah, odvisno od vira bolečine:

I. Bolečina vertebrogene narave:

1. Prolaps in protruzija diska.
2. Nestabilnost hrbteničnega segmenta in spondilolisteza.
3. Lumbalna stenoza.
4. Ankilozirajoči spondilitis.
5. Spondilitis druge etiologije.
6. Zlom vretenca.
7. Vertebralni tumor (primarni ali metastatski), mielom.
8. Pagetova bolezen.
9. Recklinghausenova bolezen.
10. Osteomielitis vretenca.
11. Osteofiti.
12. Lumbalna spondiloza.
13. Druge sondilopatije in prirojene deformacije.
14. Fasetni sindrom.
15. Osteoporoza.
16. Sakralizacija in lumbalizacija.

Patološki procesi v hrbtenici, ki lahko včasih povzročijo kompresijske lezije korenin, membran, žil in substance hrbtenjače.

II. Bolečina nevertebrogenega izvora:

1. Tunelski sindromi:
   • nevropatija lateralnega femoralnega kožnega živca;
   • obturatorna nevropatija;
   • nevropatija ishiadičnega živca;
   • nevropatija femoralnega živca;
   • nevropatija skupnega peronealnega živca in njegovih vej;
   • nevropatija tibialnega živca;
   • Mortonova metatarzalgija.
2. Travmatske nevropatije; herpetični ganglionitis (herpes zoster); postherpetična nevralgija.
3. Presnovne mononevropatije in polinevropatije.
4. Tumorji hrbtenjače (ekstra- in intraspinalni) in cauda equina.
5. Epiduralni absces ali hematom.
6. Meningealna karcinomatoza ali kronični meningitis.
7. Nevrinom hrbtenjačnega korena.
8. Kompleksni regionalni bolečinski sindrom (refleksna simpatična distrofija).
9. Spinalni sifilis.
10. Centralna (talamična) bolečina.
11. Pleksopatije.
12. Sindrom bolečinske fascikulacije.
13. Siringomielija.
14. "Intermitentna klavdikacija" repa equine.
15. Akutna motnja spinalnega krvnega obtoka.

III. Miofascialni bolečinski sindromi.

IV. Psihogena bolečina.

V. Drugi razlogi.

I. Bolečine v hrbtu in nogah vertebrogenega izvora

Poškodba določenega ledvenega diska je lahko naključna radiološka najdba ali pa povzroči različne bolečinske sindrome. Lokalna bolečina v ledvenem predelu, lokalna in odbojna bolečina, radikularna bolečina in popoln radikularni sindrom s simptomi prolapsa se lahko opazijo ločeno ali v kombinaciji.

Nekateri patološki procesi v hrbtenici (v njenih medvretenčnih ploščicah, sklepih, vezi, mišicah in kitah) se kažejo kot mišično-skeletne bolečine, mišična napetost in spremembe v gibljivosti (blokada ali nestabilnost) segmenta hrbtenjače (izboklina diska, osteofiti, ledvena spondiloza, sakralizacija in lumbalizacija, fasetna artropatija, osteoporoza, nekatere spondilopatije), medtem ko druge bolezni vodijo do kompresijskih lezij živčne korenine, caude equine, duralne vrečke, hrbtenjače: hernija diska; starostne spremembe v hrbtenici, ki vodijo do stenoze hrbteničnega kanala; včasih - fasetni sindrom, spondilitis; tumorji; kompresijski zlomi vretenc; spondilolisteza; spondilopatije, ki jih spremlja deformacija hrbtenice.

Prva skupina motenj (mišično-skeletne bolečine) je veliko pogostejša kot druga. Pri mišično-skeletnih bolečinah ni ugotovljene povezave med kliničnimi manifestacijami bolečinskega sindroma in morfološkimi spremembami v strukturah hrbtenice.

V odsotnosti simptomov stiskanja se prizadeta ploščica odkrije s palpacijo (lokalna mišična napetost) ali perkusijo trnastih odrastkov, pa tudi z nevroslikovnimi metodami. Pogosto bolnik zavzame patološko držo s trupom, nagnjenim na nasprotno stran, in ima omejene gibe v hrbteničnem segmentu. Izolirana bolečina v hrbtu je bolj značilna za rupturo vlaknatega obroča, fasetni sindrom, medtem ko bolečina vzdolž ishiadičnega živca pogosteje kaže na protruzijo ploščice ali ledveno stenozo hrbteničnega kanala. Hudi poškodbi ploščice običajno predhodijo številne epizode ledvene bolečine v anamnezi.

Obstaja pet najpogostejših vzrokov za bolečine v hrbtu in bolečine vzdolž išiasnega živca:

1. Hernija diska.
2. Razpoka vlaknatega obroča.
3. Miogena bolečina.
4. Spinalna stenoza.
5. Fasetna artropatija.

Za hernijo diska so značilni: anamneza specifične travme; bolečine v nogi so hujše od bolečin v hrbtu; prisotni so simptomi prolapsa in Lasegueovega znaka; bolečina se stopnjuje pri sedenju, sklanjanju naprej, kašljanju, kihanju in iztegovanju noge, plantarna fleksija ipsilateralnega (in včasih kontralateralnega) stopala; obstajajo radiološki dokazi o prizadetosti korenine (CT). Manifestacije hernije diska so odvisne od njene stopnje (protruzija, prolaps), gibljivosti in smeri (medialna, posterolateralna, foraminalna, ekstraforaminalna).

Za rupturo vlaknatega obroča so značilni: anamneza travme; bolečine v hrbtu so običajno hujše od bolečin v nogi. Bolečine v nogi so lahko dvostranske ali enostranske. Prisoten je Lasegueov znak (vendar ni radiološke potrditve stiskanja korenine). Bolečina se stopnjuje pri sedenju, nagibanju naprej, kašljanju, kihanju in iztegovanju noge.

Miogena bolečina (bolečina mišičnega izvora) je značilna po anamnezi mišičnega natega; obstaja povezava med ponavljajočo se bolečino in mišičnim nategom. Nateg paravertebralnih ledvenih mišic ("miozitis") povzroča bolečino. Nateg gluteus maximus povzroča bolečino na tem področju in v stegnu. Bolečina je enostranska ali dvostranska in ne sega v sredinsko črto in se ne razteza preko kolena. Bolečina in napetost mišic se povečata zjutraj in po počitku ter ob mrazu. Bolečina se poveča pri dolgotrajnem mišičnem delu; najintenzivnejša je po prenehanju mišičnega dela (takoj po njegovem zaključku ali naslednji dan). Resnost simptomov je odvisna od stopnje mišične obremenitve. Lokalna napetost v prizadetih mišicah se palpira; bolečina se poveča pri aktivnem in pasivnem krčenju mišice. CT ne razkrije patologije.

Za ledveno stenozo so značilne bolečine v hrbtu in/ali nogah (obojestranske ali enostranske), ki se pojavijo po določeni hoji; simptomi se poslabšajo z nadaljnjo hojo. V nogah se pojavi šibkost in otrplost. Upogibanje lajša simptome. Ni simptomov prolapsa. CT lahko pokaže zmanjšano višino medvretenčne ploščice, hipertrofijo fasetnih sklepov in degenerativno spondilolistezo.

Fasetna artropatija. Zanjo je značilna anamneza travme; lokalizirana napetost na eni strani nad sklepom. Bolečina se pojavi takoj po iztegu hrbtenice; stopnjuje se z upogibanjem proti boleči strani. Preneha z injiciranjem anestetika ali kortikosteroida v sklep.

Pozitiven Lasegueov znak kaže na prizadetost ledvenokrižnih korenin ali išiasnega živca. V prisotnosti radikulopatije narava nevroloških simptomov omogoča identifikacijo prizadete korenine.

V večini primerov je prizadeta ploščica L4-L5 (korenina L5) ali ploščica L5-S1 (korenina S1). Druge ploščice na ledveni ravni so redko prizadete: manj kot 5 % vseh primerov. Protruzije ali prolapsi ledvenih ploščic lahko povzročijo radikulopatijo, ne morejo pa povzročiti mielopatije, saj se hrbtenjača konča nad ploščico L1-L2.

Pri določanju nivoja prizadete korenine se upošteva lokalizacija senzoričnih motenj, lokalizacija motoričnih motenj (ugotovijo se mišice, v katerih se zazna šibkost, pa tudi značilnosti porazdelitve bolečine in stanje refleksov).

Simptomi protruzije diska L3-L4 (kompresija korenine L4) vključujejo šibkost štiriglave stegenske mišice in zmanjšan ali odsoten kolenski refleks; možna je hiperestezija ali hipoestezija v dermatomu L4.

Znaki protruzije diska L1-L5 (kompresija korenine L5) so šibkost mišic m. tibialis anterior, extensor digitorum in hallucis longus. Razkrije se značilna šibkost mišic ekstenzorjev prstov; šibkost teh mišic se razkrije tudi pri kompresiji korenine S1. V dermatomu L5 opazimo motnje občutljivosti.

Simptomi protruzije diska L5-S1 (kompresija korenine S1) se kažejo v šibkosti zadnjih stegenskih mišic (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), ki iztegujejo kolk in upogibajo nogo. Razkrije se tudi šibkost mišic m. dluteus maximus in gastrocnemius. Ahilov refleks je zmanjšan ali odsoten. V dermatomu S1 opazimo motnje občutljivosti.

Velik osrednji prolaps medvretenčne ploščice lahko povzroči bilateralno radikulopatijo in včasih vodi do akutnega sindroma cauda equina s hudo bolečino, mlahavim paralizo nog, arefleksijo in medeničnimi motnjami. Sindrom zahteva hiter nevrokirurški poseg, kadar koli je to mogoče.

II. Bolečine v hrbtu in nogah nevertebrogenega izvora

Glavni tunelski sindromi:

Nevropatija lateralnega femoralnega kožnega živca (Roth-Bernhardtova bolezen). Stiskanje živca na ravni dimeljske vezi je najpogostejši vzrok za "meralgia paresthetica". Opažajo se tipični občutki odrevenelosti, pekočega občutka, mravljinčenja in drugih parestezij v anterolateralnem stegnu, ki se stopnjujejo s kompresijo lateralnega dela dimeljske vezi.

Diferencialna diagnoza s poškodbo korenin L2g - L3 (ki pa jo spremlja motorična izguba) in koksartrozo, pri kateri je bolečina lokalizirana v zgornjih delih zunanje površine stegna in ni tipične parestezije in senzoričnih motenj.

Nevropatija obturatornega živca. Redki sindrom, ki se razvije, ko živec stisne retroperitonealni hematom, glavica ploda, tumor materničnega vratu ali jajčnikov in drugi procesi, vključno s tistimi, ki zožijo obturatorni kanal. Sindrom se kaže kot bolečina v predelu dimelj in notranjega stegna s parestezijo in hipestezijo v srednji in spodnji tretjini notranjega stegna. Lahko pride do hipotrofije mišic notranjega stegna in zmanjšane moči mišic, ki adducirajo stegno. Včasih se refleks adduktorjev stegna izgubi ali zmanjša.

Nevropatija išiasnega živca (piriformisov sindrom). Zanj je značilna bolečina v piriformisni mišici na mestu izstopa išiasnega živca in topa bolečina vzdolž zadnjega dela noge. V tem primeru se območje zmanjšane občutljivosti ne dvigne nad nivo kolenskega sklepa. Pri kombinaciji piriformisovega sindroma in kompresijske radikulopatije korenin išiasnega živca se razkrije lampasta hipestezija s širjenjem senzoričnih in motoričnih motenj (atrofija) v glutealno regijo. V primeru hude kompresije išiasnega živca značilni bolečinski sindrom (išias) spremlja zmanjšanje ali izguba Ahilovega refleksa. Pareza mišic stopala se razvije manj pogosto.

Nevropatija femoralnega živca. Kompresijska poškodba femoralnega živca se najpogosteje razvije na mestu, kjer živec prehaja med medeničnimi kostmi in iliakalno fascijo (hematom, povečane bezgavke, tumor, ligatura med herniotomijo), kar se kaže z bolečino v dimljah z obsevanjem v stegno in ledveno regijo, hipotrofijo in šibkostjo štiriglave stegenske mišice, izgubo kolenskega refleksa, nestabilnostjo pri hoji. Včasih bolnik zavzame značilno držo v položaju na boleči strani s fleksijo ledvene hrbtenice, pa tudi kolčnih in kolenskih sklepov. Senzorične motnje se zaznavajo predvsem v spodnji polovici stegna na njegovi sprednji in notranji površini, pa tudi na notranji površini goleni in stopala.

Nevropatija skupnega peronealnega živca in njegovih vej. Skupni peronealni živec in njegove glavne veje (površinski, globoki in rekurentni peronealni živec) so najpogosteje prizadete v bližini vratu fibule pod vlaknastim trakom dolge peronealne mišice. Parestezije se opazijo vzdolž zunanje površine noge in stopala ter hipestezija na tem področju. Stiskanje ali tapkanje v predelu zgornje glave fibule povzroča značilno bolečino. Opažena je paraliza ekstenzorjev stopala (spuščeno stopalo) in ustrezna hoja.

Diferencialna diagnoza s poškodbo korenine L5 (radikulopatija s sindromom paralizirajočega išiasa), katere klinične manifestacije vključujejo parezo ne le ekstenzorjev stopala, temveč tudi ustreznih glutealnih mišic. Slednje se kaže v zmanjšanju sile pritiska iztegnjene noge na posteljo v ležečem položaju.

Nevropatija tibialnega živca kompresijskega izvora (sindrom tarzalnega kanala) se običajno razvije za in pod medialnim maleolom in se kaže kot bolečina v plantarni površini stopala in prstov pri hoji, pogosto z iradiacijo navzgor vzdolž išiasnega živca, pa tudi parestezija in hipestezija predvsem v podplatu. Kompresija in tapkanje za gležnjem ter pronacija stopala povečajo parestezijo in bolečino ter povzročijo njihovo iradiacijo v golen in stopalo. Redkeje so prizadete motorične funkcije (fleksija in razprtje prstov).

Mortonova metatarzalgija se razvije, ko plantarni digitalni I, II ali III živci stisnejo transverzalni metatarzalni ligament (raztegne se med glavi metatarzalnih kosti) in se kaže z bolečino v predelu distalnih delov metatarzalnih kosti med hojo ali dolgotrajnim stanjem. Najpogosteje so prizadeti živci II in III medkostnih prostorov. Značilna je hipestezija na tem področju.

Travmatske nevropatije v spodnjih okončinah zlahka prepoznamo po prisotnosti travme v anamnezi, herpetični ganglionitis in postherpetična nevralgija pa po ustreznih kožnih manifestacijah herpesa zosterja.

Presnovne mono- in polinevropatije. Nekatere različice diabetične polinevropatije, kot je multipla mononevropatija s pretežno prizadetostjo proksimalnih mišic (diabetična amiotrofija), spremlja hud bolečinski sindrom.

Sindrom bolečine pri tumorjih hrbtenjače (ekstra- in intraspinalnih) prepoznamo po značilnem progresivnem poteku z naraščajočo nevrološko okvaro. Tumor konjskega repa se kaže z izrazitim in vztrajnim sindromom bolečine v območju ustreznih korenin, hipestezijo stopal in goleni, izgubo Ahilovih in plantarnih refleksov, pretežno distalno paraparezo in disfunkcijo medeničnih organov.

Za epiduralni absces so značilne bolečine v hrbtu na ravni lezije (običajno v spodnjem ledvenem in srednjem torakalnem predelu), ki jim sledi razvoj radikularnega sindroma in končno pareza in paraliza na ozadju splošnih simptomov vnetnega procesa (vročina, pospešena sedimentacija eritrocitov). Lumbalna punkcija pri epiduralnem abscesu je zdravniška napaka zaradi grožnje gnojnega meningitisa s poznejšo onesposobljajočo nevrološko okvaro.

Spinalni arahnoiditis se pogosto odkrije kot radiološka ugotovitev brez kliničnega pomena (običajno po nevrokirurgiji ali mielografiji); redko lahko napreduje. V večini primerov je povezava med sindromom bolečine in adhezivnim procesom v membranah negotova in vprašljiva.

Epiduralni hematom je značilen po akutnem razvoju sindroma bolečine in simptomih kompresije hrbtenjače.

Karcinomatoza možganskih ovojnic na ravni ledvene duralne vrečke se kaže s sindromom bolečine, sliko draženja možganskih ovojnic in se diagnosticira s citološkim pregledom cerebrospinalne tekočine.

Za nevrinom hrbtenjačnega korena so značilne tipične "streljajoče" bolečine visoke intenzivnosti, motorične in senzorične manifestacije poškodbe ustreznega korena, pogosto blokada subarahnoidnega prostora in visoka vsebnost beljakovin (v primeru nevrinoma ledvenega korena).

Kompleksni regionalni bolečinski sindrom (refleksna simpatična distrofija) je kombinacija pekoče, boleče, iritirajoče bolečine s senzoričnimi motnjami (hipestezija, hiperpatija, alodinija, tj. zaznavanje nebolečih dražljajev kot bolečih) in vegetativno-trofičnimi motnjami, vključno z osteoporozo na področju bolečinskega sindroma. Sindrom po simpatični blokadi pogosto doživi regresijo. Pogosto se razvije po mikrotravmi okončine ali njeni imobilizaciji in ga lahko spremljajo simptomi prizadetosti perifernih živcev.

Spinalni sifilis (sifilitični meningomielitis, sifilitični spinalni pahimeningitis, spinalni vaskularni sifilis, tabes dorsalis) lahko v svojih kliničnih manifestacijah vključuje bolečine v hrbtu in nogah, vendar bolečina običajno ni ena glavnih manifestacij nevrosifilisa in jo spremljajo drugi tipični simptomi.

Centralna (talamična) bolečina se običajno razvije pri bolnikih, ki so doživeli možgansko kap po dolgem (večmesečnem) latentnem obdobju; napreduje ob ozadju obnavljanja motoričnih funkcij in je značilna po porazdelitvi pretežno po hemitipu z neprijetnim pekočim odtenkom. Centralna bolečina je bila opisana tudi pri ekstratalamični lokalizaciji možganske kapi. Ne odziva se na dajanje analgetikov. Prisotnost možganske kapi v anamnezi in narava sindroma bolečine, ki spominja na "pekoč občutek roke, potopljene v ledeno vodo", določata klinično diagnozo tega sindroma. Pogosto se odkrije akcijska alodinija (pojav bolečine pri premikanju uda). Bolečina v nogi pri tem sindromu je običajno del bolj razširjenega sindroma bolečine.

Poškodba pleksusa (ledvenega in/ali križnega) lahko povzroči bolečine v ledvenem predelu in nogi. Pri ledveni pleksopatiji je bolečina lokalizirana v ledvenem predelu z obsevanjem v predel prepone in notranjo stran stegna. Senzorične motnje so opazne v sprednjem, stranskem in notranjem delu stegna. Opažena je šibkost fleksije in addukcije kolka ter ekstenzije goleni. Kolenski in adduktorni refleksi so na prizadeti strani zmanjšani. Tako motorični in senzorični "simptomi izgube" pri pleksopatiji kažejo na poškodbo več kot enega perifernega živca. Šibkost je zaznana predvsem v proksimalnih mišicah: prizadete so ileopsoas, glutealne mišice in adduktorne mišice stegna.

Za sakralno pleksopatijo so značilne bolečine v križnici, zadnjici in presredku, ki se širijo v zadnji del noge. Senzorične motnje prizadenejo stopalo, golen (razen notranje površine) in zadnji del stegna. Razkrije se šibkost mišic stopala in upogibalk goleni. Rotacija in abdukcija kolka sta oteženi.

Vzroki za pleksopatijo: travma (vključno s porodno in kirurško), retroperitonealni tumor, abscesi, limfoproliferativne bolezni, idiopatska lumbosakralna pleksopatija, vaskulitis pri sistemskih boleznih, anevrizme trebušne aorte in medeničnih arterij, radiacijska pleksopatija, hematom zaradi zdravljenja z antikoagulanti in druge bolezni medeničnih organov. Potreben je rektalni pregled; za ženske - posvet z ginekologom.

Številni patološki procesi (travma, maligni tumor, sladkorna bolezen itd.) lahko prizadenejo periferni živčni sistem na več ravneh hkrati (korenine, pleksus, periferni živec).

Sindrom "mišične bolečine in fascikulacij" (sindrom "mišične bolečine - fascikulacije", "sindrom krčev in fascikulacij", "benigna bolezen motoričnega nevrona") se kaže s krči (v večini primerov - v nogah), stalnimi fascikulacijami in/ali miokimijo. Krči se stopnjujejo s telesnim naporom, v hujših primerih - že med hojo. Tetivni refleksi in senzorična sfera so nedotaknjeni. Opažen je dober učinek karbamazepina ali antelopsina. Patogeneza tega sindroma ni jasna. Njegova patofiziologija je povezana s "hiperaktivnostjo motoričnih enot".

Siringomielija redko povzroča bolečine v spodnjem delu hrbta in nogah, saj je lumbosakralna oblika te bolezni redka. Kaže se v mlahavem parezi, hudih trofičnih motnjah in disociiranih senzoričnih motnjah. Diferencialno diagnozo z intramedularnim tumorjem rešujemo z uporabo nevroslikovnih metod, pregleda cerebrospinalne tekočine in analize poteka bolezni.

"Intermitentna klavdikacija" cauda equina je lahko vertebrogenega in nevertebrogenega izvora. Kaže se kot prehodna bolečina in parestezija v projekciji določenih korenin equina repa, ki se razvijejo v spodnjih okončinah med stanjem ali hojo. Sindrom se razvije pri mešanih oblikah ledvene stenoze (kombinacija stenoze in hernije diska), pri kateri trpijo tako korenine kot tudi spremljajoče žile. To "kavdogeno intermitentno klavdikacijo" je treba razlikovati od "mielogene intermitentne klavdikacije", ki se kaže predvsem kot prehodna šibkost v nogah. To šibkost izzove hoja in se v mirovanju zmanjša, lahko jo spremlja občutek teže in otrplosti v nogah, vendar ni izrazitega sindroma bolečine, kot je na primer pri kavdogeni klavdikaciji ali obliterirajočem endarteritisu.

Akutna motnja spinalnega krvnega obtoka se kaže kot nenadoma razvita (čeprav se stopnja resnosti lahko razlikuje) ohlapna spodnja parapareza, disfunkcija medeničnih organov, senzorične motnje. Sindrom bolečine pogosto predhodi ali spremlja prvo fazo spinalne kapi.

IV. Psihogena bolečina v hrbtu in nogi

Psihogena bolečina v ledvenem predelu in spodnjih okončinah je običajno del bolj generaliziranega sindroma bolečine in se pojavlja v sliki vedenjskih motenj, povezanih z emocionalno-osebnostnimi (nevrotičnimi, psihopatskimi in psihotičnimi) motnjami. Sindrom bolečine je del somatskih težav pri depresivnih, hipohondričnih ali konverzivnih motnjah, nagnjenjih k fizičnim napadom, anksioznih stanjih.

Bolečine v hrbtu in nogah so lahko simptom shizofrenije, osebnostnih motenj in demence.

Strogo lokalizirana bolečina v odsotnosti duševnih motenj zahteva vztrajno iskanje somatskih virov bolečinskega sindroma.

Bolečine v hrbtu in nogah, odvisno od topografije

I. Bolečine v hrbtu (dorzalgija)

Bolečino, ki se pretežno pojavlja v zgornjem ali srednjem delu hrbta, lahko povzroči Scheuermannova bolezen, torakalna spondiloza ali Bechterewova bolezen. Lahko je posledica prekomerne mišične aktivnosti, skapulokostalnega sindroma ali travmatske nevropatije medrebrnih živcev. Huda medlopatično bolečina je lahko znak tumorja hrbtenice, spondilitisa, epiduralnega hematoma ali začetnega transverzalnega mielitisa.

Bolečine v križu imajo najpogosteje ortopedske vzroke: osteohondroza; spondiloza; spondilolisteza in spondiloliza; Boostrupov fenomen - povečanje navpične velikosti spinastih odrastkov ledvenih vretenc, kar včasih vodi do stika med odrastki sosednjih vretenc; sakroiliitis; kokcigodinija. Mladi moški imajo lahko Bechterewovo bolezen, ki zajema sakroilialični sklep (nočne bolečine pri ležanju). Degeneracija in poškodba medvretenčne ploščice sta pogost vzrok za bolečine v križu. Drugi možni vzroki: arahnoidna cista v križnem predelu, lokalna mišična tesnila v glutealnih mišicah, sindrom piriformisa.

II. Bolečina v nogi

Bolečina, ki seva iz ledvenega predela v zgornji del stegna, je najpogosteje povezana z draženjem ishiadičnega živca ali njegovih korenin (običajno zaradi izbočenja ali prolapsa hernije diska v ledveni hrbtenici). Lumbosakralna radikularna bolečina je lahko manifestacija kroničnega adhezivnega leptomeningitisa ali tumorja. Podobna slika je opažena pri tumorjih sakralnega pleksusa (na primer pri retroperitonealnem tumorju). Za razliko od poškodbe korenin stiskanje tega pleksusa povzroča motnje potenja (sudomotorna vlakna izstopajo iz hrbtenjače skozi sprednje korenine L2 - L3 in prehajajo skozi pleksus). Motnje potenja so značilne tudi za ishemično nevropatijo ishiadičnega živca (vaskulitis). V redkih primerih je bolečina v tej lokalizaciji manifestacija tumorja hrbtenjače. Drugi vzroki: sindrom piriformisa, glutealni burzitis, kauditorna intermitentna klavdikacija (epiduralnim krčnim žilam se trenutno pripisuje manjši pomen).

Bolečino v lateralnem predelu stegna lahko povzroči psevdoradikularno obsevanje pri boleznih kolčnega sklepa (porazdelitev bolečine, podobna lampi). Takšna bolečina je lahko povezana tudi s poškodbo zgornjih ledvenih korenin (na primer s hernijo diska) in se kaže z akutnim lumbagom, ustreznim vertebralnim sindromom, šibkostjo štiriglave mišice stegna, zmanjšanim kolenskim refleksom, bolečino pri rotaciji iztegnjene noge in senzoričnim primanjkljajem v predelu korenine L4. Pekoča bolečina v lateralnem predelu stegna je značilna za meralgijo paresthetica Roth-Bernard (tunelski sindrom lateralnega kožnega živca stegna).

Bolečino, ki seva vzdolž sprednje površine stegna, najpogosteje povzroči prevladujoča poškodba femoralnega živca (na primer po operaciji kile ali drugih kirurških posegih v spodnjem delu trebuha). Takšna poškodba se kaže v šibkosti štiriglave stegenske mišice, zmanjšanem ali izgubljenem kolenskem refleksu, senzoričnih motnjah, značilnih za bolezen femoralnega živca.

Diferencialna diagnoza med radikularno lezijo L3-L4 in tumorsko kompresijo ledvenega pleksusa je pogosto zelo težka. Hudo bolečino z atrofijo stegenskih mišic najpogosteje povzroča asimetrična proksimalna nevropatija pri sladkorni bolezni. Izjemno hudo bolečino na tem področju, ki se pojavi skupaj s parezo m. quadriceps femoris, lahko povzroči retroperitonealni hematom (običajno med zdravljenjem z antikoagulanti).

Bolečina v kolenskem sklepu je običajno povezana z ortopedskimi motnjami (pogačica, meniskus, bolezni kolena in včasih kolčnega sklepa). Parestezija in bolečina v območju inervacije obturatornega živca se lahko včasih razširita v medialni del kolenskega sklepa (rak prostate ali drugih medeničnih organov, zlom medenične kosti), kar spremlja tudi šibkost adduktorjev kolka.

Bolečina v predelu goleni je lahko dvostranska: sindrom nemirnih nog, sindrom mišičnih bolečin in fascikulacij, kronična polinevropatija. Enostranski sindrom bolečine je včasih povezan s sindromom mišičnega ležišča.

Kaudogena intermitentna klavdikacija (glej zgoraj) je lahko enostranska ali dvostranska. Mialgični sindrom v goleni je značilen za okužbe zgornjih dihalnih poti (akutni miozitis). Sindrom bolečine je značilen za nočne krče (lahko je enostranski ali dvostranski). Drugi vzroki: obliterirajoči endarteritis (za katerega je značilna odsotnost pulza na a. dorsalis pedis, značilna intermitentna klavdikacija, trofične motnje), ledvena stenoza, tunelski sindromi v nogah (glej zgoraj), okluzija sprednje tibialne arterije (akutna arterijska obstrukcija).

Bolečino v predelu stopala najpogosteje povzročajo ortopedski razlogi (ploska stopala, "ostroge", hallux valgus itd.). Dvostranska bolečina v stopalu se lahko pojavi v obliki pekoče parestezije pri polinevropatiji ali pa je manifestacija eritromelalgije (idiopatske in simptomatske). Enostranska bolečina v stopalu je značilna za sindrom tarzalnega kanala in Mortonovo metatarzalgijo.

III. Miofascialni bolečinski sindromi v hrbtu in nogi

Vir te skupine bolečinskih sindromov so mišice ledvenega in glutealnega predela, ki jih običajno spremlja bolečina v drugi lokalizaciji (odsevna bolečina). Za natančno diagnozo miofascialnega sindroma je treba iskati sprožilne točke v predelu stegenskih in golenskih mišic ter analizirati vzorec bolečine.

Kokcigodinija (sindrom medeničnega dna) je najpogosteje miofascialni sindrom na področju perinealne mišice, ki se kaže z njenim lokalnim spazmom s skrajšanjem medeničnih vezi.

Diagnostični testi za bolečine v hrbtu in nogah:

1. Nevroortopedski pregled.
2. Rentgensko slikanje ledvene in sakralne hrbtenice s funkcionalnimi testi.
3. Računalniška tomografija
4. Slikanje z magnetno resonanco
5. Mielografija (danes manj pogosto uporabljena).
6. Ultrazvok trebušnih organov
7. Pozitronska emisijska tomografija
8. Klinična in biokemijska analiza krvi
9. Kalcij, fosfor ter alkalna in kisla fosfataza
10. Analiza urina
11. Pregled in kultura cerebrospinalne tekočine
12. Elektromiografija (EMG)

Morda bodo potrebni: test tolerance za glukozo, elektroforeza serumskih beljakovin, koagulacijski test, rentgensko slikanje okončine, ultrazvočni pregled pretoka krvi (kot tudi trebušnih in medeničnih organov), arteriografija, skeniranje kosti, biopsija bezgavk (mišic, živcev), krvni tlak v spodnjih okončinah (disekcijska anevrizma), rektoskopija, posvet s terapevtom in druge (po potrebi) študije.

Bolečine v hrbtu med nosečnostjo imajo lahko tudi druge vzroke: hernija diska (poveča se pri stanju in sedenju, zmanjša se pri ležanju); liza kostnega tkiva v sramni simfizi (bolečina se okrepi pri vstajanju in hoji); prehodna osteoporoza kolka; disfunkcija sakroiliakalnega sklepa.