Bolezni zaradi preobremenitve z železom: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ko se železo (Fe) vnese v količinah, ki presegajo telesne potrebe, se odlaga v tkivih kot hemosiderin. Odlaganje železa povzroča poškodbe tkiva (s skupno vsebnostjo železa v telesu > 5 g) in se imenuje hemokromatoza. Lokalno ali generalizirano odlaganje železa brez poškodbe tkiva se imenuje hemosideroza. Bolezni preobremenitve z železom so lahko primarne (genetsko določene) z moteno presnovo železa ali sekundarne, ki jih povzročajo druge bolezni, pri katerih se poveča vnos ali sproščanje železa. Železo se lahko kopiči v skoraj vseh tkivih, najpogosteje pa se razvijejo patološke spremembe z odlaganjem železa v jetrih, ščitnici, hipofizi, hipotalamusu, srcu, trebušni slinavki in sklepih. Okvara jeter vodi do povišanih ravni aminotransferaz (ALT in AST), fibroze in ciroze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemosideroza

Lokalno hemosiderozo lahko povzročijo ponavljajoče se krvavitve v organ. Železo, ki se sprošča iz rdečih krvničk, lahko povzroči znatno odlaganje hemosiderina v tkivih. Najpogosteje prizadet organ so pljuča, ki jih povzročajo ponavljajoče se pljučne krvavitve, tako idiopatske (npr. Goodpasturejev sindrom) kot tiste zaradi kronične pljučne hipertenzije (npr. primarna pljučna hipertenzija, pljučna fibroza, huda mitralna stenoza). Včasih izguba železa povzroči razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa, saj železa v tkivih ni mogoče ponovno uporabiti.

Renalna hemosideroza je lahko posledica intenzivne intravaskularne hemolize. Prosti hemoglobin se filtrira v glomerulih, železo pa se odlaga v ledvicah. Ledvični parenhim ni poškodovan, vendar lahko huda hemosiderinurija povzroči pomanjkanje železa.

Feroportinska bolezen

Feroportinska bolezen se pojavlja predvsem pri južnih Evropejcih in je posledica avtosomno dominantne mutacije gena SLC 40 A1. Bolezen se kaže v prvem desetletju življenja s povišanimi ravnmi feritina v serumu in nizkimi ali normalnimi ravnmi transferina, s postopnim povečanjem nasičenosti transferina v 3. in 4. desetletju življenja. Klinične manifestacije so blažje kot pri bolezni JPE in vključujejo zmerno okvaro jeter in blago anemijo. Večje flebotomije se slabo prenašajo, zato je potrebno spremljanje ravni hemoglobina in nasičenosti transferina.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pomanjkanje transferina in ceruloplazmina

Pri pomanjkanju transferina absorbirano železo, ki ni vezano na transferin, vstopi v portalni sistem in se odloži v jetrih. Njegov nadaljnji transport do mesta nastajanja rdečih krvničk je zaradi pomanjkanja transferina zmanjšan. Pri pomanjkanju ceruloplazmina primanjkuje feroksidaze, kar povzroči motnje v pretvorbi dvovalentnega železa v trivalentno železo, ki je potrebno za vezavo na transferin, kar moti transport železa iz znotrajceličnega bazena v krvno plazmo in povzroči kopičenje železa v tkivih.

Pri bolnikih s preobremenitvijo z železom, ki se razvije zgodaj v življenju ali kadar so prisotni znaki preobremenitve z železom, vendar je genetsko testiranje normalno, obstaja sum na moten transport železa. Diagnoza temelji na serumskem transferinu (ali sposobnosti vezave železa) in ceruloplazminu. Zdravljenje je eksperimentalno.

Avtosomno recesivno obliko hemokromatoze lahko povzroči mutacija v receptorju transferina 2, beljakovini, ki nadzoruje nasičenost transferina. Simptomi in znaki so podobni kot pri HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sekundarna preobremenitev z železom

Sekundarna preobremenitev z železom se lahko pojavi pri talasemiji ali sideroblastni anemiji, ki sta motnji eritropoeze. Sekundarna pridobljena preobremenitev se lahko pojavi po eksogenem dajanju železa s ponavljajočimi se obsežnimi transfuzijami ali z zdravljenjem z železovim dekstranom. Vsaka enota transfuzirane krvi vsebuje 250 mg železa. Do znatnega odlaganja železa lahko pride pri dajanju > 20 g (tj. približno 80 enot krvi). Preobremenitev z železom se lahko pojavi zaradi nenormalne eritropoeze pri talasemiji, sideroblastni anemiji, hemoglobinopatijah in nepravilnostih encimov rdečih krvničk. Ko je eritropoeza oslabljena, se absorpcija železa poveča, verjetno zaradi pepsidina. Oslabljena eritropoeza je lahko razvidna iz bolnikove anamneze. Preobremenitev z železom je določena s povečanjem serumskega železa, nasičenosti transferina in serumskega feritina.

Flebotomija ni vedno indicirana, ker te bolezni pogosto spremlja anemija, ki omejuje sposobnost izločanja zadostne količine krvi. Če je prisotna anemija, je deferoksamin [1–2 g na dan v 8–24 urah pri odraslih; 20–40 mg/(kg/dan) v 8–24 urah pri otrocih], ki se daje kot počasna intravenska infuzija čez noč, 5–7 dni na teden, učinkovit pri zmanjševanju zalog železa. Med zdravljenjem z deferoksaminom se lahko pojavi tahifilaksa, zato je treba spremljati učinkovitost zdravljenja (običajno z merjenjem železa v urinu). Rdeč urin kaže na izgubo železa več kot 50 mg/dan. Cilji zdravljenja in spremljanja (z ravnmi serumskega železa in transferina) so enaki kot pri primarni hemokromatozi.

Nepojasnjena preobremenitev z železom

Parenhimska bolezen jeter, alkoholna bolezen jeter, nealkoholni steatohepatitis in kronični hepatitis C so lahko povezani s povišanimi ravnmi železa. Mehanizem ni znan, čeprav lahko sočasno obstaja primarna hemokromatoza in jo je treba izključiti. Pri bolnikih brez primarne hemokromatoze zmanjšanje železa ne izboljša delovanja jeter.