Bolezni žil

Flebitični sindrom je simptomski kompleks, ki se razvije z razvojem venske bolezni.

Krčne žile so vse bolezni ven, za katere je značilno neenakomerno povečanje njihovega lumna, popačen potek žil z razvojem vozličkov in izboklin stanjšanih sten, njihova funkcionalna insuficienca in moten pretok krvi.

Proces lahko vključuje površinske, perforirajoče in globoke vene. Klasifikacija krčnih žil temelji na tem načelu.

1. Krčne žile samo površinske;
2. Krčne žile površinske in perforirajoče;
3. Krčne žile površinske, perforirajoče in globoke:
   • brez kronične venske insuficience;
   • s kronično vensko insuficienco:
     • brez znakov dekompenzacije;
     • z znaki dekompenzacije.

Diagnoza krčnih žil ni težka, saj so razširjene in vijugaste površinske venske žile vidne očesu, se povečajo pri fizičnem naporu, dolgotrajnem stanju, zmanjšajo v ležečem položaju in lahko na splošno: izginejo z dvignjenim udom. Občutek utrujenosti v nogah je moteč, zvečer se pojavi oteklina.

Za prepoznavanje znakov venske bolezni in kronične venske insuficience je bilo predlaganih veliko tehnik, ki jih lahko razdelimo v 3 skupine.

[ 1 ], [ 2 ]

Tehnike za odkrivanje venske bolezni in insuficience zaklopk

Troyanov-Trendelenburgov test - pacient leži na hrbtu in dvigne nogo, da izprazni venske žile. Pri ustih s prstom pritisne na površinsko veno in pacienta prosi, naj vstane. Prst hitro umakne in opazuje polnjenje žil; lahko so tri slike:

1. žile se polnijo z distalne strani več kot 2 s - sistem zaklopk je ohranjen;
2. žile se z distalne strani napolnijo v manj kot 2 s - prisotna je insuficienca zaklopk kolateralnih žil;
3. polnjenje posod se pojavi od zgoraj - pride do insuficience ventilov.

McCullingov in Heyerdahlov test - v stoječem položaju se na krčne žile, vozlišča na stegnu, vratu, goleni položijo "poslušalni" prsti in se z rahlimi udarci izvajajo žilni udarci v predelu ovalne jame - prenos valovitega impulza kaže na insuficienco zaklopke.

Hackenbruchov test - v stoječem položaju položite roko na mesto, kjer podkožna vena vstopa v femoralno veno, prosite bolnika, naj kašlja - če so zaklopke nezadostne, se kašeljni impulz prenese skozi žilo.

Tehnike za odkrivanje krčnih žil in insuficience zaklopk

Burrow-Sheinisov test (uporabi se lahko tri-, pet-) - omogoča odkrivanje valvularne insuficience ne le površinskih venskih žil, temveč tudi perforirajočih - v ležečem položaju z dvignjenim udom in izpraznjenimi žilami se namestijo 3 venske podveze (na zgornjo, spodnjo tretjino stegna, srednjo tretjino golenice). Bolnik vstane. Hitro polnjenje žil pred odstranitvijo podveze na enem od teh področij kaže na valvularno insuficienco. S postopno odstranitvijo podvez se z retrogradnim pretokom krvi določijo območja površinske venske žile z valvularno insuficienco. Talmanov test - v ležečem položaju z dvignjeno nogo se ud povije z gumijasto cevko od zgoraj navzdol do stopala, pri čemer se med podvezami pusti razdalja 5-6 cm. Bolnik vstane, pojav krčnih žil med podvezami kaže na območja s perforirajočimi venami, ki imajo valvularno insuficienco.

Tehnike za določanje krčnih žil in prehodnosti globokih žil

Delbe-Perthesov test (marš) omogoča določitev prehodnosti globoke vene - v stoječem položaju se na stegno namesti venski podvez in pacient hodi 5-10 minut. Če so globoke vene prehodne in zaklopke delujejo normalno, se površinska vena izprazni. V primeru vztrajnih krčnih žil so potrebne razjasnitvene preiskave; lažje je izvesti test s petimi podvezami.

• Venske podveze se namestijo na zgornjo in spodnjo tretjino stegna, zgornjo, srednjo in spodnjo tretjino golenice v stoječem položaju, izvaja pa se tudi korakanje - če je vsaj ena od con med podvezami zrušila površinske žile.
• Globoka vena je prehodna, na območjih, kjer ni prišlo do kolapsa, pa je prisotna insuficienca zaklopk perforirajočih ven. Mayojev test - v ležečem položaju z dvignjenim udom se na stegno namesti venski podvez, nato pa se noga od prstov do dimelj povije z gumijastim povojem, da se stisnejo površinske žile. Če se po daljšem sprehodu (vsaj pol ure) pojavijo bolečine v nogi, oteklina in cianoza gub, je globoka vena neprehodna. Pratt-ov test - po merjenju obsega golenice se bolnika položi na hrbet z dvignjeno nogo, ki se povije z elastičnim povojem za zanesljivo stiskanje podkožne vene. Pozove se ga, naj 10 minut aktivno hodi. Če se v tem času pojavi bolečina v golenici in se po odstranitvi podveze poveča obseg golenice, potem je globoka vena neprehodna. Za potrditev in dokumentiranje diagnoze se izvede flebografija.

Znaki dekompenzacije krčnih žil, odvisno od resnosti motnje mikrocirkulacije in presnovnih procesov, so:

1. dermatitis, ki je hiperpigmentirano območje suhe in atrofične kože v spodnji tretjini noge, obročaste oblike;
2. lokalni trofični ulkus spodnje tretjine noge;
3. obsežen, običajno obročast, trofični ulkus noge.

Krčne žile lahko spremljajo zapleti v obliki tromboflebitisa in flebotromboze, krvavitve v tkivu iz stanjšanih sten žil in erozivne krvavitve iz razjed ter dodatka okužbe.

Flebitis je akutna ali subakutna vnetna bolezen ven, ki se pojavi, dokler se ne tvori trombus in se proces spremeni v tromboflebitis ali flebosklerozo. Glede na lokalizacijo ločimo:

Endoflebitis je bolezen ven, katere glavni vzrok je travma venske stene ali dolgotrajna prisotnost igel, katetrov, uvedba sklerozirajočih zdravil, ki se običajno konča s sklerozo vene; periflebitis se razvije predvsem, ko vnetje preide na veno iz okoliških tkiv, pogosteje iz abscesov, predvsem pa se proces spremeni v flebotrombozo; panflebitis ima različne etimologije, najpogosteje pa je začetna faza tromboflebitisa.

Klinično sliko venske bolezni lahko opazimo le v začetnih fazah procesa, predvsem pri lokalizaciji v spodnjih okončinah: akutna bolečina vzdolž vene, koža nad njimi je hiperemična, vena se palpira kot gosta in boleča vrvica, pri periflebitisu pa se vzdolž vene zazna boleč infiltrat.

Mondorjev sindrom - se pojavlja kot subakutna oblika bolezni ven na stranski površini prsnega koša, ki se kaže z nastankom ene ali več bolečih vrvičastih žil, vzdolž katerih se ugotavlja pekoč občutek, koža nad njo pa se ne spremeni. Bolezen traja 3-4 tedne, po katerih vsi pojavi izginejo, vendar lahko ostaneta pigmentacija kože in hiperestezija.

Flebitis notranjih organov tvori določene simptomske komplekse: Chiari - bolezen jetrnih ven, ki se konča z njihovo obliteracijo in razvojem portalne hipertenzije; metrotromboflebitis - bolezen materničnih ven, pogosteje po porodu; pileflebitis - tromboza ali tromboflebitis portalne vene, kot zaplet apendicitisa in holecistitisa, z razvojem zlatenice in odpovedi jeter.

Tromboflebitis je venska bolezen, za katero je značilno vnetje venskih sten in tromboza žile. Glede na to, kaj je primarno, ločimo: tromboflebitis, ko se najprej razvije vnetje, ki mu sledi tromboza, in flebotrombozo, ko je primarna tromboza in se nato pridruži vnetje. Vendar je to v osnovi pomembno le v začetnih fazah razvoja venske bolezni, saj je nato proces enakomeren.

Vzroki za razvoj tromboflebitisa so različni: stanje reaktivnosti telesa, endokrine, avtoimunske in nevrotrofične motnje, poškodbe žil, upočasnitev pretoka krvi in venska staza, izpostavljenost okužbam itd. Pogosto se razvije s krčnimi venami. Najpogosteje so prizadete vene spodnjih okončin in majhne medenice, lahko pa se razvije tudi tromboflebitis ven zgornjih okončin, možganov, portalne vene itd.

Tromboflebitis se razlikuje le kot akutni, katerega izid je skleroza vene in razvoj kronične venske insuficience (posttromboflebitisni sindrom), na ozadju katere se lahko pojavijo recidivi venske bolezni. Koncept kroničnega tromboflebitisa ne obstaja. Trajanje akutnega obdobja bolezni je do 20 dni, subakutno - od 21 do 30 dni od začetka venske bolezni.

Tromboflebitis površinskih (podkožnih) žil se v večini primerov razvije na ozadju krčnih žil z običajno lokalizacijo na stopalu, goleni, stegnu ali pa so prizadete vse podkožne vene. Bolečina v predelu trombozirane vene se pojavi nenadoma, pri pregledu okončine je koža nad njo hiperemična, sijoča, vzdolž vene je viden infiltrat, vena se palpira kot boleča, gosta vrvica. Otekline okončine ni. Splošno stanje se malo spremeni, vročično stanje je redko.

Globoki venski tromboflebitis spodnjega dela noge se začne z bolečino v mečnih mišicah, ki se stopnjuje in širi retrogradno, pojavi se občutek napihnjenosti. Pri pregledu je koža nespremenjena ali ima cianotičen odtenek, do 2. do 3. dne bolezni pa se odkrijejo razširjene podkožne vene: Značilen je počasi naraščajoč edem spodnjega dela noge, kar ga loči od tromboflebitisa površinskih žil. Palpacija gastroknemiusne mišice je v globini ostro boleča, sam trebuh pa je rahlo boleč. Temperatura kože okončine je povišana. Splošno stanje je moteno, poteka z gnojno-resorpcijsko vročino. Razkrijejo se značilni simptomi venske bolezni: Homansov simptom - pojav ali povečanje bolečine v gastroknemiusni mišici pri dorzalni fleksiji stopala; Mosesov simptom - bolečina pri stiskanju spodnjega dela noge v anteroposteriorni smeri in odsotnost pri stiskanju s strani (ima diferencialni pomen pri miozitisu); pozitiven Lowenbergov test - manšeta tonometra se namesti na srednjo tretjino goleni; Običajno se bolečina v telečni mišici pojavi pri tlaku nad 180 mm Hg; pri tromboflebitisu se ostra bolečina pojavi že pri tlaku 60-150 mm Hg.

Najhujša oblika venske bolezni je tromboflebitis glavnih žil medenice in femoralne vene do njene delitve na površinsko in globoko - ileofemoralni tromboflebitis. V poteku te venske bolezni ločimo dve fazi: kompenzacijsko (prodromalno) in dekompenzacijo (izrazite klinične manifestacije). Kompenzacijska faza se razvije z ohranjenim venskim pretokom krvi v okončini ali z majhnim parietalnim trombom ali z razvito kolateralno vensko mrežo. Klinične manifestacije venske bolezni so slabo izražene: razvije se značilen bolečinski sindrom, topa boleča bolečina v ledveno-križnični regiji, spodnjem delu trebuha in spodnji okončini na prizadeti strani. Splošno stanje se malo spremeni. Trajanje te faze je od 1 do 28 dni in je odvisno od stanja kolateralne mreže, proces se lahko v tej fazi konča. Z dekompenzacijo venske bolezni se pojavijo izrazite hemodinamske motnje v okončini. Bolečine se močno stopnjujejo, lokalizirane so v predelu dimelj, stegenskih in mečnih mišicah. Oteklina je izrazita, širi se na celoten ud, presredek, sprednjo trebušno steno (od anaerobne se razlikuje po počasnejšem razvoju, odsotnosti krepitusa). Koža je cianotično-vijolična, hladna ali lahko mlečno bela z močno oslabljeno limfno drenažo. Razvije se slika psoitisa: bolečina v iliakalni regiji z največjo fleksijo kolka, fleksijska kontraktura v kolčnem sklepu. Če se pretok krvi ne obnovi v 1-2 dneh, se lahko razvije venska gangrena, znak njenega nastanka je povečanje volumna uda za 2-3-krat, odsotnost pulzacije arterijskih žil na stopalu zaradi kompresije, razvoj sindroma zastrupitve, vse do septičnega šoka.

Paget-Schroetterjev sindrom je tromboza subklavijske vene, povezana s travmo in kompresijo v kostoklavikularnem prostoru. Paget-Schroetterjev sindrom je treba razlikovati od tromboflebitisa subklavijske vene druge geneze: kateterizacije, ascendentne tromboze zgornjega uda, invazije in kompresije tumorja itd.

Te venske bolezni se pogosto razvijejo pri mladih moških z razvitimi mišicami in so pogosteje lokalizirane na desni strani. Patogenetsko so bolezni povezane s fizičnim stresom na ramenskem obroču, nenadnim in enkratnim, ko pride do neposredne travme njegove notranje obloge z razvojem spazma in tromboze, ali s ponavljajočimi se monotonimi gibi, povezanimi z delom ali stresom. Bolezen se začne akutno. Najzgodnejši simptom venske bolezni je pojav izrazitega edema celotnega zgornjega uda, ki doseže maksimum do konca prvega dne, vendar intenzivnost njegovega povečanja ni enaka kot pri plinski gangreni: celotna roka je napeta, pride do ostrega odebelitve tkiva, ob pritisku s prstom se ne tvori vdolbina, saj edem ni posledica izločanja plazme v tkivo, temveč prelivanja venskih in limfnih žil. Cianoza uda je najbolj izrazita v distalnih delih zgornjega uda, vene so znatno razširjene in napete, razkrije se kolateralna mreža. V prvih urah po trombozi je bolečina ostra, včasih pekoča, nato nekoliko popusti in se stopnjuje s telesno aktivnostjo in gibanjem. Trajanje akutnega obdobja je 3 tedne, po katerem vsi pojavi popustijo, vendar so poslabšanja jasno povezana s telesno aktivnostjo. Diagnozo venske bolezni potrdimo s flebografijo.

Glede na grožnjo akutnega tromboflebitisa zaradi odcepitve tromba in razvoja trombembolije arterijskih debel, zlasti pljučne arterije, je treba vse bolnike, vsaj prva dva tedna, hospitalizirati v kirurški bolnišnici.

Posttromboflebitični sindrom - se razvije pri bolnikih, ki so imeli globokožilni tromboflebitis, vendar z neobnovljenim venskim pretokom krvi in nezadostnim kolateralnim obtokom. Razvije se slika kronične venske insuficience, večinoma zaradi odpovedi zaklopk perforirajočih žil in razvoja refluksa iz globokih žil v podkožne, z nastankom sekundarnih krčnih žil. Disfunkcijo mišično-venske črpalke spremlja venska in limfostaza, povečan venski tlak, kar vodi do odpiranja arteriovenskih shuntov, opustošenja kapilar, ishemije tkiva z atrofičnimi spremembami v njih.

Klinična slika venske bolezni je odvisna od stanja kompenzacije pretoka krvi. Bolnike motijo razpokajoče bolečine, občutek utrujenosti, teža v goleni, otekanje stopala in goleni, ki se stopnjuje zvečer, ter krčne žile podkožnih ven. V fazi dekompenzacije venske bolezni se pojavita rjava pigmentacija in induracija kože, ki se nahaja v spodnji tretjini goleni, sprva vzdolž medialne površine, nato pa vse bolj pridobi obročasto obliko in zajame celotno površino goleni: koža je stanjšana, negibna, se ne zbira v gubo in je brez dlak. Po manjši poškodbi, praskanju se na medialni površini goleni oblikuje razjeda, sprva majhna, ki jo je mogoče zdraviti konzervativno. Z naraščanjem venske insuficience trofična razjeda postane kronična, se širi in dobi obročasto obliko; težko jo je zdraviti konzervativno, po celjenju se hitro ponovi, pogosto postane gnojna in povzroča erozivne krvavitve. Taktika: zdravljenje venske bolezni je dolgotrajno, konzervativno, ambulantno, izvaja ga splošni kirurg ali žilni kirurg.