Celiakija (glutenska enteropatija) - Zdravljenje

Eden glavnih načinov zdravljenja celiakije je dieta, ki popolnoma izloča gluten. Toksičnost pšeničnih beljakovin pri otrocih s celiakijo in potreba po izločitvi glutena iz prehrane sta bili ugotovljeni pred več kot 30 leti. Kasneje se je izkazalo, da je vnos pšenične, ječmenove in ržene moke v histološko normalno tanko črevo bolnikov z zdravljeno celiakijo hitro povzročil ustrezne simptome, ki jih je spremljal razvoj lezij, značilnih za celiakijo. Čeprav je relativno enostavno popolnoma izločiti vsa žita, ki vsebujejo gluten (pšenico, ječmen, rž in morda oves), iz prehrane, je zelo težko dejansko upoštevati takšno dieto. To je posledica dejstva, da je pšenica najpogostejša sestavina številnih živil (slaščice, omake, konzervirana hrana, instant kava itd.), zato je potrebna vztrajna propaganda zdravnika in nutricionista o potrebi po stalnem upoštevanju diete brez glutena za vse bolnike s celiakijo in osebe, pri katerih obstaja sum nanjo, iz tako imenovane rizične skupine, še posebej, ker ima ta dieta zaščitni učinek pred razvojem malignih neoplazem pri tej bolezni.

Prehrana, ki ne vsebuje glutena iz pšenice, rži, ječmena ali ovsa, mora biti uravnotežena in vsebovati normalne količine maščob, beljakovin (sprva 100 g na dan) in ogljikovih hidratov.

Ker nekateri bolniki, ki so zelo občutljivi na zaužitje že majhne količine pšenične moke, oves prenašajo brez bolečin, ga lahko poskusite previdno uvesti v prehrano, vendar le v obdobju remisije. V akutni fazi bolezni je oves najbolje izključiti iz prehrane.

Riž, soja, koruzna moka, krompir, zelenjava, sadje, jagodičevje, živalski proizvodi so popolnoma nestrupeni in jih je treba vključiti v prehrano. Zdravljenje z brezglutensko dieto je za bolnike s to boleznijo vseživljenjsko nujno. Upoštevanje brezglutenske diete zahteva dve pravili: sprva predpisati zdravljenje in, če sledi klinično izboljšanje, histološko potrditi diagnozo. Najpogostejši razlog za neuspešno zdravljenje z brezglutensko dieto je nepopolna odstranitev glutena iz nje.

Če ni hudih presnovnih motenj, je prisotna disciplina pacienta in zavedanje potrebe po stalnem upoštevanju diete brez glutena, je malo razlogov za hospitalizacijo. Hospitalizacija je potrebna v primeru hudih presnovnih motenj, pomanjkanja odziva na izključitev glutena in nezadostne ozaveščenosti pacienta o visoki učinkovitosti stalne izključitve glutena iz prehrane. Če ima pacient enteropatijo, odporno na zdravljenje z dieto brez glutena, je treba poskusiti identificirati drug povzročitelj v hrani, čeprav njegova identifikacija ni vedno mogoča.

Pri celiakiji se sposobnost bolnikov za prenašanje različnih količin glutena razlikuje. Te razlike so najbolj izrazite pri tistih, ki se na izločitev glutena odzovejo z obnovitvijo črevesne absorpcijske funkcije na normalno ali skoraj normalno raven. V takih primerih bolniki prenašajo majhne količine glutena, še vedno ohranjajo remisijo in občasno ne upoštevajo diete, kar pa ne prispeva k poslabšanju bolezni. Drugi bolniki so izjemno občutljivi na prebavo že najmanjše količine strupenega glutena. V nekaj urah po prebavi hrane, ki vsebuje majhno količino glutena, kot sta dve rezini pečenega kruha, razvijejo obsežno vodeno drisko, ki spominja na kolero. Akutna dehidracija zaradi hude driske lahko povzroči smrtno nevaren šok – "gliadinski šok".

Zdravljenje z brezglutensko dieto povzroči hitrejšo regresijo manj hudih lezij distalnega črevesa v primerjavi s hudimi lezijami proksimalnega črevesa. Klinično izboljšanje je bolj jasno povezano z obsegom histološkega izboljšanja črevesja kot z resnostjo lezije njegovega proksimalnega dela. To pojasnjuje zgodnejši nastop klinične remisije v primerjavi z morfološko remisijo, ki je lahko odsotna več mesecev. Končno se sluznica proksimalnega tankega črevesa pri približno 50 % bolnikov na brezglutenski dieti normalizira; pri preostalih bolnikih se delno obnovi in približa normalni; pri nekaterih ostane poškodovana kljub dobremu kliničnemu učinku. Z dolgotrajno hospitalizacijo je mogoče ugotoviti, kateri od bolnikov ne prebavlja glutena. Številni bolniki z nezdravljeno celiakijo enteropatije ne prenašajo dobro mleka in mlečnih izdelkov, saj se po njihovem zaužitju pojavijo napihnjenost, driska in bolečine v trebuhu spastične narave. Vendar pa se mleko in mlečni izdelki iz prehrane popolnoma izključijo le, če povzročajo neprijetne simptome. Ti izdelki so odličen vir beljakovin, kalcija in kalorij za slabo prehrano bolnikov. Opazovanja kažejo, da celo mnogi hudo bolni bolniki na začetku zdravljenja z brezglutensko dieto prenašajo majhno količino mleka; ko se struktura in delovanje črevesja normalizirata, bolniki mleko prenašajo še bolje.

Dodatno zdravljenje. V hujših primerih bolezni morajo bolniki poleg brezglutenske diete prejemati ustrezno nadomestno zdravljenje, ki pomaga odpraviti motnje, ki jih povzroča nezadostna absorpcija. Tako se v primeru anemije dodatno predpiše železo, folna kislina in/ali vitamin B12, odvisno od pomanjkanja določene snovi. V primeru krvavitev, znakov krvavitve, znatnega podaljšanja protrombinskega časa je indicirano parenteralno dajanje vitamina K ali enega od njegovih analogov.

Pri bolnikih z dehidracijo in pomanjkanjem elektrolitov zaradi hude driske je nujno intenzivno intravensko nadomeščanje tekočine in elektrolitov. Hipokaliemijo v hujših primerih hitro odpravimo s parenteralnim dajanjem kalijevega klorida, v blagih primerih pa s peroralnim dajanjem. Če se pojavijo krči, kar je redko, je indicirano nujno intravensko dajanje 1-2 g kalcijevega glukonata. Če po dajanju ni učinka, so krči lahko posledica hipomagneziemije. V takem primeru lahko zelo počasi damo 0,5 g razredčenega magnezijevega sulfata ali magnezijev klorid peroralno (100 miliekvivalentov na dan v razdeljenih odmerkih), kar je varneje in običajno zadostuje. V primeru hipokalciemije, kliničnih ali radiografskih znakov osteoporoze in osteomalacije so obvezni kalcijevi pripravki v obliki kalcijevega glukonata ali laktata (6-8 g na dan) in vitamin D. Vsem bolnikom z glutensko enteropatijo s pomembno steatorejo je priporočljivo dajati dodaten kalcij in vitamin D, dokler se pod vplivom glutenske diete ne normalizira absorpcija v črevesju, da se prepreči mobilizacija kalcija iz kosti. Da bi se izognili neželenim učinkom zaradi prevelikega odmerjanja vitamina D in kalcija, je treba spremljati kalcij v serumu. Če se pojavi hiperkalciemija, je treba dajanje pripravkov takoj prekiniti.

Pri bolnikih s celiakijo in enteropatijo z moteno absorpcijo je priporočljivo dajanje terapevtskih odmerkov vitamina A, tiamina, riboflavina, nikotinske kisline, piridoksina, vitamina C in E v obliki multivitaminskih pripravkov, čeprav nekateri raziskovalci dvomijo o potrebi po dodatnem dajanju teh vitaminov.

Zdravljenje s kortikosteroidi se sme uporabljati le kot nujno zdravljenje za sekundarno prehodno insuficienco nadledvične žleze, ki lahko spremlja hudo bolezen. Običajno zdravljenje z brezglutensko dieto vodi do dokaj hitrega in trajnega izboljšanja tudi pri hudo bolnih bolnikih.

Poudariti je treba, da je zaradi malabsorpcije, ko je motena absorpcija ne le hranil, temveč tudi zdravil, treba zdravila dajati parenteralno, dokler se proces absorpcije ne izboljša pod vplivom brezglutenske diete.

Prognoza za bolnike z natančno diagnosticirano in zdravljeno boleznijo je odlična. Če glutenske enteropatije ne prepoznamo pravočasno, je možen smrtni izid zaradi naraščajoče izčrpanosti, krvavitev, sočasnih okužb ali sekundarne insuficience nadledvične žleze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]