Cepljenje oseb z imunsko pomanjkljivostjo

Za vse ljudi, ki imajo imunsko pomanjkljivost, so lahko samo živa cepiva, ki lahko povzročijo bolezni, nevarna. Diagnoza imunske pomanjkljivosti je klinična, čeprav zahteva laboratorijsko potrditev.

Po klasifikaciji WHO se razlikujejo naslednje vrste imunske pomanjkljivosti:

• primarno (dedno);
• imunsko pomanjkljivost, povezana s hudimi boleznimi (predvsem limfoproliferativno in onkološko);
• drog in sevalna imunosupresija;
• pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS).

Pri bolnikih s hudimi ponavljajočim se bakterijskim, glivičnim ali oportunističnim okužbam je treba sumiti na imunsko pomanjkljivost. Pri otrocih brez takšnih manifestacij - samo na podlagi pogostih ARI, splošne astenije itd. Diagnoza imunske pomanjkljivosti je neutemeljena, takšni otroci so cepljeni kot ponavadi. Izrazi "sekundarna imunodeficienca", "zmanjšana reaktivnost" in podobno, ki se ponavadi nanašajo na razmere po prejšnji okužbi, ki so se v Rusiji razširili, se ne morejo šteti za enakovredne stanju imunske pomanjkljivosti; takšna "diagnoza" ne more služiti kot izgovor za neupoštevanje cepiv.

Laboratorijska potrditev diagnoze "imunske pomanjkljivosti" temelji na določitvi imunoloških indikatorjev, ki so izven obsega njihovih norm (precej široki). Otrok, ki nima ustrezne klinične slike, običajno kaže odstopanja "kazalcev imunskega statusa", ki ne dosežejo ravni, značilne za določeno stanje imunske pomanjkljivosti. Take spremembe sama po sebi ne morejo služiti kot izgovor za zavrnitev cepljenja. Nihanja v vsebnosti imunoglobulinov in T-celični populaciji, spremembe v razmerju limfocitnih podpopulacij, fagocitozo aktivnost, in tako naprej. E. Seveda se pojavljajo v različnih bolezni in stanj, ne da bi dosegli pragovne vrednosti in se ne spremlja klinične manifestacije. Njihov patološki pomen je dvomljiv, najbolj pogosto pa odražajo ciklična nihanja zelo dinamičnih imunoloških parametrov med boleznijo. Ogromna poraba na proizvodnih imunograma pri otrocih brez kliničnih znakov imunske pomanjkljivosti niso utemeljeni, in "globoke" Sklepi o njih, je podoben horoskope z astrologi.

Splošna pravila za imunizacijo ljudi z imunsko pomanjkljivostjo

Inaktivirana cepiva so popolnoma varna pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Živa cepiva so načeloma kontraindicirana, čeprav jih injiciramo s HIV.

Primarne imunske pomanjkljivosti

Povečano tveganje za zaplete pri teh bolnikih je bilo dokazano glede na živa cepiva. To-cepivo povezano poliomielitis (VAP) pri uporabi OPV in encefalitis kot odziv na cepivo proti ošpicam pri posameznikih, ki imajo in hipogamaglobulinemijo, generalizirane BCG-itis in BCG-osteitis otroci kombinirana oblika imunsko pomanjkljivostjo, kronične granulomatozne bolezni in napak v sistemu interferon y in interlevkin 12. Klinične manifestacije imunsko pomanjkljivostjo odsotnega pri dojenčkih, če ga dajemo z BCG, in najbolj pogosto in starost 3 mesece, ko smo dali OPV (to je zaradi nezadostnega nadomestila mater imunoglobulinov IgG lastnih inov); Iz tega razloga, po-študija otrok v prvih mesecih obstoja imunske pomanjkljivosti ni informativen, in je skoraj nerealno.

Imunizacija z živimi cepivi ljudi z imunsko pomanjkljivostjo

Vrsta imunske pomanjkljivosti	Čas vnosa živih cepiv
Primarne imunske pomanjkljivosti	Živa cepiva se ne injicirajo, OPV se nadomesti z IPV
Zaviranje imunske bolezni (tumorjev, levkemije)	Živa cepiva se uvedejo v odpust na individualni osnovi
Imunosupresija, radioterapija	Ne prej kot 3 mesece po koncu zdravljenja
Kortikosteroidi (odmerki, ki jih kaže prednizolon)
Znotraj> 2 mg / kg / dan (> 20 mg / dan s težo nad 10 kg) več kot 14 dni	Po 1 mesecu. Po koncu tečaja
Enak odmerek je manjši od 14 dni ali pa je odmerek manjši od 2 mg / kg / dan (<20 mg / dan)	Takoj po koncu zdravljenja
Podporno zdravljenje	V ozadju zdravljenja
Lokalna terapija (kapljice v očesu, nosu, vdihavanje, spreji in mazila, v sklepih)	V ozadju zdravljenja
Okužba s HIV
Asimptomatsko - v odsotnosti laboratorijskih znakov imunske pomanjkljivosti	Koren, parotitit, rdečica - s kontrolo protiteles po 6 mesecih. In ponovna inokulacija v primeru njihove nizke ravni
Z znaki imunske pomanjkljivosti	Zaščita opravlja imunoglobulin

Države, ki vam pomislijo na možnost primarne imunske pomanjkljivosti (od predmeta cepljenja ali od družinskega člana), so:

• huda, zlasti ponavljajoča gnojna bolezen;
• paraproctitis, anorektalna fistula;
• prisotnost persistentne kandidoze ustne votline (drozja), drugih sluznic in kože;
• pneumocistis pljučnica;
• vztrajnostni ekcem, vključno s seborejo;
• trombocitopenija;
• prisotnost v družini pacienta z imunsko pomanjkljivostjo.

Otroci s takimi pogoji, ki jih je treba določiti vsebino 3 razrede imunoglobulinov, imunsko pomanjkljivostjo lahko ob nižjih ravneh imunoglobuline vsaj en razred pod spodnjo mejo normale. Omogoča sum humoralne imunske pomanjkljivosti zmanjšanje deleža y-globulinov pod 10% v proteinskih frakcijah krvi. Da bi ocenili stanje pomanjkanja T celic, uporabite kožne teste s tuberkulinom (pri cepljenih BCG) in kandidin - izguba negativnih vzorcev zahteva nadaljnje študije. Diagnozo kronične granulomatoze potrjuje vzorec s tetrazolijevim modrom ali podobno.

BCG se ne daje novorojenčkom, katerih družina ima otroke s kakršnimi koli znaki imunske pomanjkljivosti ali otrokom, ki so umrli zaradi neizčrpne patologije.

Za zaščito otrok s primarno imunsko pomanjkljivostjo iz ošpic, v primeru stika s pacienti se uporablja humani imunoglobulin (ti otroci običajno prejemajo nadomestno terapijo z imunoglobulinom, ki jih ščiti pred okužbami).

Otroci s primarno imunsko pomanjkljivostjo so cepljeni z vsemi inaktiviranimi cepivi, tudi v ozadju imunoglobulinske nadomestne terapije. Ker mnogi od njih dajo zmanjšan imunski odziv, je zaželeno, da se na koncu serije primarnih cepljenj določijo titri protiteles in da se po potrebi dodajo dodatni odmerki. Odziv na difterijski in tetanusni toksoid je popolnoma odsoten pri otrocih s hiper-IgE sindromom, sindromi primanjkljaja protiteles.

Učinek imunosupresije na ravni protiteles

Okužba	Ohranjanje protiteles
	Postinfektivni	Postvikcinalni
Nagrobnik		Shranjeno
Difterija		Shranjeno
Poliomielitis		Shranjeno
Rdečk		Zmanjšana
Pnevmokokni		Konzerviran (limfom)
Chicken Pox	Zmanjšana
Hepatitis B	Zmanjšana
Gripa	Zmanjšana

Prehodna hipogamaglobulinemija

Ta tako imenovana "pozno imunološki start" je običajno potekala na 2-4 let, lahko ti otroci cepljeni ubitih cepiva in po normalizaciji imunoglobulinov za cepljenje proti ošpicam, rdečkam in mumpsu. BCG, ti otroci ponavadi trpijo.

V povezavi z boleznimi imunske pomanjkljivosti in imunosupresivnega zdravljenja

Imunski odziv je pri levkemiji, limfogranulomatozi in drugih limfoma potisnjen v manjši meri v številnih trdnih tumorjih; to je kontraindikacija za vnos živih cepiv, zlasti ker ti otroci običajno dobijo imunosupresivno zdravljenje. Čeprav uvedba uničenih cepiv v akutnem obdobju ni kontraindicirana, se imunski odziv na številna cepiva pogosto zmanjša:

• Odziv na difterijski in tetanusni toksoid je dober (na obnovitveni odmerek), slabši za primarno serijo.
• Hib cepivo je ponavadi dober odziv.
• Odgovor na Grippol se ne zmanjša, vendar je v predšolski dobi potrebno 2 odmerka.
• Cepivo proti hepatitisu B - imunski odziv je izjemno šibek.

Zaradi tega se priporoča, da se cepiva uporabljajo dlje kot 4 tedne po koncu zdravljenja (pri več limfocitih več kot 1000 v 1 μl). Živa cepiva se dajejo individualno, vsaj po 3 mesecih. Po koncu imunosupresije.

Pri otrocih z akutno limfoblastno levkemijo v stiku z noricami (ali skodle, je pogosto poslabša v preživelih norice sostanovalko), je treba prekiniti cikel kemoterapije, lahko profilaktično uporabi aciklovirja se uporablja tudi v / iz humani imunoglobulin. Zanesljivo našit doseči cepljenje, ki ga priporoča in se pogosto izvaja v svetu: preprečuje bolezni pri 85% bolnikov, v preostali del okužbe je milo. Pri ljudeh, ki so imeli cepljenje, ki delujejo kot booster, zmanjšuje poslabšanj pogostost pasavca. Pri bolnikih z levkemijo cepljeni po 1 letu vzdrževalna terapija remisije v ozadju s številom limfocitov ni manjši od 700 v 1 L in trombocitov več kot 100 000 na 1 ml. Cepljenje je učinkovito tudi pri prejemnikih presaditev kostnega mozga in trdnih organov.

Pri bolnikih z levkemijo je tveganje za hepatitis B veliko zaradi ponavljajočih se transfuzij krvi. Trenutno so ti bolniki zaščiteni pred okužbo s hepatitisom B z dajanjem specifičnega imunoglobulina, običajno v kombinaciji z aktivno imunizacijo v kasnejši fazi zdravljenja.

Bolniki z limfogranulomatozo se cepljajo v skladu z zgornjimi pravili. Glede na njihovo izjemno dovzetnost za okužbe s kapsulami povzročajo mikroorganizmi, je tudi priporočljivo, da se uvede cepiva Hib in starost 2 leti - cepivo proti pnevmokoknim in meningokoknim A in okužbe C. Cepljenje je treba izvesti 10-15 dni pred začetkom naslednjega zdravljenja ali po 3 mesecih. In več po zaključku. Ista taktika se uporablja pri otrocih z asplenijo in nevtropenijo, ki imajo povečano tveganje za bakteriološko okužbo z kapsularnimi mikroorganizmi.

Imunosupresija zmanjša koncentracijo protiteles, tako da je proizvodnja remisije prikazano cepljenju (ali poživitveni) proti davici in tetanusu, ošpicam (celo po enem ali dveh imunizacije), rdečkam in mumpsu, gripa, hepatitis B, noricam.

Otroci po presaditvi kostnega mozga se cepljajo z ubitimi cepivi najmanj 6 mesecev, živa cepiva - po dveh letih, dvakrat (1 mesecni interval)

Imunske pomanjkljivosti, ki povzročajo povečano občutljivost za okužbo s kapsulami (pnevmokoki, H. Influenzae tipa b, meningokokom). Ti vključujejo bolnike z asplenijo (okvara nastajanja IgM protitelesa), ki imajo visoko tveganje za pljučnico (incidenca 226 na 100 000 pacientov, ALI 20.5), ki trajajo desetletja po odstranitvi vranice. Ko anemija srpastih celic (funkcionalno asplenijo), mlajših od 5 let je bila pojavnost pnevmokoknih infekcij (6,9 na 100 oseb na leto) pri 30-100 krat višja od pojavnosti v celotni populaciji. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pnevmokokno okužbo, čeprav se ne pojavlja pogosteje kot pri zdravih ljudeh, teče močno, s stopnjo umrljivosti 17-42%.

Ponovitve meningokokne okužbe so pogostejše pri bolnikih s pomanjkanjem properdin, C3, in številnih naslednjih komponent komplementa, se priporoča, da cepljenje polisaharidno cepivo vsaka 3 leta.

Obvezen je nadzor nad rezultatom cepljenja posameznikov z imunsko pomanjkljivostjo in imunosupresijo z določanjem titrov ustreznih protiteles.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kortikosteroidna terapija

Steroidi povzroči hudo imunosupresijo le v visokih dozah (prednizolon> 2 mg / kg / dan ali> 20 mg / dan za otroka mase> 10 kg) v 14 dnevih. Takim otrokom, ki so uničili cepiva, se uvedejo ob običajnem času za predelavo, živa cepiva se dajejo ne prej kot 1 mesec po koncu zdravljenja. Živa in inaktivirana cepiva se običajno uporabljajo za osebe, ki prejemajo steroidne pripravke v obliki:

• kratkotrajni tečaji (do 1 teden) v vseh odmerkih;
• tečaje do 2 tedna v nizkih ali srednjih (do 1 mg / kg / dan prednizolon) odmerkih;
• dolgotrajni vzdrževalni odmerki (npr. 10 mg prednizolona vsak drugi dan);
• substitucijsko zdravljenje v nizkih (fizioloških) odmerkih;
• lokalno: okularno, pri vdihavanju, v obliki kapljic za oko, znotraj sklepa.

[9], [10], [11], [12]