Cepljenje oseb z oslabljeno imunostjo

Za vse ljudi z imunsko pomanjkljivostjo so nevarna le živa cepiva, ki lahko povzročijo bolezen. Diagnoza imunske pomanjkljivosti je klinična, čeprav zahteva laboratorijsko potrditev.

Po klasifikaciji SZO se razlikujejo naslednje vrste imunskih pomanjkljivosti:

• primarna (dedna);
• imunska pomanjkljivost, povezana s hudimi boleznimi (predvsem limfoproliferativnimi in onkološkimi);
• imunosupresija zaradi zdravil in sevanja;
• pridobljena imunska pomanjkljivost (AIDS).

Na imunsko pomanjkljivost je treba posumiti pri bolnikih s hudimi ponavljajočimi se bakterijskimi, glivičnimi ali oportunističnimi okužbami. Pri otrocih brez takšnih manifestacij - le na podlagi pogostih akutnih okužb dihal, splošne astenije itd., je diagnoza imunske pomanjkljivosti neutemeljena, takšni otroci se cepijo kot običajno. Izrazov "sekundarna imunska pomanjkljivost", "zmanjšana reaktivnost" itd., ki so se v Rusiji razširili in običajno pomenijo stanja po okužbi, ni mogoče šteti za enakovredne stanju imunske pomanjkljivosti; takšna "diagnoza" ne more biti razlog za oprostitev cepljenja.

Laboratorijska potrditev diagnoze "imunske pomanjkljivosti" temelji na identifikaciji imunoloških parametrov zunaj normalnega območja (ki je precej široko). Pri otroku, ki nima ustrezne klinične slike, se običajno odkrijejo odstopanja v "parametrih imunskega statusa", ki ne dosegajo ravni, značilnih za specifično stanje imunske pomanjkljivosti. Takšne spremembe same po sebi ne morejo biti razlog za zavrnitev cepljenja. Nihanja ravni imunoglobulinov in števila celic T, spremembe v razmerju subpopulacij limfocitov, aktivnosti fagocitoze itd. se naravno pojavljajo pri različnih boleznih in stanjih, ne da bi dosegle pragovne ravni in brez kliničnih manifestacij. Njihov patološki pomen je vprašljiv; najpogosteje odražajo ciklična nihanja zelo dinamičnih imunoloških parametrov med boleznijo. Ogromni izdatki za izdelavo imunogramov pri otrocih brez kliničnih manifestacij imunske pomanjkljivosti niso upravičeni, "globoki" sklepi, ki temeljijo na njih, pa so podobni horoskopom astrologov.

Splošna pravila za cepljenje oseb z imunsko pomanjkljivostjo

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo so inaktivirana cepiva popolnoma varna. Živa cepiva so načeloma kontraindicirana, čeprav se dajejo bolnikom, okuženim z virusom HIV.

Primarna stanja imunske pomanjkljivosti

Pri teh bolnikih je bilo dokazano povečano tveganje za zaplete pri uporabi živih cepiv. To je s cepljenjem povezan poliomielitis (VAP) pri uporabi OPV in encefalitis kot odziv na cepivo proti ošpicam pri posameznikih z α- in hipogamaglobulinemijo, generaliziran BCG-itis in BCG-osteitis pri otrocih s kombiniranimi oblikami imunske pomanjkljivosti, s kronično granulomatozno boleznijo in okvarami sistemov interferon-γ in interlevkin 12. Klinične manifestacije imunske pomanjkljivosti so pri novorojenčkih odsotne ob dajanju BCG, najpogosteje pa pri starosti 3 mesecev, ko je bil dan OPV (to je posledica kompenzacije pomanjkanja materinih imunoglobulinov z materinim IgG); zato univerzalni pregled otrok v prvih mesecih glede prisotnosti imunske pomanjkljivosti ni informativen in praktično nerealen.

Imunizacija z živimi cepivi imunsko oslabelih posameznikov

Vrsta imunske pomanjkljivosti	Čas dajanja živih cepiv
Primarne imunske pomanjkljivosti	Živa cepiva se ne dajejo, OPV se nadomesti z IPV.
Bolezni, ki zavirajo imunski sistem (tumorji, levkemija)	Živa cepiva se dajejo v remisiji ob posameznih urah.
Imunosupresija, radioterapija	Ne prej kot 3 mesece po koncu terapije
Kortikosteroidi (odmerki so navedeni za prednizolon)
Peroralno > 2 mg/kg/dan (> 20 mg/dan za težo nad 10 kg) več kot 14 dni	1 mesec po zaključku tečaja
Isti odmerek manj kot 14 dni ali odmerek manjši od 2 mg/kg/dan (<20 mg/dan)	Takoj po zaključku zdravljenja
Podporna oskrba	Glede na ozadje izvajanega zdravljenja
Lokalna terapija (kapljice za oči, kapljice za nos, inhalacije, spreji in mazila, v sklep)	Glede na ozadje izvajanega zdravljenja
Okužba z virusom HIV
Asimptomatsko - brez laboratorijskih znakov imunske pomanjkljivosti	Ošpice, mumps, rdečke - s spremljanjem protiteles po 6 mesecih in ponovnim cepljenjem v primeru nizkih ravni
Z znaki imunske pomanjkljivosti	Zaščito zagotavlja imunoglobulin

Stanja, ki povečujejo možnost primarne imunske pomanjkljivosti (pri osebi, ki se cepi, ali pri družinskem članu), so:

• huda, zlasti ponavljajoča se gnojna bolezen;
• paraproktitis, anorektalna fistula;
• prisotnost vztrajne kandidiaze ustne votline (soor), drugih sluznic in kože;
• pnevmocistična pljučnica;
• vztrajni ekcem, vključno s seboroičnim;
• trombocitopenija;
• prisotnost bolnika z imunsko pomanjkljivostjo v družini.

Pri otrocih s takimi stanji je treba določiti vsebnost treh razredov imunoglobulinov; imunska pomanjkljivost je verjetna, ko so ravni imunoglobulinov vsaj enega razreda pod spodnjo mejo norme. Zmanjšanje deleža γ-globulinov pod 10 % v beljakovinskih frakcijah krvi omogoča sum na humoralno imunsko pomanjkljivost. Za oceno stanja pomanjkanja celic T se uporabljajo kožni testi s tuberkulinom (pri cepljenih z BCG) in kandidinom; izguba negativnih testov zahteva nadaljnje preiskave. Diagnozo kronične granulomatozne bolezni potrdimo s testom s tetrazolijevim modrim ali podobnim.

Cepivo BCG se ne daje novorojenčkom v družinah, kjer so otroci s kakršnimi koli znaki imunske pomanjkljivosti ali otroci, ki so umrli zaradi nediagnosticirane patologije.

Za zaščito otrok s primarno imunsko pomanjkljivostjo pred ošpicami v primeru stika z bolnimi ljudmi se uporablja humani imunoglobulin (ti otroci običajno prejemajo nadomestno zdravljenje z imunoglobulinom, ki jih ščiti pred okužbo).

Otroci s primarno imunsko pomanjkljivostjo se cepijo z vsemi inaktiviranimi cepivi, vključno s tistimi, ki prejemajo nadomestno zdravljenje z imunoglobulini. Ker mnoga od njih povzročijo zmanjšan imunski odziv, je priporočljivo po primarnem cepljenju določiti titre protiteles in po potrebi dati dodatne odmerke. Pri otrocih s sindromom hiper-IgE in sindromi pomanjkanja protiteles je odziv na toksoide davice in tetanusa popolnoma odsoten.

Vpliv imunosupresije na raven protiteles

Okužba	Ohranjanje protiteles
	Postinfekcijska	Po cepljenju
Tetanus		Shranjeno
Davica		Shranjeno
Polio		Shranjeno
Ošpice		Zmanjšano
Pnevmokokni		Ohranjeni (limfomi)
Norice	Zmanjšano
Hepatitis B	Zmanjšano
Gripa	Zmanjšano

Prehodna hipogamaglobulinemija

Ta tako imenovani "pozni imunološki začetek" običajno mine po 2-4 letih, takšne otroke je mogoče cepiti z ubitimi cepivi, po normalizaciji imunoglobulinov pa jih je mogoče cepiti proti ošpicam, rdečkam in mumpsu. Ti otroci običajno prenašajo BCG.

Z boleznijo povezana imunska pomanjkljivost in imunosupresivno zdravljenje

Imunski odziv je zaviran pri levkemiji, limfogranulomatozi in drugih limfomih, v manjši meri pa tudi pri številnih solidnih tumorjih; to je kontraindikacija za dajanje živih cepiv, še posebej ker ti otroci običajno prejemajo imunosupresivno zdravljenje. Čeprav dajanje ubitih cepiv v akutnem obdobju ni kontraindicirano, je imunski odziv na številna cepiva pogosto zmanjšan:

• Odziv na toksoide proti davici in tetanusu je dober (na poživitveni odmerek), slabši na primarno cepljenje.
• Cepivo proti Hib običajno daje dober odziv.
• Odziv na Grippol se ne zmanjša, vendar sta v predšolski dobi potrebna 2 odmerka.
• Cepivo proti hepatitisu B - imunski odziv je izjemno šibek.

Zaradi tega je priporočljivo, da se številna cepiva dajo najkasneje 4 tedne po koncu terapije (pri številu limfocitov več kot 1000 v 1 μl). Živa cepiva se dajejo individualno, vsaj 3 mesece po koncu imunosupresije.

Pri otrocih z akutno limfoblastno levkemijo je treba ob izpostavljenosti noricam (ali pasovcu, ki se pogosto poslabša pri sosedih na oddelku, ki so preboleli norice) prekiniti potek kemoterapije, profilaktično uporabiti aciklovir, možna pa je tudi uporaba intravenskega humanega imunoglobulina. Zanesljivejšo zaščito dosežemo s cepljenjem, ki ga priporoča SZO in se pogosto uporablja v svetu: prepreči bolezen pri 85 % bolnikov, medtem ko je pri preostalih okužba blaga. Pri tistih, ki so bolezen že preboleli, cepljenje, ki deluje kot poživitveni odmerek, zmanjša pogostost poslabšanj pasovca. Bolnike z levkemijo cepimo po 1 letu remisije na ozadju vzdrževalnega zdravljenja s številom limfocitov najmanj 700 v 1 μl in trombocitov nad 100.000 v 1 μl. Cepljenje je učinkovito tudi pri prejemnikih presajenega kostnega mozga in trdnih organov.

Bolniki z levkemijo imajo veliko tveganje za hepatitis B zaradi ponavljajočih se transfuzij krvi. Trenutno so ti bolniki zaščiteni pred okužbo s hepatitisom B z dajanjem specifičnega imunoglobulina, običajno v kombinaciji z aktivno imunizacijo v poznejši fazi zdravljenja.

Bolniki z limfogranulomatozo se cepijo po zgornjih pravilih. Glede na njihovo posebno dovzetnost za okužbe, ki jih povzročajo kapsularni mikroorganizmi, jim je priporočljivo tudi cepljenje proti Hib, pri starosti nad 2 leti pa cepljenje proti pnevmokoknim in meningokoknim okužbam A in C. Cepljenje je treba opraviti 10–15 dni pred začetkom naslednjega cikla zdravljenja ali 3 mesece ali več po njegovem zaključku. Enaka taktika se uporablja pri otrocih z asplenijo in nevtropenijo, ki imajo povečano tveganje za bakteriemično okužbo s kapsularnimi mikroorganizmi.

Imunosupresija zmanjša raven protiteles, zato je po remisiji indicirano cepljenje (ali ponovno cepljenje) proti davici in tetanusu, ošpicam (tudi po 1 ali 2 cepljenjih), rdečkam in mumpsu, gripi, hepatitisu B in noricam.

Otroci po presaditvi kostnega mozga so cepljeni z mrtvimi cepivi vsaj 6 mesecev kasneje, z živimi cepivi pa dvakrat po 2 letih (v presledku 1 mesec).

Imunske okvare, ki povzročajo povečano dovzetnost za okužbe s kapsularnimi patogeni (pnevmokok, H. influenzae tipa b, meningokok). Sem spadajo bolniki z asplenijo (okvara v tvorbi protiteles IgM), ki imajo visoko tveganje za pljučnico (incidenca 226 na 100.000 bolnikov, OR 20,5), ki traja desetletja po odstranitvi vranice. Pri srpastocelični anemiji (funkcionalna asplenija) je pri bolnikih, mlajših od 5 let, incidenca pnevmokokne okužbe (6,9 na 100 oseb-let) 30–100-krat višja od stopnje incidence v splošni populaciji. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je pnevmokokna okužba, čeprav se ne pojavlja pogosteje kot pri zdravih ljudeh, huda, s stopnjo umrljivosti 17–42 %.

Pri posameznikih s pomanjkanjem properdina, C3 in številnih nadaljnjih komponent komplementa so pogosti recidivi meningokokne okužbe; priporočljivo je cepljenje s polisaharidnim cepivom vsaka 3 leta.

Spremljanje rezultatov cepljenja posameznikov z imunsko pomanjkljivostjo in imunosupresijo z določanjem titrov ustreznih protiteles je obvezno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidna terapija

Steroidi povzročijo znatno imunosupresijo le, če se uporabljajo visoki odmerki (prednizolon > 2 mg/kg/dan ali > 20 mg/dan za otroka > 10 kg) več kot 14 dni. Inaktivirana cepiva se takim otrokom dajejo ob običajnem času po okrevanju, živa cepiva pa se dajejo najraje 1 mesec po koncu zdravljenja. Živa in inaktivirana cepiva se dajejo na običajen način osebam, ki prejemajo steroidna zdravila v obliki:

• kratkotrajni tečaji (do 1 tedna) v poljubnih odmerkih;
• zdravljenje do 2 tedna v nizkih ali srednjih odmerkih (do 1 mg/kg/dan prednizolona);
• dolgoročno v vzdrževalnih odmerkih (na primer 10 mg prednizolona vsak drugi dan);
• nadomestno zdravljenje v nizkih (fizioloških) odmerkih;
• lokalno: na koži, z inhalacijo, v obliki kapljic za oči, znotraj sklepa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]