Cepljenje z zdravstvenimi težavami

Nevrološke bolezni

Progresivna nevrološka patologija - dekompenzirani hidrocefalus, nevromuskularne distrofije, degenerativne bolezni in lezije osrednjega živčevja pri prirojenih presnovnih napakah - so kontraindikacije za uporabo DPT zaradi tveganja za epileptične napade, vendar se lahko upoštevajo v smislu cepljenja z Infanrixom ali ADS, ko se proces stabilizira. Otroci s hidrocefalusom se lahko cepijo 1 mesec po kompenzaciji procesa (doseženi konzervativno ali kirurško). Za ugotovitev napredovanja bolezni se otroka pri 1-2 mesecih življenja napoti k nevrologu, vendar o vprašanju cepljenja odloči pediater. V dvomljivih primerih se izjema nanaša le na komponento oslovskega kašlja, IPV, ADS in HBV se dajo pravočasno. DPT je kontraindiciran tudi v primeru anamneze afebrilnih epileptičnih napadov; te otroke pregledajo za odkrivanje epilepsije in cepijo po razjasnitvi diagnoze na podlagi antikonvulzivne terapije.

Bolniki z multiplo sklerozo se v obdobju remisije cepijo z inaktiviranimi cepivi (razen cepiva proti hepatitisu B).

Otroci z anamnezo febrilnih krčev se cepijo z difterij in tobaka (DPT) sočasno s paracetamolom (15 mg/kg 3-4-krat na dan 1-2 dni). Otroci, katerih stanje je označeno kot »konvulzivna pripravljenost«, se cepijo kot običajno, po možnosti ob ozadju terapije s pomirjevali in dehidracije (glejte spodaj).

Stabilni in regresivni nevrološki simptomi (Downov sindrom, cerebralna paraliza, posledice poškodb itd.): če ni afebrilnih napadov, se otroci cepijo po koledarju, tudi na ozadju terapije, ki jo predpiše nevrolog. Otrokom, ki so prejemali diuretike (Triampur, Diacarb) za tako imenovani hipertenzivno-hidronefični sindrom, jih lahko ponovno predpišejo 1 dan pred in 1-2 dni po cepljenju.

V primeru sindroma povečane živčne razdražljivosti se lahko med obdobjem cepljenja predpiše pomirjevalo (valerijana, mešanica s citralom). Otroci, ki so preboleli meningokokni meningitis, se cepijo najkasneje 6 mesecev po okrevanju. Otroci z duševnimi boleznimi zunaj akutnega obdobja, z duševno zaostalostjo, ne potrebujejo priprave zdravil za cepljenje.

Alergija

Mnenje, da cepiva "alergenizirajo", je napačno, saj praktično ne spodbujajo stabilnega povečanja ravni IgE in proizvodnje specifičnih protiteles IgE. Vsa cepiva, vključena v Koledar, vsebujejo veliko manj antigenov kot pred 30-40 leti zaradi boljšega čiščenja. Nekateri ljudje imajo alergijo na sestavine cepiva, kar lahko povzroči takojšnje reakcije:

• Aminoglikozidi - cepiva proti ošpicam, rdečkam, mumpsu;
• Piščančji jajčni beljak - cepiva proti ošpicam in mumpsu tuje izdelave, cepiva proti gripi, cepiva proti rumeni mrzlici;
• Želatina - cepivo proti noricam;
• Pekovski kvas - cepiva proti hepatitisu B.

Pri zbiranju anamneze se ne razjasni le prisotnost reakcij, temveč tudi njihova narava; nevarno je cepiti (s tujim cepivom proti ošpicam in trivacinom, proizvedenim na celičnih kulturah piščančjih zarodkov) le otroke, ki povzročijo anafilaktično reakcijo, tj. skoraj takojšen razvoj šoka ali Quinckejevega angioedema (na primer, otrok takoj po prvem ugrizu izdelka, ki vsebuje jajce, razvije šok, otekanje ustnice ali grla). Drugi otroci s preobčutljivostjo na jajca se cepijo na običajen način, vendar le v polikliničnem okolju. Ruski ZIV in ZPV se pripravljata na japonskih prepeličjih jajcih, navzkrižne reakcije s piščančjimi beljakovinami so redke, čeprav možne.

Cepiva proti ošpicam, mumpsu in rdečkam se ne dajejo ljudem s hudimi alergijskimi reakcijami na aminoglikozide, o čemer se je treba pogovoriti pred cepljenjem, čeprav so te reakcije redke.

Otroke z alergijami na sestavine cepiva je treba, če je mogoče, cepiti s cepivi brez povzročitelja alergena. Otrokom brez anafilaktičnih reakcij se predpisujejo antihistaminiki; v prvem letu življenja se od zdravil 2. do 3. generacije uporablja le Zyrtec (cetirizin). Osebe, ki so nagnjene k takim reakcijam (na primer HBV pri otroku z alergijo na pekovski kvas), se cepijo v ozadju steroidne terapije (peroralni prednizolon 1,5–2 mg/kg/dan).

Pri otrocih z alergijami je tveganje za alergijske reakcije in serumsko bolezen pri dajanju serumov proti tetanusu ali davici veliko večje (do 15 %) kot pri aktivni imunizaciji z anatoksini, kar je pomemben argument v prid pravočasni aktivni imunizaciji.

Atopijski dermatitis (mlečna skorja, numularni ali intertriginozni izpuščaj, plenični dermatitis, pa tudi seboroični dermatitis, gnajs) - cepljenje se izvaja v obdobju remisije (popolne ali delne), v subakutni fazi procesa. Uvedba cepiv povzroči prehodno povečanje alergijskih manifestacij pri 7-15%, ki jih antihistaminiki zlahka odpravijo. Pogosto je pojav izpuščaja po cepljenju povezan z napakami v prehrani. Cepljenje teh otrok se izvaja v celoti ob ozadju hipoalergene (običajno brezmlečne) diete, lokalnega zdravljenja (vključno z mazili s steroidi ali pimekrolimusom - Elidel) in antihistaminiki 1-2 dni pred in 3-4 dni po cepljenju.

Pravi ekcem. Cepljenje se izvaja med remisijo po odpravi akutnih izpuščajev, izcedka in okužbe kože. Včasih traja več mesecev, da se doseže remisija - popolna ali delna, vendar so taki otroci lahko popolnoma cepljeni, pogosto že v 1. letu življenja. Ohranjanje lihenifikacijskih območij (nevrodermatitis) ne preprečuje dajanja cepiv (razen nekaterih kožnih). Antihistaminiki se predpisujejo 3-4 dni pred cepljenjem, lokalno zdravljenje (vključno s steroidnimi mazili) pa se intenzivira 5-7 dni po cepljenju. Enaka taktika velja za cepljenje starejših otrok z neaktivnim nevrodermatitisom.

Otroci z urtikarijo in Quinckejevim edemom so cepljeni v obdobju remisije.

Respiratorna alergija pri otrocih v prvih mesecih življenja je prikrita z bronhiolitisom ali obstruktivnim bronhitisom na ozadju ARVI, cepljeni so kot po vsaki akutni bolezni v celoti. Če blaga obstrukcija traja 2-4 tednov, se cepljenje izvaja na ozadju beta-agonistov (na primer dozirane inhalacije salbutamola ali Beroduala 1 odmerek 2-3-krat na dan) ali eufilina peroralno v odmerku 4 mg/kg 3-krat na dan. Otroci z 2-3 epizodami obstrukcije v anamnezi, zlasti če imajo starši alergije, se cepijo kot bolniki z bronhialno astmo.

Bronhialna astma. Cepljenja se izvajajo v remisiji, pomembna pa je stabilnost stanja, ne trajanje napada ali stopnja okvare dihalne funkcije. Osnovno zdravljenje (vključno z inhalacijskimi steroidi) in beta-agonisti ali teofilini se lahko med obdobjem cepljenja povečajo za 30–50 %; otroci, ki prejemajo sistemske steroide, se cepijo po spodaj navedenih pravilih.

Bolniki s senenim nahodom dobro prenašajo cepljenja; specifična hiposenzibilizacija po njih ne vpliva na raven specifičnih protiteles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiopatije in bolezni vezivnega tkiva

Otroci s prirojenimi srčnimi napakami in aritmijami se cepijo, ko je dosežen minimum hemodinamskih motenj, tudi na ozadju srčnih zdravil, otroci z revmatizmom in drugimi pridobljenimi kardiopatijami - v obdobju remisije.

Cepljenje otrok s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva v remisiji je priporočljivo izvajati v ozadju zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) (2 tedna pred cepljenjem in 6 tednov po cepljenju). Otroci, ki jemljejo vzdrževalne odmerke citostatikov, kot tudi otroci z remisijo, daljšo od 1 leta, se cepijo brez NSAID. Otroci v tej kategoriji še posebej potrebujejo cepljenje proti pnevmokokni okužbi in gripi, ki ju dobro prenašajo, kljub pomislekom glede uvedbe cepiva Grippol s polioksidonijem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronični hepatitis

Bolniki s kroničnim hepatitisom, vključno s tistimi z začetno cirozo, se cepijo v remisiji ali nizki aktivnosti (minimalna dosegljiva aktivnost aminotransferaze). Tudi pri kratki remisiji (1-6 mesecev) dobro prenašajo DPT ali ADS-M, povišanje jetrnih encimov, če ga opazimo, pa je neznatno in kratkotrajno. Cepljenje teh bolnikov je imunološko učinkovito. Pomembno je cepiti bolnike s CHB in CHC proti hepatitisu A, s CHC pa tudi proti hepatitisu B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bolezni ledvic

Otroci s pielonefritisom so cepljeni v obdobju remisije ob ozadju vzdrževalnega antibakterijskega zdravljenja. Pri 4-mesečni remisiji ADS-M ni povzročil neželenih učinkov, imunski odziv pa je bil ustrezen.

Otroke s kroničnim glomerulonefritisom je treba cepiti v ozadju remisije z minimalno aktivnostjo procesa (ob upoštevanju pogojev imunosupresije), tudi z nizkim odmerkom steroidov (1 mg/kg/dan prednizolona). Pri trajanju remisije 6 mesecev. Po dajanju ADS-M niso opazili znakov poslabšanja, imunski odziv pa je bil ustrezen. HBV je zelo zaželen tudi v zgodnejši fazi, kar omogoča, če je potrebno, hemodializo. Pri teh otrocih nemoten potek ARVI pomaga pri ugotavljanju možnosti cepljenja. Izkušnje s cepljenjem otrok s prirojeno ledvično patologijo so majhne, zato se je treba najprej osredotočiti na stopnjo kompenzacije ledvičnih funkcij. Cepljenje otrok z ledvično patologijo proti pnevmokokni okužbi in gripi daje dobre rezultate, SZO pa priporoča tudi cepljenje proti okužbi s Hib in noricam.

Cistična fibroza, kronične vnetne pljučne bolezni

Cepljenje teh otrok se izvaja po celotnem programu v obdobju brez poslabšanj, tudi ob ozadju dolgotrajnega antibakterijskega in drugega zdravljenja (razen imunosupresivnega). Tem bolnikom je še posebej priporočljivo cepljenje proti ošpicam in gripi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Endokrina patologija

Bolniki s sladkorno boleznijo so bolj dovzetni za okužbe in imajo številne imunološke značilnosti. Cepljeni pred manifestacijo sladkorne bolezni imajo višji odstotek seronegativnosti na poliovirus tipa 3, hitrejše zmanjšanje titrov na davico, nizke titre protiteles proti ošpicam in mumpsu. Tudi pri bolnikih, ki so preboleli ošpice, protiteles v 11 % primerov ne odkrijejo. Prepoved cepljenja bolnikov s sladkorno boleznijo, ki je veljala do začetka 90. let (zaradi posameznih primerov nekroze in okužbe na mestu injiciranja ter razvoja ketoacidoze z metabolno nestabilnostjo), je bila odpravljena, saj se je cepljenje izkazalo za učinkovito in varno v fazi kompenzacije sladkorne bolezni.

Cepljenje bolnikov s sladkorno boleznijo se izvaja ob upoštevanju tveganja za lipodistrofijo pri:

• zadovoljivo stanje, krvni sladkor na tešče ne višji od 10 mmol/l;
• minimalna dnevna glikozurija (ne več kot 10-20 g na dan);
• normalna diureza, odsotnost ketonskih teles v urinu;
• spremljanje parametrov presnove sladkorja v obdobju po cepljenju.

Za bolnike s sladkorno boleznijo je še posebej pomembno preprečevanje mumpsa, pa tudi hepatitisa A, gripe in pnevmokokne okužbe, ki so še posebej hude.

Adrenogenitalni sindrom. Nadomestno zdravljenje s prednizolonom in v obliki, ki izgublja sol, tudi z deoksikortikosteron acetatom, ki ga ti bolniki prejemajo vse življenje, ne povzroča imunosupresije in ne moti cepljenja s katerim koli cepivom. Po potrebi se odmerek steroidov poveča.

Otroci s hipotiroidizmom, motnjami spolnega razvoja in drugimi boleznimi endokrinih žlez, če ni znakov imunske pomanjkljivosti, so cepljeni z vsemi cepivi ob ozadju ustrezne kompenzacije endokrinih funkcij.

[ 20 ]

Bolezni koagulacijskega sistema

Hemofilije ne spremljajo okvare imunskega sistema, nevarnost je povezana z možnostjo krvavitve pri intramuskularnih injekcijah. Pri okužbah krvi (hepatitis B) je tveganje za okužbo s krvnimi pripravki mnogokrat večje. Za zmanjšanje tveganja za krvavitev se cepiva dajejo subkutano - v zadnji del roke ali noge, pri cepivih proti DPT, HBV, Hib pa lahko to povzroči zmanjšanje imunskega odziva, zato se dajejo intramuskularno v podlaket; - na teh mestih je mogoče injekcijski kanal dobro mehansko stisniti.

Intramuskularna aplikacija cepiv bolniku s hemofilijo je varna, če se jih da kmalu po aplikaciji faktorja strjevanja krvi. To seveda velja le za inaktivirana cepiva, saj lahko živa cepiva inaktivirajo protitelesa, ki jih vsebujejo ti pripravki. Živa cepiva se dajo 6 tednov ali več po naslednji aplikaciji faktorja strjevanja krvi.

Glede na povečano tveganje za okužbo s hepatitisom B prek krvnih pripravkov je treba hemofilike cepiti čim prej. Ker je HBV pri subkutani uporabi manj imunogen, je priporočljivo, da ga damo intramuskularno takoj po prvi aplikaciji faktorja strjevanja krvi.

Imunska trombocitopenična purpura (ITP) se pogosto razvije v prvem letu življenja in preprečuje dajanje primarne serije cepljenj; seveda se šele v fazi stabilne remisije postavlja vprašanje njihove dopustnosti.

Ker več kot 80 % otrok z imunsko trombocitopenično purpuro okreva v 9–12 mesecih in nimajo nadaljnjih recidivov, jih je mogoče cepiti z inaktiviranimi cepivi (ADS, ADS-M, VHBV) po stabilni normalizaciji števila trombocitov (analizo je treba pred cepljenjem ponoviti). Čeprav imunska trombocitopenična purpura običajno ni navedena kot kontraindikacija za živa cepiva, je treba glede na možnost razvoja trombocitopenije po njihovi uporabi (vključno s pojavom antitrombocitnih avtoprotiteles) cepljenje z njimi izvajati z večjo previdnostjo (po daljšem časovnem obdobju) kot z inaktiviranimi cepivi. V takih primerih je priporočljivo pred in po cepljenju predpisati protivnetna in membransko stabilizirajoča sredstva. Možnost ponovitve trombocitopenije po uporabi monovalentnega cepiva proti ošpicam (po MMC) zahteva previdnost pri ponovnem cepljenju z živimi cepivi pri takšnih posameznikih.

Vprašanje cepljenja otrok s kronično imunsko trombocitopenično purpuro se odloča individualno.

Antikoagulantna terapija prinaša tveganje za krvavitev, zlasti pri intramuskularnem dajanju cepiv, zato za te bolnike veljajo priporočila za bolnike s hemofilijo. Cepljenje proti koleri in rumeni mrzlici je lahko povezano z zmanjšanim strjevanjem krvi, zato ga je treba pri tej kategoriji bolnikov dajati previdno.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cepljenje in tuberkuloza

Tuberkuloza ni navedena kot kontraindikacija. Nekateri domači avtorji priporočajo cepljenje otrok z nenormalnimi tuberkulinskimi testi in tistih, ki so okuženi po končanem tečaju kemoprofilakse, ter tistih z drugimi oblikami bolezni - v fazi sanatorijskega zdravljenja v ozadju protirecidivne terapije. Otroci, okuženi s tuberkulozo, dobro prenašajo vsa koledarska in pnevmokokna cepiva, zato je odložitev cepljenja upravičena le za akutno (začetno) obdobje bolezni. Odobrena so bila naslednja priporočila:

• Cepiva in toksoidi proti hepatitisu B so pri otrocih, okuženih s tuberkulozo, nizko reaktogeni in se lahko uporabljajo tudi v primerih zdravstvenih težav.
• Ponovno cepljenje proti ošpicam, mumpsu in rdečkam pri posameznikih, okuženih s tuberkulozo, po zaključku kemoterapije je varno in učinkovito.
• Dajanje poživitvenega odmerka toksoida ADS-M otrokom med zdravljenjem v sanatoriju za tuberkulozo ne povzroča stranskih učinkov in vodi do sinteze protiteles v visokih titrih.
• Cepljenje proti gripi z inaktiviranimi cepivi pri otrocih, okuženih s tuberkulozo, je varno in se lahko izvaja v kateri koli fazi zdravljenja; njihovo kombinirano dajanje s cepivom Pneumo 23 zmanjša pojavnost akutnih respiratornih virusnih okužb.
• Jemanje zdravil proti tuberkulozi ne vpliva na razvoj specifičnega imunskega odziva in ni ovira za cepljenje.