Cista na vratu

Cista na vratu kot vrsta patološke neoplazme spada v veliko skupino bolezni – cist maksilofacialne regije (MFR) in vratu.

Velika večina cističnih formacij v predelu vratu je prirojenih, to je votli tumor, ki ga sestavljajo kapsula (stena) in vsebina. Cista se lahko razvije kot samostojna patologija in dolgo časa ostane benigna tvorba, včasih pa cisto spremljajo zapleti - fistula, gnojenje ali pa se preoblikuje v maligni proces.

Kljub številnim kliničnim opisom in študijam nekatera vprašanja na področju cističnih neoplazem vratu ostajajo nepopolno raziskana, kar se nanaša predvsem na eno samo klasifikacijo vrst. V splošni ORL praksi je običajno deliti ciste na mediana in lateralna, poleg mednarodnega klasifikatorja ICD 10 pa obstaja še ena sistematizacija:

• Sublingualne ciste ščitnice (mediane).
• Timofaringealne ciste.
• Branhiogene ciste (lateralne).
• Epidermoidne ciste (dermoidni tumorji).

Združujoč enotno etiološko embrionalno osnovo imajo vrstne oblike cist različne razvojne in diagnostične kriterije, ki določajo taktiko njihovega zdravljenja.

Cista na vratu - ICD 10

Mednarodna klasifikacija bolezni, 10. revizija, je že vrsto let enoten splošno sprejet standardni dokument za kodiranje in specifikacijo različnih nozoloških enot in diagnoz. To zdravnikom pomaga hitreje oblikovati diagnostične zaključke, jih primerjati z mednarodnimi kliničnimi izkušnjami in posledično izbrati učinkovitejše terapevtske taktike in strategije. Klasifikator vključuje 21 oddelkov, od katerih je vsak opremljen s pododdelki - razredi, naslovi, kodami. Med drugimi boleznimi je tudi cista vratu, ki jo MKB uvršča v razred XVII in jo opisuje kot prirojene anomalije (krvne napake), deformacije in kromosomske nepravilnosti. Prej je ta razred vključeval patologijo - ohranjen tiroglosalni vod v bloku Q89.2, zdaj pa je ta nozologija preimenovana v širši koncept.

Danes je standardiziran opis, ki vključuje cisto na vratu, v skladu z ICD predstavljen na naslednji način:

Cista na vratu. Razred XVII.

Blok Q10-Q18 – prirojene anomalije (malformacije) očesa, ušesa, obraza in vratu

Q18.0 – Sinus, fistula in cista branhialne špranje

Q18.8 – druge opredeljene malformacije obraza in vratu:

Medialne okvare obraza in vratu:

• Cista.
• Fistula obraza in vratu.
• Sinusi.

Q18.9 - Prirojena malformacija obraza in vratu, neopredeljena. Prirojena malformacija obraza in vratu, drugje nerazvrščena.

Treba je opozoriti, da v klinični praksi poleg MKB 10 obstajajo tudi interne klasifikacije bolezni, zlasti tiste, ki niso bile dovolj raziskane, in cistične formacije v vratnem predelu lahko v celoti pripišemo njim. Otorinolaringologi-kirurgi pogosto uporabljajo klasifikacijo po Melnikovu in Gremilovu, prej so bile uporabljene klasifikacijske značilnosti cist po R. I. Venglovskem (začetek 20. stoletja), nato pa so v prakso prišla merila kirurgov G. A. Richterja in ustanovitelja ruske otroške kirurgije N. L. Kušča. Kljub temu MKB ostaja edini uradni klasifikator, ki se uporablja za beleženje diagnoze v uradni dokumentaciji.

Vzroki za ciste na vratu

Ciste in fistule na vratu so v veliki večini primerov prirojene anomalije. Patogeneza in vzroki za ciste na vratu se še vedno pojasnjujejo, čeprav se je v začetku prejšnjega stoletja pojavila različica, da se cistične tvorbe razvijejo iz začetkov branhialnih lokov. Fistula pa nastane zaradi nepopolnega zaprtja sulcus branchialis - branhialnega žleba, nato pa se na njenem mestu lahko razvijejo retencijske branhiogene lateralne ciste. Štiritedenski zarodek ima že šest oblikovanih hrustančnih plošč, ki so ločene z žlebovi. Vsi loki so sestavljeni iz živčnega tkiva, arterij in hrustanca. V procesu embriogeneze se v obdobju od 3. do 5. tedna hrustanec preoblikuje v različna tkiva obraznega dela glave in vratu, upočasnitev krčenja v tem času pa vodi do nastanka zaprtih votlin in fistul.

• Rudimentarni ostanki sinus cervicalis tvorijo lateralne ciste.
• Anomalije pri zmanjšanju druge in tretje reže prispevajo k nastanku fistul (zunanjih), medtem ko škržne reže niso ločene od vratu.
• Nezaprtje ductusa thyroglossus vodi do medianih cist.

Nekateri raziskovalci v zadnjem 20. stoletju so predlagali, da se vse prirojene ciste parotidne cone in vratu opišejo kot tiroglosalne, saj to najnatančneje kaže na anatomski vir njihovega nastanka in klinične značilnosti razvoja. Dejansko notranji del kapsule vratnih cist praviloma sestavlja večplastni valjasti epitelij z vključki ploščatoceličnih epitelijskih celic, površina sten pa ima celice tkiva ščitnice.

Tako teorija prirojene etiologije ostaja najbolj preučevana, vzroki za ciste na vratu pa so začetki takšnih embrionalnih rež in kanalov:

• Arcus branchialis (arcus viscerales) - vejni visceralni loki.
• Ductus thyreoglossus – tiroglosalni kanal.
• Ductus thymopharyngeus – golšo-žrelni kanal.

Vzroki za ciste na vratu so še vedno predmet razprav, mnenja zdravnikov se strinjajo le o eni stvari - vse te neoplazme veljajo za prirojene in njihova pogostost v statistični obliki je videti takole:

• Od rojstva do 1 leta – 1,5 %.
• Od 1 do 5 let – 3–4 %.
• Od 6 do 10 let – 3,5 %.
• Od 10 do 15 let – 15–16 %.
• Starejši od 15 let – 2–3 %.

Poleg tega so se zdaj pojavile informacije o genetski nagnjenosti k zgodnjim embrionalnim razvojnim napakam recesivnega tipa, vendar ta različica še vedno zahteva obsežnejše, klinično potrjene informacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cista v predelu vratu

Prirojena cista v predelu vratu je lahko lokalizirana na spodnji ali zgornji površini, na strani, globoka ali nameščena bližje koži, ima drugačno anatomsko strukturo. V otorinolaringologiji so ciste vratu običajno razdeljene v več splošnih kategorij - lateralne, medialne, dermoidne formacije.

Lateralna cista v predelu vratu nastane iz rudimentarnih delov škržnih žepov zaradi njihove nezadostne popolne obliteracije. Po konceptu branhiogene etiologije se ciste razvijejo iz zaprtih škržnih žepov - dermoidne ciste iz zunanjih in votline, ki vsebujejo sluz, iz zunanjih. Fistule nastanejo iz faringealnih žepov - skozi, popolne ali nepopolne. Obstaja tudi različica o izvoru branhiogenih cist iz rudimentov ductus thymopharyngeus - timofaringealnega kanala. Obstaja predpostavka o limfogeni etiologiji lateralnih cist, ko je med embriogenezo motena tvorba bezgavk vratne hrbtenice, v njihovi strukturi pa so vmešane epitelijske celice žlez slinavk. Mnogi strokovnjaki, ki so to patologijo dobro preučevali, delijo lateralne ciste v 4 skupine:

• Cista, ki se nahaja pod cervikalno fascijo, bližje sprednjemu robu Musculus sternocleidomastoideus – sternokleidomastoidne mišice.
• Cista, ki se nahaja globoko v tkivih vratu na velikih žilah, se pogosto združuje z jugularno veno.
• Cista, ki se nahaja v predelu stranske stene grla, med zunanjo in notranjo karotidno arterijo.
• Cista, ki se nahaja blizu stene žrela, medialno od karotidne arterije; pogosto nastanejo iz branhialnih fistul, zaprtih z brazgotinami.

Lateralne ciste se v 85 % pojavijo pozno, po 10–12 letih, začnejo se povečevati in kažejo klinične simptome kot posledica travme ali vnetja. Majhna cista v predelu vratu človeku ne povzroča nelagodja, le povečuje se, gnoji, moti normalen proces vnosa hrane in pritiska na žilno-živčni vratni snop. Branhiogene ciste, ki niso pravočasno diagnosticirane, so nagnjene k malignosti. Diagnoza lateralnih cist zahteva razlikovanje od takšnih patologij vratu s podobnimi kliničnimi manifestacijami:

• Limfangiom.
• Limfadenitis.
• Limfosarkom.
• Vaskularna anevrizma.
• Kavernozni hemangiom.
• Limfogranulomatoza.
• Nevrofibrom.
• Lipoma.
• Cista tiroglosalnega kanala.
• Tuberkuloza bezgavk.
• Retrofaringealni absces.

Lateralna cista na vratu se zdravi le kirurško, ko se cista skupaj s kapsulo popolnoma odstrani.

Mediana cista na vratu nastane iz nereduciranih delov ductusa thyroglossusa - tiroglosnega kanala v obdobju med 3-1 in 5-1 tednom embriogeneze, ko se ustvari tkivo ščitnice. Cista se lahko oblikuje na katerem koli področju bodoče žleze - na področju slepe odprtine korena jezika ali blizu preže. Mediane ciste se pogosto delijo glede na lokacijo - formacije v sublingvalnem predelu, ciste korena jezika. Diferencialna diagnostika je potrebna za ugotavljanje razlike med mediano cisto in dermoidom, adenomom ščitnice, limfadenitisom submentalnih bezgavk. Poleg cist se lahko na teh področjih oblikujejo tudi mediane cervikalne fistule:

• Popolna fistula, ki ima izhod v ustni votlini na korenu jezika.
• Nepopolna fistula, ki se konča z odebeljenim kanalom v ustni votlini na dnu.

Mediane ciste se zdravijo le z radikalnimi kirurškimi metodami, ki vključujejo odstranitev tvorbe skupaj s hioidno kostjo, ki je anatomsko povezana s cisto.

[ 7 ]

Simptomi ciste na vratu

Klinična slika in simptomi različnih vrst cist na vratu se med seboj nekoliko razlikujejo, razlika je le v simptomih gnojnih oblik formacij, tudi vizualni znaki cist so lahko odvisni od območja njihove lokacije.

Lateralne, branhiogene ciste so diagnosticirane 1,5-krat pogosteje kot medialne. Najdemo jih v anterolateralnem predelu vratu, pred sternokleidomastoidno mišico. Lateralna cista je lokalizirana neposredno na žilnem snopu v bližini jugularne vene. Simptomi branhiogene ciste vratu so lahko odvisni od tega, ali je večkomorna ali preprosta, enokomorna. Poleg tega so simptomi tesno povezani z velikostjo cist, velike tvorbe se pojavijo hitreje in so klinično bolj izrazite, saj agresivno prizadenejo žile in živčne končiče. Če je cista majhna, je bolnik dolgo časa ne čuti, kar znatno oteži potek procesa, zdravljenje in prognozo. Lahko pride do močnega povečanja ciste, ko se zagnoji, pojavi se bolečina, koža nad cisto postane hiperemična, oteče in lahko se oblikuje fistula.

Pri pregledu je lateralna cista opredeljena kot majhen tumor, neboleč na palpacijo, elastične konsistence. Kapsula ciste ni zraščena s kožo, cista je mobilna, v njeni votlini pa je jasno otipljiva tekoča vsebina.

Mediana cista je nekoliko manj pogosta kot lateralne formacije in je opredeljena kot dokaj gost tumor, ki je na palpacijo neboleč. Cista ima jasne konture, ni pritrjena na kožo, njen premik pa je jasno viden pri požiranju. Redek primer je mediana cista korena jezika, ko njena velika velikost otežuje požiranje hrane in lahko povzroči motnje govora. Razlika med mediannimi in lateralnimi cistami je v njihovi sposobnosti pogostega gnojenja. Kopičenje gnoja povzroči hitro povečanje votline, otekanje kože in boleče občutke. Možen je tudi nastanek fistule z iztokom na površini vratu v predelu hioidne kosti, redkeje v ustni votlini v predelu korena jezika.

Na splošno lahko simptome ciste na vratu opišemo na naslednji način:

1. Nastanek v obdobju embriogeneze in razvoj do določene starosti brez kliničnih manifestacij.
2. Počasen razvoj, rast.
3. Tipična lokalizacijska območja glede na vrsto.
4. Pojav simptomov kot posledica izpostavljenosti travmatičnemu dejavniku ali vnetju.
5. Zbijanje, bolečina, vpletenost kože v patološki proces.
6. Simptomi splošne reakcije telesa na vnetni gnojni proces so zvišanje telesne temperature in poslabšanje splošnega stanja.

Cista na vratu otroka

Cistične neoplazme na vratu so prirojena patologija, povezana z embrionalno displazijo zarodnih tkiv. Cisto na vratu otroka je mogoče odkriti že v zgodnji starosti, pogosti pa so tudi primeri latentnega poteka procesa, ko tumor diagnosticiramo v poznejši starosti. Etiologija cist na vratu trenutno ni jasna, po razpoložljivih informacijah je najverjetneje genetske narave. Glede na poročilo angleških otorinolaringologov, ki je bilo pred nekaj leti predstavljeno sodišču kolegov, lahko cisto na vratu otroka povzroči dedni dejavnik.

Otrok podeduje prirojeno patologijo recesivno, statistično je videti takole:

• 7–10 % pregledanih otrok s cisto na vratu se je rodilo materi, pri kateri je bil na tem področju diagnosticiran benigni tumor.
• 5 % novorojenčkov s cisto na vratu se rodi očetu in materi s podobno patologijo.

Pogostost odkrivanja prirojenih cist na vratu glede na starostne stopnje:

• 2 % - starost do 1 leta.
• 3-5 % - starost od 5 do 7 let.
• 8-10% - starost nad 7 let.

Majhen odstotek zgodnjega odkrivanja cist v predelu vratu je povezan z njihovo globoko lokacijo, asimptomatskim razvojem in dolgim obdobjem oblikovanja vratu kot anatomske cone. Najpogosteje se ciste v kliničnem smislu pojavijo kot posledica akutnega vnetnega procesa ali poškodbe vratu. S takimi provocirajočimi dejavniki se cista začne vneti, povečati in manifestirati simptome - bolečino, težave z dihanjem, prehranjevanjem, manj pogosto - spremembe v glasu. Prirojene gnojne ciste vratu pri otrocih se lahko same odprejo v ustno votlino, v takih primerih se jasno kažejo simptomi splošne zastrupitve telesa.

Zdravljenje ciste na vratu pri otroku se izvaja kirurško od 2. do 3. leta starosti, če tvorba ogroža dihalni proces, se operacija izvede ne glede na starost. Kompleksnost kirurškega posega je v starosti mladih bolnikov in anatomski bližini ciste pomembnim organom in žilam. Zato je pogostost recidivov po operaciji v obdobju do 15. do 16. leta zelo visoka - do 60 %, kar ni značilno za zdravljenje odraslih bolnikov. Kljub temu ostaja operacija edina možna metoda zdravljenja cističnih tumorjev v otroštvu, edina možnost je lahko punkcija gnojne ciste, protivnetna konzervativna terapija in operacija v poznejšem obdobju, pod pogojem, da tumor ne povzroča nelagodja in ne izzove funkcionalnih motenj.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cista na vratu odrasle osebe

Pogostost odkrivanja cist v vratnem predelu pri odraslih je precej visoka. To je argument v prid eni od različic, ki pojasnjujejo etiologijo razvoja benignih tumorjev vratu. Po mnenju nekaterih raziskovalcev več kot polovice vratnih cist ni mogoče šteti za prirojene; pri bolnikih, starih od 15 do 30 let, se branhiogene in mediana neoplazme ter fistule diagnosticirajo 1,2-krat pogosteje kot pri otrocih, starih od 1 do 5 let.

Cista na vratu odraslega se razvija hitreje kot pri otroku, je večja in včasih doseže 10 centimetrov. Mediane ciste se pogosteje gnojijo, lateralne tumorje pa spremljajo bolj izraziti simptomi in se pogosteje nahajajo ob fistulah (fistulah). Poleg tega ciste na vratu otrok manj verjetno postanejo maligne, po statističnih podatkih le v 10 % vseh kliničnih primerov. Pri odraslih bolnikih, starejših od 35 let, pogostost degeneracije ciste na vratu v maligni proces doseže razmerje 25/100, torej na vsakih sto primerov pride 25 diagnoz ene ali druge vrste onkološke bolezni. Praviloma je to mogoče pojasniti z zanemarjanjem bolezni, ki dolgo časa poteka brez kliničnih znakov in se s simptomi kaže že v poznejših fazah razvoja. Najpogosteje so malignost ciste metastaze v bezgavkah vratu in branhiogeni rak. Pravočasna diagnoza v zgodnji fazi pomaga odpraviti cisto na vratu in odpraviti tveganje za tako resno patologijo. Prvi znak in zaskrbljujoč simptom tako za pacienta kot za diagnostika je povečanje bezgavk. To je neposreden pokazatelj za iskanje primarnega žarišča onkološkega procesa. Poleg tega lahko vsako vidno tesnilo na vratu, večje od 2 centimetra, kaže tudi na resno patologijo in zahteva zelo skrbno in celovito diagnostiko. Izključitev grozeče patologije se lahko šteje za indikacijo za dokaj preprosto operacijo odstranitve lateralne ali medialne ciste vratu. Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo in traja največ pol ure. Obdobje okrevanja ne zahteva specifičnega zdravljenja, zato je treba redno obiskovati zdravnika, da spremlja proces okrevanja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dermoidna cista na vratu

Dermoidna cista se, kjer koli je lokalizirana, dolgo časa razvija asimptomatsko. Izjema je lahko dermoidna cista na vratu, saj njeno povečanje oseba takoj opazi sama, poleg tega pa velike ciste motijo proces požiranja hrane. Dermoid je organoidna prirojena tvorba, ki tako kot mediana in lateralna cista nastane iz ostankov embrionalnih tkiv - delov ektoderma, premaknjenih v eno ali drugo cono. Kapsula ciste je tvorjena iz vezivnega tkiva, v notranjosti pa so celice znojnic, lojnic, las in lasnih mešičkov. Najpogosteje so dermoidni tumorji lokalizirani v sublingvalnem ali ščitnično-lingvalnem območju, pa tudi v tkivih ustne votline, na dnu, med hioidno kostjo in notranjo kostjo brade. Ko se cista poveča, njena rast praviloma poteka navznoter, v sublingvalno regijo. Redkeje se cista lahko kaže kot atipična konveksna tvorba vratu, zato dermoid na vratu velja za precej redko patologijo. Dermoid raste zelo počasi in se lahko s simptomi kaže med hormonskimi spremembami - med puberteto, med menopavzo. Cista praviloma ne povzroča bolečin, gnojenje zanjo ni značilno. V kliničnem smislu je dermoidna cista vratu zelo podobna drugim cistam tega področja, ni zraščena s kožo, ima tipično okroglo obliko, koža nad cisto se ne spreminja. Edini specifičen znak dermoida je lahko njegova gostejša konsistenca, ki jo ugotovimo med začetno preiskavo s palpacijo. Dermoidne ciste se v diagnostičnem procesu razlikujejo od ateroma, hemangiomov, travmatskih epidermalnih cist in limfadenitisa.

Dermoidna cista se zdravi samo kirurško. Prej ko se tumor odstrani, manjše je tveganje za nastanek malignosti dermoida. Gnojna dermoidna cista se odstrani med remisijo, ko se vnetni proces umiri: votlina se odpre, vsebina kapsule se evakuira. Cista se enukleira znotraj meja zdrave kože. Po posegu se rana hitro zaceli, praktično brez brazgotin. Pri odraslih se kirurško zdravljenje dermoidne ciste na vratu izvaja v lokalni anesteziji; pri otrocih se operacije izvajajo po 5 letih v splošni anesteziji. Zdravljenje dermoida praviloma ne povzroča zapletov, vendar je predel vratu izjema. Kirurški poseg na tem področju je pogosto povezan s težavami, saj ima cista tesno anatomsko povezavo z mišicami in funkcionalno pomembnimi arterijami. Zgodi se, da se fistula in hioidna kost odstranita skupaj s tumorjem, da se odpravi tveganje za ponovitev. Prognoza za zdravljenje dermoida na vratu je ugodna v 85–90 % primerov, pooperativni zapleti so izjemno redki, ponovitve se pogosteje diagnosticirajo z nepopolno odstranitvijo kapsule ciste. Pomanjkanje zdravljenja ali zavrnitev operacije s strani pacienta lahko povzroči vnetje, gnojenje neoplazme, ki je poleg tega v 5-6% nagnjena k razvoju v maligni tumor.

[ 16 ], [ 17 ]

Branhiogena cista vratu

Lateralna škržna cista ali branhiogena cista vratu je prirojena patologija, ki nastane iz epitelijskih celic škržnih žepov. Etiologija lateralnih cist je bila malo raziskana - obstaja različica o izvoru branhiogenih formacij iz goitroglantaringealnega kanala, vendar še vedno povzroča polemike. Nekateri zdravniki so prepričani, da na nastanek škržnih tumorjev vpliva embrionalna rast bezgavk, ko so v njihovo strukturo vključene celice žlez slinavk, to hipotezo potrjujejo histološki rezultati pregleda ciste in prisotnost limfoidnega epitelija v njihovi kapsuli.

Najpogostejša razlaga patogeneze lateralnih cist je:

1. Branhiogene neoplazme, lokalizirane nad hioidno kostjo, se razvijejo iz rudimentarnih ostankov škržnega aparata.
2. Ciste, ki se nahajajo pod območjem hioidne kosti, nastanejo iz ductusa thymopharyngeusa – golšofaringealnega kanala.

Branhiogena cista vratu se zelo redko diagnosticira v zgodnji fazi razvoja, saj se, ko se je oblikovala v maternici, tudi po rojstvu otroka klinično ne manifestira in se dolgo časa razvija latentno. Prvi simptomi in vizualne manifestacije se lahko pojavijo pod vplivom provocirajočih dejavnikov - vnetnega procesa, travme. Pogosto se lateralna cista diagnosticira kot preprost absces, kar vodi do terapevtskih napak, ko se po odprtju ciste začne gnojenje in nastane vztrajna fistula z nezaprtim prehodom.

Znaki rasti ciste lahko vključujejo težave pri požiranju hrane, občasne bolečine v vratu zaradi pritiska tumorja na žilno-živčni vozel. Neodkrita cista lahko zraste do velikosti velikega oreha, ko postane vizualno vidna in tvori značilno izboklino na strani.

Glavni simptomi nastale branhiogene ciste:

• Povečanje velikosti.
• Pritisk na žilno-živčni snop vratu.
• Bolečina v območju tumorja.
• Gnojitev ciste poveča bolečino.
• Če se cista sama odpre v ustno votlino, simptomi začasno popustijo, vendar fistula ostane.
• Če je cista velika (več kot 5 cm), se lahko bolnikov glas spremeni in razvije se hripavost.
• Cista, ki se je odprla sama od sebe, je nagnjena k ponovitvi in jo spremljajo zapleti v obliki flegmona.

Lateralna cista zahteva skrbno diferencialno diagnozo; ločiti jo je treba od naslednjih patologij maksilofacialne regije in vratu:

• Dermoid vratu.
• Limfangiom.
• Hemangiom.
• Limfadenitis.
• Absces.
• Cistični higrom.
• Lipoma.
• Dodatna timusna žleza.
• Tuberkuloza bezgavk vratu.
• Anevrizma.
• Nevrofibrom.
• Limfosarkom.

Branhiogeni tumor vratu se zdravi le z radikalnimi kirurškimi metodami; nobena konzervativna metoda ni učinkovita in se pogosto konča z recidivi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prirojena cista vratu

Prirojene ciste in fistule v predelu vratu so običajno razdeljene na dve vrsti - mediana in lateralna, čeprav obstaja podrobnejša klasifikacija, ki se običajno uporablja v otorinolaringologiji in zobozdravstvu. Prirojena cista vratu se lahko nahaja na različnih področjih, ima specifično histološko strukturo zaradi embrionalnega vira razvoja.

V 60. letih prejšnjega stoletja je bila na podlagi rezultatov preučevanja več sto bolnikov s patološkimi neoplazmami vratu sestavljena naslednja shema:

Vrsta ciste	Vir	Površinsko območje vratu	Lokacija na vratu (polovica)	Globina namestitve
Mediana cista	Ductus thyroglossus - tiroglosalni kanal	V srednjem, sprednjem območju	Zgornji del vratu	Globoko
Branhiogena cista	Arcus branchialis – škržni loki (začetki)	Na strani, bližje sprednjemu območju	Zgoraj ali bližje sredini ob strani	Globoko
Timofaringealna cista	Začetki timofaringealnega kanala	S strani	Med drugo in tretjo fascijo vratu	Globoko na nevrovaskularnem snopu
Dermoidna cista	Začetki embrionalnih tkiv	V kateri koli coni	Spodnja polovica	Površno

Prirojena cista vratu se diagnosticira relativno redko in predstavlja največ 5 % vseh tumorskih neoplazem maksilofacialne regije. Domneva se, da se lateralne, branhiogene ciste tvorijo manj pogosto kot medianaste, čeprav danes ni zanesljivih statističnih podatkov. To je posledica majhnega števila klinično manifestiranih cist v zgodnji starosti, precej velikega odstotka napak pri natančni diagnozi teh patologij in v večji meri dejstva, da je cista vratu kot specifična bolezen slabo raziskana.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prirojene ciste in fistule vratu

Prirojene ciste in fistule v predelu vratu veljajo za embrionalne razvojne napake, ki nastanejo med 3. in 5. tednom nosečnosti.

Lateralne, branhialne ciste in fistule se razvijejo iz delov branhialnih lokov, redkeje iz tretjega faringealnega sinusa. Branhiogeni tumorji so najpogosteje enostranski, torej se oblikujejo na eni strani vratu. Lokalizacija lateralnih neoplazem je značilna - na površini sternokleidomastoidne mišice, so elastične strukture, precej goste, pri palpaciji ne povzročajo bolečine. Lateralno cisto je mogoče diagnosticirati v zgodnji starosti, vendar so pogosti primeri njenega odkritja v poznejšem obdobju, v 3-5 % primerov cisto odkrijemo pri bolnikih, starejših od 20 let. Diagnoza lateralnega tumorja je težka zaradi nespecifičnosti in včasih odsotnosti simptomov. Edina jasna merila so lahko lokalizacija ciste in seveda podatki diagnostičnih ukrepov. Branhiogena cista se določi z ultrazvokom, fistulogramom, sondiranjem, kontrastom, barvanjem s punkcijo. Lateralno cisto je mogoče zdraviti le kirurško; odstrani se celotna kapsula in njena vsebina, vse do konca odprtine fistule v predelu tonzil.

Tudi mediane prirojene ciste in fistule imajo embrionalni izvor, najpogosteje jih povzroča displazija faringealnega žepa, nezaprtje tiroglosalnega kanala. Lokalizacijo mediane ciste določa njihovo ime - na sredini vratu, redkeje se nahajajo v submandibularnem trikotniku. Cista lahko ostane latentna dlje časa, brez kliničnih manifestacij. Če se mediana cista zagnoji ali poveča, zlasti v začetni fazi vnetja, lahko bolnik pri jedi občuti nelagodje, ki se spremeni v znosno bolečino.

Tudi medialne neoplazme na vratu se zdravijo kirurško. Radikalna ekscizija ciste skupaj s kapsulo in delom hioidne kosti zagotavlja odsotnost recidivov in ugoden izid operacije.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Cista bezgavke na vratu

Cista na vratnih bezgavkah ne spada vedno v kategorijo prirojenih novotvorb, čeprav jo pogosto odkrijemo takoj po rojstvu ali v starosti do 1,5 leta. Etiologija ciste bezgavk ni jasna in je še vedno predmet preučevanja zdravnikov ORL. Med embriogenezo se limfni sistem večkrat spremeni, prirojeni etiološki dejavnik pa je očitno posledica preoblikovanja bezgavk v ovalne večkomorne formacije zaradi displazije embrionalnih celic. Limfangiom - cista bezgavk na vratu je specifične strukture, ima zelo tanke stene kapsule, ki so od znotraj obložene z endotelijskimi celicami. Tipična lokalizacija limfangioma je spodnji del vratu na strani, ko se poveča, se cista lahko razširi na tkiva obraza, na dno ustne votline, na sprednji mediastinum (pri odraslih bolnikih). Glede na strukturo je lahko cista bezgavk takšna:

• Kavernozni limfangiom.
• Kapilarni kavernozni tumor.
• Cistični limfangiom.
• Cistični kavernozni tumor.

Cista se tvori v globokih plasteh vratu, stiska sapnik in lahko pri novorojenčkih povzroči zadušitev.

Diagnoza cist bezgavk na vratu je precej preprosta, za razliko od določanja drugih vrst prirojenih cist. Za razjasnitev diagnoze se opravi ultrazvok, punkcija pa se šteje za obvezno.

Zdravljenje takšne patologije zahteva kirurški poseg. V primeru grozečih simptomov se operacija izvede ne glede na starost, da se prepreči zadušitev. V primeru nezapletenega razvoja limfangioma so kirurški posegi indicirani od 2. do 3. leta starosti.

Pri dojenčkih zdravljenje obsega punkcijo in aspiracijo eksudata limfangiomov; če je cista bezgavke diagnosticirana kot večkomorna, punkcija ne bo dala rezultatov in je treba neoplazmo izrezati. Odstranitev ciste vključuje izrezovanje majhne količine bližnjega tkiva, da se nevtralizira pritisk na dihalne poti. Radikalna operacija se lahko izvede po izboljšanju bolnikovega stanja v starejši starosti.

Diagnoza ciste na vratu

Diagnoza cističnih tvorb v predelu vratu je še vedno težavna. To je posledica naslednjih dejavnikov:

• Izjemno skope informacije o patologiji na splošno. Informacije obstajajo v posameznih različicah, so slabo sistematizirane in nimajo obsežne statistične baze. Raziskovalci v najboljšem primeru navajajo primere preučevanja bolezni 30-40 ljudi, kar pa ni mogoče šteti za objektivne, splošno sprejete informacije.
• Diagnoza cist na vratu je težka zaradi pomanjkanja študij etiologije bolezni. Obstoječe različice in hipoteze o patogenezi prirojenih cist na vratu so še vedno predmet občasnih razprav med zdravniki v praksi.
• Kljub obstoječi mednarodni klasifikaciji bolezni, ICD-10, cista na vratu ostaja premalo sistematizirana in razvrščena bolezen po vrstah.
• Klinično ločimo le dve splošni kategoriji cist - mediana in lateralna, ki ju očitno ni mogoče šteti za edini vrstni kategoriji.
• Najtežje je diagnosticirati lateralne in škržne ciste, saj so po klinični sliki zelo podobne drugim tumorskim patologijam vratu.

Diferencialna diagnoza cist na vratu je zelo pomembna, saj določa pravilno in natančno taktiko kirurškega zdravljenja. Vendar pa je edini možen način zdravljenja lahko hkrati težava in olajšava, saj je vsaka vrsta cistične tvorbe v maksilofacialni regiji praviloma predmet odstranitve, ne glede na diferenciacijo.

Diagnostični ukrepi vključujejo uporabo naslednjih metod:

• Vizualni pregled in palpacija vratu, vključno z bezgavkami.
• Ultrazvok.
• Fistulogram.
• Punkcija po indikacijah; možna je punkcija s kontrastnim sredstvom.

Kot specifična diagnostična merila se lahko uporabijo naslednji podatki:

Lokalizacija	Opis lokacije
Lateralna lokalizacija
Ciste, ki jih povzročajo anomalije škržnega aparata, branhiogene ciste	Sprednje območje sternokleidomastoidne mišice, med grlom in stiloidnim odrastkom
Srednje območje:
Cista tiroglosalnega kanala Globoka cistična tvorba sublingvalne žleze Dermoidna cista Goiterjeva cista	Bulica s tumorjem v srednjem delu vratu, ki meji na hioidno kost Od sredine vratu do dna ust Elastična tvorba v predelu brade, pod njo Pod sredino vratu
Cel vrat
Limfangiom Invazivni hemangiom	Večkomorna tvorba, določena z ultrazvokom V predelu skalene, trapezne ali sternomastoidne mišice

Prirojene ciste vratu je treba razlikovati od naslednjih bolezni:

• Tuberkuloza bezgavk vratu.
• Limfogranulomatoza.
• Anevrizma.
• Hemangiom.
• Limfomi.
• Cista ščitnice.
• Absces.
• Limfadenitis.
• Struma jezika.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Zdravljenje ciste na vratu

Če pri pacientu diagnosticirajo cisto na vratu, še posebej, če je pacient otrok, se takoj pojavi vprašanje - ali je mogoče ta tumor zdraviti konzervativno. Odgovor na to vprašanje je nedvoumen - zdravljenje ciste na vratu je lahko le kirurško. Niti homeopatija, niti punkcija ciste, niti tako imenovane ljudske metode niti obkladki ne bodo dali rezultatov, poleg tega pa so polni resnih zapletov. Tudi če upoštevamo precej redko odkrivanje prirojenih cist v predelu vratu, ne smemo pozabiti na 2-3-odstotno tveganje za malignost takšnih tumorjev. Poleg tega pravočasna operacija v zgodnjih fazah, ko se cista še ni povečala, prispeva k najhitrejšemu celjenju brazgotine, ki je po 3-4 mesecih skoraj nevidna.

Vnetljive ali gnojne ciste so podvržene začetnemu protivnetnemu zdravljenju (odprtje abscesa); ko je akutno obdobje nevtralizirano, se izvede operacija.

Zdravljenje ciste na vratu velja za manjši kirurški poseg, ki se izvaja načrtovano.

Mediano cisto je treba čim prej odstraniti, da se odpravi tveganje za njeno hematogeno okužbo. Odstranjevanje ciste se izvaja v lokalni anesteziji, med postopkom pa se tumor izreže skupaj z izvodnim kanalom. Če se med odpiranjem vratnega tkiva odkrije fistula, se njen potek "pobarva" z vnosom metilenskega modrila za jasno vizualizacijo. Če se ductus thyroglossus (tiroglosalni kanal) ne zapre, ga je mogoče odstraniti do foramen caecum – slepe odprtine jezika. Del hioidne kosti se prav tako izreže, ko se ta zlije s cistično fistulo. Če se operacija izvede previdno in se vsi strukturni deli ciste popolnoma odstranijo, se ponovitev ne opazi.

Branhiogene ciste so prav tako podvržene radikalni ekstirpaciji. Cista se izreže skupaj s kapsulo, po možnosti skupaj z odkrito fistulo. Zapletene branhialne ciste lahko zahtevajo sočasno tonzilektomijo. Zdravljenje lateralne ciste vratu je bolj zapleteno, saj je njena lokalizacija povezana s tveganjem za poškodbo več žil. Vendar pa statistika ne predstavlja nobenih zaskrbljujočih dejstev o pooperativnih zapletih. To potrjuje skoraj 100-odstotno varnost kirurškega zdravljenja, poleg tega pa ostaja edina splošno sprejeta metoda, ki pomaga odpraviti cisto vratu.

Odstranitev ciste na vratu

Prirojene ciste v vratnem predelu so podvržene radikalni odstranitvi ne glede na vrsto in lokacijo. Prej ko se cista odstrani z vratu, manjše je tveganje za zaplete v obliki abscesa, flegmona ali malignega tumorja.

Mediana cista vratu se odstrani kirurško. Operacija se izvaja pri odraslih in otrocih od 3. leta starosti. Operacija je indicirana tudi za dojenčke, če je cista gnojna in predstavlja grožnjo v smislu motenj dihanja in splošne zastrupitve telesa. Pri odraslih bolnikih je treba mediana cisto odstraniti, če je opredeljena kot benigni cistični tumor, večji od 1 centimetra. Cista se v celoti izreže, vključno s kapsulo, kar zagotavlja njeno popolno nevtralizacijo. Če tkivo ciste ostane v vratu, so možni večkratni recidivi. Obseg kirurškega posega je odvisen od številnih dejavnikov - starosti bolnika, velikosti tvorbe, lokacije ciste, njenega stanja (preprosta, gnojna). Če se v tumorju kopiči gnoj, se cista najprej odpre, izvede drenaža in protivnetno zdravljenje. Popolna odstranitev ciste vratu je možna le v fazi umirjanja vnetja. Prav tako se mediana cista lahko odstrani skupaj z delom hioidne kosti, če vsebuje cistični ali fistulozni pramen.

Lateralne ciste se prav tako operirajo, vendar je njihovo zdravljenje nekoliko bolj zapleteno zaradi specifične anatomske povezave med lokacijo tumorja in bližnjimi žilami, živčnimi končiči in organi.

Aspiracija vratnih cist in njihovo zdravljenje z antiseptiki nista primerni, saj so takšni tumorji nagnjeni k ponavljajočim se recidivom. Sodobna otorinolaringologija je opremljena z vsemi najnovejšimi kirurškimi tehnikami, zato se odstranitev tumorja pogosto izvaja ambulantno z minimalno travmo vratnih tkiv. Bolnišnično zdravljenje je indicirano le za otroke, starejše bolnike ali zapletene ciste. Prognoza zdravljenja z zgodnjo diagnozo in skrbno izvedenim radikalnim kirurškim posegom je ugodna. Ponovitev procesa je izjemno redka, kar je mogoče pojasniti z nenatančno diagnozo ali napačno izbrano kirurško tehniko.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Operacija odstranitve ciste na vratu

Sodobna operacija odstranitve ciste ne bi smela prestrašiti pacienta; najnovejše tehnike, vključno z nežnim perkutanim posegom, predlagajo odpust pacienta dan po enukleaciji tumorja. Namen kirurškega posega je odstraniti kapsulo in vsebino ciste znotraj zdravih tkiv vratu, ne da bi pri tem poškodovali okoliški žilni sistem in bližnje organe. Seveda operacija odstranitve ciste ni preprosta. Navsezadnje je vrat anatomsko povezan s pomembnimi arterijami in številnimi funkcijami, vključno s procesom požiranja in govora. Natančna diagnostika in skrbni kirurški posegi so možni, če je cista zunaj vnetnega procesa in se ne gnoji. Če se diagnosticira vnetje, se najprej uporabi protivnetno zdravljenje, lajšajo se akutni simptomi v obliki bolečine in se lahko izvede rez za odtekanje gnojne vsebine. Ko proces preide v remisijo, se operacija izvede dovolj hitro in brez zapletov. Glavna naloga kirurga je radikalna ekscizija vseh delov ciste.

Ekstirpacija (odstranitev) ciste na vratu se nanaša na tako imenovane manjše operacije in se najpogosteje izvaja pod endotrahealno anestezijo. Protokol postopka se lahko razlikuje glede na vrsto tvorbe in njeno velikost, vendar je na splošno shema naslednja:

• Endotrahealna anestezija.
• Horizontalni rez (za medialno cisto) na območju tvorbe vzdolž površine cervikalne gube. Za odstranitev branhiogene ciste se rez naredi vzdolž roba sternokleidomastoidne mišice.
• Disekcija kože in tkiva.
• Disekcija mišic in fascije.
• Identifikacija vidne cistične tvorbe in njena ekscizija skupaj s kapsulo znotraj meja zdravega tkiva.
• Pri odstranitvi mediane ciste se izvede resekcija dela hioidne kosti.
• Čiščenje rane.
• Hemostaza.
• Šivanje rane in drenaža votline.
• Zdravljenje ran.
• Uporaba fiksirnega aseptičnega povoja.
• Dinamično opazovanje po operaciji.
• Spremljanje hemodinamike in stanja kože.
• Nadzor požiranja in govornih funkcij.
• Odstranjevanje šivov.
• Ultrazvočni nadzor čez 2-3 mesece.

Nato se po indikacijah predpiše restavrativna terapija, šiv pa se zdravi s posebnimi vpojnimi geli, na primer Kontratubex. Sodobne kirurške tehnike vključujejo takšne "nakitne" zareze, da po operaciji pacient praktično nima brazgotin.

Preprečevanje cist na vratu

Ker se ciste na vratu štejejo za prirojene, ni priporočil za preprečevanje takšnih patologij. Preprečevanje cist na vratu v smislu preprečevanja gnojenja in malignosti obsega pravočasne ambulantne preglede. Redki primeri odkrivanja cističnih tvorb v prvem letu življenja ne izključujejo njihovega odkrivanja v poznejši starosti, tudi z asimptomatskim potekom procesa. Vsak izkušen otorinolaringolog, ki pregleduje otroka, opravi vse potrebne in dokaj preproste preglede - vizualno odkrivanje vidnih patologij grla, žrela in vratu, palpacijo bezgavk in vratu. Najmanjši znaki tumorja so razlog za podrobnejše diagnostične ukrepe. Kljub temu, da se cista na vratu zdravi le s kirurškimi metodami, je njena odstranitev zagotovilo, da se na tem področju ne bo razvil patološki proces, zlasti rak.

Če se cista kaže z izrazitimi simptomi, bolečinami in gnojenjem, se morate nemudoma obrniti na specialista in se ne smete samozdraviti. Tumorske tvorbe so zelo občutljive na toplotne postopke, zato lahko različni domači recepti, obkladki le poslabšajo bolezen in povzročijo zaplete.

Preprečevanje cist na vratu, čeprav ni razvito kot ukrep za preprečevanje nastanka tumorjev, je še vedno mogoče kot rutinski ukrepi za izboljšanje zdravja in zdrav način življenja, ki vključujejo redne preglede pri zdravniku.

Prognoza ciste vratu

Ker se prirojena cista vratu zdravi le kirurško, tako kot pri vsaki drugi operaciji, obstaja tveganje za zaplete. Praviloma je 95 % kirurških posegov uspešnih, zdravljenje se izvaja ambulantno in bolnik ne potrebuje hospitalizacije. Vendar pa je za dobesedno vse bolnike indicirano nadaljnje dinamično opazovanje, saj je prognoza cist vratu odvisna od pooperativnega obdobja okrevanja. Poleg tega vrat velja za specifično topografsko anatomsko cono, povezano z mišicami, živčnimi končiči in vitalnimi organi, zato je operacija na tem področju veliko težja kot odstranitev cističnih tvorb na drugih mestih. To je posledica tveganja poškodbe velikih žil vratu, na primer pri odstranitvi mediane ciste, ki tesno meji na karotidno arterijo. Prav tako je težko enukleirati neoplazmo, ki je tesno zraščena s stenami vratnih tkiv.

Obseg kirurškega posega je določen z velikostjo ciste, majhni tumorji se odstranijo laparoskopsko, velike formacije pa zahtevajo radikalno ekscizijo, da se izognemo recidivom. Prognoza vratne ciste oziroma prognostične predpostavke, ki temeljijo na rezultatih zdravljenja, so običajno ugodne, z izjemo primerov odkritja malignih žarišč med operacijo. Branhiogene ciste so nagnjene k malignosti, ki je 1,5-krat pogostejša od medianih cist, zato je treba takšne vrste formacij čim prej odstraniti, da preprečimo razvoj branhiogenega raka.

Cista na vratu velja za precej redko prirojeno patologijo, ki po statističnih podatkih predstavlja od 2 do 5 odstotkov vseh tumorjev maksilofacialne regije in vratu, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. Kljub majhnemu številu so takšne cistične tvorbe precej zapletena bolezen, saj je njihova diagnoza težka in zahteva razlikovanje od številnih bolezni v tej anatomski coni. Nevarnost prirojenih cist na vratu je v asimptomatskem razvoju, poleg tega pa v 10 % primerov ciste spremljajo fistule, v 50 % pa se nagibajo k gnojenju in predstavljajo tveganje za širjenje okužbe po telesu. Če se torej odkrije benigni cistični tumor, ni treba odlašati z operacijo, saj prej ko se cista odstrani, manjše je tveganje za njen razvoj v maligni proces in hitreje bo prišlo do okrevanja. Pravočasna radikalna enukleacija ciste in ustrezno pooperativno zdravljenje zagotavljata skoraj 100-odstotno ugoden izid.