Črevesna ekscitoza pri otrocih

Črevesna eksikoza je eno najpogostejših nujnih stanj, ki ga povzroča delovanje termolabilnega enterotoksina gramnegativnih bakterij in nekaterih virusov na enterocite. Patogeneza črevesne eksikoze temelji na izgubi tekočine in elektrolitov ter puferskih baz z driskami, kar vodi v razvoj dehidracije, metabolne acidoze, motenj centralnega in perifernega krvnega obtoka ter kisikove transportne funkcije krvi.

Poznamo tri stopnje eksikoze (od 5 do 10–12 % akutne izgube teže) in tri vrste: izotonično, hipertonično in hipotonično eksikozo. Značilnost zgodnjega otroštva (otroci, mlajši od 5 let, z ACI) je razvoj samo izotonične oblike dehidracije, ki je povezana s hiperaldosteronizmom in nizko vsebnostjo natrija v driskah. Glede na količino izgubljene tekočine z blatom in vrsto ACI otrok izgubi od 60 do 80 mmol/l natrija, medtem ko odrasel bolnik izgubi 140–145 mmol/l. Toda za razliko od odraslih otrok z driskami izgubi dvakrat več kalija (25 mmol/l). Zaradi tega imajo majhni otroci z izotonično obliko eksikoze in normalno vsebnostjo natrija v plazmi vedno relativno (z eksikozo II. stopnje) ali absolutno (z eksikozo III. stopnje) hipokaliemijo. Te značilnosti je pomembno upoštevati med infuzijsko rehidracijsko terapijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenetsko intenzivno zdravljenje črevesne eksikoze II in III stopnje

Glavne zahteve za patogenetsko, intenzivno terapijo bolnika s črevesno eksikozo II-III stopnje:

• nadomeščanje izgubljenih soli in tekočine,
• povečanje puferske kapacitete krvi,
• zmanjšanje patoloških izgub s pomočjo enterosorbentov.

Patološke izgube so posledica treh komponent: primanjkljaja tekočine, fizioloških potreb določenega bolnika in tekočih patoloških izgub (bruhanje in blato), katerih volumen se določi gravimetrično. Za korekcijo se uporablja naslednja raztopina: natrij - 78 mmol/l, kalij - 26 mmol/l, klor - 61 mmol/l, natrijev bikarbonat - 11,8 mmol/l, natrijev acetat - 31,6 mmol/l, voda - 1 l.

Izotonična raztopina s pH 7,4. Od celotnega volumna tekočine, izračunanega za dan, lahko otrok že prvi dan enteralno absorbira 25–30 %. Primanjkljaj tekočine se nadomesti dokaj hitro, v približno 6 urah, če bolnikovo stanje to dopušča. V prvih dveh urah se 50 % izgubljene tekočine daje s hitrostjo 40–50 kapljic na minuto, drugo polovico pa v 4 urah. Po kritju primanjkljaja se tekočina daje s hitrostjo 10–14 kapljic na minuto, da se pokrijejo fiziološke potrebe in patološke izgube. Hitrost infuzije je v tej fazi odvisna od količine patoloških izgub.

Patološke izgube:

• huda driska - izgube do 3 ml/(kg h),
• huda driska - od 3 do 5 ml/(kg h),
• driska, podobna koleri, obilna - več kot 5 ml/(kg h).

Rehidracijska, korektivna terapija običajno traja povprečno dva dni. Merila za njeno učinkovitost so:

• povečanje telesne teže za 3-7 % v prvem dnevu,
• normalizacija koncentracij elektrolitov v plazmi in zmanjšanje metabolne acidoze,
• pozitiven CVP,
• znižanje telesne temperature, povečanje diureze, prenehanje (zmanjšanje) bruhanja, izboljšanje splošnega stanja otroka.

Vzporedno se izvaja etiotropna in simptomatska terapija, ki vključuje:

• antibakterijska sredstva iz skupine aminoglikozidov ali cefalosporinov, začenši s tretjo generacijo (parenteralno in peroralno), v primerih bakterijskih ali mešanih akutnih črevesnih okužb in enterosorbenti (smecta, neosmektin, enterosgel itd.),
• prehrana - delni obroki glede na starost brez odmorov za vodo in čaj,
• odmerjeno uživanje tekočine (v primeru ponavljajočega se bruhanja najprej izperite želodec),
• probiotiki, biopreparati in encimski pripravki (po indikacijah) v obdobju okrevanja.

Prognoza za otroke s črevesno eksikozo je ugodna, trajanje intenzivnega zdravljenja v akutnih primerih pa ne presega 2-3 dni.

Simptomi črevesne eksikoze

Najbolj značilni znaki črevesne eksikoze:

• vdrta sprednja fontanela,
• simptom "stoječe" gube,
• zmanjšana diureza,
• suha koža in sluznice,
• hladne okončine,
• dispneja,
• hipokapnija,
• ničelni ali negativni CVP,
• subkompenzirana ali dekompenzirana metabolična acidoza.

Znaki dehidracije pri drugi in tretji stopnji eksikoze

Simptomi in laboratorijski podatki	Stopnja eksikoze in pomanjkanja tekočine, %
II (5–9 %)		III (10 % in več)
1	2	3
Simptom "stoječega pregiba"	Pregib se poravna v 2 sekundah	Pregib se poravna v več kot 2 sekundah
Velika fontanela	Potopi se	Strmo pade
Stol	Izgube 2,7–3,9 ml/(kg x uro)	Izgube več kot 4 ml/(kg x uro)
Bruhanje	1-3 krat na dan	Več kot 3-krat na dan
Očesni simptomi	"Sence" pod očmi, vdrte oči	Oči so močno vdrte, veke se ne zaprejo popolnoma
Sluznice	Suha, hiperemična	Suho, svetlo, brez solz
Program za preverjanje vsebine (CVP)	Nič ali negativno	Negativno
PH	7,26+0 016	7 16+0,02
VE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mm Hg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137–141	135–138
K+, mmol/l	3,5–4,0	3.1–3.3
Hematokrit	36–38	38–40

Primanjkljaj telesne teže do 5 % ustreza eksikozi I. stopnje, 6–9 % eksikozi II. stopnje in 10 % ali več eksikozi III. stopnje.

Zanesljivost diagnosticirane stopnje eksikoze je mogoče nadzorovati z retrospektivno oceno povečanja telesne teže bolnika v odstotkih 2-3 dni po korektivni terapiji, pod pogojem, da se koncentracija glavnih elektrolitov v plazmi, kazalniki kislinsko-baznega ravnovesja normalizirajo in simptomi eksikoze izginejo. Povečanje telesne teže za 3-5 % ustreza eksikozi II. stopnje, za 5-9 % pa eksikozi III. stopnje.