Perineum

Presredek je kompleks mehkih tkiv (koža, mišice, fascija), ki zapira izhod iz medenične votline.

Presredek zavzema območje, ki ga spredaj omejuje spodnji rob sramne simfize, zadaj konica trtice, na straneh pa spodnje veje sramne in sednične kosti ter sednični izboklini. Če sednične izbokline vzamemo za skrajne stranske točke presredka, spredaj za spodnjo točko sramne simfize, zadaj pa za konico trtice, potem lahko obris presredka primerjamo z rombom.

Prečna črta, ki povezuje sednične izbokline, deli to območje na dva dela v obliki trikotnika. Zgornji in sprednji del se imenuje urogenitalna regija (regio urogenitalis), spodnji in zadnji del pa analna regija (regio analis). V urogenitalni regiji se nahaja urogenitalna diafragma, v analni regiji pa medenična diafragma. Obe diafragmi sta z bazami druga ob drugi, njuni vršički pa so usmerjeni proti sramni simfizi oziroma trtici.

V ožjem smislu se presredek razume kot območje med zunanjimi genitalijami spredaj in anusom zadaj. To območje ustreza tetivnemu središču presredka (centrum tendineum perinei). Pri ženskah se to območje razteza od zadnjega roba genitalne špranje do sprednjega roba anusa, pri moških pa od zadnjega roba mošnje do sprednjega roba anusa. V anteroposteriorni smeri poteka čez kožo presredka temna črta - mediana presredka (raphe perineum), ki se pri moških nadaljuje spredaj v šiv mošnje.

Urogenitalna diafragma (urogenitalno področje) in medenična diafragma (analno področje) sta mišično-fascialni plošči, ki ju tvorita dve plasti mišic (površinska in globoka) in fascija. V analnem področju ležijo mišice medenične diafragme med njeno zgornjo in spodnjo fascijo. Mišice urogenitalne diafragme so nameščene tako, da je globoka plast zaprta med zgornjo in spodnjo fascijo urogenitalne diafragme. Celotno mišično-fascialno ploščo na strani medenične votline prekriva medenična fascija, na zunanji strani (od spodaj) pa površinska fascija.

Urogenitalna diafragma zavzema sprednji del presredka in ima obliko trikotnika, katerega vrh je usmerjen proti sramni simfizi. Stranice so omejene s spodnjimi vejami sramne in sednične kosti, osnova pa ustreza črti, ki povezuje sednične izbokline. Skozi urogenitalno diafragmo pri moških poteka sečnica, pri ženskah pa sečnica in nožnica.

Mišice urogenitalne diafragme so razdeljene na površinske in globoke. Površinske mišice vključujejo 3 mišice: površinsko transverzalno perinealno mišico, ishiokavernozno mišico in bulbospongiozno mišico.

Površinska prečna perinealna mišica (m.transversus perinei superficialis) je parna in leži v globoki plasti podkožne maščobe. Začne se na spodnji veji sednične kosti blizu sedničnega tuberkula, gre prečno proti isti mišici na drugi strani in se konča v tetivnem središču presredka, ki ga tvorijo tanke ploščate kite teh mišic. Nekatera vlakna te mišice so vpletena v zunanji sfinkter anusa in v bulbospongiozno mišico na nasprotni strani. Površinske prečne mišice sodelujejo pri krepitvi tetivnega središča presredka.

Ischiocavernozna mišica (m.ischiocavernosus) je prav tako parna in izvira na spodnji veji sedalne kosti. Njena medialna stran meji na križ penisa (pri moških) ali klitoris (pri ženskah). Mišica je pritrjena na kavernozno telo, del te mišice s tetivnim koncem se nadaljuje do zadnjega dela penisa, kjer se poveže z vlakni iste mišice na nasprotni strani. Pri ženskah je ta mišica manjša kot pri moških. Ko se skrčijo, ishiocavernozne mišice spodbujajo erekcijo penisa ali klitorisa s stiskanjem venskih žil.

Bulbospongiosus mišica (m.bulbospongiosus) pri moških izvira iz šiva in spodnje površine čebulice penisa. Vlakna segajo naprej, lateralno in navzgor, objemajo čebulico in gobasto telo penisa na desni in levi strani ter so pritrjena na njegovo beljakovinsko tuniko in površinsko fascijo na zadnji strani penisa. Pri krčenju mišica stisne čebulico, kavernozna telesa in dorzalno veno penisa ter bulbouretralne žleze, sodeluje pri erekciji in olajša tudi izločanje sperme in urina iz sečnice. Pri ženskah je bulbospongiosus mišica parna, objema nožnico v območju njene odprtine (m.sphincter urethrovaginalis). Mišica izvira iz tetivnega središča presredka in zunanjega sfinktra anusa, pritrjena je na dorzalno površino klitorisa in se prepleta z njegovo beljakovinsko tuniko. Na svoji poti mišica meji na vestibularne žleze od spodaj. Pri krčenju zoži vhod v nožnico, stisne veliko vestibularno žlezo, vestibularni žarek in vene, ki iz nje izstopajo.

Globoke mišice urogenitalne diafragme vključujejo transverzalno perinealno mišico in mišico sfinkter sečnice.

Globoka prečna perinealna mišica (m.transversus perinei profundus) je parna, ima videz tanke plošče in se začne na vejah sednične in sramne kosti. Ob srednji črti presredka se njena ploščata tetiva povezuje s tetivo iste mišice na drugi strani in sodeluje pri tvorbi tetivnega središča presredka. Obe mišici krepita urogenitalno diafragmo.

Mišica - sfinkter sečnice (m.sphincter urethrae) se delno začne na spodnjih vejah sramnih kosti. Mišični snopi imajo pretežno krožno smer, pri moških pokrivajo membranski del sečnice, pri ženskah pa sečnico. Pri moških so vlaknasti snopi te mišice pritrjeni na prostato, pri ženskah pa so vpleteni v steno nožnice. Mišica je poljuben zožilec sečnice. Pri ženskah mišica zožuje tudi nožnico.

Medenična diafragma

Medenična diafragma (diaphragma pelvis) zavzema zadnji del presredka in ima obliko trikotnika, katerega vrh je usmerjen proti trtici, vogali pa proti sedničnim izrastkom. Skozi medenično diafragmo pri moških in ženskah prehaja zadnji del rektuma.

Površinsko plast mišic medenične diafragme predstavlja neparna mišica - zunanji analni sfinkter (m.sphincter ani externus). Ta mišica leži pod kožo in obdaja končni del rektuma. Sestavljena je iz več snopov, od katerih se najbolj površinski končajo v podkožnem tkivu. Snopi, ki se začnejo na vrhu trtice, pokrivajo anus in končajo v tetivnem središču presredka. Najgloblji snopi, ki obdajajo spodnji del rektuma, mejijo na mišico, ki dviguje anus. Vsi snopi zunanjega analnega sfinktra pri krčenju stisnejo (zaprejo) odprtino anusa.

Globoke mišice medenične diafragme vključujejo dve mišici, ki tvorita zadnji del dna medenične votline. Mišica, ki dviguje anus (m.levator ani), je parna, ima obliko tanke trikotne plošče, tvori lijak s podobno mišico na drugi strani, široki del pa je obrnjen navzgor. Spodnja dela obeh mišic, ki se zožijo, objemata rektum v obliki zanke. Mišica izvira na stranski steni medenice v več snopih. Sprednji snopi se začnejo na notranji površini spodnje veje sramne kosti, stranski pa na tetivnem loku mišice, ki dviguje anus (arcus tendineum musculi levatoris ani). Tetivni lok je lokasta odebelitev medenične fascije na mestu, kjer tvori obturatorno fascijo. Snopi desne in leve mišice, ki dvigujeta anus, so usmerjeni navzdol in nazaj, se med seboj povezujejo in objemajo rektum. Nekatera vlakna teh mišic so vpletena v prostato (pri moških), steno nožnice (pri ženskah) ter tudi v steno mehurja in danke; same mišice se končajo na vrhu trtice v obliki anokokcigealnega ligamenta (lig. anococcygeum). Ko se mišica, ki dvigne anus, skrči, se medenično dno okrepi in dvigne, spodnji (končni) del danke pa se potegne naprej in navzgor, kar ga stisne. Pri ženskah ta mišica stisne tudi vhod v nožnico in zadnjo steno nožnice približa sprednji.

Trtična mišica (m.coccygeus) je parna, izvira iz išiasne hrbtenice in sakrospinalnega ligamenta, poteka medialno in posteriorno; pritrdi se na stranski rob trtice in vrh križnice. Snopi te mišice so na medialni strani ob sakrospinalnem ligamentu in so delno vpleteni vanj, kar krepi zadnji del medenične diafragme.

Dno medenične votline zapira medenična diafragma (diaphragma pelvis), ki jo spredaj dopolnjuje urogenitalna diafragma (diaphragma urogenitale).

Medenična diafragma je sestavljena iz mišic, ki dvigujejo anus (m. levator ani), trtične mišice in zunanjega sfinktra rektuma (m. sphincter ani externum).

Mišica, ki dviguje anus, je parna, ima trikotno obliko in jo sestavljajo pubokoccygeus (m. pubo-coccygeus), iliococcygeus in ishiococcygeus (m. ileo-coccygeus). Celotna mišična masa medenične diafragme ima obliko obrnjene sklede ali kupole, katere konkavna površina je obrnjena navzgor, konveksna pa navzdol. Na sredini te kupole je genitalna reža, skozi katero izstopajo sečnica, nožnica in danka.

Urogenitalna diafragma ima trikotno obliko. V njenem sprednjem delu se nahaja urogenitalni sfinkter (sphincter uro-genitale), v zadnjem delu pa prečna globoka mišica presredka (m. transversus perinei profundus), povezana z mišicami površinske plasti in levatorji.

Zunanja plast mišic medeničnega dna vključuje zunanji in notranji analni sfinkter (m. sphincter ani externus, internus), bulbokavernozno mišico (m. bulbo-cavernosus), površinsko prečno presredno mišico (m. transversus perinei superficialis) in ishiocavernozno mišico (m. ischiocavernosus). Zunanja plast mišic medeničnega dna se s svojimi tetivami združi v močno vlaknato tvorbo - tetivno središče presredka (centrum tendineum perinei).

Oskrbo dna medenične votline s krvjo izvajajo predvsem veje notranjih spolnih žil (a. pudenda interna). Oskrbo presredka s krvjo izvajajo zunanje in notranje spolne žile (a. pudenda externa et interna).

Inervacija mišic medeničnega dna poteka preko vej sakralnega pleteža (pli. sacralis), zunanjega genitalnega živca (n. pudendus) in ledvenega pleteža (pl. lumbalis).

Mišice medeničnega dna so bistvene za vzdrževanje intraabdominalnega tlaka in fiksiranje trebušnih in medeničnih organov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Plovila in živci presredka

Presredek prekrvavijo veje notranje (globoke) pudendalne arterije, ki izstopi iz medenične votline skozi veliko išiasno odprtino, obkroži išiasno hrbtenico in nato skozi majhno išiasno odprtino vstopi v ishiorektalno jamo. Tu arterija odda več velikih vej: spodnjo rektalno arterijo, perinealno arterijo in dorzalno arterijo penisa ali klitorisa. Venska kri teče po istoimenskih venah v notranjo iliakalno veno. Limfne žile se izlivajo v površinske dimeljske bezgavke.

Perineum inervirajo veje genitalnega živca: živčna vlakna spodnjih rektalnih živcev, perinealni živci in tudi analno-kokcigealni živci - veje kokcigealnega živca.

Razvoj presredka

V zarodku se kloakalna votlina med razvojem deli na ventralni del, urogenitalni sinus, in dorzalni del, rektum, zaradi sečnice in rektalne pregrade, ki vanjo frontalno vrašča. Sečnice in rektalna pregrada raste kavdalno in doseže kloakalno ploščo, ki se nato deli na sprednji del, urogenitalno ploščo, in zadnji del, analno ploščo. Vsaka plošča se prebije neodvisno, kar povzroči nastanek odprtin anusa in urogenitalne odprtine. Okoli teh odprtin se iz mezoderma, ki je zrasel v debelino analne in urogenitalne plošče, oblikujejo mišična vlakna. Sprva se iz teh vlaken oblikujejo sfinktri, nato mišica, ki dviguje anus (v predelu analne plošče), presredek in preostale mišice, ki tvorijo osnovo urogenitalne diafragme.