CT angiografija

CT-angiografske slike je treba analizirati v različnih projekcijah MIP (projekcija največje intenzivnosti), MPR (večplanarna rekonstrukcija) ali VRT (metoda upodabljanja volumna) 3D-rekonstrukcije. Ti načini obdelave uporabljajo ločljivost z dolžino slikovne pike v prerezu 0,5 mm (ravnina XY) in višjo ločljivost vzdolž telesne osi (os Z). To ima za posledico nastanek anizotropnih vokselov različnih dolžin. Uvedba večdetektorskih CT-skanerjev s 16-rezinsko tehnologijo leta 2001 je omogočila pregled večjega volumna pacientove telesne dolžine s skoraj izotropnimi vokseli do 1 mm in sprejemljivimi časi skeniranja. Na naslednjih straneh so predstavljeni priporočeni protokoli za preglede različnih žilnih območij z ilustrativnimi primeri CT-slik.

Intrakranialne arterije

Po pregledu aksialnih rezov je potrebno dodatno uporabiti MIP, sagitalni MPR in VRT. Za boljšo oceno možganskih arterij se študija izvede s tankimi rezinami z delnim prekrivanjem - debelina 1,0 - 1,25 mm, interval rekonstrukcije 0,6 - 0,8 mm. Za dosego visoke stopnje kontrastnega ojačanja žil je treba skeniranje začeti takoj po vstopu prvih delov kontrastnega sredstva v Willisov krog, torej z zamikom približno 20 s po injiciranju, dokler se venski sinusi ne napolnijo s kontrastnim sredstvom. Če se ne uporablja način samodejnega sledenja bolusu, je treba izvesti testno injiciranje kontrastnega sredstva, da se določi individualni čas cirkulacije kontrastnega sredstva v Willisovem krogu. Spodaj predstavljeni protokoli se lahko uporabijo kot osnova za vizualizacijo Willisovega kroga:

Nadaljnja rekonstrukcija presekov lahko prikaže žile kot ventralni pogled v transverzalnem MIP ali kot anteriorni pogled v koronalnem MIP. V teh presekih so jasno vidne glavne veje sprednje in srednje možganske arterije.

Venski sinusi

Za vizualizacijo venskega sistema je treba območje zanimanja razširiti, da vključuje tudi lobanjski obok. Zakasnitev začetka skeniranja se poveča na 100 sekund. Tako za arterijsko kot za vensko fazo se skeniranje izvaja v kraniokavdalni smeri. Midsagitalna rekonstrukcija je idealna za pregled kontrastno okrepljene Galenove vene in možganskega venskega odtočnega trakta.

Tromboza venskega sinusa

Pri normalnem pretoku venske krvi skozi možganske sinuse boste opazili hipergoste lumne obeh transverzalnih sinusov in obeh sigmoidnih sinusov brez kakršnih koli napak v polnjenju s kontrastnim ojačanjem. Tridimenzionalne rekonstrukcije in rekonstrukcije v MIP projekciji je lahko težko izdelati zaradi prisotnosti lobanjskih kosti z visoko gostoto v bližini. Pogosto te rekonstrukcije ne zagotavljajo dodatnih informacij.

Karotidne arterije

Najpomembnejši pogoj za identifikacijo stenotičnega procesa karotidnih arterij je natančna določitev stopnje stenoze. V ta namen se študija izvede s tankimi rezinami, na primer 4 x 1 mm ali 16 x 0,75 mm, ki omogočajo planimetrično jasno oceno stenoze z zadostno stopnjo natančnosti za specifične aksialne reze. Poleg tega pri konstrukciji sagitalne ali koronalne MIP (rekonstrukcijski interval 0,7 - 1,0 mm, prekrivanje rezov 50 %) stopničasta kontura struktur ni izražena.

Za dosego najkakovostnejše rekonstrukcije karotidnih arterij je treba kontrast v jugularni veni omejiti na minimum. Zato je za KS bistveno uporabiti program za samodejno sledenje bolusa. Če se med predhodnim Dopplerjevim pregledom sumi na patologijo na območju karotidne bifurkacije, je treba skeniranje izvesti v kaudokranialni smeri; v primeru patologije na dnu lobanje - v kraniokavdalni smeri. Pogosto je koristna uporaba VRT za boljšo orientacijo v lokaciji anatomskih struktur.

Aorta

Kot že omenjeno, se CT angiografija aorte izvaja za izključitev anevrizem, stenoze in morebitne disekcije ter za določitev obsega lezije. Priporočljivo je uporabiti samodejno sledenje bolusu, zlasti pri bolnikih s srčno patologijo in spremembami v času kroženja kontrastnega sredstva v pljučnem krvnem obtoku. Okno za določanje praga gostote se nahaja na aorti tik nad preiskovanim odsekom. Za zmanjšanje dihalnih artefaktov, ki vplivajo na peridiafragmatične odseke aorte, se skeniranje torakalne aorte izvaja v kaudokranialni smeri, saj so nehoteni dihalni gibi na koncu pregleda bolj verjetni. Poleg tega se pri pregledu v kaudokranialni smeri prikrije začetni venski dotok kontrastnega sredstva skozi subklavijske in brahiocefalne vene ter njihovo nalaganje na arterije aortnega loka.

Rekonstrukcije MIP in MPR ter MOB omogočajo popolno oceno žilne patologije. To je jasno razvidno na primeru infrarenalne anevrizme abdominalne aorte. Anevrizmalna širitev se začne takoj distalno od ledvičnih arterij, ne da bi prizadela superiorne mezenterične in iliakalne arterije.

Pri načrtovanju kirurškega zdravljenja je pomembno imeti predstavo o prizadetosti visceralnih in perifernih arterij ter o možnosti disekcije. Poleg tega je treba v primeru anevrizme descendentne torakalne aorte upoštevati prizadetost Adamkiewiczeve arterije, ki se nahaja na tej ravni in oskrbuje hrbtenjačo v torakolumbalnem prehodu.

Pogosto lahko večplastni pregled koronalnih ali sagitalnih MPR-jev hitro in natančno določi obseg patoloških sprememb, kot v primeru trombozirane abdominalne aortne anevrizme, prikazane tukaj. Posamezni aksialni rezi omogočajo natančno planimetrično oceno stopnje stenoze, sagitalni MPR pa jasno prikazuje deblo superiorne mezenterične arterije.

Seveda je uporabnost 3D VRT slike odvisna od kota gledanja. Pri gledanju iz tega kota je mogoče podceniti obseg tromboze in v prisotnosti plakov brez kalcifikacije je enostavno narediti napako. Veliko bolje je oceniti širjenje procesa iz različnih kotov. Zadnja slika prikazuje rezultat vizualne odstranitve prekrivajočih se kostnih struktur, ki motijo pregled. Visoka gostota ledvene hrbtenice otežuje oceno žilnih sprememb na originalni sliki. To postane mogoče šele po vizualni odstranitvi ledvenih vretenc.

CT angiografija (srce)

Koronarne arterije

Vizualizacija koronarnih arterij je zaradi krčenja srca zahtevna. Ta preiskava zahteva kratke čase skeniranja in natančen čas. Če bolnikov srčni utrip preseže 70 utripov na minuto, je treba dati premedikacijo z zaviralci beta, razen če je kontraindicirano. Tudi skrajšan čas vrtenja (0,42 s za 16-rezinsko napravo v času objave te knjige) zahteva dodatno EKG povezavo. Za zagotovitev kakovosti diagnostične slike se slikovni volumen zmanjša na velikost srca, skeniranje v kraniokavdalni smeri pa se mora začeti od bifurkacije sapnika in nadaljevati do diafragme. Poševne MIP-e, vzporedne z levo glavno koronarno arterijo, so posebne projekcije za pregled LAD, RCA in preučevanje 3D-rekonstrukcije. Kontrastno sredstvo je treba dajati dvofazno, najprej bolus 40 ml s hitrostjo 4 ml/s, po 10-sekundnem premoru pa drugi bolus 80 ml s hitrostjo 2 ml/s. Uporabiti je treba način samodejnega sledenja bolusu KB z oknom za nadzor gostote, nameščenim na ascendentni aorti.

Iskanje kalcifikacij koronarnih arterij

Primerjava s konvencionalno koronarno angiografijo je prikazana na prejšnji strani. Iskanje kalcifikacij koronarnih arterij se izvaja brez vnosa kontrastnega sredstva in z nekaj povečanja debeline rezin. Skeniranje brez amplifikacije se izvaja v kraniokavdalni smeri.

Določanje količine kalcifikacije v koronarnih arterijah je najbolje izvesti na namenski delovni postaji, lahko pa se izvede tudi na običajni delovni postaji po predhodni obdelavi slik. Neizboljšane slike se uporabljajo na primer za Agatstonovo lestvico, ki določa tveganje za koronarno patologijo.

Agatstonova lestvica
0	Območja kalcifikacije
	Ni določeno
1–10	Določena so minimalna območja kalcifikacije
11–100	Jasno izražena področja rahle kalcifikacije
101–400	Zmerna območja kalcifikacije so jasno vidna
> 400	Pogosta področja kalcifikacije

Klinični pomen

• V 90–95 % primerov ni tveganja za koronarno patologijo.
• Stenoza je malo verjetna
• Možni so znaki koronarne insuficience
• Znaki koronarne insuficience zaradi morebitne stenoze
• Visoka verjetnost koronarne insuficience zaradi morebitne stenoze

Pljučna embolija

Območje zanimanja in volumen skeniranja se določita na podlagi topograma, ki se začne nekoliko nad aortnim lokom z vizualizacijo žil pljučnih korenin in srca z desnim atrijem (možen vir embolije). Ni treba pregledati lateralnih in apikalnih delov pljuč. Skupni čas skeniranja ne sme presegati 15 sekund, da se celoten pregled lahko izvede med enim zadrževanjem diha pacienta in da se izognemo pojavu artefaktov. Smer pregleda je kaudokranialna, pri čemer so najbolj gibljiva območja v bližini diafragme do zadnje faze že popolnoma skenirana, artefakti venskega dotoka kontrastnega sredstva skozi brahiocefalne vene in superiorno veno cavo pa so zmanjšani. Potrebno je strogo upoštevati čas sledenja bolusa (okno za nadzor gostote je nameščeno nad pljučnim deblom). Rekonstruirani rezi morajo biti široki vsaj 3 mm, rezi za MIP pa približno 1 mm, da ne bi spregledali niti majhnih, komaj vidnih PE.

Na ozadju pljučnega tkiva je jasno viden kontrast v lumnu žil, ki je dobro vizualiziran vse do periferije.

Plovila trebušne votline

Večina patoloških sprememb v velikih žilah je lokaliziranih v območju njihovih ust. Zato je lahko preučevano območje na topogramu omejeno na dve tretjini osrednjega prostora trebušne votline. Ustja glavnih arterij abdominalne aorte so dobro vidna na aksialnih rezinah, pa tudi na slikah MIP in MPR. Če je potrebna velika dolžina rezin vzdolž osi Z, se za štirirezinski tomograf nastavi kolimacija 4 x 2,5 mm, kar zagotavlja sprejemljiv čas skeniranja za en zadržek diha bolnika. Če pa obstaja sum na stenozo ledvične arterije, je treba obseg pregleda zmanjšati na območje ledvic. Za zagotovitev ustrezne vizualizacije morebitne stenoze v tankih ledvičnih arterijah je treba pregled opraviti z majhno debelino rezine, na primer 4 x 1 mm, in rekonstrukcijskim indeksom le 0,5 mm.

Ker je čas pretoka krvi individualen in se pogosto spreminja, fiksnega zamika injiciranja kontrastnega sredstva ni mogoče priporočiti. Namesto tega je bolje uporabiti testno injiciranje kontrastnega sredstva ali samodejno sledenje bolusu. Okno za nadzor gostote (dotok kontrastnega sredstva = začetek skeniranja) je najbolje namestiti na višini lumna zgornje descendentne aorte.

Ko je superiorna mezenterična arterija zamašena, se lumen žile prekine in se odkrije mreža kolateralnih žil , kar je jasno vidno na slikah VRT in MIP.

Iliakalne in femoralne žile

Za CT angiografijo žil iliofemoralnega segmenta se pacient namesti z nogami naprej. Določi se potrebna dolžina pregledanega območja vzdolž osi Z. Za pospešitev premikanja mize se uporabi kolimacija 4 x 2,5 mm ali 16 x 1,5 mm (namesto 4 x 1 mm ali 16 x 0,75 mm). Minimalno prekrivanje rezin zagotavlja visokokakovostno rekonstrukcijo nastalih slik.

Časovna zakasnitev skeniranja po injiciranju kontrastnega sredstva je lahko problematična, zlasti v primerih enostranske hude stenoze zaradi zmanjšane hitrosti pretoka krvi skozi prizadete žile. Če se uporablja samodejno sledenje bolusu, se okno za nadzor gostote za visokokoncentrirano kontrastno sredstvo namesti v torakalno descendentno aorto ali v trebušno aorto. V mnogih primerih VRT zagotavlja dobro vizualizacijo žil od aortne bifurkacije do gležnjev.

Pri obliterirajoči periferni arterijski bolezni se ugotovijo tako aterosklerotični plaki kot zoženje lumna žil z jasnim upočasnjevanjem distalnega pretoka krvi v primerjavi z normalno hitrostjo v tibialnih žilah. Pri bolnikih z visoko stopnjo okluzivne periferne žilne bolezni se študija izvaja s hitrostjo premikanja mize največ 3 cm/s. Poleg tega se lahko med kraniokavdalnim skeniranjem hitrost dodatno upočasni, pri čemer se upošteva zamuda pri prihodu bolusa kontrastnega sredstva.

Vizualizacija žilnih protez

CT angiografija se uporablja tudi za spremljanje vsajenih stentov ali žilnih protez. Pri barvni dupleksni sonografiji akustična senca kalcifikacije žilnih sten moti oceno obstoječih sprememb.

Možnosti CT angiografije

CT angiografija se zaradi napredka tehnologije – zlasti detektorjev in računalnikov – hitro spreminja. Že zdaj je mogoče napovedati pojav vizualizacijskih delovnih postaj s popolnoma avtomatiziranimi programi za pospešeno rekonstrukcijo VRT. Rekonstruirane slike descendentne aorte ali velikih torakalnih žil, prikazane tukaj VRT in MIP, bodo postale še bolj pogoste. Vse to bo uporabnike CT sistemov prisililo, da sledijo tehnološkemu napredku in svoje klinične protokole CTA dvignejo na raven sodobnih zahtev.

[ 1 ]