Cistalgija pri ženskah in moških

Cistalgija je zastarel izraz, ki je izginil iz uporabe tako v domači kot tuji medicinski literaturi. Kaj pomeni cistalgija? V prevodu iz grščine pomeni "mehur" in "bolečina". Uporabljali so ga za opis težko razložljivih motenj uriniranja, ki se pojavljajo pri ženskah. Ustreznejša definicija je intersticijski cistitis, ki vključuje več manifestacij težav pri praznjenju organa. Intersticijski cistitis je sindrom, za katerega so značilne bolečine v mehurju in dražeči simptomi, ki trajajo več kot 6 mesecev.

Združenje za intersticijski cistitis je cistalgijo označilo kot sindrom bolečega mehurja/intersticijski cistitis (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Nedavno je Evropsko združenje za preučevanje intersticijskega cistitisa (ESSIC) predlagalo ime "sindrom bolečine v mehurju" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologija

Pomanjkanje jasnih diagnostičnih meril otežuje določitev natančne razširjenosti cistalgije. Cistalgija se pojavlja tako pri moških kot pri ženskah vseh rasnih in etničnih skupin ter starosti. Vendar je pogostejša pri ženskah kot pri moških. Zgodnja študija razširjenosti je ocenila, da se je cistalgija v splošni populaciji gibala od 1 na 100.000 do 5,1 na 100.000; vendar posodobljena epidemiološka študija, izvedena leta 2006, kaže, da ima lahko do 12 % žensk zgodnje simptome intersticijskega cistitisa.[ 3 ]

Vzroki cistalgija

Patologija se razvije zaradi disfunkcije nevromuskularnih struktur mehurja, katere vzrok je:

• hormonske motnje;
• bolezni genitalnih organov;

Študija je ugotovila povezavo med intersticijskim cistitisom, endometriozo in kronično bolečino v medenici.[ 4 ]

• motnje krvnega obtoka v medeničnih organih;
• avtoimunske bolezni;

Pri cistalgiji se v uroteliju mehurja in lamini proprii nahajajo povečane vrednosti limfocitov CD8+ in CD4+ T [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] plazemskih celic in imunoglobulinov, kot so IgG, IgA in IgM [Christmas, 1994], [ 6 ]. Vendar pa ostaja precejšen dvom o tem, ali so te ugotovitve vzročne ali so odziv na vzrok.

• urogenitalna tuberkuloza z lezijami mehurja; [ 7 ]
• alergijsko otekanje vratu. [ 8 ]
• okužbe;

Prej je veljalo, da je bakterijska okužba glavni vzrok sprememb, opaženih pri cistalgiji. Wilkins in sodelavci so predlagali, da so za razvoj cistalgije lahko odgovorne bakterije, kot sta Gardnerella vaginalis in Lactobacillus [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Domingue in sodelavci so dokazali prisotnost bakterijskih genov 16S rRNA v tkivu mehurja pri 29 % bolnikov s cistalgijo [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Vendar pa več drugih študij te ugotovitve ni potrdilo in zdaj je splošno sprejeto, da okužba ni vzrok za cistalgijo.

• okoljski dejavniki;

Študije so tudi pokazale, da se simptomi cistalgije poslabšajo zaradi stresa, začinjene hrane in kajenja. Nedavna študija Pre-IC je poročala, da je določena hrana in pijača poslabšala bolečino pri 97 % bolnikov [Warren et al. 2008] [ 11 ], kar je primerljivo s podatki iz baze podatkov o intersticijskem cistitisu (ICDB), kjer je 262 od 270 (97 %) bolnikov poročalo o poslabšanju bolečine [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• genetska predispozicija.

Študije so pokazale, da je cistitis pogostejši pri dvojčkih s sindromom kronične utrujenosti. Nedavno so Warren in sodelavci preučevali razširjenost cistalgije pri sorodnikih prve stopnje bolnikov s cistalgijo in poročali, da so imele odrasle ženske prve stopnje 17-krat večjo razširjenost cistalgije kot splošna populacija [Warren et al. 2004]. [ 13 ] Preučevali so tudi razširjenost cistalgije pri enojajčnih in dizigotnih dvojčkih ter poročali o večji ujemanju intercistitisa med enojajčnimi v primerjavi z dizigotnimi dvojčki, kar kaže na genetsko osnovo za razvoj cistalgije [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Dejavniki tveganja

Glavni dejavniki razvoja cistalgije so psihogeni dejavniki. Kronična bolečina nad sramnico je povezana z odzivom na vzbujanje, ki izhaja iz centralnega živčnega sistema.

Tudi Helicobacter pylori, povzročitelj kroničnega gastritisa, velja za dejavnik tveganja, saj imata oba organa (želodec in mehur) podobno strukturo, ki jo sestavljajo cevaste tvorbe.

Patogeneza

Cistalgija velja za sindrom razdražljivega mehurja, katerega etiologijo je težko razložiti. [ 15 ]

Intersticijski cistitis je kompleksno vnetno stanje mehurja. Patofiziologija cistalgije ni povsem jasna, čeprav imajo ključno vlogo spremenjena prepustnost epitelija (teorija epitelijske disfunkcije), aktivacija mastocitov in povečana občutljivost aferentnih živcev. [ 16 ] Pomembno vlogo pri patogenezi patologije pripisujejo mastocitom, ki vsebujejo vazoaktivne in vnetne mediatorje. Odzivajo se na snov P in druge dražilne snovi (stres, alergeni, hormoni, bakterije).

Sluznica ščiti mehur pred prodiranjem toksinov, rakotvornih snovi, mikroorganizmov in kalijevih soli, ki jih vsebuje urin. Spremembe v njej vodijo do oslabljene prepustnosti, prehoda kalijevih ionov skozi urotelij in depolarizacije živcev. Bolniki imajo povečano število živčnih končičev, ki vsebujejo enega od tahikininov (snov P), receptor, odgovoren za krčenje gladkih mišic. Cistalgija velja tudi za sindrom visceralne nevropatske bolečine, ki ga posreduje povečana regulacija živcev v medenici, hrbtenjači in možganih. Vazoaktivne in vnetne molekule, kot sta SP in NGF, ki jih izločajo mastociti, lahko povečajo proliferacijo živčnih vlaken [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Povečana občutljivost senzoričnih aferentnih vlaken mehurja je lahko tudi vzrok za povečan občutek bolečine ali hiperalgezijo. [ 18 ], [ 19 ]

Imunski mehanizem igra delno vlogo pri patofiziologiji cistalgije. Vzporednica med intersticijskim cistitisom in vnetnimi črevesnimi boleznimi je očitna. [ 20 ]

Drug "sprožilec" vključuje ženske hormone, zlasti estradiol. Ugotovljeno je bilo, da so perivaskularni senzorični živčni končiči preobčutljivi na SP, kar povzroči lokalno kaskado nevrogenih vnetnih odzivov, ki so odgovorni za patofiziološke spremembe pri cistalgiji [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] To lahko pojasni poslabšanje simptomov pri ženskah s cistalgijo pred menstruacijo zaradi porasta estrogena, ki povzroči sproščanje histamina iz mastocitov s posledičnim izločanjem SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] Podobno lahko stres poslabša simptome cistalgije zaradi sproščanja kortikotropin sproščujočega faktorja (CRF) in posledične aktivacije mastocitov [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Simptomi cistalgija

Glavni simptomi bolezni so pogosto uriniranje, nujno in boleče, občutek nepopolnega praznjenja, bolečine v mehurju, v presredku, nelagodje v sečnici.

Za potek bolezni je značilno dolgo obdobje: od nekaj mesecev do desetih let. Mirne epizode se izmenjujejo z recidivi, katerih trajanje se razlikuje. Prvih znakov (bolečina, ki se stopnjuje, ko je mehur poln, predvsem dnevni pozivi) ob odsotnosti okužbe v urinu, brezvzročnih poslabšanj s cistalgijo ni mogoče takoj povezati. Dobro utemeljena diagnoza se pri ženskah praviloma postavi po 5 letih, pri moških pa je težje, saj traja vsaj 7 let.

Takšni simptomi so značilni predvsem za ženske (razmerje med ženskami in moškimi je 9:1). Predvideva se tudi, da se cistalgija pojavlja pri nosečnicah, kar je posledica sprememb v hormonskih ravneh kot enega od dejavnikov pri razvoju patologije.

Zapleti in posledice

Bolezen, če se ne zdravi ali je nezadostno zdravljena, ima resne posledice in zaplete. Možni so kronični cistitis, pielonefritis, nefroskleroza, refluks in odpoved ledvic.

Diagnostika cistalgija

Cistalgije ni enostavno diagnosticirati in je diagnoza izključitve. Danes je splošno sprejeto, da mora diagnoza cistalgije temeljiti na simptomih in izključiti podobna stanja, kot so bolečine v medenici, okužba sečil, okužbe s kandido, endometrioza, prolaps medeničnih organov, ginekološke ali urološke malignome, prekomerno aktiven mehur in kronični prostatitis.

Evropsko združenje za preučevanje intersticijskega cistitisa (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] je nedavno opredelilo cistalgijo kot kronično bolečino, pritisk ali nelagodje v medenici, za katerega se domneva, da je povezan z mehurjem in ga spremlja vsaj eden ali dva simptoma urinske disfunkcije, kot sta vztrajna potreba po uriniranju ali pogosto uriniranje. Poleg tega testi, kot sta biopsija ali cistoskopija s hidrodistenzijo, niso potrebni za diagnozo cistalgije, lahko pa pomagajo pri razvrščanju vrst intersticijskega cistitisa.

Bolniki s cistalgijo lahko občutijo tudi ponovitev bolečine v povezavi s sezonskimi alergijami in spolnimi odnosi [Parsons, 2002]. [ 24 ] Običajno uriniranje lajša bolečino [Metts, 2001], [ 25 ] zato lahko bolniki pogosto urinirajo v majhnih količinah, da bi lajšali bolečino pri polnjenju mehurja. Bolniki s cistalgijo imajo večjo verjetnost, da bodo diagnosticirani z drugimi komorbidnostmi, kot so sindrom razdražljivega črevesja [Novi et al. 2005], [ 26 ] vnetna črevesna bolezen, alergije, fibromialgija in sistemski eritematozni lupus (SLE) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Dnevnik uriniranja je lahko koristen za ugotavljanje pogostosti, nokturije in prisotnosti sprožilcev, kot so alergije, določena hrana in/ali spolni odnosi [Nickel, 2004]. [ 28 ] Za pridobitev teh informacij se lahko uporabijo tudi presejalni testi simptomov, kot sta vprašalnik o bolečinah in nujnosti v medenici (PUF) in O'Leary-Santov vprašalnik o simptomih in indeksu IC [Parsons et al. 2002a]. [ 29 ]

Uporabiti je treba različne metode, vključno z zbiranjem anamneze, izpolnjevanjem posebnega vprašalnika-testa, ki beleži pogostost urgentnega uriniranja, količino urina, interval med uriniranjem in druge informacije, ki pomagajo določiti resnost simptomov, ter vaginalni pregled.

Najpogosteje ginekološki pregled razkrije občutljivost mehurja. Urodinamika je normalna, razen povečane občutljivosti mehurja in nizke kapacitete. Splošna analiza urina, urinska kultura in cistoskopija so prav tako normalne. [ 30 ]

Analiza urina določa prisotnost okužb, gliv, bakterij in degenerativnih celic. Za odkrivanje genitalnih okužb, ki lahko spremljajo bolezen, se odvzame vaginalni bris.

Instrumentalne diagnostične metode vključujejo ultrazvok medeničnih organov, MRI, CT, uretrocistografijo s kontrastnim sredstvom. Končno diagnozo pa lahko postavimo z raztezanjem mehurja s tekočino pod anestezijo, s čimer dobimo njegovo zrcalno sliko (hidrodistenzijo). Po odkritju sprememb se odvzame material za biopsijo.

Diferencialna diagnoza

Cistagija se razlikuje od naslednjih diagnoz:

• razdražljiv mehur;
• uretralni sindrom;
• kronični nespecifični cistitis;
• sindrom nujnih in pogostih nagnjenj;
• ginekološka vnetja;
• endometrioza;
• tuberkuloza sečil;
• maligne neoplazme.

Intersticijski cistitis se pri moških pogosto napačno diagnosticira kot prostatitis in benigna hiperplazija prostate.

Zdravljenje cistalgija

Zdravljenje cistalgije ostaja empirično. [ 31 ] Bolnikom z intersticijskim cistitisom se običajno predpiše multimodalna terapija za prekinitev začaranega kroga kroničnega vnetja v vsaki fazi.

Študije so pokazale, da se mnogi bolniki dobro odzivajo na strategije zdravljenja, ki uporabljajo različne farmakološke in nefarmakološke pristope [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Terapevtski ukrepi za odpravo cistalgije vključujejo: obnovo normalnega uriniranja, lajšanje bolečin in povečanje kapacitete mehurja.

Preprečevanje

Zdrav življenjski slog, zmerna telesna dejavnost, pravilna prehrana, ustrezna higienska nega zunanjih urogenitalnih organov, pravočasno zdravljenje nastajajočih težav in izogibanje provocirajočim dejavnikom bodo služili kot preprečevanje cistolgije.

Napoved

Prepoznavanje bolezni v zgodnjih fazah in zdravljenje dajeta ugodno prognozo, bolniki ohranijo svojo sposobnost za delo, izboljša se jim kakovost življenja, sicer lahko sledi invalidnost.