Cystalgija pri ženskah in moških

Cystalgia je zastarel izraz, ki je izginil iz uporabe domače in tuje medicinske literature. Kaj pomeni cystalgija? V grščini pomeni "mehur" plus "bolečina". Ugotovili so nerazložljive motnje uriniranja, ki se pojavljajo pri ženskah. Primernejša opredelitev je intersticijski cistitis, ki vključuje številne manifestacije težav pri praznjenju organa. Intersticijski cistitis je sindrom, za katerega so značilne bolečine v mehurju in dražeči simptomi, ki trajajo več kot 6 mesecev.

Združenje intersticijskega cistitisa je cystalgijo označilo za sindrom bolečega mehurja / intersticijski cistitis (PBS / IC) [Hanno et al. 2005]. [1]Pred kratkim je Evropsko društvo za preučevanje intersticijskega cistitisa (ESSIC) predlagalo ime "sindrom bolečine v mehurju" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [2]

Epidemiologija

Pomanjkanje jasnih diagnostičnih meril nam ne omogoča, da ugotovimo natančno razširjenost cistalije. Cystalgija se pojavlja pri moških in ženskah vseh rasnih in etničnih skupin in starosti. Vendar je pogostejši pri ženskah kot pri moških. Študija zgodnje razširjenosti je pokazala, da se je cistalgija gibala od 1 na vsakih 100.000 do 5,1 na vsakih 100.000 v splošni populaciji; vendar posodobljena epidemiološka študija, izvedena leta 2006, kaže, da ima lahko do 12% žensk zgodnje simptome intercitialnega cistitisa. [3]

Vzroki cistaligija

Patologija se razvije zaradi kršitve funkcij živčno-mišičnih struktur mehurja, katerih vzrok je v:

• hormonske motnje;
• genitalne bolezni;

Študija je določila povezavo med intersticijskim cistitisom, endometriozo in kronično bolečino v medenici. [4]

• motnje krvnega obtoka v medeničnih organih;
• avtoimunske bolezni;

Zvišani CD8 + in CD4 + T-limfociti [MacDermott et al. 1991],  [5]plazemske celice in imunoglobulini, kot so IgG, IgA in IgM [Božič, 1994],  [6]najdemo v uroteliju mehurja in lastni plošči v cistaliji. Vendar ostaja velik dvom, ali so ti rezultati vzročni ali odziv na vzrok.

• urogenitalna tuberkuloza s poškodbo mehurja; [7]
• alergijski edem vratu. [8]
• okužbe

Prej je veljalo, da je bakterijska okužba glavni vzrok sprememb, opaženih pri cistaliji. Wilkins in sodelavci so predlagali, da so lahko bakterije, kot sta Gardnerella vaginalis in Lactobacillus, odgovorne za razvoj cistalgije [Wilkins et al. 1989]. [9]Domingue in sodelavci so dokazali prisotnost bakterijskih genov 16S rRNA v tkivu mehurja pri 29% bolnikov s cistalijo [Domingue in sod. 1995]. [10]Vendar več drugih raziskav tega sklepa ni potrdilo, zdaj pa je splošno sprejeto, da okužba ni vzrok cstalgije.

• okoljski dejavniki;

Študije so prav tako pokazale, da se simptomi cistalgije poslabšajo s stresom, začinjeno hrano in kajenjem. Nedavna raziskava "Predhodni IC" je poročala, da se je bolečina v 97% poslabšala ob določenih živilih in pijačah, kot so alkohol, agrumi, kava, gazirana pijača, čaj, čokolada in paradižnik [Warren et al. 2008] je  [11]primerljiv s podatki iz baze intersticijskega cistitisa (ICDB), kjer je 262 od 270 (97%) bolnikov poročalo o povečani bolečini [Simon et al. 1997]. [12]

• genetska nagnjenost

Študije so pokazale, da je IC pogostejši pri dvojčkih s sindromom kronične utrujenosti. Warren in sodelavci so pred kratkim preučevali razširjenost cstalgije pri sorodnikih v prvi vrsti pri bolnikih s cistalijo in poročali, da je pri odraslih ženskah prve generacije razširjenost cistaldgije 17-krat večja kot v splošni populaciji [Warren et al. 2004]. [13]Prav tako so preučevali razširjenost cistalgije pri monozigotskih in dizigotskih dvojčkih, poročali o večji konsistentnosti interktitialnega cistitisa med monozigotskimi dvojčki v primerjavi z dizigotskimi dvojčki, kar kaže na genetske vzroke za cistalijo [Warreni et al. 2001]. [14]

Dejavniki tveganja

Psihogeni dejavniki so glavni motori cistalije. Kronična bolečina nad črevesjem je povezana z odzivom na vzburjenje iz osrednjega živčnega sistema.

Helicobacter pylori, povzročitelj kroničnega gastritisa, prav tako velja za dejavnik tveganja, saj imata oba organa (želodec in mehur) podobno strukturo, sestavljeno iz cevastih tvorb. 

Patogeneza

Cystalgija velja za sindrom razdražljivega mehurja, katerega etiologijo je težko razložiti. [15]

Intersticijski cistitis je zapleteno vnetno stanje mehurja. Patofiziologija cstalgije ni povsem jasna, čeprav odločilno vlogo igrajo spremenjena prepustnost epitelija (teorija epitelijske disfunkcije), aktiviranje mastocitov in povečana občutljivost aferentnega živca. [16] Pomembna vloga v patogenezi patologije je namenjena mastocitom, ki vsebujejo vazoaktivne in vnetne mediatorje. Reagirajo na snov P, druga dražilna sredstva (stres, alergeni, hormoni, bakterije).

Sluzna snov ščiti mehur pred prodiranjem toksinov, rakotvornih snovi, mikroorganizmov, kalijevih soli, ki jih vsebuje urin. Spremembe v njem vodijo v kršitev prepustnosti, prehod kalijevih ionov skozi urotelij, depolarizacijo živcev. Pri bolnikih zaznamo povečanje števila živčnih končičev, ki vsebujejo enega od tahikininov (snov P), receptor, ki je odgovoren za krčenje gladkih mišic. Verjame se, da je tudi cystalgija sindrom visceralne nevropatske bolečine, ki jo posreduje povečana regulacija živcev v medenici, hrbtenjači in možganih. Vazoaktivne in vnetne molekule, kot sta SP in NGF, ki jih izločajo mastociti, lahko povečajo proliferacijo živčnih vlaken [Theoharides et al. 1995]. [17] Preobčutljivost senzoričnih vplivov mehurja je lahko tudi vzrok za povečano bolečino ali hiperalgezijo. [18], [19]

Imunski mehanizem ima delno vlogo v patofiziologiji cistalgije. Vzporednica med intersticijskim cistitisom in vnetno črevesno boleznijo je očitna. [20]

Drugi „sprožilec“ vključuje ženske hormone, zlasti estradiol. Ugotovljeno je bilo, da so perivaskularno občutljivi živčni končiči preobčutljivi za SP, kar vodi v lokalno kaskado nevrogenih vnetnih reakcij, ki so odgovorne za patofiziološke spremembe cistalgije [Marchand et al. 1998]. [21]  To potencialno razlaga poslabšanje simptomov pri ženskah s cistalijo pred menstruacijo zaradi sproščanja estrogena, ki sprošča histamin iz mastocitov, čemur sledi izločanje SP [Pang et al. 1995a]. [22]Podobno lahko stres poslabša simptome cstalgije zaradi sproščanja kortikotropinskega sproščajočega faktorja (CRF) in kasnejše aktivacije mastocitov [Theoharides et al. 2004]. [23]

Simptomi cistaligija

Glavni simptomi bolezni so pogosto uriniranje, nujno in boleče, občutek nepopolnega praznjenja, bolečine v mehurju, perineumu, nelagodje v sečnici.

Dolgo obdobje je značilno za potek bolezni: od nekaj mesecev do ducata let. Tihe epizode se izmenjujejo z recidivi, katerih trajanje se razlikuje. Če želite povezati prve znake (bolečina, ki jo ob polnjenju mehurja še povečujejo, predvsem podnevi) ob odsotnosti okužbe z urinom, neškodljiva poslabšanja s cistalijo niso takoj mogoča. Obrazloženo diagnozo običajno dajo ženskam po 5 letih, pri moških je težje, potrebovale bodo vsaj 7 let.

Ta simptomatologija je značilna večinoma za ženske (razmerje med pojavnostjo žensk in moških je 9: 1). Prav tako predlagajo cistalijo pri nosečnicah, to olajša sprememba hormonskega ozadja kot enega od dejavnikov, ki povzročajo patologijo.

Zapleti in posledice

V odsotnosti zdravljenja ali nezadostni ravni ima bolezen resne posledice in zaplete. Možni so kronični cistitis, pielonefritis, nefroskleroza, refluks in odpoved ledvic.

Diagnostika cistaligija

Cystalgije ni enostavno diagnosticirati, je diagnoza izključenosti. Trenutno je razširjeno mnenje, da mora diagnoza cistaldgije temeljiti na simptomih skupaj z izključitvijo podobnih stanj, kot so bolečine v medenici, okužba sečil (UTI), infekcije kandide, endometrioza, prolaps medeničnih organov, ginekološke ali urološke malignosti, hiperaktivnost mehurja in kronični prostatitis.

Nedavno je Evropsko društvo za preučevanje intersticijskega cistitisa (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] je cistalgijo opredelil kot kronično bolečino v medenici, pritisk ali nelagodje, za katero se domneva, da je povezano z mehurjem, spremlja pa ga vsaj en ali dva simptoma motnje uriniranja, kot sta stalno uriniranje ali pogosto uriniranje. Poleg tega testi, kot sta biopsija ali cistoskopija z hidrodistezijo, niso potrebni za diagnozo cistalije, lahko pa pomagajo pri razvrščanju vrst intersticijskega cistitisa.

Tudi pri bolnikih s cistalijo se lahko pojavijo recidivi bolečine zaradi sezonskih alergij in spolnih odnosov [Parsons, 2002]. [24]Izpraznitev na splošno lajša bolečino [Metts, 2001],  [25]zato lahko bolniki pogosto urinirajo v majhnih količinah, da lajšajo bolečino pri polnjenju mehurja. Bolniki s cistalijo pogosteje diagnosticirajo druge sočasne bolezni, na primer IBS [Novi et al. 2005], [26]vnetna črevesna bolezen, alergije, fibromialgija in sistemski eritematozni lupus (SLE) [Alagiri et al. 1997]. [27]Dnevnik uriniranja je lahko koristen za določanje pogostosti, nokturije in prisotnosti sprožilcev, kot so alergije, določena hrana in / ali spolni odnos [Nickel, 2004]. [28]Preverjanje simptomov, kot sta medenični vprašalnik o bolečini in urgenci (PUF) in O'Leary-Sant IC simptomi in indeksi [Parsons et al. 2002a]. [29]

Uporabiti morate različne metode, vključno z odvzemom anamneze, izpolnjevanjem posebnega vprašalnega testa, ki beleži pogostost urinov, količino urina, interval med uriniranjem in druge informacije, ki pomagajo določiti resnost simptomov, vaginalni pregled.

Najpogosteje ginekološki pregled razkrije bolečino mehurja. Urodinamika je normalna, z izjemo povečane občutljivosti mehurja in majhne zmogljivosti. Normalna je tudi analiza urina, kultura urina in cistoskopija. [30]

Pri analizi urina se ugotovi prisotnost okužb, gliv, bakterij, degenerativnih celic. Za prepoznavanje genitalnih okužb, ki lahko spremljajo bolezen, vzemite vaginalni bris.

Od metod instrumentalne diagnostike se uporablja medenični ultrazvok, MRI, CT, uretrocistografija s kontrastnim sredstvom. Končno diagnozo pa lahko postavimo tako, da mehurček s tekočino pod anestezijo raztegnemo, prejmemo zrcalno sliko (hidrodistezija). Ko odkrijejo spremembe, vzamejo gradivo za biopsijo.

Diferencialna diagnoza

Razlikovati cistalijo s takimi diagnozami, kot so:

• razdražen mehur;
• sečnični sindrom;
• kronični nespecifični cistitis;
• nujni in hitri sindrom nujnosti;
• ginekološka vnetja;
• endometrioza;
• urinska tuberkuloza;
• maligne novotvorbe.

Intersticijski cistitis se pri moških pogosto napačno diagnosticira kot prostatitis in benigna hiperplazija prostate. 

Zdravljenje cistaligija

Zdravljenje cstalgije ostaja empirično. [31] Bolnikom z intersticijskim cistitisom se običajno predpiše multimodalno zdravljenje za prekinitev začaranega kroga kroničnega vnetja na vsaki stopnji.

Študije so pokazale, da se veliko bolnikov dobro odziva na strategije zdravljenja, ki uporabljajo različne farmakološke in nefarmakološke pristope [Nickel in drugi. 2005]. [32]

Terapevtski ukrepi za odpravo cistalgije vključujejo: obnovitev normalnega uriniranja, odpravljanje bolečine, povečanje zmogljivosti mehurja.

Preprečevanje

Zdrav življenjski slog, zmerna telesna aktivnost, pravilna prehrana, pravilna higienska nega zunanjih genitourinarnih organov, pravočasno zdravljenje težav, ki se pojavijo, in izogibanje provocirajočim dejavnikom bodo preprečili cistologijo.

Napoved

Prepoznavanje bolezni v zgodnjih fazah in zdravljenje daje ugodno prognozo, bolniki ostanejo delovni, kakovost njihovega življenja se izboljša, sicer lahko sledi invalidnost.