Zdravljenje cstalgije

Nefarmakološki pristopi k zdravljenju cistalgije vključujejo metode, ki jih bolniki lahko uporabljajo za zmanjšanje resnosti simptomov bolezni, kot so zmanjšanje stresa in tesnobe, telesna vadba in fizioterapija, seks terapija in svetovanje, trening mehurja, rehabilitacija medeničnega dna in spremembe prehrane [Nikelj, 2004]. [1]

Zdravljenje z zdravili

Zdravljenje z cistalijo z zdravili je sestavljeno iz peroralnih zdravil in intravezikalnih instilacij. To so analgetiki, antihistaminiki, antidepresivi, prostaglandini, imunosupresivi itd. V primeru hormonskih motenj se uporablja nadomestno zdravljenje.

1. Antialergijska zdravila

Antihistaminiki. Ker so mastociti in njihovi mediatorji, kot je histamin, ključni udeleženci vnetja in patogeneze cistalije (Moldwin in Sant, 2002), je bilo dokazano, da terapija, ki blokira delovanje histamina, izboljša simptome. Sem spadajo zaviralci H1 hidroksizin hidroklorida [Moldwin in Sant, 2002],  [2]pa tudi zaviralci H2, kot je cimetidin, za katerega je bilo dokazano, da v omejeni študiji bolnikov z intersticijskim cistitisom znatno zmanjšujejo bolečino in nokturijo [Thilagarajah et al. 2001]. [3]

Cimetidin je antidepresiv, ima centralno in periferno delovanje. Nanesite 300 mg trikrat na dan pred obrokom ali skupaj z obroki. Povzroči lahko občutek strahu, napihnjenost, drisko, bolečine v mišicah, povečane jetrne encime, slabokrvnost, impotenco. Zdravilo ni predpisano otrokom, mlajšim od 14 let, nosečim, med dojenjem, z resnimi kršitvami jeter in ledvic.

Antagonisti receptorjev Montelukast levkotrien-D4. Prisotnost levkotrienskih receptorjev v mišičnih celicah detruzorja [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]in povišana raven levkotriena E4 v urinu pri bolnikih s cistalijo kažejo na vlogo teh vnetnih mediatorjev pri intersticijskem cistitisu. Bouchelouche in sodelavci so poročali o svojih izkušnjah pri 10 ženskah s cistalijo [ouchelouche et al. 2001b],  [5]ki so jih zdravili z antagonistom letekotrina montelukast. Ugotovili so, da se je po enem mesecu zdravljenja z montelukastom statistično značilno zmanjšalo pogostost uriniranja v 24 urah, nokturije in bolečine, ki so trajali 3 mesece zdravljenja. Po 3 mesecih se je 24-urna stopnja uriniranja zmanjšala s 17,4 na 12 uriniranja (p = 0,009), nokturija se je zmanjšala s 4,5 na 2,8 p = 0,019), bolečina pa se je zmanjšala s 46,8 na 19,6 mm vizualna analogna lestvica p = 0,006). Med zdravljenjem niso opazili nobenih stranskih učinkov.

2. Ščitniki mehurja

Pentosan polisulfat (Elmiron). Pentosan polisulfat deluje tako, da prekrije sluznico mehurja in obnovi normalno delovanje sloja glikozaminoglikana (GAG) [Moldwin in Sant, 2002]. Parsons in sodelavci so izvedli dvojno slepo večcentrično študijo, v kateri so pri bolnikih s cistaligijo, ki so prejemali pentosan polisulfat, pokazali zmanjšanje simptomov intersticijskega cistitisa [Parsons et al. 2002b]. [6]

Pentosan natrijev polisulfat je sintetični polisaharid sulfata, ki odpravlja napako v epiteliju sluznice mehurja. Za zdravljenje je učinkovit odmerek 300-400 mg na dan. Daje se v obliki subkutanih in intravenskih injekcij. Lahko povzroči hematom na mestu injiciranja, bolečino, možne kožne reakcije, slabost, bruhanje, vročino. Zdravilo se med nosečnostjo ne priporoča po kapi, krvavitvenih razjedah, cerebrospinalni anesteziji, ker lahko povzroči odvajanje posteljice, splav.

3. Modulatorji bolečine

Triciklični antidepresivi. Amitriptylin je dokazano učinkovit pri zdravljenju kroničnih bolečinskih sindromov, vključno s cistalijo [Hanno, 1994]. [7]Amitriptilin modulira prenos nociceptivnih dražljajev z zaviranjem presinaptičnega ponovnega prevzema serotonina in norepinefrina [Tura in Tura, 1990]. [8]Ugotovljeno je bilo, da amitriptilin povzroči 50-odstotno zmanjšanje bolečine in uriniranja [Hanno et al. 1989]. [9]Nedavno so v randomiziranem, dvojno slepem, s placebom nadzorovanem kliničnem preskušanju amitriptilina pri 44 ženskah in 6 moških s cistalijo, ki so uporabljali protokol samo titracije (do 100 mg / dan pred spanjem 4 mesece), opazili pomembna izboljšanja simptomov cistegije v vseh primerih. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Antikonvulzivi Za nevropatske bolečine se pogosto predpisujejo antikonvulzivi, kot je gabapentin [Lukban et al. 2002]. [11]Ta zdravila se lahko uporabljajo za zdravljenje pacientov z ognjevzdržno cistalijo, ki jim drugo zdravljenje ni pomagalo [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormonski modulatorji

Leuprolid acetat. Mnoge ženske reproduktivne starosti s cistalijo se pogosto pritožujejo nad poslabšanjem simptomov med menstrualnim ciklom [Powell-Boone et al. 2005]. [13]To je lahko posledica dejstva, da estradiol aktivira estrogenske receptorje, izražene na mastocitih mehurja, kar posledično poveča izločanje protivnetne molekule [Spanos et al. 1996]. [14]V takih primerih je lahko koristen leuprolid acetat, saj gre za agonist gonadotropinskega hormona, ki povzroča zmanjšanje izločanja estradiola. Pri 15 bolnikih z razdražljivimi mehurji in medeničnimi bolečinami brez endometrioze so se simptomi zmanjšali pri osmih od devetih bolnikov, ki so prejemali leuprolidni acetat, in pri petih od šestih bolnikov, ki so prejemali peroralne kontraceptive Lentz et al. 2002]. [15]

5. Protivnetna zdravila

Terapija proti TNF. V zadnjem času so se razne študije osredotočile na nevro-vnetni mehanizem bolečine, da bi še naprej ciljali na posebne patogenetične povezave v terapiji. Predlagan je hipotetični model holinergične protivnetne poti, ki temelji na bakterijskem LPS kot stimulansu, razvijajo pa se metode zdravljenja, s katerimi bi posebej usmerili in zmotili to nevro-vnetno zanko, kot sta anti-NGF za znižanje SP ali anti-TNF-α ali nevromodulacija, za prekinitev zanke in zmanjšanje simptomov [Saini et al. 2008]. [16]

Študije na živalih so pokazale, da lahko nevrogeno vnetje, ki ga povzroči virus, povzroči 20-kratno povečanje degranuliranih mastocitov v lamina propria, ki je v prvi vrsti odvisna od TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Poleg tega lahko TNF-α spodbuja povečanje mastocitov in povzroči vnetje urotelija [Batler et al. 2002]. [18] Ti podatki so služili kot osnova za domnevo o možni uporabi anti-TNF terapije, čeprav ni kliničnih podatkov za njegovo uporabo.

Anestezija Večina bolnikov s cistalgijo doživlja kronične bolečine, čeprav v različni meri. Bolečina se lahko odpravi z opioidi, posamično ali v kombinaciji s hidroksizinom, da se poveča analgetični odziv in zmanjša stranske učinke [Hupert et al. 1980]. [19]

Imunosupresivi. Imunosupresorje lahko uporabljamo kot drugo vrsto zdravljenja pri zdravljenju cistalije. Prednizon se lahko na primer uporablja v primerih, odpornih proti zdravljenju [Soucy in Gregoire, 2005]. [20] Za druga zdravila, kot je ciklosporin, je bilo dokazano, da blažijo simptome hude cistalgije [Sairanen in sod. 2005]. V odprti študiji pri 11 bolnikih z nepopustljivo cistalijo je zdravljenje s ciklosporinom do 6 mesecev znatno zmanjšalo pogostost uriniranja in bolečine v mehurju pri večini bolnikov [Forsell et al. 1996]. [21] Nedavno so v randomiziranem preskušanju 64 bolnikov s cistalijo, ki so izpolnjevali merila NIDDK, 6 mesecev prejemali ciklosporin ali pentosan polisulfat. Stopnja kliničnega odziva je bila določena z oceno globalnega odziva in je bila 75% za ciklosporin v primerjavi z 19% za pentosan polisulfat (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Ščitniki mehurja

Hialuronska kislina. Menijo, da intravezikalna uporaba hialuronske kisline ščiti površino mehurja. Morales in sodelavci so poročali o pozitivni dinamiki simptomov 56% v 4. Tednu in 71% v 7. Tednu pri 25 bolnikih, ki so prejemali intravezikalno instilacijo hialuronske kisline [Morales et al. 1996]. [23] Po 24 tednih se je učinkovitost zmanjšala.

7. Druga zdravila

L-arginin Pri bolnikih s cistalijo se zniža raven sintaze dušikovega oksida v urinu in nivo dušikovega oksida v urinu [Hosseini et al. 2004]. [24] Ti bolniki se odzovejo na zdravljenje s peroralnim L-argininom, predhodnikom sinteze dušikovega oksida. V eni dvojno slepi, randomizirani, s placebom nadzorovani študiji je 21 od 27 bolnikov s cistalijo v 3 mesecih prejelo 1.500 mg L-arginina in v primerjavi s 25 od 26 bolnikov, ki so prejemali placebo: večje globalno izboljšanje skupine L-arginina (48%, 10 od 21) v primerjavi s placebo skupino (24%, 6 od 25) po 3 mesecih (p = 0,05) z zmanjšanjem intenzivnosti bolečine (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] V drugi randomizirani dvojno slepi presečni preiskavi z uporabo 2,4 g L-arginina pri 16 bolnikih z intersticijskim cistitisom se je vrednost simptomov v 1 mesecu zmanjšala za 2,2, vendar ni bilo pomembne razlike v pogostosti uriniranja ali nokturije [Cartledge in drugi. 2000]. [26]

L-arginin je raztopina za injiciranje, ki se daje intravensko po kapljicah s hitrostjo 10 kapljic na minuto, po 10-15 minutah postopek pospeši na 30 kapljic. Dnevni odmerek je od 1,5 do 2,5 g 3 mesece. Otroci se lahko uporabljajo od 3. Leta. Kontraindicirano pri ljudeh, ki so alergični na sestavine zdravila, hudo oslabljeno delovanje ledvic. Neželeni učinki se kažejo z bolečinami v telesu, bolečinami v sklepih, slabostjo, bruhanjem, omotico in piki krvnega tlaka.

Antiholinergična zdravila. Oksibutinin in tolterodin se pogosto uporabljajo antiholinergiki za zdravljenje simptomov, povezanih s prekomerno aktivnim mehurjem z intersticijskim cistitisom. Oba delujeta predvsem na receptorje podtipa muscarin-3 (M3), ki povzročajo zmanjšanje detruzorja mehurja. Žal imajo slinave žleze tudi receptor M3, zato je suha usta glavni stranski učinek, zlasti pri uporabi oksibutinina [Cannon in Chancellor, 2002]. [27] Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) je odobrila podaljšan enkraten dnevni tolterodin (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimetil sulfoksid (DMSO). DMSO ima lahko analgetično, protivnetno, kolalagenolitično, mišično relaksirajoče učinke in je dejansko standardno zdravljenje cistalgije. V kontrolirani navzkrižni študiji smo 33 bolnikov z intersticijskim cistitisom naključno razdelili v dve skupini: prejemali 50% raztopino DMSO ali placebo (fiziološko raztopino). Zdravilo je bilo dano intravensko vsaka 2 tedna v dveh sejah po štiri postopke. Rezultate smo ovrednotili urodinamično in simptomatsko. Subjektivno izboljšanje so opazili pri 53% bolnikov, ki so prejemali DMSO v primerjavi z 18%, ki so prejemali placebo, in objektivno izboljšanje pri 93% oziroma 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG se najpogosteje uporablja za zdravljenje ponavljajočega se ali multifokalnega raka mehurja. Predvidena, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija pri bolnikih s cistalijo je pokazala 60% pozitiven odziv pri bolnikih z BCG v primerjavi s 27% pri bolnikih, ki so prejemali placebo [Peters et al. 1997]. [30] V drugi randomizirani, s placebom nadzorovani dvojno slepi študiji pri 260 bolnikih z refraktorno cistalijo je BCG pokazal 21% celotnega terapevtskega odziva v primerjavi z 12% za placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] V teku so druge multicentrične študije za določitev vloge BCG pri zdravljenju bolnikov z intersticijskim cistitisom.

Tudi druga zdravila, kot so hondroitin sulfat, vaniloidi in intravezikalni botulin toksin, se lahko uporabljajo tudi samostojno ali pa jih lahko kombiniramo v "drog droge" za intravezikalno instilacijo. Intravezikalna terapija je potrebna za bolnike, ki se ne odzovejo na peroralno zdravljenje ali imajo hude neželene učinke zdravljenja z zdravili (Forrest in Dell, 2007). [32] 

Za zdravljenje cistalgije se uporabljajo trioginalne vaginalne kapsule. Estrogen estriol v svoji sestavi prispeva k obnovi in obnovi sluznice. Vaginalna kapsula se postavi enkrat na dan, predhodno navlažena v majhni količini vode. Možne so lokalne reakcije: draženje, srbenje, pa tudi napetost v mlečnih žlezah, povečanje izcedeka iz nožnice. Ne uporablja se pri sumu na raka, endometriozo, trombozo, zlatenico, nosečnost, dojenje, preobčutljivost za sestavine zdravila za otroke, mlajše od 18 let.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Kot del celovitega zdravljenja se zatečejo k manualni terapiji, da okrepijo glavno in kot podporno. Večkrat na dan masiramo območje izbočenja na organ z lahkimi gibi, kar odstranjuje mišični tonus.

Cystalgia je učinkovita pri gimnastiki, masaži mehkih tkiv, vključno z miofascialnim sproščanjem in prekvalifikacijo mehurja, običajno se uporabljajo pri bolnikih z malo ali brez bolečin [Whitmore, 1994],  [33] ki omogoča treniranje mišic medeničnega dna. To je val nog, zvijanje okoli pasu, naslon za dlani, kot za potiske, "most", vaje za tisk. Intenzivno fizikalno terapijo je treba uporabiti na začetku poslabšanja bolezni in jo je treba ponoviti vsaj enkrat na leto.

Obstaja tudi posebna tehnika, ki jo je razvil ginekolog Arnold Kegel. Ko izpraznite mehur, morate zategniti mišice, ostati nekaj časa v tem stanju in se sprostiti. Ponovite večkrat. Nadalje napnite in takoj sprostite medenične mišice in pospešite. Deset pristopov za vsako vadbo 5-krat na dan bo dalo rezultate, zmanjšalo simptome urinske inkontinence.

Dober rezultat dobimo z uporabo amplipulse terapije, akupunkture, refleksologije,  [34] bioloških povratnih informacij za nadzor disfunkcije medeničnega dna. [35]

Nadomestno zdravljenje

Od alternativnih metod se večinoma uporabljajo decokcije in infuzije zelišč, katerih učinek je pomirjujoč. Za zdravljenje uporabite meto, limonino balzam, origano. Prelijemo vrelo vodo s surovinami in pustimo, da kuha 20-30 minut, pijte 100 ml trikrat na dan. V lekarnah se prodajajo tinkture valerijane, hmelja, maternice, uporabljajo se po navodilih. Z vnetjem se borijo pol tal, medvedka, knotwe, koruzne stigme.

Homeopatija

Homeopatska zdravila se uporabljajo tudi za zdravljenje cistalgije, eno od njih je cistozan. Nevroregulirajoče, protivnetne zrnca, ki vključujejo beladonno, ekvise, klematis, kimafilo. V akutnih pogojih se uporablja 3-5 zrnc 6-krat na dan, nato 1-3 zrnca s pogostostjo 2-3 krat, pri čemer si odmorijo 1-2 dni v tednu. Podatkov o kontraindikacijah in stranskih učinkih ni.

Homeopati s to diagnozo predpisujejo sepijo (sipe), tip ženske v tem primeru je opredeljen kot utrujena, tanka, razdražljiva med menopavzo.

Za mlade, po porodu ali drugih genitalnih poškodbah, je primerna Staphysagria (seme Stefana). Za bolečine nad črevesjem je predpisana Natrium muriaticum proti ozadju ginekološke bolezni - Platina.

Odmerke zdravil in pravila za njihovo uporabo določi homeopatski zdravnik.

Kirurško zdravljenje cistalgije

Kirurgija se zateče v hudih primerih, ki niso primerni konzervativni terapiji. Kirurško zdravljenje lahko vključuje:

• sakralna nevromodulacija - deluje na nevron hrbtenjače, odpravlja bolečino;
• transuretralna resekcija - cistoskop se vstavi skozi majhno punkcijo v sečnici, s katero se izvajajo ne samo diagnostika, temveč tudi kauterizacija, odstranitev tumorjev;
• laserska fulguracija - uničenje patoloških žarišč z laserjem; Študija je  [36]dokazala učinkovitost laserske terapije pri zdravljenju cistalgije. Intra- in pooperativnih stranskih učinkov niso našli. Pri zdravljenju cstalgije smo uporabili sevanje helij-neonskega optičnega laserja AFL-1 z valovno dolžino 632,8 mm in izhodno močjo 18-20 mW.
• cistektomija z nastankom črevesnega rezervoarja - odstranitev mehurja, za katero se zatečejo v primeru raka;
• preusmeritev urina.

Kadar konzervativne možnosti niso učinkovite, se kirurgija uporablja kot zadnja linija.

• Vstavljanje mehurja

Čeprav se distenzija mehurja lahko uporablja kot diagnostični postopek za cistalijo, se lahko uporablja tudi v terapevtske namene (Moldwin in Sant, 2002). Večina bolnikov je opazila poslabšanje simptomov v 2–3 tednih po hidrodistanceu, vendar so se po tem obdobju simptomi zmanjšali. Glemain in sodelavci so preizkusili učinkovitost hidrodistance za simptomatsko zdravljenje intersticijskega cistitisa, čemur je sledilo spremljanje po 6 in 12 mesecih [Glemain et al. 2002]. [37] Učinkovitost zdravljenja je bila po 6 mesecih 60%, po 12 mesecih pa se je zmanjšala na 43,3%. Erickson in njegovi sodelavci so poročali, da se povprečni rezultat simptomov pri novo diagnosticiranih bolnikih po hidrodistanceu zmanjša, vendar le majhno število bolnikov kaže zmanjšanje simptomov za vsaj 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Dober rezultat ima vdihovanje heparina in dimeksida v mehur.

Dimeksid - ima antiseptični, analgetični učinek, uporablja se v vodni 50% raztopini. Zdravilo v prostornini 50 ml se daje 1-2 krat na teden za 4-8 tečajev. Kontraindicirano pri aterosklerozi, srčno-žilnem popuščanju, glavkomu, katarakti, možganski kapi, srčnem infarktu. Lahko povzroči gorenje, srbenje.

• Transuretralna resekcija vidnih lezij

Transuretralna resekcija (TUR) je namenjena samo bolnikom z vidnimi Hannerjevimi lezijami. Fall je poročal o svojih izkušnjah s TUR pri 30 bolnikih s klasično cistalijo in ugotovil, da je popolna TUR vseh vidnih lezij privedla do začetnega izginotja bolečine pri vseh in zmanjšala pogostost pri 21 bolnikih [Fall, 1985]. [39] Čeprav so pri tretjini bolnikov poročali o ponovitvi bolezni, preostali dve tretjini še vedno nista imeli bolečin niti po 2–20 mesecih. V drugi študiji so Peeker in sodelavci opravili 259 TUR pri 103 bolnikih s cistalijo [Peeker et al. 2000a]; [40] Pri 92 letih so opazili izboljšanje, pri 40% pa je olajšanje simptomov trajalo več kot 3 leta. 

• Laserska koagulacija

Transuretralna ablacija tkiva mehurja je namenjena odpravi vidnih razjed Hannerja. Uporaba neodim laserja: (Nd: YAG) je bila predlagana kot alternativa TUR za bolnike s cistalijo. Shanberg in sodelavci so sprva zdravili pet bolnikov z ognjevzdržno cistalijo z neodimijevim laserjem, od tega so štirje v nekaj dneh prenehali bolečino in pogostost uriniranja [Shanberg et al. 1985]. [41] Spremljanje po 3–15 mesecih ni odkrilo relapsa, razen blagih ponavljajočih se simptomov uriniranja.

• Nevromodulacija

V zadnjem času je enostranska stimulacija sakralnega živca (S3) postala obetavna možnost zdravljenja cistalije. Peters je pokazal, da so se bolniki z intersticijskim cistitisom, ki je odporen na konvencionalno terapijo, dobro odzvali na stimulacijo sakralnega živca [Peters, 2002]. [42] Pred kratkim je Comiter potrdil pozitivne rezultate sakralne nevromodulacije med uriniranjem in medeničnimi bolečinami pri bolnikih s cistalijo [Comiter, 2003]. [43]

• Cistektomija

Ko vsi konzervativni napori ne uspejo, je kirurško odstranjevanje mehurja zadnja in najbolj ekstremna možnost zdravljenja [Moldwin in Sant, 2002]. Izvedejo se lahko tri vrste cistektomije za cistalgijo: supratrigonalna, subtrigonalna cistektomija ali radikalna cistektomija, vključno z odstranitvijo sečnice. Van Ophoven in sodelavci so na primer poročali o triangulacijski cistektomiji in ortofotski nadomestni enteroplastiki pri 18 bolnikih, ki so uporabljali ileocekalni (n = 10) ali iakalni (n = 8) segmentov [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Po 5 letih 14 (77,78%) bolnikov ni občutilo bolečine, 15 (83,33%) pa je poročalo o popolni rešitvi disurije.