Zdravljenje cistalgije

Nefarmakološki pristopi k zdravljenju cistalgije vključujejo metode, ki jih lahko bolniki uporabijo za zmanjšanje resnosti simptomov bolezni, kot so zmanjšanje stresa in tesnobe, vadba in fizikalna terapija, spolna terapija in svetovanje, trening mehurja, rehabilitacija medeničnega dna in spremembe prehrane [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Zdravljenje z zdravili

Zdravljenje cistalgije z zdravili sestoji iz peroralnih zdravil in intravezikalnih instilacij. To so analgetiki, antihistaminiki, antidepresivi, prostaglandini, imunosupresivi itd. V primeru hormonskega neravnovesja se uporablja nadomestno zdravljenje.

1. Protialergijska zdravila

Antihistaminiki. Ker so mastociti in njihovi mediatorji, kot je histamin, ključni akterji pri vnetju in patogenezi cistalgije [Moldwin in Sant, 2002], se je izkazalo, da terapije, ki blokirajo delovanje histamina, izboljšujejo simptome. Mednje spadajo zaviralec H1 hidroksizin hidroklorid [Moldwin in Sant, 2002], [ 2 ], pa tudi zaviralci H2, kot je cimetidin, za katere je bilo v omejeni študiji bolnikov z intersticijskim cistitisom dokazano, da znatno zmanjšajo bolečino in nokturijo [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Cimetidin je antidepresiv s centralnim in perifernim delovanjem. Uporablja se 300 mg trikrat na dan pred ali med obroki. Lahko povzroči občutek strahu, napenjanje, drisko, bolečine v mišicah, zvišane jetrne encime, anemijo, impotenco. Zdravilo se ne predpisuje otrokom, mlajšim od 14 let, nosečnicam, med dojenjem, v primeru resne disfunkcije jeter in ledvic.

Antagonisti levkotrienskih receptorjev D4 montelukast. Prisotnost levkotrienskih receptorjev v mišičnih celicah detruzorja [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] in povišane ravni levkotriena E4 v urinu pri bolnikih s cistalgijo kažejo na vlogo teh provnetnih mediatorjev pri intersticijskem cistitisu. Bouchelouche in sodelavci so poročali o svojih izkušnjah pri 10 ženskah s cistalgijo [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ], ki so bile zdravljene z levkotrinskim antagonistom montelukastom. Ugotovili so, da se je po enem mesecu zdravljenja z montelukastom statistično značilno zmanjšala 24-urna pogostost uriniranja, nokturija in bolečina, kar je trajalo 3 mesece zdravljenja. Po 3 mesecih se je 24-urna pogostost uriniranja zmanjšala s 17,4 na 12 mikcij (p = 0,009), nokturija s 4,5 na 2,8 (p = 0,019), bolečina pa s 46,8 na 19,6 mm na vizualni analogni lestvici (p = 0,006). Med zdravljenjem niso opazili neželenih učinkov.

2. Zaščitniki sluznice mehurja

Pentosan polisulfat (Elmiron). Pentosan polisulfat deluje tako, da prekrije sluznico mehurja in obnovi normalno delovanje glikozaminoglikanske (GAG) plasti [Moldwin in Sant, 2002]. Parsons in sodelavci so izvedli dvojno slepo, multicentrično študijo, v kateri so bolniki s cistaligijo, ki so prejemali pentosan polisulfat, občutili zmanjšanje simptomov intersticijskega cistitisa [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Natrijev pentosan polisulfat je sintetični polisaharid sulfata, ki odpravlja okvaro epitelija sluznice mehurja. Za zdravljenje je učinkovit odmerek 300–400 mg na dan. Uporablja se v obliki subkutanih in intravenskih injekcij. Lahko povzroči hematom na mestu injiciranja, bolečino, kožne reakcije, slabost, bruhanje, vročino. Zdravilo ni priporočljivo po kapi, krvavečih razjedah, spinalni anesteziji, med nosečnostjo, ker lahko povzroči odstop posteljice in spontani splav.

3. Modulatorji bolečine

Triciklični antidepresivi. Dokazano je, da je amitriptilin učinkovit pri zdravljenju sindromov kronične bolečine, vključno s cistalgijo [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptilin modulira nociceptivni prenos z zaviranjem presinaptičnega ponovnega privzema serotonina in noradrenalina [Tura in Tura, 1990]. [ 8 ] Ugotovljeno je bilo, da amitriptilin povzroči 50-odstotno zmanjšanje bolečine in pogostosti uriniranja [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Nedavno je randomizirano, dvojno slepo, s placebom nadzorovano klinično preskušanje amitriptilina pri 44 ženskah in 6 moških s cistalgijo, v katerem je bil uporabljen protokol samotitriranja (do 100 mg/dan pred spanjem 4 mesece), poročalo o znatnem izboljšanju simptomov cistalgije v vseh primerih. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulzivi. Antikonvulzivi, kot je gabapentin, se pogosto predpisujejo za nevropatsko bolečino [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Ta zdravila se lahko uporabljajo za zdravljenje bolnikov z refraktorno cistalgijo, ki se niso odzvali na druga zdravljenja [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonski modulatorji

Leuprolid acetat. Številne ženske v rodni dobi s cistalgijo pogosto poročajo o poslabšanju simptomov med menstrualnim ciklom [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] To je lahko povezano z dejstvom, da estradiol aktivira estrogenske receptorje, ki se izražajo na mastocitih mehurja, kar posledično poveča izločanje provnetne molekule [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] V takih primerih je lahko koristen leuprolid acetat, saj je agonist gonadotropin sproščujočega hormona, ki povzroči zmanjšanje izločanja estradiola. Pri 15 bolnicah s simptomi razdražljivega mehurja in bolečinami v medenici brez endometrioze so se simptomi izboljšali pri osmih od devetih bolnic, zdravljenih z leuprolid acetatom, in pri petih od šestih bolnic, zdravljenih s peroralnimi kontraceptivi (Lentz et al. 2002). [ 15 ]

5. Protivnetna zdravila

Terapija proti TNF. V zadnjem času so se različne študije osredotočile na nevroinflamatorni mehanizem bolečine, da bi s terapijo dodatno ciljale na specifične patogenetske povezave. Predlagan je bil hipotetični model holinergične protivnetne poti, ki temelji na bakterijskem LPS kot stimulatorju, in razvijajo se terapije za specifično ciljanje in prekinitev te nevroinflamatorne zanke, kot so anti-NGF za zmanjšanje SP ali anti-TNF-α ali nevromodulacija za prekinitev zanke in doseganje simptomatskega lajšanja [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Študije na živalih so pokazale, da lahko virusno povzročeno nevrogeno vnetje povzroči 20-kratno povečanje degranuliranih mastocitov v lamina proprii, ki je primarno odvisna od TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Poleg tega lahko TNF-α spodbuja povečanje mastocitov in povzroča vnetje urotelijev [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Ti podatki so privedli do domneve, da bi lahko bila terapija proti TNF koristna, čeprav ni kliničnih podatkov, ki bi podpirali njeno uporabo.

Lajšanje bolečin. Večina bolnikov s cistalgijo ima kronične bolečine, čeprav v različni stopnji. Bolečino je mogoče zdraviti z opioidi samimi ali v kombinaciji s hidroksizinom, da se okrepi analgetični odziv in zmanjšajo stranski učinki [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Imunosupresivi. Imunosupresivi se lahko uporabljajo kot terapija druge izbire pri zdravljenju cistalgije. Na primer, prednizon se lahko uporablja v primerih, odpornih na zdravljenje [Soucy in Gregoire, 2005]. [ 20 ] Dokazano je, da druga zdravila, kot je ciklosporin, lajšajo simptome hude cistalgije [Sairanen et al. 2005]. V odprti študiji 11 bolnikov z neobvladljivo cistalgijo je zdravljenje s ciklosporinom do 6 mesecev pri večini bolnikov znatno zmanjšalo pogostost uriniranja in bolečine v mehurju [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Nedavno so v randomizirani študiji 64 bolnikov s cistalgijo, ki so izpolnjevali merila NIDDK, 6 mesecev prejemali ciklosporin ali pentosan polisulfat. Stopnja kliničnega odziva je bila določena z uporabo globalne ocene odziva in je bila 75 % za ciklosporin v primerjavi z 19 % za pentosan polisulfat (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Zaščitniki sluznice mehurja

Hialuronska kislina. Domneva se, da intravezikalno dajanje hialuronske kisline ščiti površino mehurja. Morales in sodelavci so poročali o simptomatskem izboljšanju za 56 % v 4. tednu in 71 % v 7. tednu pri 25 bolnikih, zdravljenih z intravezikalno instilacijo hialuronske kisline [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Po 24. tednu se je učinkovitost zmanjšala.

7. Druga zdravila

L-arginin. Bolniki s cistalgijo imajo zmanjšano sintazo dušikovega oksida v urinu in raven dušikovega oksida v urinu [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Ti bolniki se odzivajo na zdravljenje s peroralnim L-argininom, predhodnikom sinteze dušikovega oksida. V eni dvojno slepi, randomizirani, s placebom kontrolirani študiji je 21 od 27 bolnikov s cistalgijo 3 mesece prejemalo 1500 mg L-arginina in v primerjavi s 25 od 26 bolnikov, ki so jemali placebo: večje globalno izboljšanje v skupini z L-argininom (48 %, 10 od 21) v primerjavi s skupino s placebom (24 %, 6 od 25) po 3 mesecih (p = 0,05) z zmanjšanjem intenzivnosti bolečine (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] V drugi randomizirani, dvojno slepi, navzkrižni študiji, v kateri je 16 bolnikov z intersticijskim cistitisom en mesec jemalo 2,4 g L-arginina, se je skupni rezultat simptomov zmanjšal za 2,2, vendar ni bilo pomembne razlike v pogostosti uriniranja ali nokturiji [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-arginin je injekcijska raztopina, ki se daje intravensko s hitrostjo 10 kapljic na minuto, po 10–15 minutah se postopek pospeši na 30 kapljic. Dnevni odmerek je od 1,5 do 2,5 g 3 mesece. Otroci ga lahko uporabljajo od 3. leta starosti. Kontraindicirano za ljudi z alergijami na sestavine izdelka, hudo ledvično disfunkcijo. Neželeni učinki vključujejo bolečine v telesu, bolečine v sklepih, slabost, bruhanje, omotico in skoke krvnega tlaka.

Antiholinergična zdravila. Oksibutinin in tolterodin sta pogosto uporabljena antiholinergična zdravila za zdravljenje simptomov, povezanih s prekomerno aktivnim mehurjem pri intersticijskem cistitisu. Oba delujeta predvsem na podtip muskarinskih receptorjev-3 (M3), ki povzročajo krčenje detruzorja mehurja. Žal imajo tudi žleze slinavke receptor M3, zato so suha usta pomemben stranski učinek, zlasti pri oksibutininu [Cannon in Chancellor, 2002]. [ 27 ] Ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) je odobrila enkrat dnevno formulacijo tolterodina s podaljšanim sproščanjem (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Dimetil sulfoksid (DMSO). DMSO ima lahko analgetične, protivnetne, kolagenolitične in mišično-relaksantne učinke ter je praktično standardno zdravljenje za cistalgijo. V kontrolirani navzkrižni študiji je bilo 33 bolnikov z intersticijskim cistitisom naključno dodeljenih v skupino, ki je prejemala bodisi 50 % DMSO bodisi placebo (fiziološka raztopina). Zdravilo so dajali intravensko vsaka 2 tedna v dveh sejah po štiri postopke. Rezultati so bili ocenjeni urodinamsko in simptomatsko. Subjektivno izboljšanje je bilo opaženo pri 53 % bolnikov, ki so prejemali DMSO, v primerjavi z 18 % bolnikov, ki so prejemali placebo, objektivno izboljšanje pa pri 93 % oziroma 35 % bolnikov [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette-Guerin (BCG). BCG se najpogosteje uporablja za zdravljenje ponavljajočega se ali multifokalnega raka mehurja. Prospektivna, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija pri bolnikih s cistalgijo je pokazala 60-odstotno stopnjo odziva pri bolnikih, ki so prejemali BCG, v primerjavi s 27 % pri bolnikih, ki so prejemali placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] V drugi randomizirani, s placebom nadzorovani, dvojno slepi študiji pri 260 bolnikih z refraktorno cistalgijo je BCG pokazal skupno stopnjo odziva 21 % v primerjavi z 12 % pri placebu (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Druge multicentrične študije še potekajo za opredelitev vloge BCG pri zdravljenju bolnikov z intersticijskim cistitisom.

Druga zdravila, kot so hondroitin sulfat, vanilloid in intravezikalni botulinski toksin, se lahko uporabljajo tudi samostojno ali pa se kombinirajo v "koktajl zdravil" za intravezikalno instilacijo. Intravezikalno zdravljenje je potrebno pri bolnikih, ki se ne odzivajo na peroralno zdravljenje ali imajo hude stranske učinke zaradi zdravljenja z zdravili [Forrest in Dell, 2007]. [ 32 ]

Trioginalne vaginalne kapsule se uporabljajo za zdravljenje cistalgije. Estrogen estriol v njihovi sestavi pomaga obnoviti in obnoviti sluznico. Vaginalno kapsulo vstavimo enkrat na dan, predhodno jo navlažimo z majhno količino vode. Možne so lokalne reakcije: draženje, srbenje, pa tudi napetost v mlečnih žlezah, povečan izcedek iz nožnice. Ne uporabljajte pri sumu na raka, endometriozi, trombozi, zlatenici, nosečnosti, dojenju, preobčutljivosti na sestavine zdravila, pri otrocih, mlajših od 18 let.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Kot del celovitega zdravljenja se uporablja manualna terapija za okrepitev glavnega zdravljenja in kot podporno zdravljenje. Večkrat na dan se območje projekcije na organ masira z lahkimi gibi, s čimer se sprosti mišični tonus.

Pri cistalgiji so učinkovite gimnastika, masaža mehkih tkiv, vključno z miofascialnim sproščanjem in ponovnim treningom mehurja, ki se običajno uporabljajo pri bolnikih z malo ali nič bolečin [Whitmore, 1994] [ 33 ] in omogočajo trening mišic medeničnega dna. To so zamahi z nogami, zvijanja okoli pasu, stoje na rokah kot pri sklecah, "most", vaje za trebušne mišice. Intenzivno fizioterapijo je treba uporabiti na začetku poslabšanja bolezni in jo ponoviti vsaj enkrat letno.

Obstaja tudi posebna tehnika, ki jo je razvil ginekolog Arnold Kegel. Po izpraznitvi mehurja morate stisniti mišice, nekaj časa ostati v tem stanju in se sprostiti. Ponovite večkrat. Nato napnite in takoj sprostite medenične mišice, pri čemer pospešujte. Deset pristopov k vsaki vaji 5-krat na dan bo dalo rezultate in zmanjšalo simptome urinske inkontinence.

Dobri rezultati so doseženi z uporabo amplipulzne terapije, akupunkture, refleksologije, [ 34 ] biofeedbacka za nadzor disfunkcije medeničnega dna [ 35 ].

Ljudska zdravila

Od ljudskih metod se uporabljajo predvsem decokcije in poparki zelišč, katerih učinek je pomirjujoč. Za zdravljenje se uporabljajo meta, melisa in origano. Surovine prelijte z vrelo vodo in pustite stati 20-30 minut, pijte 100 ml trikrat na dan. V lekarnah se prodajajo tinkture baldrijana, hmelja in maternice; uporabljajte jih v skladu z navodili. Proti vnetjem se borijo pol-pol, medvejka, dresnik in koruzni svilec.

Homeopatija

Za zdravljenje cistalgije se uporabljajo tudi homeopatska zdravila, eno od njih je cistosan. Nevroregulirajoče, protivnetne granule, ki vključujejo belladonno, equiset, klematis, himafilo. V akutnih stanjih se uporablja 3-5 granul 6-krat na dan, nato 1-3 s pogostostjo 2-3-krat, z odmori 1-2 dni na teden. Podatkov o kontraindikacijah in stranskih učinkih ni.

Homeopati za to diagnozo predpisujejo Sepio (sipo), tip ženske pa je opredeljen kot utrujena, suha, razdražljiva v menopavzi.

Za mlade, po porodu ali drugih poškodbah genitalij, je primerna Staphysagria (Stephanovo seme). Pri bolečinah nad sramnico se predpisuje Natrium muriaticum, ob ozadju ginekološke bolezni - Platina.

Odmerjanje zdravil in pravila za njihovo jemanje določi homeopatski zdravnik.

Kirurško zdravljenje cistalgije

Kirurški poseg se uporablja v hujših primerih, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje. Kirurško zdravljenje lahko vključuje:

• sakralna nevromodulacija - z delovanjem na nevrone hrbtenjače se odpravi bolečina;
• transuretralna resekcija - cistoskop se vstavi skozi majhno punkcijo v sečnici, s pomočjo katerega se izvaja ne le diagnostika, temveč tudi kauterizacija in odstranjevanje tumorjev;
• laserska fulguracija - uničenje patoloških žarišč z laserjem; Študija [ 36 ] je dokazala učinkovitost laserske terapije pri zdravljenju cistalgije. Intra- ali pooperativnih stranskih učinkov niso odkrili. Pri zdravljenju cistalgije je bilo uporabljeno sevanje helij-neonskega optičnega laserja AFL-1 z valovno dolžino 632,8 mM in izhodno močjo 18-20 mW.
• cistektomija z nastankom črevesnega rezervoarja - odstranitev mehurja, ki se uporablja v primerih raka;
• odvajanje urina.

Kirurški poseg se uporablja kot zadnja izbira terapije, kadar so konzervativne metode neučinkovite.

• Vkapanje mehurja

Čeprav se napihnjenost mehurja lahko uporablja kot diagnostični postopek za cistalgijo, se lahko uporablja tudi v terapevtske namene [Moldwin in Sant, 2002]. Večina bolnikov je poročala o poslabšanju simptomov 2–3 tedne po hidroditenziji, nato pa so se simptomi po tem obdobju zmanjšali. Glemain in sodelavci so testirali učinkovitost hidroditenzije za simptomatsko zdravljenje intersticijskega cistitisa s spremljanjem po 6 in 12 mesecih [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Stopnja uspešnosti zdravljenja je bila po 6 mesecih 60 %, po 12 mesecih pa se je zmanjšala na 43,3 %. Erickson in sodelavci so poročali, da se je povprečna ocena simptomov pri novo diagnosticiranih bolnikih po hidroditenziji zmanjšala, vendar je le majhno število bolnikov doživelo vsaj 30-odstotno zmanjšanje simptomov [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Vkapanje heparina in dimeksida v mehur daje dobre rezultate.

Dimeksid - ima antiseptični, analgetični učinek, uporablja se v 50% vodni raztopini. Zdravilo v volumnu 50 ml se daje 1-2-krat na teden 4-8 tečajev. Kontraindicirano pri aterosklerozi, kardiovaskularni insuficienci, glavkomu, katarakti, kapi, srčnem infarktu. Lahko povzroči pekoč občutek, srbenje.

• Transuretralna resekcija vidnih lezij

Transuretralna resekcija (TUR) je rezervirana za bolnike z vidnimi Hunnerjevimi lezijami. Fall je poročal o svojih izkušnjah s TUR pri 30 bolnikih s klasično cistalgijo in ugotovil, da je popolna TUR vseh vidnih lezij povzročila začetno lajšanje bolečin pri vseh in zmanjšanje pogostosti pri 21 bolnikih [Fall, 1985]. [ 39 ] Čeprav so o ponovitvi bolezni poročali pri tretjini bolnikov, preostali dve tretjini še vedno nista imeli bolečin niti po 2–20 mesecih. V drugi študiji so Peeker in sodelavci opravili 259 TUR pri 103 bolnikih s cistalgijo [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Izboljšanje so opazili pri 92 bolnikih, lajšanje simptomov pa je trajalo več kot 3 leta pri 40 %.

• Laserska koagulacija

Transuretralna ablacija tkiva mehurja je namenjena odpravi vidnih Hunnerjevih razjed. Uporaba neodim:YAG laserja je bila predlagana kot alternativa TUR pri bolnikih s cistalgijo. Shanberg in sodelavci so sprva zdravili pet bolnikov z refraktorno cistalgijo z neodimskim laserjem, od katerih so štirje v nekaj dneh občutili prenehanje bolečine in pogostosti uriniranja [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Spremljanje po 3–15 mesecih ni pokazalo ponovitve, razen blagih ponavljajočih se simptomov uriniranja.

• Nevromodulacija

Nedavno se je kot obetavna možnost zdravljenja cistalgije pojavila unilateralna stimulacija sakralnega živca (S3). Peters je dokazal, da se bolniki z intersticijskim cistitisom, ki se ne odziva na konvencionalno zdravljenje, dobro odzivajo na stimulacijo sakralnega živca [Peters, 2002]. [ 42 ] Pred kratkim je Comiter potrdil pozitivne rezultate sakralne nevromodulacije pri uriniranju in bolečinah v medenici pri bolnikih s cistalgijo [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cistektomija

Kadar vsi konzervativni poskusi odpovejo, predstavlja kirurška odstranitev mehurja zadnjo in najbolj skrajno možnost zdravljenja [Moldwin in Sant, 2002]. Za cistalgijo se lahko izvedejo tri vrste cistektomije: supratrigonalna, subtrigonalna cistektomija ali radikalna cistektomija, vključno z odstranitvijo sečnice. Van Ophoven in sodelavci so na primer poročali o svojih izkušnjah s cistektomijo z ohranjanjem trigona in ortotopsko substitucijsko enteroplastiko pri 18 bolnikih z uporabo ileocekalnega (n = 10) ali ilealnega (n = 8) segmenta [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Po 5 letih je bilo 14 (77,78 %) bolnikov brez bolečin, 15 (83,33 %) pa je poročalo o popolni odpravi disurije.