Deformirajoči osteoartritis kolčnega sklepa

Pri progresivnih distrofičnih in degenerativnih procesih v kostno-sklepnem aparatu na ozadju hrustančnih lezij kolčnega sklepa zdravnik diagnosticira koksartrozo. Drugo ime za to patologijo je deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa. Za patologijo so značilne artralgija, omejitev funkcionalne sposobnosti sklepa in njegova ukrivljenost. Zdravljenje je usmerjeno predvsem v preprečevanje nadaljnjega poslabšanja bolezni in izboljšanje bolnikovega stanja. Patološki proces napreduje počasi, a vztrajno: lahko se pojavi ankiloza in nestabilnost sklepa. [ 1 ]

Epidemiologija

Po statističnih podatkih deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa prizadene približno 15 % svetovnega prebivalstva. Vendar pa mnogi strokovnjaki menijo, da je bolnikov v resnici veliko več, saj pri mnogih bolnikih patološki proces poteka asimptomatsko. Zdravniki ugotavljajo, da koksartroza pogosto postane naključna najdba – na primer pri izvajanju rentgenskih slik zaradi druge bolezni.

Domnevno so moški do petdesetega leta starosti nekoliko pogosteje prizadeti kot ženske (za približno 20 %). To je predvsem posledica visokega odstotka moške osteonekroze glave stegnenice. Po 50. letu starosti se deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa pogosteje diagnosticira pri ženskah, kar je mogoče pojasniti s hormonskimi spremembami in s tem povezanim poslabšanjem mišično-skeletnega sistema.

Danes se stanje z osteoartritisom v mnogih državah le še poslabšuje. Strokovnjaki to pojasnjujejo z zmanjšanjem telesne aktivnosti prebivalstva in povečanjem števila debelih bolnikov.

Vzroki osteoartritis kolka

Najpogostejši vzrok za nastanek osteoartritisa kolčnega sklepa je neskladje med obremenitvijo sklepa in kompenzacijsko "rezervo" sklepa. Neposredni "pedali za plin" razvoja patologije so:

• Prekomerna telesna teža;
• Biti ves čas na nogah;
• Ukrivljenost hrbtenice;
• Intenzivne športne aktivnosti (skakanje, dvigovanje in nošenje težkih uteži, tek).

Določeno vlogo pri razvoju patologije imajo tudi dejavniki, kot so presnovne motnje, nenadne spremembe hormonskega ravnovesja, trofične in krvne motnje v kolčnem sklepu, genetska nagnjenost k patologijam hrustančnega tkiva, višja starost, travmatske poškodbe. Pogosto se bolezen pojavlja pri bolnikih s psoriatičnim in revmatoidnim artritisom. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj deformirajoče osteoartroze kolčnega sklepa se delijo na trajne in tiste, na katere je še mogoče vplivati (spremeniti jih je mogoče).

Stalni dejavniki vključujejo prirojene ali strukturne nepravilnosti:

• Displazija kolkov;
• Epifizioliza glave stegnenice;
• Legg-Calve-Perthesov sindrom;
• Anomalije razvoja hrustanca;
• Femoroacetabularna impingementna bolezen.

Spremenljivi dejavniki vključujejo:

• Prekomerna telesna teža;
• Profesionalni športi – zlasti športi, ki so nagnjeni k poškodbam in imajo visok vpliv na telo;
• Redno dvigovanje in prenašanje težkih predmetov, stoječe delo;
• Redna izpostavljenost vibracijam, pogosta ponavljajoča se obremenitev kolčnega sklepa;
• Delo, ki vključuje pogosto sklanjanje in počepe.

V rizične skupine spadajo tako profesionalni športniki kot starejši ljudje, pa tudi ženske v nosečnosti in menopavzi. [ 3 ]

Patogeneza

Deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa je patologija, ki povzroča lokalizirano uničenje sklepnega hrustančnega tkiva, ki ga spremljajo spremembe v subhondralni kosti z nadaljnjim nastankom kostnih izrastkov vzdolž robov. Te patološke spremembe so lahko posledica travme ali drugih škodljivih učinkov, ki delujejo kot kompenzacijski odziv. Vendar pa ob ozadju nenehnega takšnega vpliva postopoma pride do odpovedi kompenzacijskega mehanizma - na primer pri bolnikih z debelostjo, ko telesna teža redno obremenjuje oboleli sklep. Gibanje v sklepu postane omejeno, in še bolj - in celo nemogoče: nastane kostno-hrustančno in vlaknato zlitje sklepnih koncev.

Negibnost sklepa je lahko posledica travmatske poškodbe (rana, fragmentiran zaprt zlom, kontuzija itd.), okužbe ali degenerativne bolezni, nepravilnega zdravljenja patoloških intraartikularnih procesov. [ 4 ]

Simptomi osteoartritis kolka

Ljudje z deformirajočo osteoartritisom se pretežno pritožujejo nad bolečino in omejenim obsegom gibanja v kolčnem sklepu. Vendar pa je v posameznih primerih – na primer ob prisotnosti cističnih lezij glave stegnenice – bolečina lahko odsotna.

Lokalizacija bolečine - dimeljsko območje na strani patološkega procesa, z možnim obsevanjem v spodnje dele do gležnja.

Obstaja povezava med bolečino in telesno aktivnostjo (razen v zadnji fazi, ko gre za trajno kronično bolečino). Intenzivnost bolečinskih občutkov se razlikuje, od občasnega nelagodja do vztrajnega in izrazitega sindroma.

Pacientovi poskusi, da bi ublažil nelagodje, vodijo do postopnega prenosa teže na zdravo nogo. Sčasoma se to odraža v hoji: pojavi se šepanje.

Druge pogoste pritožbe vključujejo občutek okorelosti v kolčnem sklepu, zlasti pri prvih korakih po daljšem počitku. Stanje je bolj izrazito, če oseba poleg deformirajoče osteoartroze trpi še za revmatoidnim artritisom ali protinom.

Gibi v sklepu so lahko oteženi, vse do popolne nezmožnosti izvajanja. Nastanejo stabilne kontrakture, hrbtenica pa se ukrivi z ledveno hiperlordozo.

Prvi znaki zmanjšane funkcije sklepov vključujejo težave pri obuvanju, športnih aktivnostih itd. Nato postane težko hoditi, se vzpenjati po stopnicah itd. [ 5 ]

Faze

Najpogostejša manifestacija deformirajoče artroze je bolečina v kolčnem sklepu. Resnost simptomatologije je tesno povezana s stopnjo razvoja bolezni. Tako se v začetni fazi bolnik pritožuje le nad rahlim nelagodjem, prehodno motorično okorelostjo. Sčasoma se klinična slika širi, bolečina postane kronična in naraščajoča, motorične sposobnosti pa se poslabšajo.

Večina strokovnjakov pravi, da obstajajo tri stopnje bolezni:

• Deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa 1. stopnje se praktično ne kaže s simptomi ali pa so ti tako šibki, da bolniku ne pritegnejo veliko pozornosti. Rahlo nelagodje se pojavi le ob ozadju ali po fizičnem naporu, kar bolniki povezujejo z normalno utrujenostjo. Amplituda motoričnih gibov praktično ne trpi. Radiološka slika kaže rahlo zoženje sklepne reže. Zdravljenje je konzervativno.
• Deformirajočo osteoartritis kolčnega sklepa 2. stopnje spremlja naraščajoča bolečina, ki je še posebej moteča po obremenitvi sklepa in meteoroloških spremembah. Nelagodje se še posebej čuti zvečer, opazimo rahlo omejitev gibov. Po daljšem bivanju "na nogah" ima bolnik tipično "račjo" hojo: oseba med hojo, kot da se ziblje od leve proti desni. Lahko se pojavijo težave pri poskusu premikanja prizadetega uda na stran, pri obuvanju čevljev. Ko oseba vstane po dolgotrajnem sedenju, težko naredi prvih nekaj korakov. Če se patologija v tej fazi ne zdravi, je možna delna atrofija mišic, rahlo skrajšanje prizadetega uda. Rentgenski posnetki razkrivajo zoženje reže kolčnega sklepa, nastanek kostnih izrastkov, nekrozo glave iliakalne in femoralne kosti. Slikanje z magnetno resonanco omogoča pregled distrofije hrustančnega tkiva, kostnih delcev v sklepni votlini. Zdravljenje je namenjeno zaviranju degenerativnih procesov: lahko je konzervativno ali kirurško minimalno invazivno.
• Deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa 3. stopnje spremljajo izrazite gibalne motnje, vse do popolne imobilizacije. Sindrom bolečine je značilen po konstantnosti in ni več odvisen od telesne aktivnosti. Poleg bolečine se bolniki pritožujejo nad nespečnostjo in s tem povezano razdražljivostjo, depresijo. Kolčni sklep je imobiliziran, opazna je očitna hromost. Med rentgenskim slikanjem je ugotovljeno popolno uničenje hrustančnega tkiva in glave stegnenice ter nastanek velikih obrobnih izrastkov. Zdravljenje je kirurško.

Zapleti in posledice

Pri večini bolnikov deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa napreduje zelo počasi, skozi leta in desetletja. Če se zdravljenje začne pravočasno, se ta proces močno upočasni, kar omogoča ohranjanje motorične aktivnosti. Če potrebno zdravljenje ni na voljo, se poveča tveganje za zaplete:

• Huda ukrivljenost kolčnega sklepa in hrbtenice;
• Omejitev gibljivosti do popolne imobilizacije okončine (ankiloza);
• Skrajšanje prizadete noge;
• Pri deformacijah kosti.

Bolnik izgubi sposobnost za delo, včasih pa tudi sposobnost gibanja in samooskrbe. V napredovalih primerih trpi kakovost bolnikovega življenja. Možno je dodeliti skupino invalidnosti, ki je odvisna od stadija in obsega patološkega procesa. [ 6 ]

Diagnostika osteoartritis kolka

Na deformirajočo osteoartritis kolka lahko posumimo, če so prisotne težave in simptomi povezani z ustreznimi dejavniki tveganja, kot so poškodbe kolka, težke delovne razmere, revmatoidni artritis itd.

Fizični pregled je lahko koristen le v relativno poznih fazah osteoartritisa. V času notranje rotacije kolka se poslabša bolečinski sindrom v dimljah, včasih - značilno krčanje v skrajnem položaju sklepa. Opažene so kontrakture, stabilne motorične omejitve in deformacije sklepov.

Med tipičnimi rentgenskimi manifestacijami:

• Marginalne kostne izrastke;
• Zožen sklepni prostor;
• Znaki subhondralne osteoskleroze acetabuluma in glave stegnenice;
• Izboklina acetabularnega dna.

Razvoj osteonekroze glave kažejo naslednje točke:

• Žarišče osteonekroze je obdano z območjem osteoskleroze;
• Kostno tkivo se izprazni pod obremenjenim polom glave v obliki "polmeseca";
• V obremenjenem delu glave nad osteonekrotičnim žariščem je impresijski zlom;
• Sklepna površina je deformirana;
• Hrustanec je uničen.

Poleg radiografije se uporabljajo tudi druge instrumentalne diagnostične metode:

• Za razjasnitev strukturnih in drugih značilnosti patološkega žarišča, oceno stopnje lezije in lokalizacije se uporabljata slikanje z magnetno resonanco in računalniška tomografija.
• Radionuklidno skeniranje pomaga določiti žarišče osteonekroze glave (študija je še posebej pomembna za bolnike z deformirajočo osteoartritisom na ozadju srpastocelične anemije).

Laboratorijski testi so predpisani kot pomožni diagnostični ukrepi za razlikovanje ali potrditev sekundarne patologije. Posebna pozornost je namenjena izključitvi bolezni, kot so protin, sistemski eritematozni lupus, srpastocelična anemija, seropozitivni in seronegativni revmatoidni artritis.

Diferencialna diagnoza

Radiološki in tomografski pregled običajno zagotavljata celovite informacije o patologiji, kar omogoča postavitev pravilne diagnoze. Na splošno je treba deformirajočo osteoartritis kolčnega sklepa razlikovati od bolezni, kot so:

• Lumbalna osteohondroza;
• Stenoza hrbteničnega kanala;
• Parestetična meralgija ali Berngardt-Rothova bolezen (sindrom lateralnega kožnega femoralnega živca);
• Trohanteritis (acetabularni burzitis);
• Metastaze v stegnenici in medenici;
• Koksitis;
• Zlom medenice, zlom vratu stegnenice;
• Fibromialgija.

V nekaterih primerih se za določitev vira bolečinskega sindroma (v odsotnosti rentgenske patologije) izvajajo intraartikularne blokade z anestetikom. Izvede se punkcija kolka z nadaljnjo bakteriološko analizo intraartikularne tekočine. Če je indicirano, se lahko priporoči trepanobiopsija in histološki pregled biomateriala, računalniško ali magnetno resonančno slikanje ledvene hrbtenice.

Zdravljenje osteoartritis kolka

Zdravljenje vključuje konzervativno terapijo in kirurški poseg. Izbira terapevtske taktike je odvisna od intenzivnosti simptomov, starosti bolnika, razširjenosti patološkega žarišča, resnosti biomehaničnih intraartikularnih motenj in obsega osteonekrotičnih lezij.

Terapevtski postopki so namenjeni zmanjšanju bolečine, obnovi motorične amplitude in funkcionalnosti kolčnega sklepa, normalizaciji dolžine okončine in ohranjanju sklepa, poškodovanega zaradi osteonekroze.

Nemedicinski vplivi vključujejo korake, kot so ti:

• Normalizacija telesne teže;
• Fizioterapija;
• Zmanjšanje obremenitve prizadetega uda z berglami, ortopedskimi pripomočki itd.

Zdravljenje z zdravili običajno obsega jemanje analgetikov (nesteroidnih protivnetnih zdravil), hondroprotektorjev, antispazmodikov. Po potrebi zdravnik prilagodi osnovno terapijo – na primer pri bolnikih z revmatoidnim artritisom ali protinom. [ 7 ]

Zdravila

Zdravila se predpisujejo za zmanjšanje simptomov, obnovo poškodovanih tkiv in zaviranje nadaljnjih degenerativnih procesov. Najbolj iskane so naslednje skupine zdravil:

• Nesteroidna protivnetna zdravila, ki lajšajo bolečino in vnetno reakcijo (ibuprofen, ketorol, diklofenak, indometacin - v obliki tablet, injekcij, zunanjih pripravkov, svečk);
• Kortikosteroidna hormonska sredstva, ki nadzorujejo sindrom bolečine (kortikosteroidi se pogosteje injicirajo neposredno v sklepno votlino);
• Analgetiki in antispazmodiki (zlasti Midocalm);
• Hondroprotektorji (glukozamin, hondroitin itd.).

Pogosta zdravila, ki zahtevajo dolgotrajno in stabilno uporabo, so hondroprotektorji, ki hrustančno tkivo nasičijo s hranili, zavirajo degenerativne procese in spodbujajo rast novih celic. Hondroprotektorji so učinkovitejši, če jih jemljemo v začetni ali zmerni fazi patologije. Potek jemanja mora biti reden in dolgotrajen (dva meseca ali več).

Če deformirajočo osteoartritis zaplete osteonekroza glave stegnenice, se zdravljenje dopolni s hipolipidemičnimi sredstvi - na primer:

Lovastatin

Največji odmerek je 40 mg na dan, začetni odmerek pa 10 mg na dan. Dolgotrajno uporabo lahko spremljajo prebavne motnje, glavobol, nespečnost in omotica. Če se to zgodi, se je treba posvetovati z zdravnikom za popravek zdravil.

Mnogi strokovnjaki poudarjajo učinkovitost jemanja stanozolola v količini 6 mg/dan.

Ugodna klinična in radiološka dinamika je opažena pri dajanju vazodilatatorjev - na primer derivatov prostaciklina.

V zgodnjih fazah osteoartritisa in osteonekroze so učinkoviti:

Enoksaparin	Nizkomolekularni heparin, antikoagulant, se predpiše v individualnem odmerku po oceni tveganja za trombembolične zaplete in hemoragične posledice. Najpogosteje uporabljeni odmerek je 1,5 mg/kg enkrat na dan s subkutano injekcijo, povprečno 10 dni, pod nadzorom zdravnika.
Alendronat	Pripravek alendronske kisline, ki se jemlje zjutraj, peroralno, 2 uri pred zajtrkom. Priporočljivo je kombinirati z vitaminom D in kalcijevimi pripravki. Zdravljenje je običajno dolgotrajno. Možni neželeni učinki: preobčutljivostne reakcije, bolečine v trebuhu, napihnjenost trebuha, prebavne motnje.
Naropin	Uporablja se dolgotrajno injiciranje zdravila skozi kateter v epiduralni prostor v koncentracijah anestetika (določenih individualno) en teden. Ta postopek pomaga preprečiti kolaps glavice stegnenice.

Zgornja zdravila je treba kombinirati s simptomatskim zdravljenjem, jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil, hondroprotektorjev, antispazmodikov.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Glavna priporočena metoda zdravljenja deformirajoče osteoartroze kolčnega sklepa je terapija z udarnimi valovi. Pri prvi ali drugi stopnji patologije postopek omogoča hitro lajšanje bolečinskega sindroma, obnovitev gibanja, upočasnitev uničenja sklepnih tkiv in aktiviranje procesov okrevanja.

Vpliv akustičnih nihanj infrazvočne frekvence neovirano prodre v prizadeti kolčni sklep in deluje neposredno na žarišče vnetnega, degenerativnega in distrofičnega procesa, kar izboljša prekrvavitev in trofiko. Zdravljenje deluje podobno kot intenzivna manualna terapija: izboljša se prekrvavitev tkiv, izgine zastoj in začne se okrevanje.

Po mnenju strokovnjakov terapija z udarnimi valovi hitro izboljša lokalne presnovne procese in ne le odpravi simptome osteoartritisa, temveč tudi delno odpravi vzrok za njegov razvoj. Nastali učinek je dolgotrajen in trajnosten.

Fizioterapevtsko zdravljenje je možno izvajati tudi pri tretji stopnji patologije ob ozadju glavnih terapevtskih ukrepov. Vendar pa je v tem primeru terapija z udarnimi valovi primernejša v fazi rehabilitacije po artroplastiki kolka. [ 8 ]

Kirurško zdravljenje

Če deformirajočo osteoartritis spremlja huda obraba kolčnega sklepa, ni podvržena zdravilom in se huda bolečina pojavlja ne le med obremenitvijo, temveč tudi v mirnem stanju, lahko zdravnik priporoči kirurško zamenjavo sklepa s protezo. Operacija pomaga zmanjšati boleče simptome in obnoviti funkcijo.

Priprava na operacijo se izvaja ambulantno. Potek manipulacije je približno naslednji: pod epiduralno ali splošno anestezijo se kolčni sklep razgali in odstrani glava skupaj s površino sklepne jamice. V notranjost se vstavi analog acetabularne skodelice in proteza s sintetično glavo, ki se fiksira s kostnim cementom ali drugo metodo. Po posegu pacient ostane pod stacionarnim opazovanjem vsaj dva tedna. Končna rehabilitacija se izvaja v posebni kliniki ali oddelku. Na začetku se pacientu ponudi izvajanje ustreznih vaj na berglah, do drugega meseca pa se doseže polna dovoljena obremenitev kolčnega sklepa.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi ne bodo odveč, tako za ljudi z zdravimi kolčnimi sklepi kot za bolnike z deformirajočo osteoartritisom. Za preprečevanje razvoja in zaviranje napredovanja patologije zdravniki priporočajo:

• Upoštevajte pravila pravilne (popolne, uravnotežene) prehrane;
• Za nadzor lastne telesne teže;
• Ohranite telesno pripravljenost, bodite aktivni, redno izvajajte jutranje vaje in se sprehajajte na dolge razdalje;
• Izogibajte se travmam, hipotermiji.

Pomembno se je izogibati preobremenitvi kolčnih sklepov, pravočasno in kakovostno zdraviti morebitne poškodbe okončin (modrice, zlomi, zvini) in patologije kostnega sistema (ravne noge, ukrivljenost hrbtenice, displazije) ter biti telesno aktiven.

Napoved

Deformirajočo osteoartritis kolčnega sklepa je bolje zdraviti v zgodnjih fazah napredovanja. Napredno obliko je težko zdraviti in pogosto zahteva endoprotezo. Med drugimi možnimi zapleti so:

• Infekcijske vnetne patologije;
• Stisnjen išiasni ali femoralni živec;
• Burzitis;
• Subluksacija;
• Tendovaginitis.

Poslabšanja osteoartritisa so povezana s periodičnostjo vnetnega procesa. V večini primerov so recidivi aseptično vnetje, ki se pojavi po poškodbah ali prenesenih boleznih. V teh obdobjih se bolečina stopnjuje, vročina in periartikularni edem sta lahko moteča.

Za izboljšanje prognoze zdravniki svetujejo pravočasno napotitev k zdravniku, izpolnjevanje vseh njihovih terminov in v primeru debelosti - upoštevanje diete. Zmanjšanje telesne teže pomaga ublažiti poškodovan sklep in ublažiti simptome. Vendar pa uravnotežena prehrana ni prikazana le ljudem s prekomerno telesno težo, temveč tudi vsem drugim bolnikom, saj pravilna prehrana pomaga izboljšati prehrano hrustanca in kostnega tkiva ter stabilizirati vodno-elektrolitno ravnovesje. Prehrana mora biti brez obilice živalskih in emulgiranih maščob, sladkarij, konzervansov, prekajenega mesa, kumaric. Za regeneracijo hrustanca v telesu je treba vnesti zadostno količino beljakovin - na primer v obliki belega mesa, mlečnih izdelkov, jajc. Prisotnost kolagena v jedeh je obvezna: strokovnjaki svetujejo redno uživanje vseh vrst želejev, marmelad, kiseljakov, marmelad itd.

Vsi bolniki, ne glede na stadij bolezni, bi morali čim bolj razbremeniti prizadeti ud – na primer uporabljati bergle, palice in druge ortopedske pripomočke. Degenerativna patologija, kot je deformirajoča osteoartritis kolčnega sklepa, je nepovratna, vendar zgodnje zdravljenje ponuja večjo možnost ohranitve gibljivosti.