Demenca s telesom Levy

Demenca s telesom Levy je kronična izguba kognitivnih funkcij, značilna po videzu intracelularnih vključkov, imenovanih Lewyjevih teles v citoplazmi kortikalnih nevronov. Za bolezen je značilna progresivna kršitev spomina, govora, prakse, razmišljanja.

Posebne klinične značilnosti demence pri telesih Lewy so nihanja v duševnem stanju, prehodna stanja zmede, halucinacije (najpogosteje vidne), povečana občutljivost na nevroleptike. Demenca s telesom Levi je pogostejša pri moških kot pri ženskah. Napredovanje bolezni je lahko hitreje kot pri Alzheimerjevi bolezni.

[1], [2]

Epidemiologija

Demenca z Levi telesi je tretja pri pojavu demence. Začetek bolezni je navadno opazen v starosti nad 60 let.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogeneza

Za patomorfološko demenco z Lewyjevimi telesi je značilna prisotnost sprememb, značilnih za Parkinsonovo bolezen (BP), v kombinaciji s spremembami v tipu Alzheimerjeve bolezni ali brez njih. Pri demenci z levijim telesom so telesa Levy identificirana v kortikalnih nevronih v kombinaciji s senilnimi plakami ali brez sprememb Alzheimerjeve vrste. Mednarodna delavnica o tej temi je leta 1995 predlagala izraz "demenca z organi Levy". Pred tem je bila bolezen označena kot bolezen difuznih levijov telesa, senilne demence z Levyjevimi telesi, varianta Alzheimerjeve bolezni z levijim telesom.

Kortikalna Levi telesa - glavni patomorfološki znak demence z Lewyjevimi telesi - so odkriti pri 15-25% bolnikov z demenco. Pathomorfološke študije kažejo, da je pri bolnikih z demenco z organi Levi pogosto klinično napačna diagnosticiranje Alzheimerjeve bolezni.

Difuzna Lewy telesa bolezen (BDTL) očitno demence, psihotičnih motenj in ekstrapiramidne (parkinsonizem) simptome. Kombinacija demence, označen z nihanjem (včasih močno povečal) njegove resnosti, psihotičnih motenj z prehodnih vidne halucinacije (več kot 90% bolnikov), neizzvanih sredstvo proti Parkinsonovi bolezni in simptomov parkinsonizma, ki ne ustrezajo diagnostične kriterije za zdravljenje Parkinsonove bolezni, mora biti podlaga za suma bolezni difuzna Lewyjevimi. Bolezen je razpršenih Lewyjevimi krvne celice, je bolj pogosto kot diagnosticirana.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Simptomi demenca z Levyjevimi telesi

Začetne kognitivne okvare so podobne tistim pri drugih vrstah demence. Vendar ekstrapiramidne simptome razlikujejo od tistih neločljivo pri Parkinsonovi bolezni: demence z Lewyjevimi telesci tremor ne pojavi v zgodnjih fazah bolezni, najprej ob aksialni togosti, hoja nepravilnosti, nevrološki deficit nagiba k simetrije.

Fluktuacija kognitivnih funkcij je relativno specifičen simptom demence z Levyjevimi telesi.

Obdobja bivanja bolnika v aktivnem stanju, lahko razložiti obnašanje in usmeritev sledi obdobje zmede in pomanjkanja odgovor na vprašanja, ki ponavadi trajajo več dni in tednov, potem pa spet zamenjali s sposobnostjo, da bi stik.

Trpi zaradi spomina, vendar pomanjkanje ITS predvsem zaradi sprememb v ravni zavesti in motnje pozornosti od dejanske kršitve miselnih procesov, spomini na nedavne dogodke trpijo manj kot zaporednih spominskih številk (sposobnost ponoviti 7 številk naprej in 5 - v obratnem vrstnem redu) . Čezmerna zaspanost je pogosta. Vizualne prostorske in vizualne konstruktivne sposobnosti (preizkusi za načrtovanje, risbe, kopiranje) trpijo več kot druge kognitivne funkcije. Zato je lahko demenco z zdravili Levy težko razlikovati od delirija, zato je treba vse bolnike, ki kažejo zgoraj navedene simptome, pregledati na deliriju.

Vizualne halucinacije so pogoste in pogoste manifestacije bolezni, v nasprotju z benignimi halucinacijami pri Parkinsonovi bolezni. Auditorne, vohalne in otipljive halucinacije so manj značilne.

Pri 50-65% pacientov so blodnje, ki so zapletene, bizarne, ki se razlikujejo od Alzheimerjeve bolezni, v kateri je pogosto preprost delirium preganjanja. Običajno se vegetativne motnje pojavljajo ob pojavu nepojasnjenih sinkopalnih stanj. Rastlinske motnje se lahko pojavijo hkrati s pojavom kognitivnega primanjkljaja ali po pojavu. Tipična je preobčutljivost za antipsihotike.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostika demenca z Levyjevimi telesi

Diagnoza je klinično določena, vendar je občutljivost in specifičnost diagnostike nizka. Diagnozo se šteje za (verjetno) verjetna v prisotnosti 2-3 znakov - nihanja pozornosti, vizualne halucinacije in parkinsonizem - in čim bolj, če je le eden izmed njih identificiran. Dokazi, ki podpirajo diagnozo, se ponovijo, sinkopalne razmere in povečana občutljivost za antipsihotike. Prekrivanje simptomov demence s telesom Lewy in Parkinsonovo boleznijo lahko oteži diagnosticiranje. V primeru, da je pomanjkljivost motorja, ki je povezana s Parkinsonovo boleznijo, in je bolj sovražna od kognitivne okvare, se s Parkinsonovo boleznijo navadno diagnosticira. Če prevladujejo zgodnje kognitivne okvare in sprememba vedenja, se ugotovi diagnosticiranje demence z Levi telesi.

CT in MRI ne razkriva značilne spremembe, vendar sprva koristno vzpostaviti drugih vzrokov demence. Pozitronske emisijske tomografije s fluoro-18-označenega dezoksig-lyukozoy in enim emisija fotonov CT (SPECT) s ¹²³ I-FP-CIT (NW-fluoropropil-2b-karbometoksi-Zb- [4-jodofenil] -tropan) - kokain lahko fluoroalkilnym derivat koristno pri prepoznavanju demence z Lewyjevimi telesci, vendar ni rutinski postopek preiskave. Končna diagnoza zahteva obdukcijo možganskega tkiva.

Klinična merila za diagnozo bolezni difuznih teles Lewy (BDTL):

• Obvezna značilnost: progresivno zmanjšanje kognitivnih funkcij v obliki demence sprednjega subkortičnega tipa
• Poleg tega je za verjetno diagnozo difuzne levijeve bolezni in 1 simptom za morebitno diagnozo difuzne levijeve bolezni potrebnih vsaj 2 od naslednjih 3 znakov:
  • nihanja v resnosti okvare kognitivnih funkcij
  • prehodne vizualne halucinacije
  • motnje simptomov Parkinsonove bolezni (niso povezane z jemanjem antipsihotikov

Dodatna diagnostična merila za bolezen razpršenih teles Levy vključujejo: povečano občutljivost na nevroleptike, ponavljajoče se padce, sinkopalne razmere, halucinacije drugih modalitet.

Zanesljiva diagnoza bolezen difuznih teles Ley je možna samo s patomorfološkim pregledom.

Diagnozo difundira bolezni Lewyjevih telesca Ni verjetno, v prisotnosti simptomov možganske kapi, spremembe slikanje možganov ali odkrivanje morebitnih drugih možganskih bolezni ali sistemskih bolezni, ki bi lahko pojasnili opaženo klinično sliko.

[22], [23], [24], [25]

Diferencialna diagnoza

Simptomi, ki ločujejo demenco iz teles Lewy iz Alzheimerjeve bolezni in Parkinsonove bolezni:

APOE-64 je dejavnik tveganja za demenco pri Levyjevem telesu. Vendar pa je glede na razširjenost genotipa AROE-64 demenca z zdravili Levy vmes med Parkinsonovo boleznijo in Alzheimerjevo boleznijo. To lahko pomeni, da je demenca z zdravili Levy kombinacija Alzheimerjeve bolezni in Parkinsonove bolezni

Pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci (brez sočasne uporabe patoloških sprememb Alzheimerjeva) je starost demence nižja in je bolezen, pogosteje kot v kombinaciji s spremembami altsgeimerovskimi začne z parkinsonizem, ki kasneje priključi demence. Bolniki z demenco z organi Lewyjevimi slabše delujejo testi praxis, ampak bolj uspešno spopadanje s testi za reprodukcijo shranjenega materiala, in tudi bolj izrazito stopnjo budnosti nihanja kot pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo. Vizualne halucinacije so bolj pogosti pri demenci z Lewyjevimi telesci kot pri Alzheimerjevi bolezni, čeprav je občutljivost te funkcije v diferencialno diagnozo demence z Lewyjevimi telesci in Alzheimerjeve bolezni precej nizka. Demenca z Lewyjevimi telesci zazna gomovanilnoy nižjo raven kisline v cerebrospinalni tekočini kot pri Alzheimerjevi bolezni, ki je verjetno posledica sprememb v metabolizmu dopamina v demence z Lewyjevimi telesci. Demenca z Lewyjevimi telesci, kot tudi Parkinsonovo boleznijo, je znatno zmanjšanje števila nevronov v substantia nigra, ki proizvajajo dopamin.

Resnost demence pri Alzheimerjevi bolezni in demence z Lewyjevimi telesci korelira s številom Lewyjevimi telesci, zmanjšanje holinacetiltransferaze aktivnosti, število nevrofibrilarnih pentelj in nevritnimi plakov. Toda v nasprotju z Alzheimerjevo boleznijo, je demenca z Lewyjevimi telesci ne zazna komunikacijo med resnosti demenco in števila nevrofibrilarnih pentlje v neocortex kot tudi raven antisinaptofizinovoy dejavnosti odraža sinaptične gostote. Demenca z Lewyjevimi telesci je manj pogosta počiva tremor, manj izrazita asimetrija simptomov Parkinsonova, vendar pravi, bolj hudo togost kot pri Parkinsonovi bolezni.

Zdravljenje demenca z Levyjevimi telesi

Demenca z Levi telesi je progresivna bolezen, napoved je za njega slabo. Zdravljenje je večinoma podporno. Rivastigmin v odmerku 1,5 mg peroralno glede na indikacije z naraščajočo titracijo doze, po potrebi do 6 mg, lahko izboljša kognitivne motnje. Drugi zaviralci holinesteraze so lahko tudi koristni. Približno polovica bolnikov se odziva na terapijo ekstrapiramidnih simptomov z antiparkinsonskimi zdravili, vendar so hkrati psihiatrične manifestacije bolezni še poslabšane. Če je uporaba antiparkinsonskih zdravil potrebna, je treba levadopi dajati prednost.

Tradicionalni antipsihotiki, tudi pri zelo majhnih odmerkih, povzročajo ostro poslabšanje ekstrapiramidnih simptomov, zato jih je bolje zapustiti.

Zdravljenje parkinsonizma

Antiparkinsonska zdravila pri bolnikih z demenco z levijim telesom pogosto povzročajo psihotične motnje. Če parkinsonizem moti življenje bolnika, se lahko za odpravo tega zdravila uporabijo preparati levodope, vendar so v povprečju manj učinkoviti od Parkinsonove bolezni. Na splošno objavljeni podatki o učinkovitosti antiparkinsonskih zdravil pri demenci z zdravili Levy niso zadostni. Za zmanjšanje togosti priporočamo tudi baklofen.

Zdravljenje psihotičnih motenj

Farmakoterapija halucinacij in motenj bolezni pri bolnikih z demenco z levijim telesom ovira preobčutljivost za nevroleptike. Pri demenci z Levi telesi se zdravljenje s tipičnim nevroleptikom začne z manjšim odmerkom, nato pa se počasi zviša kot pri drugih boleznih. Zdravilo Clozapine se lahko uporablja za zdravljenje psihotičnih motenj, vendar je treba pri jemanju tega zdravila redno spremljati klinični test krvi. Risperidon je bil uporaben v eni od odprtih študij, vendar je bil v drugi neučinkovit. V eni študiji je olanzapin zmanjšal resnost psihotičnih motenj pri bolnikih z demenco z Levyjevimi organi, vendar so pogosto povzročali zmedo in zaspanost ter povečali simptome parkinsonizma. Podatki o uporabi drugimi atipičnimi antipsihotiki, kot so kvetiapina in remoxipride, zotepina, mianserina in ondansetronom pri bolnikih z demenco z organi Lewyjevimi v literaturi še ni.

Zdravljenje depresije

Približno polovica bolnikov z demenco z zdravili Lewy razvija depresijo. Pri demenci z levimi telesi se pojavlja približno petkrat pogosteje kot pri Alzheimerjevi bolezni, vendar z enako pogostnostjo kot Parkinsonova bolezen. Depresija bistveno obremenjuje bolnikovo stanje, povečuje smrtnost, spodbuja k zdravstvenim službam, vendar je v nasprotju z mnogimi drugimi manifestacijami demence z Levyjevimi telesi zdravljenje. Zdravljenje depresije pri bolnikih s sedimentacijo lahko izboljša tudi kognitivno funkcijo in zmanjša apatijo.

Farmakoterapija

Izbira antidepresiva temelji predvsem na profilu neželenih učinkov, saj ni dokazov o prednostih učinkovitosti zdravila pri bolnikih z demenco z levim telesom in depresijo. Pri izbiri antidepresiva je pomembno razmisliti o njegovi sposobnosti, da povzroči holinolitični učinek, interakcijo z drugimi zdravili, povzroči zaspanost in vegetativne motnje.

Elektroinvulzivna terapija

Kliničnih preskušanj učinkovitosti elektrokonvulzivne terapije (ECT) pri zdravljenju depresije pri bolnikih z demenco z zdravili Levy niso izvedli. Kljub temu se pokaže, da lahko bolniki s Parkinsonovo boleznijo zmanjšajo manifestacije depresije in resnost motnje motorja. Zdravilo ECT je omenjeno kot eno in zdravljenje depresije pri bolnikih z demenco in v smernicah za zdravljenje demence, ki jih je razvilo ameriško združenje za psihiatrijo. Tako se lahko zdravilo ECT uporablja za zdravljenje depresije in pri bolnikih z demenco z zdravili Levy. Postavitev elektrod, parametrov stimulacije, pogostost postopkov je treba izbrati na tak način, da se čim bolj zmanjšajo možni škodljivi učinki na kognitivne funkcije.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Cholinergična zdravila za demenco z Levyjevimi telesi

Stopnja holinacetiltransferaze v neocortex bolnikov z demenco z Lewyjevimi telesci, je manjši kot pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo. Ni presenetljivo, da so inhibitorji holinesteraze v demenco z Lewyjevimi telesci, v povprečju bolj učinkovito kot pri Alzheimerjevi bolezni. V zadnjih letih je vesel, dvojno slepih, s placebom kontroliranih kliničnih raziskavah inhibitorjev holinesteraze (rivastigmin, donepezil), so se izkazali svojo sposobnost za izboljšanje pozornosti in drugih kognitivnih funkcij, kot tudi zmanjša resnost vedenjskih in psihičnih motenj, zlasti pri bolnikih z blago do zmerno demenco.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Možne smernice za iskanje zdravila za demenco pri Levyjevih telesih

Ker kognitivno okvaro demenco z Lewyjevimi telesci, očitno, ni povezana le z Lewyjevimi telesci, terapevtske intervencije treba usmeriti na druge bolezenskih procesov, zlasti vodi k oblikovanju amiloidnih plakov ali nevrofibrilarnih pentelj. V zvezi s pojavom enotnih kriterijev za demenco z Lewyjevimi telesci, je mogoče izvajati kliničnih preskušanj sredstev, ki so jih razvili za zdravljenje Alzheimerjeve bolezni in Parkinsonai potencialno vpliva na napredovanje demence z Lewyjevimi telesci. Obetavna razvoj sredstev, namenjenih popravku nevrokemije neravnovesja, antioksidanti, živčne sredstva, sredstva, ki inhibirajo nastajanje amiloida, fosforilacijo tau proteina, nastanek nevrofibrilarnih pentlje, sinteza genskih produktov APOE-E4, protivnetna sredstva, agonisti glutamatnih receptorjev.