Diagnoza bronhialne astme

Študija zunanje dihalne funkcije pri bolnikih z bronhialno astmo je obvezna in omogoča objektivno določitev stopnje bronhialne obstrukcije, njene reverzibilnosti in variabilnosti (dnevna in tedenska nihanja) ter učinkovitosti zdravljenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirografija

Spirometrija je grafični zapis pljučnega volumna med dihanjem. Značilni spirografski znaki oslabljene bronhialne prehodnosti pri bolnikih z bronhialno astmo so naslednji:

• zmanjšanje forsirane vitalne kapacitete (FVC) in forsiranega izdihanega volumna v prvi sekundi (FEV1), pri čemer je FEV1 najbolj občutljiv kazalnik, ki odraža stopnjo bronhialne obstrukcije;
• zmanjšanje Tiffnovega indeksa (razmerje FEV1/VC), običajno manjše od 75 %. V primeru bronhialne obstrukcije je zmanjšanje FEV1 bolj izrazito kot FVC1, zato se Tiffnov indeks vedno zmanjša.

Meritev zgoraj omenjenih parametrov je treba opraviti 2-3-krat in za resnično vrednost vzeti najboljši kazalnik. Dobljene absolutne vrednosti se primerjajo s pričakovanimi, ki se izračunajo z uporabo posebnih nomogramov, pri čemer se upošteva bolnikova višina, spol in starost. Poleg zgoraj omenjenih sprememb v spirogramu se med poslabšanjem bronhialne astme znatno povečata preostali volumen pljuč in funkcionalna preostala kapaciteta.

Pri pogostih poslabšanjih bolezni in razvoju pljučnega emfizema se odkrije zmanjšanje vitalne kapacitete pljuč (VC).

Pnevmotahografija

Pnevmotahografija je dvokoordinatni sistemski posnetek zanke "pretok-volumen" - pretoka izdihanega zraka v odseku 25-75 % FVC, torej na sredini izdiha. S to metodo se izračunajo najvišja volumska hitrost (PVR), maksimalne volumske hitrosti na ravni 25 %, 50 %, 75 % FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) in povprečne volumske hitrosti SVR25, 75.

S pnevmotahografijo (analiza zanke pretoka in volumna) je mogoče diagnosticirati oslabljeno bronhialno prehodnost na ravni velikih, srednjih ali majhnih bronhijev. Za obstrukcijo predvsem na ravni centralnih dihalnih poti in velikih bronhijev je značilno izrazito zmanjšanje volumetričnega pretoka prisilnega izdiha v začetnem delu padajoče veje krivulje pretoka/volumna (FEV1 in MEF25 v % pričakovanih vrednosti sta zmanjšana bolj kot MEF50 in MEF75). Pri periferni bronhialni obstrukciji, ki jo opazimo pri bronhialni astmi, sta značilna konkavna ekspiratorna krivulja in znatno zmanjšanje največjega volumetričnega pretoka na ravni 50-75 % FVC (MEF50, MEF75).

Priporočljivo je določiti Tiffeneaujev indeks FEV1 in pnevmotahografijo z izdelavo krivulje pretoka in volumna pred in po uporabi bronhodilatatorjev, pa tudi oceniti resnost bolezni in spremljati potek bronhialne astme (2-krat na leto).

Vršna pretočnost

Vršna pretočnost je metoda merjenja največje (najvišje) volumetrične hitrosti zraka med prisilnim izdihom (najvišji izdih) po polnem vdihu.

Največji izdihani pretok (PEF) je tesno povezan z FEV1. Zasnovani so bili in se pogosto uporabljajo prenosni individualni merilniki največjega pretoka. Merjenje največjega pretoka se izvaja večkrat čez dan, pred in po jemanju bronhodilatatorjev. Obvezno je merjenje PEF zjutraj (takoj po tem, ko bolnik vstane), nato pa po 10–12 urah (zvečer). Merjenje največjega pretoka mora opraviti zdravnik med pregledom bolnika, pa tudi bolnik sam dnevno. To nam omogoča, da ugotovimo stabilnost in resnost bronhialne astme, prepoznamo dejavnike, ki povzročajo poslabšanje bolezni, in učinkovitost terapevtskih ukrepov.

Normalne vrednosti PSV pri odraslih lahko določimo z nomogramom.

Za zanesljivo bronhialno astmo so značilne naslednje spremembe PSV:

• povečanje PEF za več kot 15 % 15–20 minut po vdihavanju kratkodelujočih beta2-stimulansov;
• dnevna nihanja PEF so 20 % ali več pri bolnikih, ki prejemajo bronhodilatatorje, in 10 % ali več pri bolnikih, ki ne prejemajo bronhodilatatornega zdravljenja;

Dnevna nihanja PSV so določena z naslednjo formulo:

Dnevna nihanja PSV v % (dnevni PSV v %) = PSV maks. - PSV min. / PSV povprečje x 100 %

• zmanjšanje PEF za 15 % ali več po fizičnem naporu ali po izpostavljenosti drugim sprožilcem.

Testi z uporabo bronhodilatatorjev

Bronhodilatatorni testi se uporabljajo za določanje stopnje reverzibilnosti bronhialne obstrukcije. Pred in po uporabi bronhodilatatorja se določijo FEV1, Tiffeneaujev indeks, krivulja pretoka in volumna (pnevmotahografija) in vršna pretočna meritev. Stanje bronhialne obstrukcije se presoja na podlagi absolutnega povečanja FEV1 (Δ FEV1isch%)"

ΔFEV1ref% = FEV1dilat (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Opombe: FEV1dilat (ml) je forsirani izdihani volumen v prvi sekundi po uporabi bronhodilatatorjev; FEV1init (ml) je forsirani izdihani volumen v prvi sekundi, sprva, pred uporabo bronhodilatatorjev.

Rentgenski pregled pljuč

Med rentgenskim pregledom pljuč niso zaznane specifične spremembe. Med napadom bronhialne astme, pa tudi med pogostimi poslabšanji, so zaznani znaki pljučnega emfizema, povečana prosojnost pljuč, vodoravni položaj reber, razširitev medrebrnih prostorov in nizek položaj diafragme.

Pri bronhialni astmi, odvisni od okužbe, lahko rentgenski pregled razkrije znake, značilne za kronični bronhitis (glejte ustrezno poglavje) in pnevmosklerozo.

Elektrokardiografski pregled

Med napadom bronhialne astme se zaznajo znaki povečane obremenitve miokarda desnega preddvora: visoki koničasti valovi P v odvodih II, III, aVF, V„ V„, srce se lahko vrti okoli vzdolžne osi v smeri urinega kazalca (z desnim prekatom naprej), kar se kaže s pojavom globokih valov S v prsnih odvodih, vključno z levimi. Po prenehanju napada te EKG spremembe izginejo. V hudih primerih bronhialne astme, njenih pogostih poslabšanjih, se postopoma razvije kronična pljučna srčna bolezen, ki se kaže z EKG znaki miokardne hipertrofije desnega preddvora in desnega prekata.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vrednotenje plinske sestave arterijske krvi

Določanje plinske sestave arterijske krvi omogoča objektivnejšo oceno resnosti poslabšanja bolezni in je potrebno tudi pri astmatičnem statusu. Hudo bronhialno obstrukcijo (FEV1 - 30-40 % pričakovanega, PSV < 100 l/min) spremlja hiperkapnija, pri manj hudi obstrukciji pa se ugotavljata hipoksemija in hipokapnija.

Med hudim poslabšanjem bronhialne astme opazimo arterijsko hipoksemijo zaradi motenj ventilacije in perfuzije.

Priporočljivo je uporabiti metodo pulzne oksimetrije, ki omogoča določanje nasičenosti arterijske krvi s kisikom in sklepanje o učinkovitosti dajanja bronhodilatatorjev.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronhoskopija

Bronhoskopija ni rutinska metoda pregleda pri bronhialni astmi. Uporablja se le, kadar je potrebna diferencialna diagnostika, običajno pri novotvorbah bronhopulmonalnega sistema.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ocena alergološkega statusa

Ocena alergološkega statusa se izvede z namenom diagnosticiranja atopične (alergijske) oblike bronhialne astme in identifikacije tako imenovanega vzročnega alergena ("krivca" alergena), ki povzroča razvoj in poslabšanje bronhialne astme.

Alergološka diagnostika se izvaja le v fazi remisije bronhialne astme, z uporabo kompletov različnih alergenov. Najpogosteje se uporabljajo kožni testi (aplikacija, skarifikacija in intradermalne metode uporabe alergenov). Oceni se velikost in narava otekline ali vnetne reakcije, ki se razvije. Vnos "alergena-krivca" spremlja najbolj izrazita oteklina, hiperemija, srbenje. Najbolj občutljiv, a manj specifičen test je intradermalna aplikacija alergena. Ti testi nimajo samostojne diagnostične vrednosti, vendar so ob upoštevanju alergološke anamneze in kliničnih podatkov v veliko pomoč pri diagnozi bronhialne astme.

Pri alergijski obliki bronhialne astme so pozitivni tudi provokativni testi, ki temeljijo na reprodukciji alergijskih reakcij z vnosom alergena v šokovni organ. Uporablja se inhalacijski provokativni test, katerega bistvo je, da bolnik najprej vdihne kontrolno indiferentno raztopino skozi inhalator, in če nanjo ni reakcije, nato raztopine alergenov v zaporedno naraščajoči koncentraciji (od minimalne do tiste, ki povzroči opazno reakcijo v obliki težav z dihanjem). Pred in po vsakem vdihu alergena se zabeleži spirogram, določita se FEV1 in Tiffnov indeks. Provokativni test velja za pozitiven, če se FEV1 in Tiffnov indeks zmanjšata za več kot 20 % v primerjavi z začetnimi vrednostmi. Provokativni inhalacijski test se lahko izvaja le v fazi remisije v bolnišničnem okolju; vsak bronhospazem, ki se razvije, je treba takoj ustaviti z bronhodilatatorji.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratorijska diagnostika bronhialne astme

Laboratorijski podatki so zelo pomembni pri potrditvi diagnoze bronhialne astme (predvsem alergijske oblike), oceni njene resnosti in učinkovitosti zdravljenja. Najbolj značilne spremembe laboratorijskih parametrov so naslednje:

• Popolna krvna slika - eozinofilija, zmerno povečanje ESR med poslabšanjem bronhialne astme;
• Splošna analiza sputuma - določijo se številni eozinofilci, Charcot-Leydenovi kristali (sijoči prozorni kristali v obliki rombov ali oktaedrov; nastanejo med uničenjem eozinofilcev); Curschmannove spirale (odlitki prozorne sluzi v obliki spiral, so odlitki majhnih spazmodično skrčenih bronhijev); pri bolnikih z bronhialno astmo, odvisno od okužbe, z izrazito aktivnostjo vnetnega procesa se v velikih količinah nahajajo nevtralni levkociti. Pri nekaterih bolnikih se med napadom bronhialne astme odkrijejo "kreolska telesca" - okrogle tvorbe, sestavljene iz epitelijskih celic;
• Biokemični krvni test - možno zvišanje ravni alfa2- in gama-globulinov, sialičnih kislin, seromukoida, fibrina, haptoglobulina (zlasti pri bronhialni astmi, odvisni od okužbe);
• Imunološke študije - povečanje količine imunoglobulinov v krvi, zmanjšanje količine in aktivnosti T-supresorjev (bolj značilno za atopično astmo). S pomočjo radioimunosorbentnega testa pri atopijski bronhialni astmi se določi povečanje količine IgE. Uporaba tega testa je še posebej pomembna, kadar ni mogoče izvesti testiranja na alergije (kožni in provokativni testi).

Klinična diagnoza astme

Diagnozo bronhialne astme olajšajo naslednji diagnostični kriteriji:

• napadi zadušitve s težavami pri izdihu, ki jih spremlja suho piskanje po celotni površini pljuč, ki ga je mogoče slišati tudi na daljavo (oddaljeno suho piskanje);
• ekvivalenti tipičnega astmatičnega napada: paroksizmalni kašelj ponoči, ki moti spanec; ponavljajoče se piskanje; težave z dihanjem ali občutek tiščanja v prsih; pojav kašlja, kratke sape ali piskanja v določenem letnem času, ob stiku z določenimi dejavniki (živali, tobačni dim, parfumi, izpušni plini itd.) ali po fizičnem naporu;
• identifikacija obstruktivne vrste respiratorne odpovedi med preučevanjem parametrov zunanje dihalne funkcije (zmanjšanje FEV1, Tiffeneaujevega indeksa, največjega izdihanega pretoka, največjega izdihanega volumskega pretoka na ravni 50-75% FVC - MEF50, MEF75 med analizo zanke pretoka in volumna;
• dnevna variabilnost največje hitrosti izdiha (20 % ali več pri posameznikih, ki prejemajo bronhodilatatorje; 10 % ali več brez uporabe bronhodilatatorjev);
• izginotje ali znatno olajšanje dihanja in povečanje FEV1 za 20 % ali več po uporabi bronhodilatatorjev;
• prisotnost biološkega označevalca bronhialne astme - visoka raven dušikovega oksida (NO) v izdihanem zraku.

Spodaj je predstavljena diagnoza kliničnih in patogenetskih variant bronhialne astme po GB Fedoseyevu (1996).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostična merila za atopično bronhialno astmo

1. Alergijska anamneza. Dedna predispozicija: pri bližnjih sorodnikih so odkrili bronhialno astmo ali druge alergijske bolezni. Alergijska konstitucija: razvoj drugih alergijskih bolezni (razen astme) pri bolniku v različnih obdobjih življenja - eksudativna diateza v otroštvu, alergijski rinitis, urtikarija, Quinckejev edem, nevrodermatitis. Alergija na cvetni prah: povezava med poslabšanji bronhialne astme in cvetenjem trav, grmovnic, dreves, pojav astmatičnih napadov v gozdu, na polju. Alergija na prah: na hišni prah (alergeni puha, perja, dlake hišnih ljubljenčkov, človeške povrhnjice, pršice Dermatophagoides); poslabšanje dihanja pri čiščenju stanovanja, delu s knjigami, papirji; izboljšanje počutja pri delu ali s spremembo okolja. Alergija na hrano je povezana z določenimi prehrambenimi izdelki (jagode, med, raki, čokolada, krompir, mleko, jajca, ribe, agrumi itd.), poslabšanja pogosto spremljajo ponavljajoča se urtikarija, migrene, zaprtje; anamneza astmatičnih napadov, povezanih z uživanjem zgoraj omenjenih izdelkov. Alergija na zdravila: intoleranca na določena zdravila (penicilin in drugi antibiotiki, sulfonamidi, novokain, vitamini, jodovi pripravki, cepiva, serumi itd.), ki se kaže v napadih astme, kožnih izpuščajih in včasih anafilaktičnem šoku. Profesionalna alergija: napadi astme pri delu ob stiku s profesionalnim alergenom, izboljšanje počutja doma, na počitnicah.
2. Pretežno mlada starost (75–80 % bolnikov je mlajših od 30 let).
3. Pozitivni kožni testi z določenimi alergeni.
4. Pozitivni provokativni testi (nosni, konjunktivalni, inhalacijski) za določene alergene (izvedeni po strogih indikacijah).
5. Prepoznavanje specifičnega alergena v hrani z vodenjem dnevnika prehrane, upoštevanjem izločilne diete in nato njenim izzivanjem.
6. Laboratorijski kriteriji: povišane ravni IgE v krvi; povišane ravni eozinofilov v krvi in sputumu; Shelleyjev bazofilni test (preučevanje morfoloških sprememb bazofilcev kot posledica interakcije bolnikovega krvnega seruma in specifičnega alergena); pozitivna alteracijska reakcija bolnikovih nevtrofilcev z alergenom; povečana glikogenoliza v limfocitih pod vplivom adrenalina v prisotnosti alergena; povečana viskoznost sputuma pod vplivom alergena; identifikacija značilnosti eritrocitov (več kot 11 % mikrocitov, povečanje števila hemoliziranih eritrocitov v hipotonični raztopini z obzidanom).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostična merila za bronhialno astmo, odvisno od okužbe

1. Klinični pregled: pritožbe, anamneza, objektivni podatki, ki kažejo na povezavo med bronhialno astmo in predhodno okužbo dihal, akutnim bronhitisom, gripo, pljučnico, poslabšanjem kroničnega bronhitisa ali kronično pljučnico.
2. Popolna krvna slika: levkocitoza, povečana sedimentacija eritrocita (ESR).
3. Biokemični krvni test: pojav CRP, povečanje sialnih kislin, alfa2- in gama-globulinov, seromukoidov, haptoglobina, aktivnosti sialne kisline.
4. Splošna analiza sputuma: v razmazu prevladujejo mukopurulentni, nevtrofilni levkociti, v diagnostičnem titru so odkrite patogene bakterije.
5. Rentgenska slika pljuč v 3 projekcijah, po indikacijah bronhografija, tomografija, rentgen paranazalnih sinusov: odkrivanje infiltrativnih senc pri pljučnici, znaki lokalne ali difuzne pnevmoskleroze, potemnitev paranazalnih sinusov.
6. Fiberoptična bronhoskopija s pregledom bronhialne vsebine: znaki vnetja sluznice, gost mukopurulentni izloček, prevlada nešrofilnih levkocitov v bronhialnih izpirkih, odkrivanje patogenih bakterij pnevmokoka, stafilokoka itd. z njihovim kvantitativnim štetjem in določanjem občutljivosti na antibiotike.
7. Določanje bakterijske senzibilizacije (intradermalni testi z bakterijskimi alergeni, celične diagnostične metode, provokativni testi): pozitivni testi z ustreznimi bakterijskimi alergeni (lokalne in splošne reakcije).
8. Mikološki pregled sputuma: kultura gliv Candida in kvasovk iz sputuma, urina, blata.
9. Virološki pregled: odkrivanje virusnih antigenov v epiteliju nosne sluznice z uporabo imunofluorescence, serodiagnostika, visoki titri antibakterijskih in protivirusnih protiteles v krvi.
10. Posvet z otorinolaringologom, zobozdravnikom: identifikacija žarišč okužbe v zgornjih dihalih, nazofarinksu in ustni votlini.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostična merila za pomanjkanje glukokortikoidov

1. Klinično opazovanje in odkrivanje glukokortikoidne insuficience: pomanjkanje učinka pri dolgotrajnem zdravljenju z glukokortikoidi, odvisnost od kortikosteroidov, pojav pigmentacije kože, nagnjenost k arterijski hipotenziji, poslabšanje stanja (včasih razvoj astmatičnega stanja) po prekinitvi zdravljenja s prednizolonom ali zmanjšanju odmerka.
2. Znižane ravni kortizola v krvi, 11-OCS, zmanjšano izločanje 17-OCS z urinom, nezadostno povečanje izločanja 17-OCS z urinom po dajanju adrenokortikotropnega hormona, zmanjšano število glukokortikoidnih receptorjev na limfocitih.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostična merila za disovarijsko varianto bronhialne astme

1. Poslabšanje bolnikovega stanja pred ali med menstrualnim ciklom, v povezavi z nosečnostjo in med menopavzo.
2. Citološki pregled vaginalnega brisa: znaki znižane ravni progesterona (neustreznost druge faze cikla ali anovulacija).
3. Merjenje bazalne (rektalne) temperature: v drugi fazi menstrualnega cikla se zniža.
4. Radioimunološko določanje ravni estrogena in progesterona v krvni plazmi: povišane ravni estrogena v drugi fazi menstrualnega cikla, moteno razmerje estrogen/progesteron.

Diagnostična merila za avtoimunsko bronhialno astmo

1. Hud, nenehno ponavljajoč se potek bolezni (z izključitvijo drugih vzrokov za resnost bolezni).
2. Pozitiven intradermalni test z avtolimfociti.
3. Visoke ravni kisle fosfataze v krvi.
4. Pozitiven RBTL s fitohemaglutininom.
5. Znižane ravni komplementa v krvi in odkrivanje imunskih kompleksov v krvnem obtoku ter protipljučnih protiteles.
6. Prisotnost hudih, pogosto onesposobljajočih zapletov zdravljenja z glukokortikoidi.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostična merila za adrenergično neravnovesje

1. Klinično opazovanje - identifikacija dejavnikov, ki prispevajo k nastanku adrenergičnega neravnovesja: prekomerna uporaba simpatomimetikov, virusna okužba, hipoksemija, acidoza, endogena hiperkateholaminemija zaradi stresne situacije, transformacija napada bronhialne astme v astmatični status.
2. Paradoksalni učinek simpatomimetikov je povečanje bronhospazma ob njihovi uporabi.
3. Laboratorijska in instrumentalna diagnostika:
   • funkcionalna študija bronhialne prehodnosti pred in po inhalaciji selektivnih agonistov beta2-adrenergičnih receptorjev: brez povečanja ali zmanjšanja FVC, hitrosti izdiha po inhalaciji simpatomimetika;
   • zmanjšanje stopnje hiperglikemičnega odziva na adrenalin, pojav paradoksalnih reakcij (zmanjšanje ravni glukoze kot odziv na dajanje adrenalina);
   • eozinopenični test z adrenalinom: zmanjšanje eozinopenične reakcije na dajanje adrenalina (absolutno število eozinofilcev v 1 mm3 ^krvi se kot odziv na dajanje adrenalina zmanjša za manj kot 50 %);
   • glikogenoliza limfocitov: zmanjšanje stopnje glikogenolize v limfocitih po inkubaciji z adrenalinom.

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostična merila za nevropsihično varianto bronhialne astme

1. Identifikacija motenj nevropsihiatrične sfere v premorbidnem obdobju, med razvojem bolezni, glede na podatke anamneze - psihološke značilnosti posameznika; prisotnost v anamnezi duševne in možganske travme, konfliktnih situacij v družini, pri delu, motenj v spolni sferi, jatrogenih učinkov, diencefalnih motenj.
2. Razjasnitev nevropsihičnih patogenetskih mehanizmov (izvaja psihoterapevt) - določijo se histerični, nevrastenični in psihastenični mehanizmi, ki prispevajo k nastanku napadov zadušitve.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostična merila za vagotonično (holinergično) varianto bronhialne astme

1. Kršitev bronhialne prehodnosti predvsem na ravni velikih in srednjih bronhijev.
2. Bronhoreja.
3. Visoka učinkovitost inhalacijskih antiholinergikov.
4. Sistemske manifestacije vagotonije - pogosta kombinacija z razjedo dvanajstnika, hemodinamskimi motnjami (bradikardija, hipotenzija), lisasto kožo, prepotene dlani.
5. Laboratorijski znaki: visoke ravni acetilholina v krvi, znatno zmanjšanje aktivnosti holinesteraze v serumu, povečane ravni cikličnega gvanozin monofosfata v krvi in urinu.
6. Identifikacija prevlade tonusa parasimpatičnega živčnega sistema z metodo variacijske pulzometrije.

[ 49 ]

Diagnostična merila za primarno spremenjeno bronhialno reaktivnost

1. Klinična opažanja - pojav astmatičnih napadov po fizičnem naporu, pri vdihavanju hladnega ali vročega zraka, spremembah vremena, zaradi močnih vonjav, tobačnega dima, če ni dokazov o vodilni vlogi drugih patogenetskih mehanizmov, ki tvorijo spremenjeno reaktivnost.
2. Zmanjšani kazalniki bronhialne prehodnosti, glede na spirografijo in vršno flowmetrijo, teste vdihavanja hladnega zraka, acetilholin, PgF2a, obzidan.
3. Pozitiven test acetilholina. Neposredno pred testom se pripravijo raztopine acetilholina v koncentracijah 0,001 %; 0,01 %; 0,1 %; 0,5 % in 1 % ter določijo FEV1 in Tiffeneaujev indeks. Nato bolnik z aerosolnim inhalatorjem 3 minute vdihava aerosol acetilholina v najvišji razredčitvi (0,001 %) (če bolnik začne kašljati prej kot 3 minute, se vdihavanje prej prekine).

Po 15 minutah se oceni bolnikovo stanje, avskultirajo pljuča ter določi FEV1 in Tiffnov indeks. Če klinični in instrumentalni podatki ne pokažejo motenj bronhialne prehodnosti, se test ponovi z naslednjo redčitvijo. Test velja za pozitiven, če se Tiffnov indeks zniža za 20 % ali več. Tudi reakcija na 1 % raztopino velja za pozitivno. Pozitiven acetilholinski test je patognomoničen za vse oblike bronhialne astme.

V nekaterih primerih se za ugotavljanje bronhialne hiperreaktivnosti uporabi inhalacijski histaminski test. V tem primeru koncentracija histamina < 8 mg/ml, ki povzroči zmanjšanje FEV1 za < 20 %, kaže na prisotnost bronhialne hiperreaktivnosti.

[ 50 ]

Diagnostična merila za "aspirinsko" astmo

Jasna povezava med astmatičnim napadom in uporabo aspirina ali drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil, pa tudi patentiranih receptov, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino (teofedrin, citramon, askofen itd.), izdelkov, ki vsebujejo salicilate, pa tudi rumeno barvilo za živila tartrazin in vseh rumenih tablet (vsebujejo tartrazin).

Analiza značilnosti napada "aspirinske" astme. Napad zadušitve se pojavi v eni uri po zaužitju aspirina in ga spremlja obilno izločanje sluzi iz nosu, solzenje, hiperemija zgornje polovice telesa. Med napadom zadušitve lahko opazimo slabost, bruhanje, hipersalivacijo, bolečine v epigastrični regiji, znižanje krvnega tlaka (včasih na zelo nizke številke). Sčasoma bronhialna astma pridobi specifične značilnosti: sezonskost izgine, simptomi astme bolnika nenehno motijo, obdobje med napadi spremlja občutek "zamašenosti" v prsih, zdravljenje z bronhodilatatorji je manj učinkovito kot prej, bronhialna astma postopoma napreduje.

Prisotnost astmatične triade, vključno z:

1. "aspirinska" astma (običajno s hudim progresivnim potekom);
2. intoleranca na aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila (glavobol, pritisk v sencih, povečana rinoreja, kihanje, solzenje, injekcija v beločnico);
3. rinosinusitis in ponavljajoča se nosna polipoza (rentgensko slikanje paranazalnih sinusov razkrije rinosinusopapojo).

Pozitiven diagnostični test A. G. Čučalina - določitev vsebnosti različnih skupin prostaglandinov v krvi na ozadju jemanja provokativnega odmerka indometacina. V tem primeru se pri bolnikih z "aspirinsko" astmo in astmatično triado vsebnost PgR poveča na ozadju zmanjšanja PgE, medtem ko se pri drugih oblikah bronhialne astme raven prostaglandinov obeh skupin zmanjša.

Pozitiven provokacijski test z acetilsalicilno kislino. Test se začne po negativni reakciji na "aspirin placebo" (0,64 g bele gline). Bolnik nato vzame acetilsalicilno kislino v naslednjih odmerkih:

1. dan - 10 mg; 2. dan - 20 mg; 3. dan - 40 mg; 4. dan - 80 mg; 5. dan - 160 mg; 6. dan - 320 mg; 7. dan - 640 mg. Po 30, 60 in 120 minutah po zaužitju acetilsalicilne kisline se analizirajo bolnikovi objektivni občutki in podatki avskultacije pljuč ter določi FEV1.

Provokativni test se šteje za pozitiven, če se pojavijo naslednji znaki:

• občutek zadušitve;
• težave z dihanjem skozi nos;
• rinoreja;
• solzenje;
• zmanjšanje FEV1 za 15 % ali več od izhodiščne vrednosti.

Dahlen in Zetteistorm (1990) sta za diagnozo aspirinske astme predlagala inhalacijski provokacijski test z lizin-acetilsalicilno kislino. V tem primeru se odmerek zdravila povečuje vsakih 30 minut, celoten test pa traja več ur.

[ 51 ]

Diagnostična merila za astmo, povzročeno z vadbo

Astma, povzročena z vadbo (post-naporni bronhospazem), se redko pojavlja ločeno, večinoma pa v ozadju drugih patogenetskih variant bronhialne astme. Astma, povzročena z vadbo, se pogosteje pojavlja pri otrocih kot pri odraslih. Glavna diagnostična merila za astmo, povzročeno z vadbo, so:

• indikacije v anamnezi jasne povezave med napadom zadušitve in fizičnim naporom, pri čemer se za razliko od običajne bronhialne astme ali obstruktivnega bronhitisa napad zadušitve ne pojavi med fizičnim naporom, temveč v naslednjih 10 minutah po njegovem zaključku ("post-naporni bronhospazem");
• napadi astme so pogosteje povezani z določenimi vrstami telesne vadbe - tekom, igranjem nogometa, košarke; dvigovanje uteži je manj nevarno, plavanje se dobro prenaša;
• pozitiven test obremenitve.

Test se izvaja v odsotnosti kontraindikacij - srčno popuščanje, ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija (nad 150/90 mm Hg), motnje srčnega ritma in prevodnosti, motnje možganskega krvnega obtoka, tromboflebitis ven na nogah, visoka stopnja miopatije. V 12 urah pred testom bolnik ne sme jemati bronhodilatatorjev in zdravila Intal (ali Tayled). Pred in po testu se izmerijo kazalniki prehodnosti bronhijev.

Pri izvajanju testa telesne vadbe je treba za njegovo standardizacijo upoštevati naslednje zahteve:

• intenzivnost telesne dejavnosti mora biti takšna, da povzroči povečanje srčnega utripa na 85 % maksimalnega srčnega utripa, izračunanega po formuli: HRmax = 209 - 0,74 x starost v letih;
• trajanje obremenitve b-10 minut;
• telesna vadba se izvaja s pomočjo kolesarske ergometrije ali tekalne steze, oblika vadbe se postopoma povečuje;
• Kazalniki bronhialne prehodnosti se določijo pred in 5, 30, 60 minut po njegovem zaključku.

Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje astme, povzročene z vadbo, je določitev krivulje pretoka in volumna. Za blago astmo, povzročeno z vadbo, je značilno 15–30-odstotno poslabšanje krivulje pretoka in volumna, za hudo astmo pa 40-odstotno ali večje poslabšanje krivulje pretoka in volumna.

Če testa ni mogoče strogo standardizirati, se lahko izvede enostavnejši test, ki ga priporočajo VI Pytskiy in sodelavci (1999). Izvaja se na naslednji način. Začetna pulzna frekvenca in moč izdiha se zabeležita s pnevmotahometrijo ali spirografijo. Nato se izvaja telesna vadba - prosti tek ali počepi, dokler pulzna frekvenca ne doseže 140-150 utripov/min. Takoj po koncu vadbe in po 5, 10, 15 in 20 minutah se ponovno opravi fizični pregled in določi moč (hitrost) izdiha. Če se moč izdiha zmanjša za 20 % ali več, se test šteje za pozitiven, torej kaže na astmo fizičnega napora.

[ 52 ]

Diferencialna diagnoza bronhialne astme

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kronični obstruktivni bronhitis

Najpogosteje je treba bronhialno astmo razlikovati od kroničnega obstruktivnega bronhitisa. V zvezi s tem je lahko v veliko pomoč seznam podpornih diagnostičnih znakov kroničnega bronhitisa po Vermeireju (citirano po AL Rusakov, 1999):

• lastna bronhialna obstrukcija - znižanje FEV1 < 84 % in/ali znižanje Tiffeneaujevega indeksa < 88 % predvidenih vrednosti;
• ireverzibilnost/delna reverzibilnost bronhialne obstrukcije, variabilnost (spontana variabilnost) vrednosti FEV1 čez dan < 12 %;
• dosledno potrjena bronhialna obstrukcija - vsaj 3-krat v enoletnem obdobju opazovanja;
• starost, običajno nad 50 let;
• pogosto odkriti funkcionalni ali radiografski znaki pljučnega emfizema;
• kajenje ali izpostavljenost industrijskim onesnaževalcem zraka;
• napredovanje bolezni, ki se izraža v naraščajoči zasoplnosti in stalnem zmanjševanju FEV1 (letno zmanjšanje za več kot 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Traheobronhialna diskinezija

Sindrom traheobronhialne diskinezije je ekspiratorni kolaps sapnika in velikih bronhijev zaradi prolapsa stanjšane in raztegnjene membranske stene, ki delno ali v celoti blokira lumen sapnika in velikih bronhijev med izdihom ali med kašljanjem. Klinično sliko traheobronhialne diskinezije zaznamujeta paroksizmalni kašelj in ekspiratorna dispneja. Napade kašlja povzročajo fizični napor, smeh, kihanje, akutna respiratorna virusna okužba in včasih oster prehod iz vodoravnega v navpični položaj. Kašelj je dvosmerne narave, včasih ropotajoč, nosni. Napadi kašlja povzročajo kratkotrajno omotico, temnenje pred očmi in kratkotrajno izgubo zavesti. Med napadom kašlja se opazi huda ekspiratorna dispneja, vse do zadušitve.

Bolezni, ki povzročajo obstrukcijo in stiskanje bronhijev in sapnika

Znatne težave z dihanjem, zlasti pri izdihu, se lahko pojavijo, kadar sapnik in velike bronhije stisnejo benigni in maligni tumorji, močno povečane bezgavke in aortna anevrizma. Tumorji lahko povzročijo bronhialno obstrukcijo, ko rastejo v lumen bronhija.

Pri diferencialni diagnozi bronhialne astme je treba upoštevati, da se v zgoraj navedenih primerih avskultatorni simptomi (piskanje, suhi hripi, močno podaljšan izdih) opazijo na eni strani in ne po celotni površini pljuč, kot pri bronhialni astmi. Prav tako je treba analizirati klinične simptome, značilne za bolezni, ki povzročajo okluzijo ali stiskanje sapnika in bronhijev (bronhialni rak, limfogranulomatoza, limfocitna levkemija, mediastinalni tumor, aortna anevrizma). V primeru mediastinalnega tumorja je značilen sindrom superiorne votle vene (cianoza in otekanje vratu in obraza, otekanje jugularnih ven). Za razjasnitev diagnoze se izvaja bronhoskopija, rentgenska tomografija mediastinuma in računalniška tomografija pljuč.

[ 63 ]

Karcinoid

Karcinoid je tumor APUD sistema, ki ga sestavljajo celice, ki proizvajajo serotonin, bradikinin, histamin in prostaglandine. Običajno je tumor lokaliziran v prebavilih, v 7 % primerov pa v bronhih. Pri bronhialni lokalizaciji karcinoida se pojavi klinična slika bronhospazma. Za razliko od bronhialne astme se pri karcinoidnem sindromu poleg bronhospazma pojavijo tudi rdečica obraza z izrazito rdečico, venske telangiektazije, obilna driska, endokardialna fibroza desnega srca z nastankom insuficience trikuspidalne zaklopke (diagnosticirano z ehokardiografijo) in izločanje velike količine 5-hidroksiindolocetne kisline, produkta presnove serotonina, z urinom.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Srčna astma

Srčna astma je manifestacija hude odpovedi levega prekata.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Pljučna embolija

Pri pljučni emboliji (PE) se pojavi nenaden občutek pomanjkanja sape in huda dispneja; med avskultacijo se zazna suho piskanje, zaradi česar je treba PE razlikovati od bronhialne astme.

Motnje živčne regulacije dihanja

Bolniki, ki trpijo za nevrozami, histerijo, zlasti ženske, imajo pogosto napade pomanjkanja sape, zaradi česar je treba to stanje razlikovati od bronhialne astme. Bolniki, ki trpijo za nevrogenimi motnjami dihanja, praviloma povezujejo občutek pomanjkanja zraka in pomanjkanja sape z akutno psihoemocionalno stresno situacijo in so pogosto zelo nevrotični. Glavni diagnostični znak, ki loči nevrotično ali histerično astmo od bronhialne astme, je odsotnost piskanja med avskultacijo pljuč.

Tuje telo sapnika ali bronhijev

Ko tujek zadene sapnik ali bronhije, se pojavi napad zadušitve, ki je lahko podoben napadu bronhialne astme. Če pa je tujek v dihalih, se pojavita močan kašelj in cianoza; hkrati se pri avskultaciji pljuč ne sliši piskajoče dihanje. Anamnestični podatki in bronhoskopski pregled pomagajo pri postavitvi pravilne diagnoze.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Sindrom bronhialne obstrukcije pri parazitskih infestacijah

Bronhialno obstrukcijo lahko spremljajo invazije z glistami, kavljastimi črvi, šistosomami, filarijami in drugimi paraziti. Značilni znaki bronhoobstruktivnega sindroma parazitske etiologije so izrazita eozinofilija krvi in sputuma, pljučni infiltrati, odkrivanje jajčec helmintov med koprološkim pregledom. Upoštevati je treba tudi ustrezne klinične simptome parazitske invazije in pogosto izginotje sindroma bronhialne obstrukcije po uspešni dehelmintizaciji.

Bronhialna astma, povzročena z refluksom

Refluksno povzročena astma je astmatični napad, ki ga povzroči aspiracija želodčne vsebine zaradi gastroezofagealnega refluksa. Astmatični napad, povezan z aspiracijo želodčne vsebine, je prvi opisal Oder leta 1892.

Razširjenost gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) med prebivalstvom ZDA in nekaterih evropskih držav je 20–40 %, med bolniki z bronhialno astmo pa ta številka doseže 70–80 % (Stanley, 1989). Glavni dejavniki patogeneze GERB so zmanjšan tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra, povečan intragastrični tlak, oslabljena ezofagealna peristaltika in upočasnjeno odvajanje hrane iz požiralnika.

Patogeneza bronhialne astme, ki se pojavi na ozadju GERB, je povezana z naslednjimi dejavniki (Goodall, 1981):

• razvoj bronhospazma zaradi refluksa (mikroaspiracije) želodčne vsebine v lumen bronhialnega drevesa;
• stimulacija vagalnih receptorjev distalnega požiralnika in indukcija bronhokonstriktornega refleksa.

Klinične značilnosti bronhialne astme, ki se pojavi pri GERB, so:

• pojav napada zadušitve, predvsem ponoči;
• prisotnost sočasnih kliničnih manifestacij GERB: zgaga, spahovanje, regurgitacija, bolečine v epigastriju ali za prsnico, ko hrana prehaja skozi požiralnik;
• pojav ali okrepitev napadov zadušitve, kot simptomov GERB, pod vplivom obilnega obroka, vodoravnega položaja po jedi, jemanja zdravil, ki poškodujejo sluznico želodca in požiralnika, telesne aktivnosti, napenjanja itd.;
• prevlada simptomov bronhialne astme nad drugimi manifestacijami GERB.

Nočna bronhialna astma

Nočna bronhialna astma je pojav astmatičnih napadov pri bolnikih z bronhialno astmo ponoči ali zgodaj zjutraj.

Po Turner-Warwicku (1987) tretjina bolnikov z bronhialno astmo trpi zaradi nočnih napadov zadušitve.

Glavni patogenetski dejavniki nočne bronhialne astme so:

• povečan stik bolnika z bronhialno astmo z agresivnimi alergeni ponoči (visoka koncentracija spornih gliv v zraku v toplih poletnih nočeh; stik s posteljnino, ki vsebuje alergene - pernate blazine, pršice - dermatofagoide v vzmetnicah, odejah itd.);
• največja sinteza protiteles IgE (reaginov) v obdobju od 5. do 6. ure zjutraj;
• učinek gastroezofagealnega refluksa ponoči;
• vpliv vodoravnega položaja (v vodoravnem položaju in med spanjem se mukociliarni očistek poslabša, poveča se tonus vagusnega živca in posledično njegov bronhokonstriktorni učinek);
• prisotnost cirkadianih ritmov sprememb bronhialne prehodnosti (največja bronhialna prehodnost je opazovana od 13:00 do 17:00, minimalna - od 3:00 do 5:00 zjutraj;
• dnevna nihanja barometričnega tlaka, relativne vlažnosti in temperature zraka. Dihalni trakt bolnikov z bronhialno astmo je ponoči preobčutljiv na znižanje temperature okolice;
• cirkadianni ritem izločanja kortizola z zmanjšanjem njegove ravni v krvi ponoči;
• zmanjšanje koncentracije kateholaminov, cAMP in aktivnosti beta2-adrenergičnih receptorjev v krvi ponoči in v zgodnjih jutranjih urah;
• Prisotnost sindroma spalne apneje, zlasti obstruktivne oblike, prispeva k razvoju napadov nočne bronhialne astme.

Program anketiranja

1. Splošna analiza krvi, urina, blata (vključno z zaznavanjem jajčec helmintov).
2. Biokemični krvni test: določanje skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, serumskih beljakovin, haptoglobina, fibrina, C-reaktivnega proteina.
3. Imunološki krvni test: vsebnost B- in T-limfocitov, subpopulacije T-limfocitov, imunoglobulini, imunski kompleksi v krvnem obtoku, komplement, določitev funkcionalne aktivnosti T-limfocitov.
4. Analiza sputuma: celična sestava, Charcot-Leydenovi kristali, Curschmannove spirale, atipične celice, Kochovi bacili.
5. Rentgenski pregled pljuč (če je indicirano - rentgenski pregled paranazalnih sinusov).
6. Spirometrija, določanje parametrov krivulje volumskega pretoka (pnevmotahografija), maksimaln pretok krvi.
7. Posvetovanja z alergologom, otorinolaringologom, zobozdravnikom.
8. FGDS (v fazi remisije, glede na indikacije - če obstajajo klinični znaki, ki omogočajo sum na gastroezofagealno refluksno bolezen).
9. EKG.
10. V obdobju brez napada izvajanje testov z alergeni in, če je indicirano, provokativnih testov in raziskav.

Formulacija diagnoze

Pri postavljanju diagnoze bronhialne astme je priporočljivo upoštevati naslednje določbe:

• poimenujte obliko bronhialne astme po ICD-X (alergijska, nealergijska, mešana, nespecificirana geneza). Treba je opozoriti, da se klasifikacija bronhialne astme profesorja GB Fedoseyeva lahko uporabi tudi pri diagnosticiranju bronhialne astme, saj uspešno razvršča klinične in patogenetske variante ter dejansko jasno opredeljuje, katere oblike bronhialne astme je treba uvrstiti med nealergijsko bronhialno astmo;
• navedite, na kateri alergen obstaja senzibilizacija pri alergijski obliki bronhialne astme;
• odražajo resnost in fazo bronhialne astme (poslabšanje, remisija);
• kažejo na sočasne bolezni in zaplete bronhialne astme.

Primeri formulacije diagnoze astme

1. Bronhialna astma, alergijska oblika (senzibilizacija na hišni prah), blag epizodni potek, DN0, faza remisije. Alergijski rinitis.
2. Bronhialna astma, nealergijska oblika (od okužbe odvisna), hud potek, faza poslabšanja. Kronični gnojno-kataralni obstruktivni bronhitis. Pljučni emfizem. DNIIst.

Iz navedenih primerov je razvidno, da je za klinične in praktične namene priporočljivo uporabiti klasifikacijo GB Fedoseyeva, za statistično poročanje pa klasifikacijo po ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]