Diagnoza sladkorne bolezni

V skladu z definicijo sladkorne bolezni kot sindroma kronične hiperglikemije, ki jo je leta 1981 predlagala SZO, je glavni diagnostični test določanje ravni glukoze v krvi.

Raven glikemije pri zdravih ljudeh odraža stanje insularnega aparata trebušne slinavke in je odvisna od metode merjenja krvnega sladkorja, narave vzorca krvi, odvzetega za testiranje (kapilarni, venski), starosti, predhodne prehrane, časa zaužitja hrane pred testom in vpliva nekaterih hormonskih in zdravilnih učinkovin.

Za preučevanje krvnega sladkorja omogočajo Somogyi-Nelsonova, ortotoluidinska in glukoza oksidazna metoda določanje dejanske vsebnosti glukoze v krvi brez reducirajočih snovi. Normalne vrednosti glikemije so 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg %). (Za pretvorbo vrednosti krvnega sladkorja, izražene v mg % ali mmol/l, uporabite formule: mg % x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg %).

Na raven bazalne glikemije vpliva vnos hrane ponoči ali tik pred študijo; prehrana, bogata z maščobami, vnos glukokortikoidnih zdravil, kontracepcijskih sredstev, estrogenov, diuretikov diklorotiazidne skupine, salicilatov, adrenalina, morfina, nikotinske kisline, dilantina lahko prispeva k določenemu zvišanju ravni sladkorja v krvi.

Hiperglikemijo lahko odkrijemo na ozadju hipokaliemije, akromegalije, Itsenko-Cushingove bolezni, glukosteroma, aldosteroma, feokromocitoma, glukagonoma, somatostatinoma, toksične golše, možganskih poškodb in tumorjev, vročinskih bolezni, kronične odpovedi jeter in ledvic.

Za množično odkrivanje hiperglikemije se uporablja indikatorski papir, impregniran z glukozno oksidazo, peroksidazo in spojinami, ki se obarvajo v prisotnosti glukoze. Z uporabo prenosne naprave - glukometra, ki deluje na principu fotokalorimetra, in opisanega testnega papirja je mogoče določiti vsebnost glukoze v krvi v območju od 50 do 800 mg%.

Znižanje ravni glukoze v krvi glede na normo opazimo pri boleznih, ki jih povzročajo absolutni ali relativni hiperinsulinizem, dolgotrajno postenje in težki fizični napori ter alkoholizem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ustni testi, ki se uporabljajo za določanje tolerance za glukozo

Najpogosteje uporabljeni so standardni peroralni test tolerance za glukozo s 75 g glukoze in njegova modifikacija ter test s testnim zajtrkom (postprandialna hiperglikemija).

Standardni test tolerance za glukozo (STT) je v skladu s priporočilom SZO (1980) študija glikemije na tešče in vsako uro 2 uri po enkratnem peroralnem vnosu 75 g glukoze. Za pregledovane otroke je priporočena obremenitev z glukozo 1,75 g na 1 kg telesne teže (vendar ne več kot 75 g).

Nujen pogoj za test je, da bolnik nekaj dni pred testom zaužije vsaj 150-200 g ogljikovih hidratov na dan s hrano, saj znatno zmanjšanje količine ogljikovih hidratov (vključno z lahko prebavljivimi) pomaga normalizirati krivuljo sladkorja, kar otežuje diagnozo.

Spremembe krvnih parametrov pri zdravih posameznikih, bolnikih z moteno toleranco za glukozo ter vprašljivi rezultati pri uporabi standardnega testa tolerance za glukozo so predstavljene v tabeli.

Vsebnost glukoze v krvi med peroralnim (75 g) testom tolerance za glukozo, mmol/l

Raziskovalni pogoji	Polna kri		Venska krvna plazma
	Venska	Kapilara
Zdravo
Na prazen želodec	<5,55	<5,55	<6,38
2 uri po vadbi	<6,70	<7,80	<7,80
Motena toleranca za glukozo
Na prazen želodec	<6,7	<6,7	<7,8
2 uri po vadbi	>6,7–<10,0	>7,8–<11,1	>7,8–<11,1
Sladkorna bolezen
Na prazen želodec	>6,7	>6,7	>7,8
2 uri po vadbi	>10,0	>11,1	>11,1

Ker je raven sladkorja v krvi 2 uri po obremenitvi z glukozo najpomembnejša pri ocenjevanju glikemičnih indeksov med peroralnim testom tolerance za glukozo, je Odbor strokovnjakov za sladkorno bolezen SZO predlagal skrajšano različico za množične študije. Izvaja se podobno kot običajna, vendar se test sladkorja v krvi opravi le enkrat 2 uri po obremenitvi z glukozo.

Test obremenitve z ogljikovimi hidrati se lahko uporabi za preučevanje tolerance za glukozo v kliničnem ali ambulantnem okolju. Preiskovanec mora zaužiti testni zajtrk, ki vsebuje vsaj 120 g ogljikovih hidratov, od tega 30 g lahko prebavljivih (sladkor, marmelada, konzervirane pijače). Krvni sladkor se meri 2 uri po zajtrku. Test kaže na moteno toleranco za glukozo, če glikemija preseže 8,33 mmol/l (čista glukoza).

Drugi testi obremenitve z glukozo nimajo nobenih diagnostičnih prednosti, menijo strokovnjaki SZO.

Pri boleznih prebavil, ki jih spremlja motena absorpcija glukoze (postresekcijski želodčni sindrom, malabsorpcija), se uporablja test z intravenskim dajanjem glukoze.

Metode za diagnosticiranje glukozurije

Urin zdravih ljudi vsebuje zelo majhne količine glukoze - 0,001-0,015 %, kar je 0,01-0,15 g/l.

Pri večini laboratorijskih metod se zgoraj navedena količina glukoze v urinu ne določi. Pri novorojenčkih v prvih dveh tednih in pri starejših, starejših od 60 let, opazimo nekaj povečanja glukozurije, ki doseže 0,025–0,070 % (0,25–0,7 g/l). Izločanje glukoze z urinom pri mladih je malo odvisno od količine ogljikovih hidratov v prehrani, vendar se lahko po daljšem postu ali testu tolerance za glukozo poveča za 2–3-krat v primerjavi z normo na ozadju prehrane z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov.

Pri množičnem presejanju prebivalstva za odkrivanje klinične sladkorne bolezni se uporabljajo metode za hitro odkrivanje glukozurije. Indikatorski papir "Glukotest" (proizvaja ga Reagent plant, Riga) ima visoko specifičnost in občutljivost. Podoben indikatorski papir proizvajajo tuja podjetja pod imeni "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" in drugi. Indikatorski papir je impregniran s sestavo, ki jo sestavljajo glukoza oksidaza, peroksidaza in ortolidin. Trak papirja (rumene barve) se pomoči v urin; če je prisotna glukoza, papir po 10 sekundah spremeni barvo iz svetlo modre v modro zaradi oksidacije ortolidina v prisotnosti glukoze. Občutljivost zgornjih vrst indikatorskega papirja se giblje od 0,015 do 0,1 % (0,15-1 g/l), medtem ko se v urinu določa le glukoza brez reducirajočih snovi. Za odkrivanje glukozurije je potrebno uporabiti dnevni urin ali urin, zbran v 2-3 urah po testnem zajtrku.

Glukozurija, odkrita z eno od zgornjih metod, ni vedno znak klinične oblike sladkorne bolezni. Glukozurija je lahko posledica ledvične sladkorne bolezni, nosečnosti, bolezni ledvic (pielonefritis, akutni in kronični nefritis, nefroza), Fanconijevega sindroma.

Glikirani hemoglobin

Metode, ki omogočajo odkrivanje prehodne hiperglikemije, vključujejo določanje glikoziliranih beljakovin, katerih obdobje prisotnosti v telesu se giblje od 2 do 12 tednov. Z vezavo na glukozo jo kopičijo in predstavljajo nekakšno pomnilniško napravo, ki shranjuje informacije o ravni glukoze v krvi (spomin na glukozo v krvi). Hemoglobin A pri zdravih ljudeh vsebuje majhen delež hemoglobina A1c _, ki vključuje glukozo. Odstotek glikoziliranega hemoglobina (HbA1c ₎ znaša 4–6 % celotne količine hemoglobina. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo s konstantno hiperglikemijo in moteno toleranco za glukozo (s prehodno hiperglikemijo) se proces vgradnje glukoze v molekulo hemoglobina poveča, kar spremlja povečanje frakcije HbA1c _. Pred kratkim so odkrili še druge majhne frakcije hemoglobina – A1a _in A1b _, ki se prav tako lahko vežejo na glukozo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo skupna vsebnost hemoglobina A1 _v krvi presega 9–10 % – vrednost, značilna za zdrave posameznike. Prehodno hiperglikemijo spremlja zvišanje ravni hemoglobina A1 _in A1c _v 2-3 mesecih (med življenjsko dobo eritrocita) in po normalizaciji ravni sladkorja v krvi. Za določanje glikoziliranega hemoglobina se uporabljajo naslednje metode: kolonska kromatografija ali kalorimetrija.

Določanje fruktozamini v krvnem serumu

Fruktozamini spadajo v skupino glikoziliranih beljakovin krvi in tkiv. Nastanejo v procesu neencimske glikozilacije beljakovin med tvorbo aldimina in nato ketoamina. Povečanje vsebnosti fruktozamina (ketoamina) v krvnem serumu odraža stalno ali prehodno povečanje ravni glukoze v krvi za 1-3 tedne. Končni produkt reakcije je formazan, katerega raven se določi spektrografsko. Krvni serum zdravih ljudi vsebuje 2-2,8 mmol/l fruktozamina, v primerih motene tolerance za glukozo pa več.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Določanje C-peptida

Njegova raven v krvnem serumu omogoča oceno funkcionalnega stanja β-celičnega aparata trebušne slinavke. C-peptid se določa z uporabo radioimunoloških testnih kompletov. Njegova normalna vsebnost pri zdravih posameznikih je 0,1–1,79 nmol/l, glede na testni komplet podjetja "Hoechst", ali 0,17–0,99 nmol/l, glede na podjetje "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I je raven C-peptida zmanjšana, pri sladkorni bolezni tipa II je normalna ali povišana, pri bolnikih z insulinomom pa je povišana. Raven C-peptida se lahko uporabi za presojo endogenega izločanja insulina, tudi v ozadju insulinske terapije.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Določanje imunoreaktivnega insulina

Študija imunoreaktivnega insulina (IRI) omogoča presojo izločanja endogenega insulina le pri bolnikih, ki ne prejemajo insulinskih pripravkov in jih niso prejemali že prej, saj se proti eksogenemu insulinu tvorijo protitelesa, kar izkrivlja rezultat določanja imunoreaktivnega insulina. Vsebnost imunoreaktivnega insulina v serumu zdravih ljudi je 0–0,29 μU/ml. Za sladkorno bolezen tipa I je značilna znižana, za sladkorno bolezen tipa II pa normalna ali povišana raven bazalnega insulina.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidni test (po Ungerju in Madisonu)

Po meritvi krvnega sladkorja na tešče bolniku intravensko damo 20 ml 5 % raztopine tolbutamida, krvni sladkor pa ponovno izmerimo po 30 minutah. Pri zdravih posameznikih se krvni sladkor zniža za več kot 30 %, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa za manj kot 30 % začetne ravni. Pri bolnikih z insulinomom se krvni sladkor zniža za več kot 50 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Vsebnost tega hormona v krvi se določa z radioimunološko metodo. Normalne vrednosti so 0-60 ng/l. Raven glukagona v krvi se poveča pri dekompenzirani sladkorni bolezni, glukagonomu, stradanju, fizičnem naporu, kroničnih boleznih jeter in ledvic.

Če se je bolezen razvila v otroštvu ali adolescenci in je bila dalj časa kompenzirana z dajanjem insulina, potem vprašanje prisotnosti sladkorne bolezni tipa I ni dvomljivo. Podobna situacija se pojavi pri diagnozi sladkorne bolezni tipa II, če se kompenzacija bolezni doseže z dieto ali peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili. Težave se običajno pojavijo, ko je treba bolnika, ki je bil prej razvrščen kot bolnik s sladkorno boleznijo tipa II, prenesti na inzulinsko terapijo. Približno 10 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II ima avtoimunsko poškodbo otočkov trebušne slinavke, vprašanje o vrsti sladkorne bolezni pa je mogoče rešiti le s pomočjo posebnega pregleda. Metoda, ki v tem primeru omogoča ugotavljanje vrste sladkorne bolezni, je preiskava C-peptida. Normalne ali povečane vrednosti v krvnem serumu potrjujejo diagnozo tipa II, znatno znižane vrednosti pa tipa I.

Metode za odkrivanje morebitne motene tolerance za glukozo (IGT)

Znano je, da skupina oseb s potencialno NTG vključuje otroke dveh staršev s sladkorno boleznijo, zdravega dvojčka iz para enojajčnih dvojčkov, če ima drugi sladkorno bolezen (zlasti tipa II), matere, ki so rodile otroke, težke 4 kg ali več, ter bolnike s prisotnostjo genetskega markerja sladkorne bolezni tipa I. Prisotnost diabetogenih antigenov histokompatibilnosti HLA pri osebi v različnih kombinacijah poveča tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa I. Predispozicija za sladkorno bolezen tipa II se lahko izrazi v zardevanju obraza po zaužitju 40-50 ml vina ali vodke, če se pred tem (12 ur prej - zjutraj) zaužije 0,25 g klorpropamida. Domneva se, da pri ljudeh, nagnjenih k sladkorni bolezni, pod vplivom klorpropamida in alkohola pride do aktivacije enkefalinov in razširitve kožnih žil.

Potencialna okvara tolerance za glukozo bi morala očitno vključevati tudi "sindrom neprimernega izločanja insulina", ki se izraža v periodično pojavljajočih se kliničnih manifestacijah spontane hipoglikemije, pa tudi (povečanje telesne teže bolnikov, ki lahko predhodi razvoju IGT ali klinične sladkorne bolezni za več let. Kazalniki GTT pri osebah v tej fazi so značilni po hiperinzulinemični vrsti krivulje sladkorja.

Za odkrivanje diabetične mikroangiopatije se uporabljajo metode vitalne biopsije kože, mišic, dlesni, želodca, črevesja in ledvic. Svetlobna mikroskopija omogoča odkrivanje proliferacije endotelija in peritelija, distrofičnih sprememb elastičnih in argirofilnih sten arteriol, venul in kapilar. Z elektronsko mikroskopijo je mogoče odkriti in izmeriti odebelitev bazalne membrane kapilar.

Za diagnosticiranje patologije vidnega organa je v skladu z metodološkimi priporočili Ministrstva za zdravje RSFSR (1973) potrebno določiti ostrino vida in polja. S pomočjo biomikroskopije sprednjega dela očesa je mogoče odkriti žilne spremembe v konjunktivi, limbusu in šarenici. Neposredna oftalmoskopija in fluorescentna angiografija nam omogočata oceno stanja mrežničnih žil ter ugotavljanje znakov in resnosti diabetične retinopatije.

Zgodnja diagnoza diabetične nefropatije se doseže z identifikacijo mikroalbuminurije in punkcijsko biopsijo ledvic. Manifestacije diabetične nefropatije je treba razlikovati od kroničnega pielonefritisa. Njeni najbolj značilni znaki so: levkociturija v kombinaciji z bakteriurijo, asimetrija in sprememba sekretornega segmenta renograma, povečano izločanje beta2 mikroglobulina z urinom. Pri diabetični nefromikroangiopatiji brez pielonefritisa povečanja slednjega ni opaziti.

Diagnoza diabetične nevropatije temelji na podatkih pregleda bolnika pri nevrologu z uporabo instrumentalnih metod, vključno z elektromiografijo, če je potrebno. Avtonomna nevropatija se diagnosticira z merjenjem variacije kardiointervalov (ki je pri bolnikih zmanjšana) in izvajanjem ortostatskega testa, preučevanjem vegetativnega indeksa itd.