Simptomi sladkorne bolezni

Simptomi sladkorne bolezni se kažejo na dva načina. To je posledica akutne ali kronične insulinske pomanjkljivosti, ki je lahko absolutna ali relativna. Akutna insulinska pomanjkljivost povzroči stanje dekompenzacije ogljikovih hidratov in drugih vrst presnove, ki ga spremljajo klinično pomembna hiperglikemija, glukozurija, poliurija, polidipsija, izguba teže na ozadju hiperfagije, ketoacidoze, vse do diabetične kome. Kronično insulinsko pomanjkanje na ozadju subkompenziranega in periodično kompenziranega poteka sladkorne bolezni spremljajo klinične manifestacije, označene kot "pozni diabetični sindrom" (diabetična retinopatija, nevropatija in nefropatija), ki temelji na diabetični mikroangiopatiji in presnovnih motnjah, značilnih za kronični potek bolezni.

Mehanizem razvoja kliničnih manifestacij akutnega pomanjkanja insulina vključuje motnje presnove ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob, ki povzročajo hiperglikemijo, hiperaminocidemijo, hiperlipidemijo in ketoacidozo. Pomanjkanje insulina spodbuja glukoneogenezo in glikogenolizo ter zavira glikogenezo v jetrih. Ogljikovi hidrati (glukoza), ki prihajajo s hrano, se v jetrih in tkivih, odvisnih od insulina, presnavljajo v manjši meri kot pri zdravih posameznikih. Stimulacija glukogeneze z glukagonom (pri pomanjkanju insulina) vodi do uporabe aminokislin (alanina) za sintezo glukoze v jetrih. Vir aminokislin so tkivne beljakovine, ki so podvržene povečanemu razpadu. Ker se aminokislina alanin uporablja v procesu glukoneogeneze, se v krvi poveča vsebnost aminokislin z razvejano verigo (valin, levcin, izolevcin), katerih izkoriščanje mišičnega tkiva za sintezo beljakovin pa se prav tako zmanjša. Tako se pri bolnikih pojavita hiperglikemija in aminocidemija. Povečano porabo tkivnih beljakovin in aminokislin spremlja negativno ravnovesje dušika in je eden od razlogov za izgubo teže pri bolnikih ter pomembno hiperglikemijo - glukozurijo in poliurijo (kot posledica osmotske diureze). Izguba tekočine z urinom, ki lahko doseže 3-6 l/dan, povzroča znotrajcelično dehidracijo in polidipsijo. Z zmanjšanjem intravaskularnega volumna krvi se arterijski tlak zniža in hematokrit poveča. V pogojih pomanjkanja insulina so glavni energijski substrati mišičnega tkiva proste maščobne kisline, ki nastanejo v maščobnem tkivu kot posledica povečane lipolize - hidrolize trigliceridov (TG). Njegova stimulacija kot posledica aktivacije hormonsko občutljive lipaze povzroči povečan pretok FFA in glicerola v krvni obtok in jetra. Prve, ki se oksidirajo v jetrih, služijo kot vir ketonskih teles (beta-hidroksimaslena in acetoocetna kislina, aceton), ki se kopičijo v krvi (delno jih uporabljajo mišice in celice centralnega živčnega sistema), kar prispeva k ketoacidozi, znižanju pH in tkivni hipoksiji. Delno se proste maščobne kisline v jetrih uporabljajo za sintezo trigliceridov, ki povzročajo maščobno infiltracijo jeter, in vstopajo tudi v kri, kar pojasnjuje hipergliceridemijo in povečane proste maščobne kisline (hiperlipidemijo), ki jih pogosto opazimo pri bolnikih.

Napredovanje in povečanje ketoacidoze povečujeta dehidracijo tkiva, hipovolemijo, hemokoncentracijo z nagnjenostjo k razvoju sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, poslabšanju oskrbe s krvjo, hipoksiji in edemu možganske skorje ter razvoju diabetične kome. Močno zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi lahko povzroči nekrozo ledvičnih tubulov in ireverzibilno anurijo.

Značilnosti poteka sladkorne bolezni, pa tudi njene klinične manifestacije, so v veliki meri odvisne od njene vrste.

Sladkorna bolezen tipa I se običajno kaže z izrazitimi kliničnimi simptomi, ki odražajo značilno pomanjkanje insulina v telesu. Za začetek bolezni so značilne znatne presnovne motnje, ki povzročajo klinične manifestacije dekompenzacije sladkorne bolezni (polidipsija, poliurija, izguba teže, ketoacidoza), ki se razvijajo v nekaj mesecih ali dneh. Pogosto se bolezen najprej kaže kot diabetična koma ali huda acidoza. Po zdravljenju, ki v veliki večini primerov vključuje inzulinsko terapijo in kompenzacijo sladkorne bolezni, opazimo izboljšanje poteka bolezni. Tako se pri bolnikih, tudi po diabetični komi, dnevna potreba po insulinu postopoma zmanjšuje, včasih do popolne ukinitve. Pri mnogih bolnikih opazimo povečanje tolerance za glukozo, kar vodi do možnosti ukinitve inzulinske terapije po odpravi izrazitih presnovnih motenj, značilnih za začetno obdobje bolezni. V literaturi so opisani dokaj pogosti primeri začasnega okrevanja takšnih bolnikov. Vendar pa se je po nekaj mesecih, včasih pa po 2-3 letih, bolezen ponovila (zlasti ob ozadju predhodne virusne okužbe) in inzulinska terapija je postala potrebna vse življenje. Ta že dolgo opažen vzorec v tuji literaturi se imenuje "diabetični medeni mesec", ko pride do remisije bolezni in ni potrebe po insulinski terapiji. Njegovo trajanje je odvisno od dveh dejavnikov: stopnje poškodbe beta celic trebušne slinavke in njene sposobnosti regeneracije. Glede na prevlado enega od teh dejavnikov lahko bolezen takoj dobi značaj klinične sladkorne bolezni ali pa pride do remisije. Na trajanje remisije vplivajo tudi zunanji dejavniki, kot sta pogostost in resnost sočasnih virusnih okužb. Opazovali smo bolnike, pri katerih je trajanje remisije doseglo 2-3 leta ob odsotnosti virusnih in sočasnih okužb. Hkrati se od norme niso oddaljili ne le glikemični profil, temveč tudi kazalniki testa tolerance za glukozo (GTT). Treba je opozoriti, da so bili v številnih študijah primeri spontane remisije sladkorne bolezni ocenjeni kot posledica terapevtskega učinka sulfonamidnih hipoglikemičnih zdravil ali bigvanidov, medtem ko so drugi avtorji ta učinek pripisali dietni terapiji.

Po razvoju perzistentne klinične sladkorne bolezni je za bolezen značilna majhna potreba po insulinu, ki se poveča in ostane stabilna 1-2 leti. Klinični potek je nato odvisen od preostalega izločanja insulina, ki se lahko znatno spreminja znotraj subnormalnih vrednosti C-peptida. Pri zelo nizkem preostalem izločanju endogenega insulina opazimo labilan potek sladkorne bolezni z nagnjenostjo k hipoglikemiji in ketoacidozi, kar je posledica velike odvisnosti presnovnih procesov od apliciranega insulina, narave prehrane, stresa in drugih situacij. Večje preostalo izločanje insulina zagotavlja stabilnejši potek sladkorne bolezni in manjšo potrebo po eksogenem insulinu (ob odsotnosti insulinske rezistence).

Včasih se sladkorna bolezen tipa I kombinira z avtoimunskimi endokrinimi in neendokrinimi boleznimi, kar je ena od manifestacij avtoimunskega poliendokrinega sindroma. Ker lahko avtoimunski poliendokrini sindrom vključuje tudi poškodbo nadledvične skorje, je treba ob znižanju krvnega tlaka razjasniti njihovo funkcionalno stanje, da se sprejmejo ustrezni ukrepi.

Z daljšanjem trajanja bolezni (po 10–20 letih) se pojavijo klinične manifestacije poznega diabetičnega sindroma v obliki retinopatije in nefropatije, ki ob dobri kompenzaciji sladkorne bolezni napredujeta počasneje. Glavni vzrok smrti je odpoved ledvic, veliko redkeje pa zapleti ateroskleroze.

Glede na resnost se sladkorna bolezen tipa I deli na zmerno in hudo obliko. Zmerno resnost zaznamuje potreba po nadomestnem zdravljenju z insulinom (ne glede na odmerek) v primeru nezapletene sladkorne bolezni ali prisotnosti retinopatije stopnje I in II, nefropatije stopnje I, periferne nevropatije brez hudega bolečinskega sindroma in trofičnih razjed. Huda resnost vključuje sladkorno bolezen zaradi pomanjkanja insulina v kombinaciji z retinopatijo stopnje II in III ali nefropatijo stopnje II in III, periferno nevropatijo s hudim bolečinskim sindromom ali trofičnimi razjedami, nevrodistrofično slepoto, ki jo je težko zdraviti, encefalopatijo, hude manifestacije avtonomne nevropatije, nagnjenost k ketoacidozi, ponavljajoče se komatozno stanje, labilen potek bolezni. Ob prisotnosti naštetih manifestacij mikroangiopatije se potreba po insulinu in raven glikemije ne upoštevata.

Klinični potek sladkorne bolezni tipa II (neodvisno od insulina) je značilen po postopnem začetku, brez znakov dekompenzacije. Bolniki se najpogosteje posvetujejo z dermatologom, ginekologom, nevrologom zaradi glivičnih bolezni, furunkuloze, epidermofitoze, srbenja v nožnici, bolečin v nogah, parodontalne bolezni in okvare vida. Med pregledom takšnih bolnikov se odkrije sladkorna bolezen. Pogosto se sladkorna bolezen prvič diagnosticira med miokardnim infarktom ali možgansko kapjo. Včasih se bolezen začne s hiperosmolarno komo. Ker je začetek bolezni pri večini bolnikov neopazen, je zelo težko določiti njeno trajanje. To lahko pojasni relativno hiter (po 5-8 letih) pojav kliničnih znakov retinopatije ali njeno odkrivanje že med primarno diagnozo sladkorne bolezni. Potek sladkorne bolezni tipa II je stabilen, brez nagnjenosti k ketoacidozi in hipoglikemičnim stanjem na ozadju same diete ali v kombinaciji s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili. Ker se sladkorna bolezen te vrste običajno razvije pri bolnikih, starejših od 40 let, je pogosto kombinirana z aterosklerozo, ki ima nagnjenost k hitremu napredovanju zaradi prisotnosti dejavnikov tveganja, kot sta hiperinzulinemija in hipertenzija. Zapleti ateroskleroze so najpogostejši vzrok smrti pri tej kategoriji bolnikov s sladkorno boleznijo. Diabetična nefropatija se razvije veliko manj pogosto kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I.

Sladkorna bolezen tipa II se glede na resnost deli na 3 oblike: blago, zmerno in hudo. Za blago obliko je značilna možnost kompenzacije sladkorne bolezni le z dieto. Verjetno se kombinira z retinopatijo stopnje I, nefropatijo stopnje I in prehodno nevropatijo. Zmerna sladkorna bolezen se običajno kompenzira s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili. Možna je kombinacija z retinopatijo stopnje I in II, nefropatijo stopnje I in prehodno nevropatijo. Pri hudih oblikah se kompenzacija doseže s hipoglikemičnimi zdravili ali periodičnim dajanjem insulina. V tej fazi opazimo retinopatijo stopnje III, nefropatijo stopnje II in III, hude manifestacije periferne ali avtonomne nevropatije in encefalopatijo. Včasih se huda sladkorna bolezen diagnosticira pri bolnikih, kompenziranih z dieto, ob prisotnosti zgoraj omenjenih manifestacij mikroangiopatije in nevropatije.

Diabetična nevropatija je tipična klinična manifestacija sladkorne bolezni; opazimo jo pri 12–70 % bolnikov. Njena pogostost pri bolnikih se znatno poveča po 5 letih ali več sladkorne bolezni, ne glede na njeno vrsto. Vendar pa korelacija nevropatije s trajanjem sladkorne bolezni ni absolutna, zato obstaja mnenje, da na pogostost nevropatije v veliki meri vpliva narava kompenzacije sladkorne bolezni, ne glede na njeno resnost in trajanje. Odsotnost jasnih podatkov o razširjenosti diabetične nevropatije v literaturi je v veliki meri posledica nezadostnih informacij o njenih subkliničnih manifestacijah. Diabetična nevropatija vključuje več kliničnih sindromov: radikulopatijo, mononevropatijo, polinevropatijo, amiotrofijo, vegetativno (avtonomno) nevropatijo in encefalopatijo.

Radikulopatija je dokaj redka oblika somatske periferne nevropatije, za katero so značilne akutne streljajoče bolečine znotraj enega dermatoma. Osnova te patologije je demielinizacija aksialnih valjev v zadnjih koreninah in stebrih hrbtenjače, ki jo spremljajo kršitve občutljivosti globokih mišic, izginotje tetivnih refleksov, ataksija in nestabilnost v Rombergovem položaju. V nekaterih primerih se klinična slika radikulopatije lahko kombinira z neenakomernimi zenicami, kar velja za diabetični psevdotabes. Diabetično radikulopatijo je treba razlikovati od osteohondroze in deformirajoče spondiloze hrbtenice.

Mononevropatija je posledica poškodbe posameznih perifernih živcev, vključno z lobanjskimi živci. Značilne so spontane bolečine, pareza, senzorične motnje, zmanjšani in izgubljeni tetivni refleksi na območju prizadetega živca. Patološki proces lahko poškoduje živčna debla III, V, VI-VIII parov lobanjskih živcev. III in VI par sta prizadeta bistveno pogosteje kot drugi: približno 1 % bolnikov s sladkorno boleznijo doživi paralizo ekstraokularnih mišic, ki jo kombinirajo z bolečino v zgornjem delu glave, diplopijo in ptozo. Poškodba trigeminalnega živca (V par) se kaže v napadih intenzivne bolečine v eni polovici obraza. Patologijo obraznega živca (VII par) zaznamuje enostranska pareza obraznih mišic, VIII par pa izguba sluha. Mononevropatijo odkrijemo tako na ozadju dolgotrajne sladkorne bolezni kot tudi motene tolerance za glukozo.

Polinevropatija je najpogostejša oblika somatske periferne diabetične nevropatije, za katero so značilne distalne, simetrične in pretežno senzorične motnje. Slednje se pojavljajo v obliki "sindroma nogavic in rokavic", ta patologija pa se veliko prej in hujše kaže v nogah. Značilno je zmanjšanje vibracijske, taktilne, bolečinske in temperaturne občutljivosti ter zmanjšanje in izguba Ahilovih in kolenskih refleksov. Poškodbe zgornjih okončin so manj pogoste in so povezane s trajanjem sladkorne bolezni. Subjektivni občutki v obliki parestezije in intenzivne nočne bolečine lahko predhodijo pojavu objektivnih znakov nevroloških motenj. Sindrom hude bolečine in hiperalgezija, ki se ponoči stopnjujeta, povzročata nespečnost, depresijo, izgubo apetita, v hujših primerih pa znatno zmanjšanje telesne teže. Leta 1974 je M. Ellenberg opisal "diabetično polinevropatsko kaheksijo". Ta sindrom se razvija predvsem pri starejših moških in je kombiniran z intenzivno bolečino, anoreksijo in izgubo teže, ki doseže 60 % celotne telesne teže. Korelacije s resnostjo in vrsto sladkorne bolezni niso opazili. V ruski literaturi je bil objavljen podoben primer bolezni pri starejši ženski s sladkorno boleznijo tipa II. Distalna polinevropatija pogosto povzroča trofične motnje v obliki hiperhidroze ali anhidroze, tanjšanja kože, izpadanja las in veliko redkeje trofičnih razjed, predvsem na stopalih (nevrotrofične razjede). Njihova značilnost je ohranitev arterijskega pretoka krvi v žilah spodnjih okončin. Klinične manifestacije diabetične somatske distalne nevropatije običajno pod vplivom zdravljenja izzvenijo v obdobju od nekaj mesecev do enega leta.

Nevroartropatija je dokaj redek zaplet polinevropatije in je značilna po progresivnem uničenju enega ali več sklepov stopala ("diabetično stopalo"). Ta sindrom je leta 1868 prvič opisal francoski nevrolog Charcot pri bolniku s terciarnim sifilisom. Ta zaplet opazimo pri številnih stanjih, najpogosteje pa pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Prevalenca nevropatije je približno 1 primer na 680-1000 bolnikov. Veliko pogosteje se sindrom "diabetične noge" razvije na ozadju dolgotrajne (več kot 15 let) sladkorne bolezni in predvsem pri starejših. Pri 60 % bolnikov pride do poškodbe tarzalnih in tarzometatarzalnih sklepov, pri 30 % metatarzofalangealnih sklepov in pri 10 % gleženjskih sklepov. V večini primerov je proces enostranski in le pri 20 % bolnikov dvostranski. Pojavijo se edem, hiperemija območja ustreznih sklepov, deformacija stopala, gleženjskega sklepa, trofični ulkusi podplata ob odsotnosti skoraj bolečinskega sindroma. Klinični sliki bolezni pogosto predhodi travma, nateg tetive, nastanek kalusa s poznejšo ulceracijo, v primeru poškodbe gležnja pa zlom spodnje tretjine noge. Radiološko se odkrijejo obsežno uničenje kosti s sekvestracijo in resorpcijo kostnega tkiva, huda kršitev sklepnih površin in periartikularne hipertrofične spremembe mehkih tkiv, subhondralna skleroza, nastanek osteofitov, intraartikularni zlomi. Pogosto izrazit radiološki destruktivni proces ne spremljajo klinični simptomi. V patogenezi nevroartropatije pri starejših poleg polinevropatije sodeluje tudi faktor ishemije, ki ga povzroča poškodba mikrocirkulacije in glavnih žil. Pridružitev okužbe lahko spremljata flegmon in osteomielitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinične manifestacije nevroartropatičnega in ishemične noge

Nevroartropatična	Ishemična stopala
Dobra žilna pulzacija Normalna tkiva stopala Ožulji na mestih pritiska Zmanjšan ali odsoten Ahilov refleks Nagnjenost k kladivnemu prstu "Padajoča noga" (stopnica) Charcotova deformacija Neboleče razjede Heiroartropatija (grško cheir - roka)	Brez pulziranja Atrofija mehkih tkiv Tanka suha koža Normalni Ahilov refleks Rdečina stopal Bledica stopal pri dvigovanju ležečega položaja Boleče razjede

Druga manifestacija nevroartropatije je diabetična heiropatija (nevroartropatija), katere prevalenca je 15–20 % pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, ki trajajo 10–20 let. Prvi znak sindroma je sprememba kože rok. Postane suha, voskasta, zbita in odebeljena. Nato postane težko in nemogoče iztegniti mezinec, kasneje pa tudi druge prste zaradi poškodbe sklepov. Nevroartropatija običajno predhodi pojavu kroničnih zapletov sladkorne bolezni (retinopatija, nefropatija). Tveganje za te zaplete se ob prisotnosti nevroartropatije poveča za 4–8-krat.

Amiotrofija je redka oblika diabetične nevropatije. Za sindrom so značilni šibkost in atrofija mišic medeničnega obroča, bolečine v mišicah, zmanjšani in izgubljeni kolenski refleksi, oslabljena občutljivost v predelu femoralnega živca in izolirane fascikulacije. Proces se začne asimetrično, nato postane dvostranski in se pogosteje pojavlja pri starejših moških z blago sladkorno boleznijo. Elektromiografija razkrije primarno mišično patologijo in poškodbo živcev. Biopsija mišic razkrije atrofijo posameznih mišičnih vlaken, ohranitev prečne progastosti, odsotnost vnetnih in nekrotičnih sprememb ter kopičenje jeder pod sarkolemo. Podobno sliko mišične biopsije opazimo pri alkoholni miopatiji. Diabetično amiotrofijo je treba razlikovati od polimiozitisa, amiotrofične lateralne skleroze, tirotoksične miopatije in drugih miopatij. Prognoza za diabetično amiotrofijo je ugodna: okrevanje običajno nastopi v 1-2 letih ali prej.

Avtonomni živčni sistem uravnava delovanje gladkih mišic, endokrinih žlez, srca in krvnih žil. Motnje parasimpatične in simpatične inervacije so osnova za spremembe v delovanju notranjih organov in srčno-žilnega sistema. Klinične manifestacije avtonomne nevropatije opazimo v 30–70 % primerov, odvisno od pregledanega kontingenta bolnikov s sladkorno boleznijo. Patologija prebavil vključuje disfunkcijo požiralnika, želodca, dvanajstnika in črevesja. Disfunkcija požiralnika se izraža v zmanjšanju njegove peristaltike, razširitvi in zmanjšanju tonusa spodnjega sfinktra. Klinično bolniki doživljajo disfagijo, zgago in občasno razjede požiralnika. Diabetična gastropatija se opazi pri bolnikih z dolgim potekom bolezni in se kaže v bruhanju hrane, zaužite dan prej. Radiološko se ugotovi zmanjšana in pareza peristaltike, razširitev želodca in počasno praznjenje. Pri 25 % bolnikov se ugotovi razširitev in zmanjšan tonus dvanajstnika in njegovega bulbusa. Zmanjša se izločanje in kislost želodčnega soka. V biopsijah želodca so odkrili znake diabetične mikroangiopatije, ki so kombinirani s prisotnostjo diabetične retinopatije in nevropatije. Diabetična enteropatija se kaže s povečano peristaltiko tankega črevesa in periodično drisko, pogosteje ponoči (pogostost odvajanja blata doseže 20-30-krat na dan). Diabetične driske običajno ne spremlja izguba teže. Ni povezave z vrsto sladkorne bolezni in njeno resnostjo. V biopsijah sluznice tankega črevesa niso odkrili vnetnih in drugih sprememb. Diagnoza je težka zaradi potrebe po razlikovanju od enteritisa različnih etiologij, malabsorpcijskih sindromov itd.

Za nevropatijo (atonijo) sečnega mehurja je značilno zmanjšanje njegove kontraktilne sposobnosti v obliki počasnega uriniranja, zmanjšanja na 1-2 krat na dan, prisotnosti preostalega urina v sečnem mehurju, kar prispeva k njegovi okužbi. Diferencialna diagnoza vključuje hipertrofijo prostate, prisotnost tumorjev v trebušni votlini, ascitesa, multiplo sklerozo.

Impotenca je pogost simptom avtonomne nevropatije in je lahko njena edina manifestacija, opažena pa je pri 40–50 % bolnikov s sladkorno boleznijo. Lahko je začasna, na primer med dekompenzacijo sladkorne bolezni, kasneje pa postane trajna. Opazi se zmanjšanje libida, neustrezen odziv, oslabitev orgazma. Neplodnost pri moških s sladkorno boleznijo je lahko povezana z retrogradno ejakulacijo, ko šibkost sfinktrov mehurja povzroči sproščanje sperme vanj. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo impotenca ni povezana z motnjami gonadotropne funkcije hipofize, vsebnost testosterona v plazmi je normalna.

Patologija potenja v začetnih fazah sladkorne bolezni se kaže v njegovem povečanju. Z naraščajočim trajanjem bolezni opazimo njegovo zmanjšanje, vse do anhidroze spodnjih okončin. Hkrati se pri mnogih ljudeh poveča potenje v zgornjih delih telesa (glava, vrat, prsni koš), zlasti ponoči, kar simulira hipoglikemijo. Pri preučevanju temperature kože se odkrije kršitev oralno-kaudalnega in proksimalno-distalnega vzorca ter reakcija na vročino in mraz. Posebna vrsta avtonomne nevropatije je gustatorno potenje, za katero je značilno obilno potenje v obrazu, vratu in zgornjem delu prsnega koša nekaj sekund po zaužitju določene hrane (sir, marinada, kis, alkohol). Je redka. Lokalizirano povečano potenje je posledica disfunkcije zgornjega cervikalnega simpatičnega ganglija.

Za diabetično avtonomno srčno nevropatijo (DACN) so značilni ortostatska hipotenzija, vztrajna tahikardija, šibek terapevtski učinek nanjo, fiksen srčni ritem, preobčutljivost za kateholamine, neboleč miokardni infarkt in včasih nenadna smrt bolnika. Posturalna (ortostatska) hipotenzija je najbolj očiten znak avtonomne nevropatije. Izraža se v pojavu omotice, splošne šibkosti, temnenja pred očmi ali poslabšanja vida pri bolnikih v stoječem položaju. Ta simptomski kompleks se pogosto obravnava kot hipoglikemično stanje, vendar je v kombinaciji s posturalnim padcem krvnega tlaka njegov izvor nedvomen. Leta 1945 je A. Rundles prvi povezal posturalno hipotenzijo z nevropatijo pri sladkorni bolezni. Posturalno hipotenzijo lahko poslabšajo antihipertenzivi, diuretiki, triciklični antidepresivi, fenotiazini, vazodilatatorji in nitroglicerin. Uporaba insulina lahko poslabša tudi posturalno hipotenzijo z zmanjšanjem venskega vračanja ali poškodbo prepustnosti kapilarnega endotelija z zmanjšanjem volumna plazme, medtem ko razvoj srčnega popuščanja ali nefrotskega sindroma zmanjša hipotenzijo. Domneva se, da je njegov pojav mogoče pojasniti z zmanjšanim odzivom renina v plazmi na stanje zaradi poslabšanja simpatične inervacije jukstaglomerularnega aparata, pa tudi z zmanjšanjem bazalne in stimulirane (v stoječem položaju) ravni norepinefrina v plazmi ali z okvaro baroreceptorjev.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zapleteno z globoko vensko trombozo, se v mirovanju opazi povečanje srčnega utripa na 90–100, včasih pa tudi do 130 utripov/min. Vztrajna tahikardija, ki pri bolnikih s sladkorno boleznijo ni podvržena terapevtskim učinkom, je posledica parasimpatične insuficience in je lahko manifestacija zgodnje faze avtonomnih srčnih motenj. Vagusna inervacija srca je vzrok za izgubo sposobnosti normalnega spreminjanja srčnega utripa pri diabetični kardiopatiji in praviloma predhodi simpatični denervaciji. Zmanjšanje variabilnosti srčnih intervalov v mirovanju lahko služi kot pokazatelj stopnje funkcionalnih motenj avtonomnega živčnega sistema.

Popolna denervacija srca je redka in jo zaznamuje fiksni hiter srčni ritem. Tipične bolečine med razvojem miokardnega infarkta niso značilne za bolnike z DIC. V večini primerov bolniki med njim ne čutijo bolečine ali pa jo čutijo atipično. Domneva se, da je vzrok nebolečih infarktov pri teh bolnikih poškodba visceralnih živcev, ki določajo občutljivost miokarda na bolečino.

M. McPage in PJ Watkins sta poročala o 12 primerih nenadnega "kardiopulmonalnega zastoja" pri 8 mladih posameznikih s sladkorno boleznijo in hudo avtonomno nevropatijo. Kliničnih in anatomskih dokazov o miokardnem infarktu, srčni aritmiji ali hipoglikemičnem stanju ni bilo. V večini primerov je bil vzrok napada vdihavanje narkotičnega zdravila med splošno anestezijo, uporaba drugih zdravil ali bronhopnevmonija (5 napadov se je zgodilo takoj po dajanju anestetika). Kardiorespiratorni zastoj je torej specifičen znak avtonomne nevropatije in je lahko usoden.

Diabetična encefalopatija. Vztrajne spremembe v osrednjem živčnem sistemu pri mladih so običajno povezane z akutnimi presnovnimi motnjami, v starosti pa jih določa tudi resnost aterosklerotičnega procesa v možganskih žilah. Glavne klinične manifestacije diabetične encefalopatije so duševne motnje in organski možganski simptomi. Spomin je najpogosteje oslabljen pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Hipoglikemična stanja imajo še posebej izrazit vpliv na razvoj mnestičnih motenj. Duševne motnje se lahko kažejo tudi kot povečana utrujenost, razdražljivost, apatija, jok in motnje spanja. Hude duševne motnje pri sladkorni bolezni so redke. Organski nevrološki simptomi se lahko kažejo kot razpršeni mikrosimptomi, ki kažejo na difuzno poškodbo možganov, ali kot hudi organski simptomi, ki kažejo na prisotnost lezije v možganih. Razvoj diabetične encefalopatije je določen z razvojem degenerativnih sprememb v možganskih nevronih, zlasti med hipoglikemičnimi stanji, in ishemičnih žarišč v njih, povezanih s prisotnostjo mikroangiopatije in ateroskleroze.

Kožna patologija. Diabetična dermopatija, lipoidna nekrobioza in diabetični ksantom so bolj značilni za bolnike s sladkorno boleznijo, vendar nobena od njih ni absolutno specifična za sladkorno bolezen.

Dermopatija ("atrofične lise") se izraža v pojavu simetričnih rdečkasto rjavih papul s premerom 5-12 mm na sprednji površini goleni, ki se nato spremenijo v pigmentirane atrofične lise na koži. Dermopatijo pogosteje odkrijemo pri moških z dolgotrajno sladkorno boleznijo. Patogeneza dermopatije je povezana z diabetično mikroangiopatijo.

Lipoidna nekrobioza je veliko pogostejša pri ženskah in je v 90 % primerov lokalizirana na eni ali obeh golenih. V drugih primerih je prizadeto območje trup, roke, obraz in glava. Incidenca lipoidne nekrobioze je 0,1–0,3 % vseh bolnikov s sladkorno boleznijo. Za bolezen je značilen pojav rdeče-rjavih ali rumenih kožnih predelov, velikih od 0,5 do 25 cm, pogosto ovalne oblike. Prizadeta območja so obdana z eritematoznim robom razširjenih žil. Odlaganje lipidov in karotena povzroča rumeno barvo prizadetih predelov kože. Klinični znaki lipoidne nekrobioze se lahko pojavijo pred razvojem sladkorne bolezni tipa I za več let ali pa se odkrijejo v njenem ozadju. Pri pregledu 171 bolnikov z lipoidno nekrobiozo je bila pri 90 % ugotovljena povezava te bolezni s sladkorno boleznijo: pri nekaterih bolnikih se je nekrobioza razvila pred sladkorno boleznijo ali v njenem ozadju, drugi bolniki pa so imeli dedno nagnjenost k njej. Histološko so v koži odkrili znake obliterirajočega endarteritisa, diabetične mikroangiopatije in sekundarnih nekrobiotičnih sprememb. Elektronska mikroskopija je pokazala uničenje elastičnih vlaken, elemente vnetne reakcije na nekrotičnih območjih in pojav velikanskih celic. Eden od vzrokov lipoidne nekrobioze velja za povečano agregacijo trombocitov pod vplivom različnih dražljajev, kar skupaj z endotelijsko proliferacijo povzroča trombozo majhnih žil.

Diabetični ksantom se razvije kot posledica hiperlipidemije, pri čemer ima glavno vlogo povečana vsebnost hilomikronov in trigliceridov v krvi. Rumenkasti plaki so lokalizirani predvsem na fleksorskih površinah okončin, prsnega koša, vratu in obraza ter so sestavljeni iz kopičenja histiocitov in trigliceridov. Za razliko od ksantomov, ki jih opazimo pri družinski hiperholesterolemiji, so običajno obdani z eritematoznim robom. Odprava hiperlipidemije vodi do izginotja diabetičnega ksantoma.

Diabetični mehur je redka kožna lezija pri sladkorni bolezni. To patologijo sta leta 1963 prvič opisala RP Rocca in E. Peregura. Mehurji se pojavijo nenadoma, brez rdečice, na prstih na rokah in nogah ter na stopalih. Njihove velikosti se gibljejo od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Mehur se lahko v nekaj dneh poveča. Tekočina v mehurju je prozorna, včasih hemoragična in vedno sterilna. Diabetični mehur izgine sam od sebe (brez odpiranja) v 4–6 tednih. Diabetični mehur se pogosteje pojavlja pri bolnikih z znaki diabetične nevropatije in dolgotrajno sladkorno boleznijo, pa tudi na ozadju diabetične ketoacidoze. Histološki pregled je pokazal intradermalno, subepidermalno in subkornealno lokalizacijo mehurja. Patogeneza diabetičnega mehurja ni znana. Ločiti ga je treba od pemfigusa in motenj presnove porfirina.

Anularni Darierjev granulom se lahko pojavi pri bolnikih s sladkorno boleznijo ^: starejših, pogosteje pri moških. Na trupu in okončinah se izpuščaji pojavljajo v obliki edematoznih madežev rožnate ali rdečkasto-rumenkaste barve v obliki kovancev, nagnjenih k hitri periferni rasti, zlitju in nastanku obročev ter bizarnih policikličnih figur, omejenih z gostim in dvignjenim robom. Barva osrednjega, rahlo vdrtega območja se ne spremeni. Bolniki se pritožujejo nad rahlim srbenjem ali pekočim občutkom. Potek bolezni je dolg, ponavljajoč se. Običajno izpuščaj izgine po 2-3 tednih, na njegovem mestu pa se pojavijo novi. Histološko se odkrijejo edem, vazodilatacija, perivaskularni infiltrati nevtrofilcev, histiocitov in limfocitov. Patogeneza bolezni ni bila ugotovljena. Alergijske reakcije na sulfanilamid in druga zdravila lahko služijo kot sprožilni dejavniki.

Vitiligo (depigmentirana simetrična področja kože) se pri bolnikih s sladkorno boleznijo odkrije v 4,8 % primerov v primerjavi z 0,7 % v splošni populaciji, pri ženskah pa 2-krat pogosteje. Vitiligo se običajno kombinira s sladkorno boleznijo tipa I, kar potrjuje avtoimunsko genezo obeh bolezni.

Veliko pogosteje kot druge bolezni sladkorno bolezen spremljajo furunkuli in karbunkuli, ki se običajno pojavijo na ozadju dekompenzacije bolezni, lahko pa so tudi manifestacija latentne sladkorne bolezni ali pa predhodijo moteni toleranci za glukozo. Večja nagnjenost diabetikov k glivičnim boleznim se kaže v manifestacijah epidermofitoze, ki jo najdemo predvsem v meddigitalnih prostorih stopal. Pogosteje kot pri ljudeh z neokrnjeno toleranco za glukozo se odkrijejo srbeče dermatoze, ekcem in srbenje v genitalnem predelu. Patogeneza te kožne patologije je povezana z moteno znotrajcelično presnovo glukoze in zmanjšanjem odpornosti na okužbe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologija vidnega organa pri sladkorni bolezni

Različne motnje delovanja vidnih organov, vključno s slepoto, se pri bolnikih s sladkorno boleznijo pojavljajo 25-krat pogosteje kot v splošni populaciji. Med bolniki, ki trpijo zaradi slepote, je 7 % bolnikov s sladkorno boleznijo. Motnje delovanja vidnih organov lahko povzročijo poškodbe mrežnice, šarenice, roženice: leče, vidnega živca, ekstraokularnih mišic, orbitalnega tkiva itd.

Diabetična retinopatija je eden glavnih vzrokov za okvaro vida in slepoto pri bolnikih. Različne manifestacije (ob 20-letnem trajanju sladkorne bolezni) so odkrite pri 60–80 % bolnikov. Med bolniki s sladkorno boleznijo tipa I, ki imajo trajanje bolezni več kot 15 let, se ta zaplet opazi pri 63–65 %, od tega proliferirajoča retinopatija pri 18–20 % in popolna slepota pri 2 %. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II se njeni znaki razvijejo s krajšim trajanjem sladkorne bolezni. Pomembna okvara vida prizadene 7,5 % bolnikov, popolna slepota pa se pojavi pri polovici. Dejavnik tveganja za razvoj in napredovanje diabetične retinopatije je trajanje sladkorne bolezni, saj obstaja neposredna povezava med pogostostjo tega sindroma in trajanjem sladkorne bolezni tipa I. Po podatkih V. Kleina in sodelavcev je bilo pri pregledu 995 bolnikov ugotovljeno, da se pogostost okvare vida poveča s 17 % pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki traja največ 5 let, na 97,5 % s trajanjem do 10–15 let. Po podatkih drugih avtorjev se primeri retinopatije v prvih 5 letih bolezni gibljejo do 5 %, pri sladkorni bolezni, ki traja več kot 25 let, pa do 80 %.

Pri otrocih, ne glede na trajanje bolezni in stopnjo njene kompenzacije, retinopatijo odkrijemo veliko manj pogosto in šele v postpubertetnem obdobju. To dejstvo nam omogoča domnevo o zaščitni vlogi hormonskih dejavnikov (STH, somatomedin "C"). Verjetnost edema vidnega diska se povečuje tudi s trajanjem sladkorne bolezni: do 5 let - njegova odsotnost in po 20 letih - 21 % primerov; v povprečju znaša 9,5 %. Za diabetično retinopatijo je značilna razširitev venul, pojav mikroanevrizem, eksudatov, krvavitev in proliferirajočega retinitisa. Mikroanevrizme kapilar in zlasti venul so specifične spremembe v mrežnici pri sladkorni bolezni. Mehanizem njihovega nastanka je povezan s tkivno hipoksijo, ki jo povzročajo presnovne motnje. Značilna tendenca je povečanje števila mikroanevrizem v premakularni regiji. Dolgotrajno obstoječe mikroanevrizme lahko izginejo zaradi njihove rupture (krvavitve) ali tromboze in se organizirajo zaradi odlaganja beljakovin hialinu podobne snovi in lipidov v njih. Eksudati v obliki belo-rumenih, voskastih žarišč motnosti so običajno lokalizirani na območju krvavitev v različnih delih mrežnice. Približno 25 % bolnikov z diabetično retinopatijo ima spremembe v obliki proliferirajočega retinitisa. Običajno se na ozadju mikroanevrizem, krvavitev v mrežnici in eksudatov razvijejo krvavitve v steklovini, ki jih spremlja nastanek vezivno-žilnih proliferativnih pramenov, ki prodirajo iz mrežnice v steklovino. Kasnejše gubanje vezivnega tkiva povzroči odstop mrežnice in slepoto. Proces nastajanja novih žil se pojavlja tudi v mrežnici, s težnjo po poškodbi vidnega diska, kar povzroči zmanjšanje ali popolno izgubo vida. Proliferirajoči retinitis je neposredno povezan s trajanjem sladkorne bolezni. Njegovi znaki se običajno odkrijejo 15 let po odkritju sladkorne bolezni pri mladih bolnikih in 6–10 let po tem pri odraslih. Pomembna pogostost tega zapleta je opažena pri dolgotrajnem poteku bolezni pri bolnikih, ki so zboleli v mladosti. Pri mnogih bolnikih je proliferirajoči retinitis kombiniran s kliničnimi manifestacijami diabetične nefropatije.

Po sodobni klasifikaciji (E. Kohnerja in M. Porte) obstajajo tri stopnje diabetične retinopatije. Stopnja I je neproliferativna retinopatija. Zanjo so značilne mikroanevrizme, krvavitve, edem mrežnice in eksudativne žarišča v mrežnici. Stopnja II je preproliferativna retinopatija. Zanjo so značilne venske anomalije (kroglice, zavitost, podvojitev in/ali izrazita nihanja kalibra žil), veliko število trdih in "vatnatih" eksudatov, intraretinalne mikrovaskularne anomalije in večkratne velike krvavitve v mrežnici. Stopnja III je proliferativna retinopatija.

Značilna je neovaskularizacija glave vidnega živca in/ali drugih delov mrežnice, krvavitve v steklovino z nastankom vlaknatega tkiva na območju preretinalnih krvavitev. Vzrok slepote pri bolnikih s sladkorno boleznijo je krvavitev v steklovino, makulopatija, odstop mrežnice, glavkom in katarakta.

Za diabetično retinopatijo (vključno s proliferativno retinopatijo) je značilen valovit potek s nagnjenostjo k spontanim remisijama in občasnim poslabšanjem procesa. Napredovanje retinopatije olajšajo dekompenzacija sladkorne bolezni, arterijska hipertenzija, odpoved ledvic in v pomembni meri nosečnost, pa tudi hipoglikemija. Bolezni vek (blefaritis, holacij, ječmen) niso specifične za sladkorno bolezen, vendar so pogosto kombinirane z njo in so značilne po vztrajnem recidivnem poteku, ki ga povzročata motena presnova glukoze v tkivih in zmanjšanje imunobioloških lastnosti telesa.

Spremembe v konjunktivalnih žilah pri bolnikih s sladkorno boleznijo se izražajo v prisotnosti flebopatije (podaljševanje in širjenje venulnih koncev kapilar, mikroanevrizm) in včasih eksudatov.

Spremembe roženice se izražajo v epitelijski točkasti keratodistrofiji, fibroznem in uvealnem keratitisu, ponavljajočih se razjedah roženice, ki običajno ne povzročijo znatnega zmanjšanja vida. Pri nezadostni kompenzaciji sladkorne bolezni včasih opazimo odlaganje glikogenu podobne snovi v pigmentnem epiteliju zadnje površine šarenice, kar povzroča degenerativne spremembe in depigmentacijo ustreznih področij. Na ozadju proliferativne retinopatije ima 4-6 % bolnikov rubeozo šarenice, ki se kaže v proliferaciji novo nastalih žil na njeni sprednji površini in sprednji očesni komori, kar je lahko vzrok za hemoragični glavkom.

Katarakta se deli na presnovno (diabetično) in senilno vrsto. Prva se razvije pri slabo kompenziranih bolnikih, odvisnih od insulina, in je lokalizirana v subkapsularnih plasteh leče. Druga - pri starejših ljudeh, tako diabetikih kot zdravih, vendar pri prvi dozoreva veliko hitreje, kar pojasnjuje potrebo po pogostejših kirurških posegih. Patogeneza diabetične katarakte je povezana s povečano pretvorbo glukoze v sorbitol v tkivih leče na ozadju hiperglikemije. Njihovo prekomerno kopičenje povzroča celični edem, ki neposredno ali posredno spremeni presnovo mionosita, kar vodi v razvoj katarakte.

Glaukom se pojavi pri 5 % bolnikov s sladkorno boleznijo v primerjavi z 2 % zdravih ljudi. Zvišanje intraokularnega tlaka za več kot 20 mm Hg lahko poškoduje delovanje vidnega živca in povzroči okvaro vida. Sladkorna bolezen se pogosto kombinira z različnimi vrstami glavkoma (odprtokotnim, ozkokotnim in zaradi proliferativne retinopatije). Za bolnike je značilna odprtokotna oblika, za katero je značilen težaven odtok vlage iz očesne komore zaradi obliteracije drenažnega aparata očesa. Spremembe v njem (Schlemmov kanal) so podobne manifestacijam diabetične mikroangiopatije.

Okvarjeno delovanje okulomotornih mišic (oftalmoplegija) je posledica poškodbe III., IV. in VI. para možganskih okulomotornih živcev. Najbolj značilna znaka sta diplopija in ptoza, ki sta pogostejša pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I. V nekaterih primerih sta lahko ptoza in diplopija prvi manifestaciji klinične sladkorne bolezni. Vzrok oftalmoplegije je diabetična mononevropatija.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo med začetnim zdravljenjem z insulinom opazimo prehodno okvaro ostrine vida zaradi znatnih nihanj glikemije in tudi kot enega od znakov pred razvojem katarakte. Nekompenzirano sladkorno bolezen z izrazito hiperglikemijo spremlja povečana refrakcija zaradi povečane lomne moči leče. Praviloma se kratkovidnost razvije pred razvojem katarakte. Zgornje spremembe ostrine vida so lahko v veliki meri posledica kopičenja sorbitola in tekočine v leči. Znano je, da hiperglikemija poveča pretvorbo glukoze v sorbitol v leči, ki ima izrazito osmolarnost, kar spodbuja zadrževanje tekočine. To pa lahko povzroči spremembe oblike leče in njenih refrakcijskih lastnosti. Zmanjšanje glikemije, zlasti med zdravljenjem z insulinom, pogosto prispeva k oslabitvi refrakcije. V patogenezi navedenih motenj je možno tudi zmanjšanje izločanja tekočine v sprednji komori, kar prispeva k spremembi položaja leče.

Lezije orbitalnega tkiva so redke in jih povzročajo bakterijske ali glivične okužbe. V proces sta vključena tako orbitalna kot periorbitalna tkiva. Bolniki doživljajo proptozo zrkla, oftalmoplegijo (do centralne fiksacije pogleda), poslabšanje vida in sindrom bolečine. Vključenost kavernoznega sinusa v proces predstavlja veliko življenjsko nevarnost. Zdravljenje je konzervativno - z antibakterijskimi in protiglivičnimi zdravili.

Atrofija vidnega živca ni neposredna posledica sladkorne bolezni, vendar jo opazimo pri bolnikih z dolgim trajanjem bolezni ob prisotnosti diabetične proliferativne retinopatije in glavkoma.

Za diagnosticiranje patologije vidnega organa je potrebno določiti njegovo ostrino in vidna polja, pri čemer se z biomikroskopijo sprednjega dela očesa ugotovijo žilne spremembe v konjunktivi, limbusu, šarenici in stopnja motnosti leče. Neposredna oftalmoskopija in fluorescentna angiografija omogočata oceno stanja mrežničnih žil. Bolniki s sladkorno boleznijo potrebujejo ponavljajoče se preglede pri oftalmologu 1-2 krat letno.

Poškodbe srca pri sladkorni bolezni

Kardiovaskularna patologija je glavni dejavnik, ki povzroča visoko umrljivost pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Okvaro srca pri tej bolezni lahko povzročijo diabetična mikroangiopatija, miokardna distrofija, avtonomna diabetična srčna nevropatija in koronarna ateroskleroza. Poleg tega imajo bolniki s sladkorno boleznijo veliko večjo verjetnost kot bolniki brez sladkorne bolezni, da razvijejo bakterijski endokarditis, miokardne abscese na ozadju sepse, perikarditis pri kronični ledvični odpovedi in hipokalemični miokarditis pri ketoacidozi.

Za sladkorno bolezen je značilna tudi lezija žil mikrocirkulacijskega sistema – diabetična mikroangiopatija – ki se pojavlja tudi v srčni mišici. Histološko je ta proces značilen po odebelitvi bazalne membrane kapilar, venul in arteriol, proliferaciji endotelija ter pojavu anevrizem. V patogenezi odebelitve bazalne membrane sodelujejo prekomerno odlaganje PAS-pozitivnih snovi, prezgodnje staranje pericitov in kopičenje kolagena. Diabetična mikroangiopatija, ki jo najdemo v miokardu, prispeva k motnji njegove funkcionalne aktivnosti.

Med bolniki z idiopatsko mikrokardiopatijo je relativna pogostost bolnikov s sladkorno boleznijo znatno povečana. V tem primeru se odkrije poškodba majhnih žil (z nespremenjenimi velikimi koronarnimi arterijami), ekstravaskularno kopičenje kolagena, trigliceridov in holesterola med miofibrili, ki ga ne spremlja hiperlipidemija. Klinično je za miokardiopatijo značilno skrajšanje iztisnega obdobja levega prekata, podaljšanje obdobja napenjanja in povečanje diastoličnega volumna. Spremembe, značilne za miokardiopatijo, lahko prispevajo k pogostemu pojavu srčnega popuščanja v akutnem obdobju miokardnega infarkta in visoki umrljivosti. Patogeneza diabetične miokardne distrofije je posledica presnovnih motenj, ki jih pri zdravih posameznikih in dobro kompenziranih bolnikih s sladkorno boleznijo ni. Absolutno ali relativno pomanjkanje insulina moti transport glukoze skozi celično membrano, zato se večina porabe energije miokarda nadomesti s povečano uporabo prostih maščobnih kislin, ki nastanejo med povečano lipolizo (v pogojih pomanjkanja insulina). Nezadostno oksidacijo prostih maščobnih kislin spremlja povečano kopičenje trigliceridov. Povečanje ravni glukoza-6-fosfata in fruktoza-6-fosfata v tkivu povzroči kopičenje glikogena in polisaharidov v srčni mišici. Kompenzacija sladkorne bolezni pomaga normalizirati presnovne procese v miokardu in izboljšati njegove funkcionalne kazalnike.

Diabetična avtonomna srčna nevropatija je ena od kliničnih manifestacij diabetične vegetativne nevropatije, ki vključuje tudi gastropatski sindrom, enteropatijo, atonijo mehurja, impotenco in motnje potenja. Za DVCN so značilni številni specifični znaki, vključno s konstantno tahikardijo, fiksnim srčnim ritmom, ortostatsko hipotenzijo, preobčutljivostjo za kateholamine, nebolečim miokardnim infarktom in sindromom "kardiopulmonalnega zastoja". Povzroča jo poškodba parasimpatičnega in simpatičnega dela centralnega živčnega sistema. Sprva je motena parasimpatična inervacija srca, kar se kaže v prej omenjeni tahikardiji do 90-100 utripov/min, v nekaterih primerih pa do 130 utripov/min, ki se slabo odziva na terapevtske učinke. Oslabitev funkcije vagusa je tudi vzrok za motnje v regulaciji srčnega ritma, ki se kažejo v odsotnosti dihalnih variacij srčnih intervalov. Poškodba senzoričnih živčnih vlaken pojasnjuje tudi relativno pogoste miokardne infarkte pri teh bolnikih z atipičnimi kliničnimi simptomi, za katere je značilna odsotnost ali šibka izraženost bolečinskega sindroma. S podaljšanjem trajanja sladkorne bolezni se parasimpatičnim motnjam pridružijo spremembe v simpatični inervaciji gladkih mišičnih vlaken perifernih žil, kar se pri bolnikih kaže v pojavu ortostatske hipotenzije. V tem primeru bolniki občutijo omotico, temnenje v očeh in utripanje "mušic". To stanje mine samo od sebe ali pa je bolnik prisiljen zavzeti začetni položaj. Po mnenju A. R. Olshana in sodelavcev se ortostatska hipotenzija pri bolnikih pojavi zaradi zmanjšane občutljivosti baroreceptorjev. N. Oikawa in sodelavci menijo, da se kot odziv na vstajanje raven adrenalina v plazmi zmanjša.

Druga precej redka manifestacija parasimpatične insuficience je kardiopulmonalna insuficienca, ki sta jo opisala M. McPage in PJ Watkins pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I, za katero je značilna nenadna prekinitev srčne aktivnosti in dihanja. Od 8 opisanih bolnikov so 3 umrli v tem stanju. V večini primerov je vzrok smrti vdihavanje narkotičnega analgetika med lajšanjem bolečin pred operacijo. Pri obdukciji vzrok pri pokojniku ni bil ugotovljen. Kardiopulmonalni zastoj ima po mnenju avtorjev primarni pljučni izvor zaradi zmanjšane občutljivosti dihalnega centra in hipoksije pri bolnikih z avtonomno nevropatijo, saj karotidna telesca in kemoreceptorje inervirajo glosofaringealni in vagusni živci. Zaradi hipoksije pride do hipotenzije, zmanjša se možganski pretok krvi in pride do zastoja dihanja centralnega izvora, kar potrjuje hiter odziv bolnikov na respiratorne stimulanse. Testi, ki razkrivajo motnje parasimpatičnega sistema, temeljijo na zmanjševanju variacij srčnih intervalov (zmanjševanje dihalne aritmije), ki jih povzročajo prej opisane spremembe v živčnem tkivu. Najpogosteje uporabljeni testi za ta namen so tisti, ki beležijo spremembe srčnega ritma med normalnim in globokim dihanjem, modificiran Valsalva test, Ewingov test in nekateri drugi. Motnje simpatične inervacije srca se odkrijejo z ortostatskim testom in drugimi testi. Vse naštete diagnostične metode so relativno enostavne za izvedbo, neinvazivne in precej informativne. Priporočljive so za uporabo tako v bolnišnicah kot v ambulantnih okoljih.

Ateroskleroza koronarnih arterij. Lokalizacija koronarne ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo je enaka kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni in se kaže v pretežno prizadetosti proksimalnih koronarnih arterij. Edina razlika je pojav koronarne ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo v mladosti s hujšo manifestacijo. Očitno je pri sladkorni bolezni bistveno manj kolateral, saj so podatki angiografije glavnih koronarnih arterij pri bolnikih s koronarno sklerozo v prisotnosti in odsotnosti sladkorne bolezni enaki. Glede na eksperimentalne študije velja, da ima vodilno vlogo pri hitrem napredovanju ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo endogena ali eksogena hiperinzulinemija: inzulin, ki zavira lipolizo, poveča sintezo holesterola, fosfolipidov in trigliceridov v stenah krvnih žil. Prepustnost endotelijskih celic, odpornih na inzulin, se spremeni pod vplivom kateholaminov (na ozadju glikemičnih nihanj), kar spodbuja stik inzulina z gladkimi mišičnimi celicami arterijskih sten, kar spodbuja proliferacijo teh celic in sintezo vezivnega tkiva v žilni steni. Lipoproteine zajamejo gladkomišične celice in prodrejo v zunajcelični prostor, kjer tvorijo aterosklerotične plake. Ta hipoteza pojasnjuje pragovno razmerje med ravnjo glukoze v krvi in aterosklerozo, pa tudi dejstvo, da dejavniki tveganja enako vplivajo na razvoj ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri zdravih ljudeh. Znano je, da je za bolezen tipa II značilno povečanje bazalne ravni insulina in povečanje incidence ateroskleroze in koronarne srčne bolezni (KBS). Pri primerjavi bolnikov s sladkorno boleznijo in ishemično srčno boleznijo z bolniki s sladkorno boleznijo brez nje so ugotovili povečanje odziva insulina na peroralno dajanje glukoze in izrazitejše povečanje izločanja insulina po peroralnem testu s tolbutamidom. Pri sladkorni bolezni tipa II v kombinaciji z aterosklerozo se razmerje insulin/glukoza poveča. Kot rezultat preučevanja bolnikov z aterosklerozo koronarnih, možganskih in perifernih arterij brez sladkorne bolezni so ugotovili tudi povečanje odziva insulina na peroralno obremenitev z glukozo. Debelost spremlja hiperinzulinemija tako v odsotnosti kot v prisotnosti sladkorne bolezni. Tveganje za ishemično srčno bolezen je bistveno večje pri androidni debelosti.

Miokardni infarkt. V primerjavi s svojo razširjenostjo v populaciji se pri bolnikih s sladkorno boleznijo iste starosti pojavlja dvakrat pogosteje. Koronarna arterijska bolezen je glavni vzrok smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II. Umrljivost zaradi miokardnega infarkta pri teh bolnikih je izjemno visoka in doseže 38 % v prvih dneh po nastanku, v naslednjih 5 letih pa 75 %. Klinični potek infarkta pri bolnikih s sladkorno boleznijo ima naslednje značilnosti: pojav obsežnih infarktov, pogosto opaženi trombembolični zapleti srčnega popuščanja, razširjenost ponavljajočih se infarktov in povečana stopnja umrljivosti v akutnem obdobju ter pogosto atipična klinična slika infarkta z blagim in odsotnim sindromom bolečine. Pogostost tega zapleta je neposredno povezana s trajanjem sladkorne bolezni (zlasti pri bolnikih s tipom I), starostjo bolnikov, prisotnostjo debelosti, hipertenzije, hiperlipidemije in v manjši meri s resnostjo sladkorne bolezni in naravo njenega zdravljenja. V mnogih primerih se sladkorna bolezen tipa II začne z miokardnim infarktom.

Največje težave pri diagnozi predstavljajo atipične manifestacije. Približno 42 % bolnikov med miokardnim infarktom ne čuti bolečinskega sindroma (v primerjavi s 6 % bolnikov brez sladkorne bolezni) ali pa je ta atipični in šibko izražen. Znaki infarkta pri bolnikih s sladkorno boleznijo so lahko nenaden pojav splošne odpovedi, pljučni edem, nemotivirana slabost in bruhanje, dekompenzacija sladkorne bolezni s povečano glikemijo in ketoacidozo neznane geneze, srčna aritmija. Študije bolnikov s sladkorno boleznijo, ki so umrli zaradi miokardnega infarkta, so pokazale, da jih je 30 % predhodno prebolelo nediagnosticiran infarkt, 6,5 % pa jih je imelo spremembe, ki kažejo na 2 ali več predhodno prebolelih nebolečih infarktov. Podatki Framinghamske študije kažejo, da je bil infarkt, odkrit z naključnim EKG pregledom, opažen pri 39 % bolnikov s sladkorno boleznijo in 22 % bolnikov brez nje. Pojav nebolečih miokardnih infarktov pri sladkorni bolezni je trenutno pogosto povezan z avtonomno srčno nevropatijo in poškodbo senzoričnih vlaken aferentnih živcev. To hipotezo so potrdili s preučevanjem živčnih vlaken bolnikov, ki so umrli med nebolečim infarktom. V kontrolni skupini umrlih (bolniki z bolečim infarktom in brez njega, s sladkorno boleznijo ali brez nje) pri obdukciji niso ugotovili podobnih sprememb.

V akutnem obdobju miokardnega infarkta ima 65–100 % bolnikov bazalno hiperglikemijo, ki je lahko posledica sproščanja kateholaminov in glukokortikoidov kot odziv na stresno situacijo. Znatno povečanje endogenega izločanja insulina, opaženo v tem primeru, ne odpravi hiperglikemije, saj to poveča vsebnost prostih maščobnih kislin v krvi, kar zavira biološki učinek insulina. Okvara tolerance ogljikovih hidratov v akutnem obdobju miokardnega infarkta je pogosto prehodna, vendar skoraj vedno kaže na tveganje za razvoj sladkorne bolezni. Nadaljnji pregled (po 1–5 letih) bolnikov s prehodno hiperglikemijo v akutnem obdobju infarkta kaže, da je bilo pri 32–80 % od njih pozneje diagnosticirana NTG ali klinična sladkorna bolezen.

Okvara ledvic pri sladkorni bolezni

Diabetična nefropatija (Kimmelstiel-Wilsonov sindrom, interkapilarna glomeruloskleroza) je manifestacija poznega diabetičnega sindroma. Temelji na različnih procesih, vključno z nodularno in difuzno glomerulosklerozo, odebelitvijo bazalne membrane glomerularnih kapilar, arterio- in arteriolosklerozo ter tubularno-intersticijsko fibrozo.

Ta zaplet je eden glavnih vzrokov umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo, saj jo v primerjavi s splošno populacijo poveča za 17-krat. V približno polovici vseh primerov se diabetična nefropatija razvije pri bolnikih, ki so sladkorno bolezen razvili pred 20. letom starosti. Njene klinične manifestacije se odkrijejo po 12–20 letih bolezni. Vendar pa se nekatere spremembe v delovanju ledvic in anatomske motnje razvijejo veliko prej. Tako se že z nastopom sladkorne bolezni opazi povečanje velikosti ledvic, lumna tubulov in hitrosti glomerularne filtracije. Po kompenzaciji sladkorne bolezni se velikost ledvic normalizira, vendar hitrost glomerularne filtracije ostane povišana tudi po 2–5 letih, ko punkcijska biopsija razkrije odebelitev bazalne membrane glomerularnih kapilar, kar kaže na začetno (histološko) stopnjo diabetične nefropatije. Klinično pri bolnikih v obdobju 12–18 let niso opazne nobene druge spremembe, kljub napredovanju anatomskih motenj.

Prvi simptom diabetične nefropatije je prehodna proteinurija, ki se običajno pojavi med telesno aktivnostjo ali ortostazo. Nato postane konstantna z normalno ali rahlo zmanjšano hitrostjo glomerulne filtracije. Znatno povečanje proteinurije, ki presega 3 g/dan in včasih doseže 3 g/l, spremlja disproteinemija, za katero so značilni hipoalbuminemija, znižan IgG, hipergamaglobulinemija in povečani alfa2-makroglobulini. Hkrati se pri 40–50 % bolnikov razvije nefrotski sindrom, pojavi se hiperlipidemija tipa IV po Friedrichsenu. Po 2–3 letih konstantne proteinurije se pojavi azotemija, poveča se vsebnost sečnine in kreatinina v krvi ter zmanjša glomerulna filtracija.

Nadaljnje napredovanje bolezni po nadaljnjih 2-3 letih pri polovici bolnikov vodi do razvoja kliničnega sindroma ledvične odpovedi, še posebej hitro povečanje števila pa opazimo pri bolnikih z izrazito proteinurijo v kombinaciji z nefrotskim sindromom. Z razvojem ledvične odpovedi se hitrost glomerularne filtracije močno zmanjša, raven preostalega dušika (več kot 100 mg%) in kreatinina (več kot 10 mg%) se poveča, odkrije pa se hipo- ali normokromna anemija. Pri 80-90 % bolnikov v tej fazi bolezni se arterijski tlak znatno poveča. Nastanek arterijske hipertenzije je predvsem posledica zadrževanja natrija in hipervolemije. Huda arterijska hipertenzija se lahko kombinira s srčnim popuščanjem desnega prekata ali pa jo zaplete pljučni edem.

Ledvično odpoved običajno spremlja hiperkaliemija, ki lahko doseže 6 mmol/l ali več, kar se kaže z značilnimi spremembami EKG. Njeno patogenezo lahko povzročijo ekstrarenalni in ledvični mehanizmi. Prvi vključujejo zmanjšanje vsebnosti insulina, aldosterona, noradrenalina in hiperosmolarnost, metabolno acidozo, zaviralce beta. Slednji vključujejo zmanjšanje glomerularne filtracije, intersticijski nefritis, hiporeninemični hipoaldosteronizem, zaviralce prostaglandinov (indometacin) in aldakton.

Klinični potek diabetične nefropatije je zapleten zaradi okužbe sečil, kroničnega pielonefritisa, ki prispeva k razvoju intersticijskega nefritisa. Kronični pielonefritis je pogosto asimptomatski in se kaže kot poslabšanje kliničnega poteka diabetične nefropatije ali dekompenzacija sladkorne bolezni. Slednja (po podatkih obdukcije - 110 %) je kombinirana z nekrotičnim papilitisom, ki se lahko kaže v hudi obliki (1 %) s povišano telesno temperaturo, makrohematurijo, ledvično koliko, pa tudi v latentni obliki, pogosto nediagnosticirani, saj je njena edina manifestacija mikrohematurija. Pri nekaterih bolnikih z odpovedjo ledvic se potek sladkorne bolezni spremeni, kar se kaže v zmanjšanju dnevne potrebe po insulinu zaradi zmanjšanega apetita bolnikov zaradi slabosti in bruhanja, pa tudi v povezavi z zmanjšanjem razgradnje insulina v ledvicah in povečanjem njegovega razpolovnega časa.

Klinični potek in manifestacija diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in tipa II se bistveno razlikujeta. Pri sladkorni bolezni tipa II nefropatija napreduje veliko počasneje in ni glavni vzrok smrti.

Posebnosti klinične manifestacije diabetične nefropatije pri različnih vrstah sladkorne bolezni so očitno posledica različne stopnje sodelovanja reverzibilnih ali ireverzibilnih sprememb ledvičnega tkiva v njeni patogenezi.

Patogeneza diabetične nefropatije po D'Elii.

Reverzibilne spremembe

1. Povečana glomerularna filtracija brez povečanega pretoka ledvične plazme.
2. Proteinurija s hiperglikemijo, pomanjkanje insulina, ki se stopnjuje s telesnim naporom in ortostazo.
3. Kopičenje imunoglobulinov, produktov razgradnje beljakovin in mezangialna hiperplazija v mezangiju.
4. Zmanjšana sposobnost distalnih tubulov za izločanje vodikovih ionov.

Nepovratne spremembe

1. Povečana sinteza kolagena v bazalni membrani.
2. Hialinska skleroza arteriol s poškodbo jukstaglomerularnega aparata.
3. Ateroskleroza arterij z okvaro ledvic.
4. Papilarna nekroza.

Glede na naravo kliničnega poteka se diabetična nefropatija deli na latentno, klinično manifestirano in terminalno obliko. Za slednjo je značilna uremija. Pri delitvi nefropatije na stopnje se uporablja Mogensenova klasifikacija (1983), ki temelji na laboratorijskih in kliničnih podatkih.

1. Hiperfunkcijska faza se pojavi na začetku sladkorne bolezni in je značilna po hiperfiltraciji, hiperperfuziji, ledvični hipertrofiji in normoalbuminuriji (<30 mg/dan).
2. Faza začetnih sprememb ledvic. Zanjo so značilni odebelitev glomerularne bazalne membrane, ekspanzija mezangija, hiperfiltracija in normoalbuminurija (<30 mg/dan). Te spremembe se pojavijo, če sladkorna bolezen traja več kot 5 let.
3. Začetna DN se razvije po 5 letih ali več. Zanjo je značilen pojav mikroalbuminurije (od 30 do 300 mg/dan), normalne ali povečane SCF.
4. Stadij izrazite diabetične diafragme se pojavi po 10–15 letih sladkorne bolezni. Značilni so proteinurija (več kot 0,5 g beljakovin na dan), arterijska hipertenzija in zmanjšan SCF. Ti znaki so posledica skleroze 50–70 % glomerulov.
5. Stadij kronične ledvične odpovedi (uremija). V tem primeru se SCF zmanjša (<10 ml/min). Spremembe v ledvicah ustrezajo popolni glomerulosklerozi, ki se razvije s trajanjem sladkorne bolezni 15-20 let.

Stopnje I-III diabetične nefropatije predstavljajo predklinične oblike bolezni.

Za IV. stopnjo diabetične nefropatije so značilni pojav proteinurije, zmanjšana koncentracija ledvic, hipoizostenurija, edemi, vztrajna hipoproteinemija, hiperlipidemija in zvišan krvni tlak. Hkrati je zmanjšana funkcija izločanja dušika.

V. stopnja diabetične nefropatije je nefrosklerotična stopnja, ki se izraža v kronični ledvični odpovedi III. stopnje (edem, hipertenzija, hipoizostenurija, cilindrurija, eritrociturija, kreatinemija, azotemija, povišane ravni sečnine v krvi, uremija). Značilno je "izboljšanje" poteka sladkorne bolezni: glukozurija, hiperglikemija in dnevne potrebe po insulinu se zmanjšajo, kar je posledica zmanjšanja aktivnosti encima insulinaze v ledvicah, ki normalno razgrajuje insulin. Nefropatija (stopnji IV-V) se običajno kombinira z diabetično retinopatijo II. in III. stopnje.