Diagnostika gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih

Na podlagi kombinacije klinične slike in endoskopskih znakov ločimo naslednje oblike gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tipična oblika gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih

Diagnozo je mogoče postaviti, če ima bolnik težave z požiralnikom v kombinaciji z endoskopsko in histološko potrjenim ezofagitisom. V tem primeru je možna prisotnost drsne kile ezofagealne odprtine diafragme in zunajezofagealnih simptomov, ni pa nujna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopsko negativna oblika

V pediatrični praksi se pojavlja relativno redko. Diagnoza se postavi na podlagi dveh glavnih znakov: težav z požiralnikom in zunajezofagealnih simptomov. Endoskopski pregled ne pokaže slike ezofagitisa, vendar lahko dnevna pH-metrija ugotovi patološki gastroezofagealni refluks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asimptomatska oblika

Odsotnost specifičnih ezofagealnih simptomov je kombinirana z endoskopskimi znaki ezofagitisa. Pogosto so ti znaki naključna ugotovitev med fibroezofagogastroduodenoskopijo zaradi sindroma bolečine v trebuhu. Dnevna pH-metrija potrjuje patološki gastroezofagealni refluks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastična oblika gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih

Pri tej obliki histološki pregled razkrije želodčno metaplazijo. Klinični simptomi ezofagitisa, drsne kile ezofagealne odprtine diafragme, zunajezofagealni znaki bolezni so možni, vendar niso obvezni. Metaplastično obliko je treba razlikovati od Barrettovega požiralnika, ki velja za zaplet gastroezofagealne refluksne bolezni. Kardinalni znak je odkrivanje področij črevesne metaplazije z možno displazijo na ozadju vnetja sluznice.

Rentgen

Po pregledni sliki prsnega koša in trebušne votline se požiralnik in želodec pregledata stoje z barijem v direktni in lateralni projekciji, v Trendelenburgovem položaju z rahlim stiskanjem trebušne votline. Oceni se prehodnost in premer požiralnika, relief sluznice in narava peristaltike. Za gastroezofagealno refluksno bolezen je značilen povratni tok kontrastnega sredstva iz želodca v požiralnik.

Endoskopija

Endoskopija omogoča oceno stanja sluznice požiralnika, pa tudi stopnje motoričnih motenj v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Za objektivno oceno je primerno uporabiti endoskopske kriterije G. Titgata (1990) v modifikaciji.

Endoskopska merila za gastroezofagealno refluksno bolezen pri otrocih (po G. Titgatu, kot jih je spremenil V. F. Privorotsky)

• Morfološke spremembe:
  • Stopnja I - zmerna fokalna eritem in/ali drobljivost sluznice trebušnega požiralnika;
  • II. stopnja - popolna hiperemija trebušnega požiralnika z žariščno fibrinozno ploščo, posameznimi površinskimi erozijami, pretežno linearne oblike, na vrhovih gub sluznice;
  • III. stopnja - širjenje vnetja na torakalni požiralnik. Večkratne (združujoče se) erozije, ki se nahajajo nekrožno. Možna je povečana kontaktna ranljivost sluznice;
  • IV. stopnja - razjeda požiralnika. Barrettov sindrom. Stenoza požiralnika.
• Motorične motnje:
  • zmerne motorične motnje v predelu spodnjega ezofagealnega sfinktra (dvig Z-linije do 1 cm), kratkotrajno izzvan subtotalni (vzdolž ene od sten) prolaps do višine 1-2 cm, zmanjšan tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra;
  • jasni endoskopski znaki srčnega popuščanja, popolni ali delni izzvani prolaps do višine več kot 3 cm z možno delno fiksacijo v požiralniku;
  • izrazit spontani ali izzvani prolaps nad križi diafragme z možno delno fiksacijo.

[ 27 ], [ 28 ]

Histološki pregled

Histološko sliko refluksnega ezofagitisa zaznamuje epitelijska hiperplazija v obliki odebelitve bazalne celične plasti in podolgovatja papil. Zaznajo se tudi limfocitna in plazemska celična infiltracija ter vaskularna kongestija submukozne plasti. Distrofične spremembe se ugotavljajo redkeje, metaplastične spremembe in epitelijska displazija pa veliko redkeje.

Vitroezofagealna pH-metrija (dnevna pH-ionizacija)

Ta metoda je "zlati standard" za določanje patološkega gastroezofagealnega refluksa, ki omogoča ne le odkrivanje refluksa, temveč tudi razjasnitev stopnje njegove resnosti, ugotavljanje vpliva različnih provocirajočih dejavnikov na njegov pojav in izbiro ustreznega zdravljenja. Gastroezofagealni refluks pri odraslih in otrocih, starejših od 12 let, je treba šteti za patološki, če čas, v katerem pH doseže 4,0 in manj, znaša 4,2 % celotnega časa snemanja, skupno število refluksov pa presega 50. Značilno je povečanje indeksa De.Meester, ki običajno ne presega 14,5.

Intraezofagealna impedančna meritev

Metoda temelji na spremembi intraezofagealnega upora kot posledice gastroezofagealnega refluksa in obnovitvi začetne ravni, ko se požiralnik izprazni. Metoda se lahko uporablja za diagnosticiranje gastroezofagealnega refluksa, preučevanje ezofagealnega klirensa, določanje povprečnega volumna refluksata, diagnosticiranje drsne kile ezofagealne odprtine diafragme, ezofagealne diskinezije in kardialne insuficience. Študija ocenjuje tudi kislost želodčnega soka v bazalni fazi izločanja.

Manometrija požiralnika

Ezofagealna manometrija je ena najbolj natančnih metod za preučevanje delovanja spodnjega ezofagealnega sfinktra. Tehnika ne omogoča neposredne diagnoze refluksa, vendar jo je mogoče uporabiti za preučevanje meja spodnjega ezofagealnega sfinktra, oceno njegove konsistence in sposobnosti sprostitve pri požiranju. Za gastroezofagealno refluksno bolezen je značilno zmanjšanje tonusa tega sfinktra.

Ultrazvočni pregled

Ultrazvok ne velja za zelo občutljivo diagnostično metodo za gastroezofagealno refluksno bolezen, vendar je mogoče posumiti na bolezen. Premer spodnje tretjine požiralnika, večji od 11 mm (med požiranjem - 13 mm), lahko kaže na hudo kardialno insuficienco in morebiten nastanek drsne kile ezofagealne odprtine diafragme (normalen premer požiralnika pri otrocih je 7-10 mm).

Radioizotopska scintigrafija

Radioizotopska scintigrafija s Tc omogoča oceno ezofagealnega klirensa in evakuacije želodca; občutljivost metode se giblje od 10 do 80 %.

Diferencialna diagnoza gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih

Pri majhnih otrocih klinična slika gastroezofagealne refluksne bolezni z vztrajno regurgitacijo in bruhanjem, ki je tradicionalna dietna terapija ne olajša, zahteva izključitev malformacij prebavil (ahalazija kardije, prirojena stenoza požiralnika, prirojeni kratek požiralnik, kila ezofagealne odprtine diafragme, pilorična stenoza), miopatij, alergijskih in infekcijsko-vnetnih bolezni prebavil. Pri starejših otrocih je treba gastroezofagealno refluksno bolezen razlikovati od ahalazije, kile ezofagealne odprtine diafragme. Podatki endoskopskih in radioloških metod pregleda so še posebej dragoceni; odkrivanje znakov ezofagitisa med ezofagoskopijo ne izključuje druge etiologije stanja. Med ezofagitisom ločimo več oblik.

• Kemični ezofagitis je posledica zaužitja tekočin, ki vsebujejo kisline ali alkalije in povzročajo kemično opeklino požiralnika. Najpogosteje bolezen izzove nenamerna uporaba gospodinjskih kemikalij pri majhnih otrocih. Bolezen se razvije akutno, spremljajo jo hude bolečine in slinjenje. Med endoskopskim pregledom v prvih urah je mogoče opaziti izrazit edem, znaki nekroze sluznice so običajno bolj izraziti v zgornji in srednji tretjini požiralnika. Nadaljnji potek je odvisen od globine opekline.
• Alergijski (eozinofilni) ezofagitis je posledica specifičnega imunskega odziva na alergene v hrani (beljakovine kravjega mleka, kokošje jajce itd.). Bolezen ima lahko klinično sliko, podobno gastroezofagealni refluksni bolezni; endoskopski pregled razkrije znake ezofagitisa (običajno I. stopnje). Za razliko od gastroezofagealne refluksne bolezni dnevna pH-metrija ne razkrije znakov patološkega gastroezofagealnega refluksa, histološki pregled pa razkrije mešano infiltracijo s pomembnim številom eozinofilcev (>20 v vidnem polju).
• Infekcijski ezofagitis je eden od simptomov okužb, ki jih povzročajo virus herpes simpleksa, citomegalovirus, kriptosporidija in glive Candida. Za kandidozo požiralnika so značilni beli fokalni plaki na sluznici požiralnika, ki jih je težko odstraniti in vsebujejo glivični micelij. Ezofagitis, povezan z okužbo s herpesom ali citomegalovirusom, nima specifične klinične slike ali endoskopskih znakov. Diagnozo je mogoče postaviti le z imunohistokemijsko preiskavo. Poleg vnetnih sprememb v požiralniku so možne tudi motnje gibljivosti, zato je diferencialna diagnostika z gastroezofagealno refluksno boleznijo težka. Večina otrok ima kombinacijo infekcijskega in refluksnega mehanizma ezofagitisa.
• Travmatski ezofagitis je posledica mehanske travme (med dolgotrajnim hranjenjem po sondi, požiranjem ostrih predmetov). Skrbno zbrana anamneza, rentgenski in endoskopski podatki pregleda pomagajo postaviti pravilno diagnozo.
• Specifični ezofagitis, ki se pojavi pri Crohnovi bolezni in nekaterih sistemskih boleznih, običajno spremljajo drugi znaki bolezni, ki pomagajo pravilno interpretirati odkrite endoskopske spremembe.

Pri razvoju ezofagitisa pri enem bolniku je lahko povezanih več razlogov, zato je treba upoštevati vsakega od njih in predpisati zdravljenje ob upoštevanju individualnih značilnosti etiologije bolezni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]