Kako zdravimo gastroezofagealno refluksno bolezen pri otrocih?

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni je sestavljeno iz treh komponent:

1. kompleks nefarmakoloških posegov, predvsem normalizacija življenjskega sloga, dnevne rutine in prehrane;
2. konzervativna terapija;
3. kirurška korekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri majhnih otrocih

V skladu s priporočili ESPGHAN (2005) je zdravljenje regurgitacije sestavljeno iz več zaporednih faz.

• Posturalna terapija (pozicijska terapija): dojenčka je treba hraniti v sedečem položaju, pod kotom 45–60°. Po hranjenju je treba ta položaj ohraniti vsaj 20–30 minut, nato pa lahko dojenčka položimo na hrbet in dvignemo vzglavje za 30°.
• Popravek prehrane: povečajte število obrokov in zmanjšajte enkratni volumen hrane. Pri dojenju uporabljajte zgoščevalce za materino mleko (mešanica Bio-Rice Broth, HIPP). Otrokom, starejšim od 2 mesecev, lahko pred hranjenjem daste gostejšo hrano (1 čajna žlička riževe kaše brez mleka). Za otroke na umetnem hranjenju priporočamo mešanice z zgoščevalci, ki vsebujejo gumi (rožičev gluten), na primer Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, ali rižev škrob (amilopektin), na primer Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetiki: domperidon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg na dan v 3 odmerkih ali metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg na dan v 3 odmerkih 30 minut pred obroki 2-3 tedne.
• Antacidi (za ezofagitis I. stopnje): fosfalugel 1/4-1/2 vrečke 4-6-krat na dan med obroki 3-4 tedne.
• Antisekretorna zdravila (za ezofagitis II-III stopnje): zaviralci protonske črpalke - omeprazol (Losec) 1 mg/kg na dan enkrat na dan 30-40 minut pred hranjenjem 3-4 tedne. Podatki iz tujih multicentričnih študij dokazujejo varnost zaviralcev protonske črpalke pri predpisovanju majhnim otrokom; ESPGHAN dovoljuje priporočilo omeprazola otrokom od 6. meseca starosti.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri starejših otrocih

Pomembno vlogo pri zdravljenju ima korekcija otrokovega načina življenja.

• Dvig vzglavja postelje za vsaj 15 cm. Ta ukrep skrajša trajanje zakisljevanja požiralnika.
• Uvedba prehranskih omejitev:
  • zmanjšanje vsebnosti maščob v prehrani (smetana, maslo, mastne ribe, svinjina, gos, raca, jagnjetina, pecivo), saj maščobe zmanjšujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra;
  • povečanje vsebnosti beljakovin v prehrani, saj beljakovine povečajo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra;
  • zmanjšanje količine hrane;
  • omejitev dražeče hrane (citrusni sokovi, paradižnik, kava, čaj, čokolada, meta, čebula, česen, alkohol itd.), da se preprečijo neposredni škodljivi učinki na sluznico požiralnika in zmanjšanje tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra.
• Izguba teže (če je oseba debelost), da se odpravi domnevni vzrok refluksa.
• Razvijanje navade, da ne jemo pred spanjem, da ne ležimo po jedi, da zmanjšamo volumen želodčne vsebine v vodoravnem položaju.
• Odpravite tesna oblačila in tesne pasove, da se izognete povečanemu intraabdominalnemu tlaku, ki povečuje refluks.
• Izogibajte se globokim upogibanjem, dolgotrajnemu bivanju v upognjenem položaju (položaj "vrtnarja"), dvigovanju uteži nad 8-10 kg v obeh rokah in telesnim vajam, povezanim s preobremenitvijo trebušnih mišic.
• Omejite vnos zdravil, ki zmanjšujejo tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra ali upočasnjujejo peristaltiko požiralnika (sedativi, hipnotiki, pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalčkov, teofilin, antiholinergiki).
• Odprava kajenja, ki znatno zmanjša pritisk spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih z zdravili

Gastroezofagealni refluks brez ezofagitisa, endoskopsko negativna varianta, kot tudi gastroezofagealni refluks z refluksnim ezofagitisom I. stopnje:

• antacidna zdravila, predvsem v obliki gela ali suspenzije: aluminijev fosfat (fosfalugel), maalox, almagel - 1 odmerek 3-4-krat na dan 1 uro po obroku in ponoči 2-3 tedne. Gaviscon se otrokom, starim od 6 do 12 let, predpisuje peroralno, 5-10 ml po obroku in pred spanjem;
• prokinetiki: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3-krat na dan, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3-krat na dan 30 minut pred obroki 2-3 tedne;
• simptomatsko zdravljenje (na primer respiratorna patologija, povezana z gastroezofagealnim refluksom).

Gastroezofagealni refluks z refluksnim ezofagitisom stopnje II:

• antisekretorna zdravila iz skupine zaviralcev protonske črpalke: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop itd.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg na dan 30 minut pred obroki 3-4 tedne;
• prokinetikov 2-3 tedne.

Gastroezofagealni refluks z refluksnim ezofagitisom stopnje III-IV:

• antisekretorna zdravila iz skupine zaviralcev protonske črpalke 4-6 tednov;
• prokinetiki 3-4 tedne;
• citoprotektorji: sukralfat (Venter) 0,5-1 g 3-4-krat na dan 30 minut pred obroki 3-4 tedne.

Ob upoštevanju vloge živčnega sistema (zlasti avtonomnega dela) pri patogenezi gastroezofagealnega refluksa, znakov avtonomne distonije ali patologije osrednjega živčevja je indicirano predpisati kompleksno zdravljenje, ki upošteva vse povezave v patogenezi gastroezofagealne refluksne bolezni:

• vazoaktivna zdravila (vinpocetin, cinarizin);
• nootropna sredstva (hopantenska kislina, piracetam);
• zdravila s kompleksnim delovanjem (instenon, fenibut, glicin itd.):
• pomirjevala rastlinskega izvora (pripravki iz materinega korena, baldrijana, hmelja, šentjanževke, mete, gloga).

Primer osnovnega programa zdravljenja:

• fosfalugel - 3 tedne;
• motilium - 3-4 tedne.

Priporočljivo je, da se zdravljenje s prokinetiki ponovi po enem mesecu.

Vprašanje o smiselnosti predpisovanja antisekretornih zdravil (zaviralci histaminskih H2 receptorjev _ali zaviralci protonske črpalke) se odloča individualno, pri čemer se upošteva prevladujoči klinični simptomski kompleks, rezultati študije kislinskotvorne funkcije želodca (hipersekretorni status), dnevno spremljanje pH (izrazit kislinski gastroezofagealni refluks) in tudi v primeru nezadostne učinkovitosti osnovnega programa zdravljenja.

Fizioterapija

Uporabljajo forezo s sinusoidnimi moduliranimi tokovi s cerukalom na epigastrični regiji, decimetrske valove na ovratni coni in napravo Electroson.

V obdobju remisije se otrokom priporoča zdravljenje v zdraviliščih v gastrointestinalnih ustanovah.

Kirurško zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni

Fundoplikacija se običajno izvaja po Nissenu ali Thalu. Indikacije za fundoplikacijo:

• izrazita klinična slika gastroezofagealne refluksne bolezni, ki znatno zmanjša kakovost bolnikovega življenja kljub ponavljajočim se ciklom zdravljenja z zdravili proti refluksu;
• dolgotrajni vztrajni endoskopski simptomi refluksnega ezofagitisa III-IV stopnje na ozadju ponavljajočih se ciklov zdravljenja;
• zapleti gastroezofagealne refluksne bolezni (krvavitev, strikture, Barrettov požiralnik);
• kombinacija gastroezofagealne refluksne bolezni s kilo ezofagealne odprtine diafragme.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih proti recidivom

Uporaba antacidov in prokinetičnih zdravil, antisekretornih zdravil v obdobju stabilne klinične in morfološke remisije ni indicirana, vendar se bolniku lahko predpišejo simptomatska zdravila za uporabo "na zahtevo".

V primeru ezofagitisa III-IV stopnje je indicirano dolgotrajno dajanje zaviralcev protonske črpalke (1-3 mesece) v vzdrževalnem (polovičnem) odmerku. Za preprečevanje recidivov so indicirani jesensko-pomladni tečaji fito- in vitaminske terapije ter balneoterapija.

Otrokom z gastroezofagealno refluksno boleznijo v fazi nepopolne klinične in endoskopske remisije je priporočljivo obiskovati pouk športne vzgoje v glavni skupini brez opravljanja časovnih standardov in brez sodelovanja na tekmovanjih; v fazi popolne klinične in endoskopske remisije so pouk v glavni skupini dovoljeni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulantno opazovanje

Bolnega otroka spremljamo, dokler ga ne premestita v ambulanto za odrasle lokalni pediater in okrožni gastroenterolog. Pogostost pregledov je odvisna od kliničnih in endoskopskih podatkov in je vsaj dvakrat letno.

Pogostost fibroezofagogastroduodenoskopije se določi individualno na podlagi kliničnih in anamnestičnih podatkov, rezultatov predhodnih endoskopskih študij in trajanja klinične remisije.

• V primeru endoskopsko negativne gastroezofagealne refluksne bolezni in refluksnega ezofagitisa I. stopnje je študija indicirana le v primeru poslabšanja bolezni ali pri prenosu v mrežo za odrasle.
• V primeru gastroezofagealne refluksne bolezni in/ali refluksnega ezofagitisa II-III stopnje se fibroezofagogastroduodenoskopija izvaja enkrat letno ali med poslabšanjem bolezni, pa tudi ob prehodu v mrežo za odrasle.
• Pri gastroezofagealni refluksni bolezni z refluksnim ezofagitisom IV. stopnje (razjeda požiralnika, Barrettov požiralnik) se študija izvaja vsakih 6 mesecev v prvem letu opazovanja in nato vsako leto (pod pogojem, da je bolezen klinično remisija).

Študija sekretorne funkcije želodca (pH-metrija) se izvaja največ enkrat na 2-3 leta. Potreba in čas ponavljajočega se dnevnega spremljanja pH se določita individualno.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]