Diagnoza kroničnega glomerulonefritisa

Klinična diagnoza temelji na tipični klinični sliki (nefrotski sindrom, proteinurija, hematurija, arterijska hipertenzija), laboratorijskih podatkih, ki omogočajo ugotavljanje aktivnosti glomerulonefritisa in oceno funkcionalnega stanja ledvic. Le histološki pregled ledvičnega tkiva omogoča ugotavljanje morfološke variante glomerulonefritisa. V tem primeru je treba oceniti prisotnost indikacij za biopsijo ledvic, katere rezultati lahko določijo izbiro nadaljnjih taktik zdravljenja in prognozo bolezni.

Indikacije za ledvično biopsijo pri otrocih s kroničnim glomerulonefritisom

Klinični sindrom ali bolezen		Indikacije za biopsijo ledvic
Nefrotski sindrom		SRNS NS v prvem letu življenja Sekundarni NS
Proteinurija		Vztrajna proteinurija > 1 g na dan Zmanjšanje delovanja ledvic Sum na sistemsko ali družinsko patologijo
Akutni nefritični sindrom		Napredovanje bolezni 6–8 tednov po manifestaciji (naraščajoča proteinurija, perzistentna arterijska hipertenzija, zmanjšano delovanje ledvic)
Kronična odpoved ledvic		Za razjasnitev narave okvare ledvic, da se razjasni prognoza bolezni po nadomestnem zdravljenju (v začetni fazi kronične ledvične odpovedi in če se velikost obeh ledvic ne zmanjša)
BPGN		V vseh primerih
Sistemske bolezni: vaskulitis, lupusni nefritis		Za razjasnitev diagnoze Zmanjšanje delovanja ledvic
Hematurija		Sum na dedno bolezen ledvic Dolgotrajna glomerularna hematurija Proteinurija > 1 g na dan

Morfološki substrat minimalnih sprememb je motnja v strukturi in funkciji podocitov, ki jo razkrije EM nefrobiopsije, kar vodi do izgube selektivnosti naboja GBM in razvoja proteinurije. V glomerulih ni imunoglobulinskih depozitov. Pri nekaterih bolnikih z NSMI se proces transformira v FSGS.

Morfološke značilnosti FSGS:

• žariščne spremembe - skleroza posameznih glomerulov;
• segmentna skleroza - skleroza več režnjev glomerul;
• globalna skleroza - popolna poškodba glomerul.

EM nefrobiopsije razkrije difuzno izgubo "majhnih" podocitov. Imunofluorescenca razkrije segmentalno luminiscenco IgM v prizadetih glomerulih v 40 % primerov. Trenutno obstaja 5 morfoloških variant FSGS (odvisno od lokalne ravni glomerularne poškodbe): tipična (nespecifična), vaskularna (v območju žilnega pedikla), celična, tubularna (tubularna stran glomerula), kolabirajoča.

Značilna značilnost membranske nefropatije je difuzno odebelitev sten glomerularnih kapilar, ki se odkrije med morfološkim pregledom vzorca nefrobiopsije, povezana s subepitelijskim odlaganjem imunskih kompleksov, cepitvijo in podvojitvijo GBM.

MPGN je imunska glomerulopatija, za katero so značilne proliferacija mezangialnih celic in mezangialna ekspanzija, odebelitev in cepitev (dvojna kontura) kapilarne stene zaradi mezangialne interpozicije. Histološki pregled z uporabo EM identificira 3 morfološke tipe MPGN, čeprav je razlaga morfoloških značilnosti MPGN še vedno predmet razprav.

• Za MPGN tipa I je značilna normalna lamina densa v GBM in prevladujoča prisotnost subendotelijskih depozitov imunskih kompleksov.
• MPGN tipa II (bolezen "gostih" usedlin) predstavljajo goste homogene usedline v GB.
• Pri MPGN tipa III (z obarvanjem ultra tankih rezin s srebrom) se ugotovijo rupture lamina densa v GBM in kopičenje nove membrani podobne snovi, ki se nahaja v plasteh. Pogostejši so mešani depoziti, ki se nahajajo subendotelno, subepitelno in v mezangiju.

Za MsPGN je značilna proliferacija mezangialnih celic, ekspanzija mezangija, odlaganje imunskih kompleksov v mezangiju in subendoteliju. Diagnoza IgA nefropatije temelji na klinični sliki (mikro- ali makrohematurija, pogosteje med ali po akutni respiratorni virusni okužbi), podatkih iz družinske anamneze in predvsem na morfološkem pregledu ledvičnega tkiva. Narava in resnost kliničnih in laboratorijskih manifestacij bolezni sta za diagnozo IgA nefropatije le relativnega pomena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorijske raziskave

Vsebnost IgA v krvi nima visoke diagnostične vrednosti, saj je povišana pri 30–50 % odraslih bolnikov in le pri 8–16 % otrok. Titer ASLO v krvi je povišan le pri majhnem številu bolnikov. Koncentracija frakcije _komplementa C3 v krvi ni zmanjšana. Biopsija kože nima visoke specifičnosti in občutljivosti za diagnozo nefropatije IgA.

Histološki pregled ledvičnega tkiva bolnikov z IgA nefropatijo razkrije pretežno fiksacijo granularnih IgA depozitov v glomerularnem mezangiju (pogosto v kombinaciji z depoziti IgM in (γ), zaradi hiperproliferacije celic pa pogosto opazimo ekspanzijo mezangija. Pri EM lahko pri 40–50 % otrok in 15–40 % odraslih odkrijemo spremembe v GBM v obliki subendotelijskih depozitov, katerih prisotnost kaže na neugodno prognozo bolezni.

Pri imunofluorescenčnem pregledu ledvičnega tkiva ločimo 5 vrst RPGN:

• I - linearna luminiscenca imunoglobulinov, brez ANCA;
• II - granularna luminiscenca imunoglobulinov, brez anti-GBM in ANCA;
• III - brez imunoglobulinske luminiscence, ANCA+;
• IV - linearna luminiscenca anti-GBM, ANCA+;
• V - brez protiteles proti GBM in ANCA.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza med akutnimi in kroničnimi oblikami glomerulonefritisa je pogosto težavna. Pomembno je razjasniti obdobje od začetka nalezljive bolezni do pojava kliničnih manifestacij glomerulonefritisa. Pri akutnem glomerulonefritisu je to obdobje 2-4 tedne, pri kroničnem glomerulonefritisu pa lahko traja le nekaj dni ali pogosteje ni povezave s predhodnimi boleznimi. Urinarni sindrom je lahko enako izrazit, vendar sta za kronični proces bolj značilna vztrajno zmanjšanje relativne gostote urina pod 1015 in zmanjšanje filtracijske funkcije ledvic. Poleg tega je za akutni poststreptokokni glomerulonefritis značilna nizka koncentracija _frakcije komplementa C3 v krvi z normalno vsebnostjo _C4.

Najpogosteje je treba izvesti diferencialno diagnostiko med različnimi morfološkimi različicami kroničnega glomerulonefritisa.

Potek MPGN je v nekaterih primerih lahko podoben manifestacijam IgA nefropatije, vendar ga običajno spremljata izrazitejša proteinurija in arterijska hipertenzija, značilno je zmanjšanje koncentracije frakcije komplementa C3 v krvi _, pogosto v kombinaciji z zmanjšanjem koncentracije C4 _. Diagnozo potrdimo le z nefrobiopsijo.

Diferencialna diagnoza z IgA nefropatijo je mogoča le na podlagi preučevanja ledvičnih biopsij z imunofluorescenčnim testiranjem in identifikacije pretežno granularnih depozitov IgA v mezangiju.

Poleg tega se diferencialna diagnostika izvaja z boleznimi, ki se pojavljajo s torpidno hematurijo.

• Dedni nefritis (Alportov sindrom) se kaže s perzistentno hematurijo različne stopnje, pogosto v kombinaciji s proteinurijo. Za patologijo ledvic je značilna družinska narava, pri sorodnikih kronična ledvična odpoved, pogosto pa opazimo tudi senzorinevralno izgubo sluha. Najpogostejši tip dedovanja je dominantno vezano na X, avtosomno recesivno in avtosomno dominantno dedovanje sta redka.
• Bolezen tanke bazalne membrane. Poleg torpidne hematurije, ki je pogosto familiarna, EM ledvičnega tkiva kaže difuzno, enakomerno stanjšanje GBM (<200-250 nm v več kot 50 % glomerularnih kapilar). V mezangiju ni usedlin IgA in širitve mezangialnega matriksa, značilne za IgA nefropatijo.
• Nefritis pri hemoragičnem vaskulitisu (Schönlein-Henochova bolezen), za razliko od IgA nefropatije, spremljajo ekstrarenalne klinične manifestacije v obliki simetričnega hemoragičnega izpuščaja predvsem na golenih, pogosto v kombinaciji z abdominalnimi in sklepnimi sindromi. Histopatološke spremembe v vzorcih nefrobiopsije v obliki fiksnih depozitov IgA v glomerularnem mezangiju so enake tistim pri IgA nefropatiji. Pogosto je treba izključiti okvaro ledvic pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva: SLE, nodularnem periarteritisu, mikroskopskem poliangiitisu, Wegenerjevem sindromu itd. Za razjasnitev diagnoze je treba določiti označevalce sistemske patologije v krvi: ANF, protitelesa proti DNA, ANCA (perinuklearna in citoplazmatska), revmatoidni faktor, koncentracijo frakcij komplementa, LE celice, krioprecipitine v krvi. Študija protiteles proti GBM in ANCA se izvaja za razjasnitev narave RPGN in utemeljitev terapije.

Klinična slika lupusnega nefritisa je lahko podobna nefropatiji IgA, vendar se praviloma kasneje dodajo sistemske ekstrarenalne klinične manifestacije, opazimo povečanje titra protiteles proti DNA in zmanjšanje koncentracije komponent komplementnega sistema v krvi, odkrijemo lupusni antikoagulant, protitelesa proti kardiolipinom M in G, manj pogosto pa LE celice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]