Diagnoza kroničnega obstruktivnega bronhitisa

Vermeirc (1996) je predlagal naslednja diagnostična merila za kronični obstruktivni bronhitis:

• sama bronhialna obstrukcija (klinične manifestacije in znižanje FEV1 na manj kot 84 % in/ali znižanje Tiffeneaujevega indeksa pod 88 % predvidenih vrednosti);
• ireverzibilnost ali delna reverzibilnost bronhialne obstrukcije, variabilnost (spontana variabilnost) vrednosti FEV1 za manj kot 12 % čez dan;
• dosledno potrjena bronhialna obstrukcija - vsaj 3-krat v enoletnem obdobju opazovanja;
• starost, običajno nad 50 let;
• bolezen se običajno odkrije pri kadilcih ali ljudeh, izpostavljenih industrijskim onesnaževalcem zraka;
• fizikalni in radiografski znaki pljučnega emfizema;
• enakomerno napredovanje bolezni brez ustreznega zdravljenja, kar se kaže v naraščajoči kratki sapi in letnem zmanjšanju FEV1 za več kot 50 ml.

Ocena resnosti kroničnega obstruktivnega bronhitisa

V skladu z metodološkimi priporočili "Kronični obstruktivni bronhitis" Ruskega pulmološkega društva (Moskva, 1997) se resnost kroničnega obstruktivnega bronhitisa ocenjuje z vrednostjo FEV1. Pristop k ocenjevanju resnosti bolnikov s kroničnim obstruktivnim bronhitisom je dopolnjen z določitvijo stadija bolezni na podlagi celotne slike resnosti bolezni, motenj bronhialne obstrukcije v skladu s priporočili Ameriškega torakalnega društva.

• I. stopnja. FEV1 je večji od 50 % predvidene vrednosti. Bolezen ima blag vpliv na kakovost življenja. Bolniki ne potrebujejo pogostih pregledov pri splošnem zdravniku. Prisotnost hude dispneje pri takih bolnikih zahteva dodatne preglede in posvet s pulmologom.
• FEV1 v drugi fazi je 35–49 % predvidene vrednosti. Bolezen znatno zmanjša kakovost življenja. Potrebni so pogosti obiski zdravstvene ustanove in opazovanje pri pulmologu.
• Stadij III. FEV1 je manjši od 34 % predvidene vrednosti. Bolezen dramatično zmanjša kakovost življenja. Potrebni so pogosti obiski zdravstvenih ustanov in opazovanje pri pulmologu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Program pregleda za kronični obstruktivni bronhitis

1. Splošna analiza krvi in urina.
2. BAC: vsebnost skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij, fibrin, haptoglobin, seromukoid, sialične kisline, bilirubin, aminotransferaz, glukoza, kreatinin.
3. IAC: vsebnost krvi in določanje funkcionalne sposobnosti T- in B-limfocitov, določanje subpopulacij T-limfocitov, imunoglobulinov, imunskih kompleksov v krvnem obtoku.
4. Rentgenski pregled pljuč.
5. Spirometrija; maksimaln pretok ali pnevmotahometrija.
6. EKG.
7. Ehokardiografija.
8. Splošna in bakteriološka analiza sputuma.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika

V začetnih fazah bolezni je zelo pomembno temeljito zaslišanje bolnika, ocena anamnestičnih podatkov in morebitnih dejavnikov tveganja. V tem obdobju imajo rezultati objektivnega kliničnega pregleda ter laboratorijski in instrumentalni podatki majhno informativno vrednost. Sčasoma, ko se pojavijo prvi znaki bronhoobstruktivnega sindroma in respiratorne odpovedi, objektivni klinični, laboratorijski in instrumentalni podatki pridobijo vse večji diagnostični pomen. Poleg tega je objektivna ocena stopnje razvoja bolezni, resnosti KOPB in učinkovitosti terapije mogoča le z uporabo sodobnih raziskovalnih metod.

Rentgenski pregled

Rentgenski pregled prsnih organov v dveh projekcijah je obvezna metoda pregleda vseh bolnikov s KOPB. Študija omogoča ugotavljanje prisotnosti znakov bronhoobstruktivnega sindroma, vključno s pljučnim emfizemom, nekaterimi zapleti KOPB (bronhiektazije, pljučnica, pnevmotoraks, pljučna arterijska hipertenzija, kronična pljučna srčna bolezen itd.) in posredno oceno faze bolezni.

Pomemben cilj študije je radiološka diferencialna diagnoza KOPB z boleznimi, ki jih spremljata tudi dolgotrajen kašelj in zasoplost (pljučni rak, pljučna tuberkuloza, bronhiektazije, cistična fibroza itd.).

V začetni fazi KOPB so lahko radiografske spremembe odsotne. Z napredovanjem bolezni se začnejo pojavljati izraziti radiografski znaki pljučnega emfizema, ki odražajo predvsem povečanje zračnosti pljuč in zmanjšanje žilne reže. Takšni radiografski znaki vključujejo:

• povečanje celotne površine pljučnih polj;
• vztrajno zmanjšanje prosojnosti pljuč;
• izčrpanost pljučnega vzorca na periferiji pljučnih polj;
• pojav omejenih območij ultra visoke prosojnosti, ki ustrezajo velikim emfizematoznim bulam;
• sploščenost kupole diafragme in znatna omejitev njene gibljivosti med dihanjem (manj kot 3-5 cm);
• zmanjšanje prečnih dimenzij srca ("spuščanje" ali "viseče" srce);
• povečanje retrosternalnega prostora in drugo.

Navedeni radiološki znaki pljučnega emfizema so najpomembnejša potrditev prisotnosti bronhoobstruktivnega sindroma pri bolniku.

Težje je odkriti radiografske znake vnetnih bronhialnih lezij. Pri bolnikih z zmerno do hudo KOPB lahko vnetje bronhijev spremlja edem, ki mu sledi razvoj skleroze peribronhialnega in intersticijskega tkiva ter svojevrstna žilavost pljučnega vzorca. V relativno redkih primerih, praviloma z dolgotrajno anamnezo bolezni, opazimo retikularno deformacijo pljučnega vzorca v obliki retikularne pnevmoskleroze, lokalizirane predvsem v spodnjih delih pljuč. Deformacija pljučnega vzorca je sprememba normalnega poteka in oblike elementov pljučnega vzorca, ki tvori naključno razvejano mrežo. Te spremembe so posledica skleroze peribronhialnega tkiva, pa tudi interlobularnih in intersegmentalnih sept.

Eden od razlogov za osiromašenje pljučnega vzorca je izrazita okvara bronhialne prehodnosti pri bolnikih s KOPB, ki jo pogosto spremlja razvoj mikroatelektaze. V teh primerih osiromašenje pljučnega vzorca povzroči sočasno nastalo kompenzacijsko preraztezanje pljučnega tkiva na omejenem območju, ki se nahaja neposredno ob območju mikroatelektaze.

Končno lahko v hujših primerih odkrijemo radiografske znake pljučne arterijske hipertenzije in kronične pljučne srčne bolezni s hipertrofijo in dilatacijo desnega prekata. Razvoj pljučne arterijske hipertenzije se kaže v razširitvi vseh velikih vej pljučne arterije pri koreninah (več kot 1,5-1,6 cm) in zmanjšanju kalibra majhnih perifernih arterij mišičnega tipa (simptom "kalibrskega skoka"). Opažena je tudi izboklina stožca debla pljučne arterije v obliki povečanja 2. loka leve konture srca.

Znani radiografski znaki hipertrofije desnega prekata pri bolnikih s KOPB niso vedno odkriti, predvsem zaradi zmanjšanja celotne prečne velikosti srca ("viseče" srce) in prisotnosti hudega emfizema, ki poveča retrosternalni prostor in zdi se, da odmika steno desnega prekata od sprednje stene prsnega koša.

Rentgenska računalniška tomografija (CT) ima pomembne prednosti pred tradicionalnim rentgenskim pregledom in omogoča prepoznavanje znakov vnetne poškodbe bronhijev in pljučnega emfizema že v najzgodnejših fazah bolezni.

Za diagnozo pljučnega emfizema se na primer uporablja CT metoda s kvantitativnim merjenjem prosojnosti pljuč med vdihom in izdihom. Kljub visoki informativnosti pa se CT metoda pri bolnikih s KOPB redko uporablja za potrditev poškodbe bronhijev in pljučnega parenhima. Pogosteje se CT uporablja za izključitev pljučnih tumorjev, tuberkuloze ali drugih bolezni, ki so podobne klinični sliki KOPB.

Krvni test

Poslabšanje KOPB lahko spremlja nevtrofilna levkocitoza s premikom krvne formule v levo in povečanjem ESR, čeprav te spremembe niso obvezne.

V primeru dolgotrajnega poteka bolezni, ki ga spremlja razvoj kronične respiratorne odpovedi in hipoksemije, lahko v periferni krvi ugotovimo znake sekundarne eritrocitoze (povečanje števila eritrocitov, povečanje vsebnosti hemoglobina, povečanje viskoznosti krvi in hematokrita (pri ženskah več kot 47 % in pri moških več kot 52 %). Na tem ozadju se pogosto opazi zmanjšanje ESR na 1-3 mm/h.

Opaženo je tudi povečanje serumske vsebnosti beljakovin akutne faze (a1-antitripsin, a2-glikoprotein, a2-makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplazmin, seromukoid, C-reaktivni protein), pa tudi a2- in beta-globulinov, kar kaže na aktivnost vnetnega procesa v bronhih.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pregled sputuma

Pregled sputuma pri bolnikih s KOPB se malo razlikuje od ustreznega postopka pri bolnikih s pljučnico. Med mikroskopijo mukopurulentnega sputuma, ki običajno ustreza zmerni aktivnosti vnetnega procesa v bronhih, v razmazih prevladujejo nevtrofilci (do 75 %) in alveolarni makrofagi. Za gnojni endobronhitis je značilna še višja vsebnost nevtrofilcev (do 85–95 %) in distrofično spremenjene celice bronhialnega epitelija.

Pri bolnikih s hudim poslabšanjem obstruktivnega bronhitisa, gnojnim izpljunkom ali pogostimi ponovitvami bronhialnega vnetja je treba določiti povzročitelja endobronhitisa. V ta namen se opravi bakteriološka preiskava izpljunka ali BAL.

Najpogosteje poslabšanja kroničnega bronhitisa povzroča Haemophilus influenzae ali kombinacija Haemophilus influenzae in Moraxella. Ta povezava je še posebej pogosta pri kadilcih, vključno z ljudmi, ki ne trpijo za kroničnim obstruktivnim bronhitisom. V drugih primerih so povzročitelji endobronhitisa pnevmokoki in drugi streptokoki.

Pri starejših, oslabljenih bolnikih s hudo KOPB lahko v sputumu prevladujejo stafilokoki, pseudomonas aeruginosa in klebsiella.

Končno, v zadnjih letih so pri relativno mladih in srednjih letih povzročitelji vnetnega procesa v bronhih vse pogosteje postali znotrajcelični ("atipični") mikroorganizmi: klamidija, legionela ali mikoplazma (v nekaterih državah do 20-30%).

Bronhoskopija

Bronhoskopija je trenutno ena najpogostejših in najinformativnejših metod pregleda dihalnih poti. Metoda omogoča:

1. vizualno oceniti anatomske značilnosti dihalnih poti, stanje sapnika, glavnih, segmentnih in subsegmentalnih bronhijev;
2. opraviti biopsijo zanimivih področij v traheobronhialnem drevesu in pridobiti material za histološki in citološki pregled;
3. z aspiracijo bronhialne lavažne vode za pridobitev materiala za citološko, imunološko in bakterioskopsko preiskavo
4. za terapevtske namene izvedite bronhialno lavažo.

Bronhoskopija pri bolnikih s KOPB je priporočljiva v naslednjih primerih:

• ob prisotnosti kliničnih in radioloških znakov, ki sumijo na prisotnost pljučnega tumorja;
• če je sputum gnojen;
• če obstaja sum na traheobronhialno diskinezijo;
• pri določanju vira pljučne krvavitve;
• če je potrebno pridobiti aspiracijski material za razjasnitev etiologije bolezni (na primer za identifikacijo povzročitelja infekcijskega procesa v bronhih in pljučih);
• če je potrebno, za terapevtske namene lokalno dajanje zdravil (na primer antibiotikov) neposredno na prizadeto območje;
• pri izvajanju terapevtske bronhialne lavaže.

Glavne kontraindikacije za bronhoskopijo so:

• akutni miokardni infarkt ali nestabilna angina pektoris;
• huda odpoved krvnega obtoka stopnje II6-III in/ali hemodinamska nestabilnost;
• paroksizmalne srčne aritmije;
• arterijska hipertenzija s povišanim krvnim tlakom nad 200 in 110 mm Hg ali hipertenzivna kriza;
• akutna cerebrovaskularna nesreča;
• hitro napredujoča hiperkapnija;
• nezavestno stanje pacienta, popolna odsotnost stika s pacientom;
• akutne vnetne bolezni ali tumorji zgornjih dihal (akutni laringitis, rak grla itd.);
• nezadostna instrumentalna oprema in usposobljenost medicinskega osebja.

Poudariti je treba, da je bronhoskopija pri bolnikih z arterijsko hipoksemijo in celo pri bolnikih z motnjami sistema strjevanja krvi in trombocitopenijo dokaj varna. Vendar pa tudi v slednjih primerih biopsija bronhialne sluznice in pljučnega parenhima ter drugi invazivni posegi niso indicirani.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Raziskovalna tehnika

Bronhoskopijo, ki je precej zapletena tehnična instrumentalna metoda pregleda, povezana z določenim tveganjem za bolnika, je treba izvajati le na specializiranih pulmoloških oddelkih bolnišnic, ki imajo službo za oživljanje. Pregled se izvaja v posebnih rentgenskih bronholoških sobah, ki ustrezajo zahtevam majhne operacijske sobe ali kirurške previjalnice, ali v endoskopski sobi, opremljeni z mobilno rentgensko enoto, po možnosti z elektronsko-optičnim pretvornikom in televizorjem.

Pri bolnikih s KOPB se pregled izvaja s fleksibilnim bronhofiberskopom v lokalni anesteziji z 2,4 % trimekainom, 2–4 % lidokainom ali 1 % dikainom. Sprva se z irigacijo ali lubrikacijo z lokalnim anestetikom doseže anestezija zgornjih dihalnih poti – orofarinksa in glasilk. Po 5 minutah se bronhofiberskop vstavi skozi spodnji nosni prehod ali ustno votlino in se med vdihom spusti skozi glotis. Z namestitvijo aseptičnih sredstev skozi bronhoskop dosežemo anestezijo sapnika in velikih bronhijev.

Pregled z bronhofibroskopom vključuje več faz:

Vizualna ocena stanja glasilk, subglotičnega prostora, sapnika, glavnih, segmentnih in subsegmentalnih bronhijev.

Aspiracija bronhialne vsebine s posebnim bronhofibroskopom. Bronhialna vsebina se aspirira za nadaljnje bakteriološke, citološke in druge vrste preiskav. Pri majhni količini bronhialnega izločka se v bronhus najprej vkapa približno 20 ml izotonične raztopine, nato pa se ta raztopina aspirira skupaj z bronhialno vsebino, s čimer se dobijo tako imenovani načini bronhialne lavaže, ki se nato podvržejo bakteriološkim in citološkim preiskavam.

Diagnostična subsegmentalna bronhoalveolarna lavaža (BAL) za citološko in bakteriološko preiskavo bronhoalveolarne vsebine. Za izvedbo tega postopka se bronhofiberskop pod vizualnim nadzorom pripelje do ustja subsegmentalnega bronhija in skozi aspiracijski kanal bronhofiberskopa se v bronh vnese približno 50–60 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, nato pa se tekočina, ki prihaja iz lumna bronhija, aspirira v posebno polietilensko skodelico (BAL). Vnos raztopine in aspiracija BAL se ponovita 2–3-krat. BAL vsebuje celične, beljakovinske in druge komponente alveolarne in v manjši meri bronhialne vsebine. Za zmanjšanje primesi bronhialnih izločkov se za bakteriološko in citološko preiskavo uporabi drugi ali tretji del pridobljenega BAL in ne prvi. Bronhialna biopsija, ki se izvaja s posebnimi fleksibilnimi kleščami (direktna bronhialna biopsija) ali s čopičem s premerom približno 2 mm (ščetka ali biopsija s čopičem), ki se pod vizualnim endoskopskim nadzorom skozi aspiracijski kanal bronhofibroskopa prinese na območje zanimanja. Po pridobitvi biopsijskega materiala se iz njega takoj pripravijo razmazi.

Po potrebi se lahko izvede transbronhialna (intrapulmonalna) biopsija in punkcijska biopsija trahobronhialnih bezgavk.

Nekatere od naštetih metod so za pacienta zelo zapletene in nevarne, zato je izbira vsake od njih odvisna od specifičnih indikacij in kontraindikacij za bronhoskopijo, opreme bronhoskopske sobe, zlasti rentgenske televizijske opreme, in kvalifikacij endoskopista. Vizualna ocena stanja sapnika in bronhijev se izvaja v vseh primerih bronhofibroskopije.

Vizualna ocena stanja sapnika in bronhijev

Učinkovitost diagnosticiranja bolezni dihal z bronhoskopijo ni odvisna le od opremljenosti endoskopske sobe in kvalifikacij endoskopista, temveč tudi od pravilne izbire določene raziskovalne metode, pa tudi od poznavanja diagnostičnih zmogljivosti metode s strani lečečega zdravnika-terapevta.

Temeljit pregled glasilk, subglotičnega prostora, sapnika in bronhijev nam omogoča oceno anatomskih značilnosti zgornjih in spodnjih dihalnih poti, prepoznavanje vnetnih, neoplastičnih in drugih sprememb v sluznici ter oceno nekaterih disfunkcij sapnika in bronhijev.

Hipotonična traheobronhialna diskinezija. Za bolnike s KOPB je zelo značilna kršitev elastičnih lastnosti bronhialnih sten s pojavom v nekaterih primerih klinične slike hipotonične traheobronhialne diskinezije, katere diagnozo je mogoče potrditi le endoskopsko.

Traheobronhialna diskinezija je prolaps zadnjega membranskega dela sluznice teh organov v lumen sapnika ali velikih bronhijev, kar povzroča napade mučnega, suhega kašlja, ki ga spremlja napad zadušitve, stridorno dihanje in celo izguba zavesti. Ne smemo pozabiti, da je edina zanesljiva in hkrati dostopna metoda za odkrivanje traheobronhialne diskinezije bronhoskopija.

Glavni endoskopski znak traheobronhialne diskinezije je znatno povečanje amplitude dihalnih gibov membranske stene sapnika in glavnih bronhijev v primerjavi z normo in s tem stopnja njihovega zoženja med izdihom. Spomnimo se, da se običajno med mirnim izdihom opazi rahlo opazno izbočenje membranskega dela sluznice v lumen sapnika in bronhijev; med vdihom se vrne v prvotni položaj. Pri prisilnem dihanju ali kašljanju se izbočenje stene sapnika in glavnih bronhijev med izdihom poveča; vendar običajno takšno zoženje lumna med izdihom ne presega 30 %.

Pri diskineziji I. stopnje pride do ekspiratorne zožitve sapnika in glavnih bronhijev na 2/3 njihovega lumna, pri čemer se ohrani njihova normalna (okrogla) konfiguracija ali pa se lumen nekoliko splošči. Za diskinezijo II. stopnje je značilno popolno zaprtje zadnje in sprednje membranske stene med izdihom ter znatno sploščenje lumna sapnika in bronhijev.

Traheobronhialna diskinezija pri bolnikih s KOPB lahko znatno poveča upor sapnika in glavnih bronhijev med prisilnim izdihom in poslabša ekspiratorno obstrukcijo dihalnih poti.

Vnetne spremembe sluznice. Endoskopski znaki vnetnih sprememb sluznice sapnika in bronhijev vključujejo:

• hiperemija sluznice sapnika in bronhijev;
• otekanje sluznice;
• krvavitev sluznice med instrumentalno palpacijo;
• spremembe v žilnem vzorcu sluznice;
• posamezna kopičenja sluzastih ali mukopurulentnih izločkov (pri kataralnem endobronhitisu) ali obilne gnojne vsebine v lumnu bronhijev (na primer pri gnojnem endobronhitisu) itd.

Slednji znak ima neodvisno in zelo pomembno diagnostično vrednost ter kaže na gnojni proces v pljučih, čeprav ga ni vedno mogoče povzročiti z gnojnim bronhitisom (gnoj lahko vstopi v lumen bronhijev iz alveolarnega tkiva, abscesa itd.). Takšna endoskopska slika vedno zahteva nadaljnji poglobljen pregled bolnikov.

Po najpogostejši klasifikaciji J. Lemoina (1965) obstajajo tri glavne oblike vnetnih bronhialnih lezij, ki jih odkrijemo z vizualnim pregledom:

1. Difuzni endobronhitis, za katerega je značilna razširitev vnetja na vse vidne bronhije in odsotnost distalnega roba vnetja sluznice.
2. Delno difuzni endobronhitis, pri katerem znaki vnetja vztrajajo v vseh vidnih bronhih, z izjemo zgornjih bronhusov.
3. Omejen (lokalni) endobronhitis z jasno definiranimi mejami vnetnih sprememb, ki so lokalizirane v glavnih in lobarnih bronhih ter so odsotne v segmentnih in subsegmentalnih bronhih.

Pri preučevanju vizualne endoskopske slike ter histoloških in citoloških sprememb znotraj opisanih oblik endobronhitisa lahko ločimo različne morfološke tipe bronhitisa:

• preprost (kataralni) endobronhitis;
• gnojni endobronhitis;
• atrofični endobronhitis.

Kataralni (preprosti) endobronhitis je najpogostejši pri bolnikih s KOPB. V tem primeru endoskopski pregled razkrije hiperemijo, edem in povečano krvavitev bronhialne sluznice. Za gnojni endobronhitis je značilna predvsem prisotnost gnojnega izpljunka v lumnu bronhijev. Nazadnje, za atrofični endobronhitis so značilni stanjšanje in suhost sluznice, povečan žilni vzorec, pojav značilnih finih gub sluznice, opustošenje in razširitev ust bronhialnih žlez ter nagnjenost k krvavitvam.

Pri ocenjevanju rezultatov endoskopskega pregleda je treba upoštevati, da je vizualni pregled sluznice možen le do stopnje 5-7 gradacije segmentnih bronhijev. Za pridobitev informacij o poškodbi manjših bronhijev, značilni za bolnike s KOPB, lahko uporabimo rezultate študije bronhialnih izpirkov ali BAL materialov.

Pregled BALF, pridobljen med bronhoskopijo, vključuje:

1. preučevanje celične sestave bronhoalveolarne vsebine;
2. odkrivanje patogenih mikroorganizmov in, če je mogoče, identifikacija povzročitelja infekcijskega vnetnega procesa ter, če je potrebno,
3. biokemijska analiza BALF (določanje vsebnosti beljakovin, lipidov, encimov, imunoglobulinov itd.).

Obseg študije BALF je vsakič določen s specifičnimi diagnostičnimi nalogami, s katerimi se sooča zdravnik.

Citološka analiza BALF. Za preučevanje celične sestave bronhoalveolarne vsebine se BALF centrifugira pri temperaturi +4 °C in iz usedline se pripravijo razmazi, ki se obarvajo z Romanovsky-Giemsa ali drugimi barvili in se mikroskopirajo. Skupno število celic v 1 ml BALF se prešteje na hemocitometru ali v avtomatskem hemoanalizatorju.

Običajno je število celic v 1 ml BAL 0,5–10,5 x 105. ^Od teh alveolarni makrofagi predstavljajo več kot 90 % vseh celičnih elementov, limfociti – približno 7 % in nevtrofilci – manj kot 1 %. Drugi celični elementi so izjemno redki.

Diagnoza pljučnih bolezni na podlagi rezultatov citološke preiskave BALF temelji na spremembah v razmerju glavnih celičnih elementov (alveolarnih makrofagov, limfocitov in nevtrofilcev), odkrivanju dodatnih vključkov v teh celicah in motnjah njihove morfologije in histokemijskih lastnosti ter odkrivanju novih patoloških celic. Pri bolnikih s KOPB se pri BALF odkrije povečanje vsebnosti nevtrofilcev in limfocitov.

Mikrobiološka preiskava BALF

Velikega praktičnega pomena je odkrivanje povzročiteljev vnetnega procesa v pljučih v bronhialni in bronhoalveolarni vsebini. Diagnostični pomen mikrobiološke preiskave traheobronhialnih izpirkov (bronhialnih lavažnih vod) in BALF je nekoliko večji kot ustrezni pregled sputuma, saj je material za preiskavo mogoče dobiti neposredno iz lezije. Mikrobiološka preiskava BALF ima še posebej veliko diagnostično vrednost pri okužbah dihal, ki jih povzročajo Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus, glive in drugi patogeni.

Hkrati pa kompleksnost bronhoskopskega postopka z aspiracijo bronhialne ali bronhoalveolarne vsebine še ne omogoča široke uporabe te metode za identifikacijo povzročitelja vnetnega procesa in določanje občutljivosti mikroflore na antibiotike. Zato je v večini primerov mikrobiološki pregled sputuma še vedno bolj zaželen.

Bronhoskopska metoda pridobivanja BALF za določitev povzročitelja infekcijskega procesa je očitno upravičena le v primerih, ko iz različnih razlogov ni sputuma ali so rezultati njegove mikrobiološke preiskave vprašljivi, klinično pa se odkrije hitro napredovanje vnetnega procesa in pomanjkanje učinka predpisane terapije. V klinični praksi se metoda mikrobiološke preiskave BALF, pridobljene med bronhoskopijo, običajno uporablja, če obstajajo druge indikacije za bronhoskopijo.

Biokemična preiskava BALF z določitvijo vsebnosti beljakovin, sialičnih kislin, haptoglobina, produktov lipidne peroksidacije, antioksidantov in drugih snovi je zelo obetavna smer za ocenjevanje aktivnosti in stopnje vnetnega procesa v pljučih in bronhih ter diferencialno diagnostiko nekaterih oblik bronhialnih poškodb. Vendar pa v klinični praksi še ni našla široke uporabe.

Pregled materiala, pridobljenega med biopsijo

Citološki pregled. Material za citološki pregled so razmazi, pridobljeni med bronhoskopijo, strganje s prizadetega območja, aspirati bronhialne vsebine, BALF, punkcije, pa tudi odtisi biopsiranega kosa tkiva. Citološki pregled materiala, pridobljenega med biopsijo, omogoča z veliko stopnjo verjetnosti diagnosticiranje morfoloških sprememb v celicah, značilnih za velike skupine pljučnih lezij (na primer akutne ali kronične vnetne bolezni) ali celo patognomoničnih znakov posameznih bolezni.

Tako so akutne vnetne spremembe v pljučih in bronhih (bronhitis, pljučnica, absces) značilne po prisotnosti amorfnih nekrotičnih mas, velikem številu polimorfonuklearnih levkocitov, reaktivnih strukturnih sprememb v epitelijskih celicah do razvoja njihove atipije.

Pri kroničnih vnetnih boleznih biopsijski material razkriva vnetne infiltracijske celice (polimorfonuklearne levkocite, limfocite, monocite, plazemske celice, makrofage itd.), reaktivne spremembe v bronhialnih epitelijskih celicah in hiperplazijo vrčastih celic.

Histološki pregled biopsij. Za histološki pregled se uporabljajo mikropreparati, pripravljeni iz koščka tkiva, pridobljenega z direktno biopsijo sluznice sapnika in bronhijev, transbronhialno, transbronhialno in drugimi vrstami biopsije traheobronhialnega drevesa, pljučnega tkiva, bezgavk in plevre.

Pri bolnikih s KOPB se ta metoda lahko uporabi za prepoznavanje značilnih morfoloških znakov kroničnega vnetja bronhialne sluznice - sprememb v bronhialnem epiteliju, edema in levkocitne infiltracije bronhialnih sten, hiperplazije bronhialnih žlez itd. Pri bolnikih z atrofičnim endobronhitisom se odkrije zmanjšanje števila izločajočih vrčastih celic in celic bazalne plasti, znatno povečanje vsebnosti degeneriranih celic bronhialnega epitelija ter histološki znaki atrofije in metaplazije bronhialnega epitelija.

Ocena zunanje dihalne funkcije

Najpomembnejša metoda, ki omogoča kvantitativno oceno stopnje motenj prezračevanja pri bolnikih s KOPB, resnosti bolezni in narave bronhialne obstrukcije, je določanje zunanje dihalne funkcije (ZDU).

Najbolj popolno sliko teh motenj lahko dobimo z analizo strukture celotne pljučne kapacitete, določene z metodo pletizmografije celotnega telesa. Vendar pa je uporaba te kompleksne in drage raziskovalne metode v široki klinični praksi omejena. Zato se ocena FVD pri bolnikih s KOPB običajno izvaja z metodo računalniške spirografije in kvantitativne analize zanke pretoka in volumna. Pri bolnikih s KOPB ta metoda daje dokaj sprejemljive rezultate za oceno stopnje izraženosti bronhoobstruktivnega sindroma.

Po sodobnih konceptih je glavni spirografski znak obstruktivnega sindroma upočasnitev prisilnega izdiha zaradi povečanega upora dihalnih poti. Glavni spirogramski kazalniki, ki odražajo te motnje, so:

• FEV1 - prisilni izdihani volumen v 1 sekundi;
• FEV1/FVC (Tiffeneaujev indeks);
• Povprečni forsirani ekspiracijski pretok je 25–75 % FVC (FEV1 25 %–75 %).
• Največji forsirani ekspiracijski pretok pri 25 %, 50 % in 75 % FVC (FVC25 %, FVC50 %, FVC75 %).

V široki klinični praksi se uporablja indikator FEV1, ki velja za označevalec bronhoobstruktivnega sindroma. Menijo, da je znižanje tega indikatorja pod 80 % pričakovanih vrednosti znak bronhoobstruktivnega sindroma.

Hkrati je treba vedeti, da se absolutne vrednosti FEV1 lahko zmanjšajo ne le pri bronhialni obstrukciji, temveč tudi pri hudih restriktivnih motnjah zaradi sorazmernega zmanjšanja vseh pljučnih volumnov in kapacitet, vključno s FVC in FEV1. Zato je zanesljivejši pokazatelj bronhoobstruktivnega sindroma Tiffiojev indeks - razmerje med FEV1 in FVC (FEV1/FVC). Zmanjšanje tega kazalnika za manj kot 70 % v večini primerov kaže na prisotnost sindroma bronhialne obstrukcije.

Še bolj informativen kazalnik obstrukcije majhnih dihalnih poti je verjetno kazalnik SOC25-75%, torej povprečna volumetrična hitrost pretoka zraka med forsiranim izdihom, merjena na ravni relativno majhnih pljučnih volumnov. Na primer, dokazano je, da je kazalnik SOC25-75% zgodnejši in občutljivejši spirografski označevalec povečanega upora majhnih dihalnih poti. V tem primeru se spremeni oblika zanke pretoka in volumna: končno območje izdihovalnega dela zanke postane konkavno. To kaže, da se del FVC na ravni majhnih pljučnih volumnov izdihne z relativno nizkimi volumetričnimi hitrostmi, kar je značilno za obstrukcijo majhnih dihalnih poti.

Hkrati je treba upoštevati, da podana interpretacija sprememb kazalnikov SOC25-75% in oblika končnega dela zanke pretoka in prostornine še nista splošno sprejeti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ocena stopnje bronhialne obstrukcije

V skladu s priporočili Evropskega respiratornega združenja (ERS) iz leta 1995 se za oceno stopnje bronhialne obstrukcije pri bolnikih s KOPB in s tem tudi resnosti KOPB trenutno v klinični praksi uporabljajo vrednosti FEV1, saj je ta kazalnik kljub vsem omejitvam izjemno enostaven za merjenje in dovolj ponovljiv. Razlikujejo se tri stopnje znižanja relativnih vrednosti FEV1.

• blaga stopnja - FEV1 > 70 % predvidenih vrednosti;
• zmerna stopnja - FEV1 med 50 in 69 %;
• huda stopnja - FEV1 < 50 %.

Stopnja znižanja absolutnih vrednosti FEV1 se dobro ujema s prognozo bolezni. Tako je pri bolnikih z zmernimi znaki obstrukcije dihalnih poti in FEV1, večjim od 1 l, 10-letna umrljivost nekoliko višja kot pri posameznikih, ki ne trpijo za KOPB. Če so pri bolnikih s KOPB absolutne vrednosti FEV1 manjše od 0,75 l, je umrljivost samo v prvem letu od začetka opazovanja približno 30 %, v 10 letih opazovanja pa doseže 90–95 %.

Merila za razvrščanje bolnikov s KOPB po stadijih bolezni, ki jih priporoča Ameriško torakalno združenje in so široko predstavljena v sodobni ruski medicinski literaturi, prav tako temeljijo predvsem na oceni stopnje znižanja FEV1. Vendar se nekoliko razlikujejo od zgornjih priporočil EPO. Po predlogu Ameriškega torakalnega združenja je treba razlikovati tri stopnje KOPB:

• 1. stopnja - FEV1 je več kot 50 % pričakovane vrednosti. Bolezen nekoliko zmanjša kakovost življenja in zahteva redne obiske pri splošnem zdravniku (terapevtu). Poglobljen pregled bolnikov, vključno s preučevanjem plinske sestave arterijske krvi in pljučnih volumnov, ni potreben.
• 2. stopnja - FEV1 od 35 % do 49 % pričakovane vrednosti. Prisotno je znatno zmanjšanje kakovosti življenja. Potrebni so pogosti obiski zdravstvenih ustanov, opazovanje pri pulmologu in določanje plinske sestave krvi, strukture celotne pljučne kapacitete, difuzijske kapacitete pljuč in drugih parametrov.
• 3. stopnja - FEV1 je manjši od 35 % pričakovane vrednosti. Bolezen dramatično zmanjša kakovost življenja. Potrebni so pogosti obiski zdravstvenih ustanov, opazovanje pri pulmologu, poglobljen pregled bolnikov, vključno z določitvijo plinske sestave krvi, strukture celotne pljučne kapacitete, difuzijske kapacitete pljuč, bronhialnega upora itd. Če se odkrije arterijska hipoksemija (PaO2 manj kot 55 mm Hg), so bolniki kandidati za kisikovo terapijo.

Tako lahko po tej klasifikaciji zmanjšanje FEV1 na manj kot 50 % štejemo za znak druge stopnje bolezni (in zmerne resnosti KOPB), medtem ko po merilih stopnje bronhialne obstrukcije, ki jih priporoča ERS, enako zmanjšanje tega kazalnika ustreza hudi bronhialni obstrukciji.

Merila za stopnjo bronhialne obstrukcije, ki jih priporoča Evropsko respiratorno združenje, so bolj skladna s cilji domače medicinske prakse, saj zdravnika vodijo k zgodnejšemu vključevanju specialistov (pulmologov) v zdravljenje bolnika s KOPB. Poleg tega bi bilo pravilneje, da se pri diagnozi ne navede stadij poteka KOPB, ki je mimogrede odvisen ne le od vrednosti FEV1, temveč tudi objektivne funkcionalne in morfološke značilnosti bolezni: stopnja bronhialne obstrukcije in dihalne odpovedi, prisotnost pljučnega emfizema, stopnja in narava motenj izmenjave plinov, prisotnost znakov pljučne arterijske hipertenzije, pa tudi kompenzirana in dekompenzirana kronična pljučna srčna bolezen itd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Določanje reverzibilnosti bronhoobstrukcije

Za ugotavljanje reverzibilnosti bronhialne obstrukcije pri bolnikih s KOPB je priporočljivo uporabiti bronhodilatatorne teste. Najpogosteje se test izvaja z inhalacijo kratkodelujočih agonistov beta2 adrenergičnih receptorjev:

• salbutamol (2,5–5 mg);
• fenoterol (0,5–1,5 mg);
• tebutamin (5–10 mg).

Bronhodilatacijski učinek se oceni po 15 minutah.

Možna je tudi uporaba antiholinergičnih zdravil, na primer ipratropijevega bromida v odmerku 0,5 mg (inhalacija) z merjenjem bronhodilatacijskega učinka 30 minut po inhalaciji.

Povečanje vrednosti FEV1 za 15 % ali več kaže na prisotnost reverzibilne komponente bronhialne obstrukcije, zlasti bronhospazma, zaradi česar je zagotovo priporočljivo predpisati ustrezne bronhodilatatorje za zdravljenje teh bolnikov. Hkrati je treba upoštevati, da odsotnost odziva na inhalacijo bronhodilatatorja med enim samim testom ni razlog za nepredpisovanje bronhodilatatorne terapije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Spremljanje FEV1

Ponavljajoče določanje FEV1 (spremljanje) omogoča dokončno potrditev diagnoze KOPB, saj letno zmanjšanje FEV1 za več kot 50 ml velja za značilno za to bolezen. Običajno v zreli in starejši starosti, od 35. do 40. leta starosti, fiziološko zmanjšanje tega kazalnika običajno ne presega 25-30 ml na leto. Velikost letnega zmanjšanja FEV1 pri bolnikih s KOPB služi kot najmočnejši prognostični kazalnik, ki kaže na stopnjo napredovanja bronhoobstruktivnega sindroma. Poleg tega je stopnja zmanjšanja FEV1 pri bolnikih s KOPB odvisna od starosti bolnikov, trajanja kajenja, števila dnevno pokajenih cigaret ter pogostosti in resnosti letnih poslabšanj vnetnega procesa v bronhih. Dokazano je, da klinično pomembna poslabšanja kroničnega obstruktivnega bronhitisa vodijo do močnega zmanjšanja FEV1, ki traja do 3 mesece po lajšanju vnetja.

Določanje strukture celotne pljučne kapacitete (TLC)

V večini primerov je za opredelitev stopnje bronhialne obstrukcije pri bolnikih s KOPB dovolj določiti FEV1, FEV1/FVC in SEF25-75%. Vendar pa je pri znatnem zmanjšanju FEV1 (manj kot 50 % pričakovane vrednosti) praviloma potrebna podrobnejša študija mehanizmov zmanjšane pljučne ventilacije. Spomnimo se, da lahko k nastanku teh motenj prispevajo vnetne in strukturne spremembe v velikih in majhnih bronhih, ekspiratorna traheobronhialna diskinezija, ekspiratorni kolaps majhnih bronhusov, pljučni emfizem itd. Podrobnejša karakterizacija sodelovanja teh mehanizmov pri zmanjšanju pljučne ventilacije je mogoča le s preučevanjem strukture celotne pljučne kapacitete (TLC).

Na splošno se pri bolnikih s KOPB poveča skupna pljučna kapaciteta (TLC), funkcionalna preostala kapaciteta (FRC), preostali volumen (RV) in razmerje RV/TLC. Vendar pa se pri vseh bolnikih ne povečata skupna pljučna kapaciteta in TLC sorazmerno, saj lahko slednji ostane normalen. To je predvsem posledica razlik v stopnji bronhialne obstrukcije. Če torej prevladuje obstrukcija velikih dihalnih poti, se TLC poveča, medtem ko se TLC običajno ne poveča. Nasprotno pa se pri obstrukciji manjših perifernih bronhijev oba kazalnika povečata vzporedno.

Bolniki z emfizemsko KOPB imajo znatno povečane RVC in TLC, kar odraža izrazito preraztegovanje pljučnega parenhima. Ti bolniki kažejo znatno zmanjšanje FEV1, medtem ko skupni bronhialni upor pri vdihu ostaja normalen.

Pri bolnikih s KOPB tipa bronhitisa se znatno poveča preostali volumen (RV), čeprav lahko skupna pljučna kapaciteta (TLC) ostane normalna ali se le nekoliko poveča. FEV1 se zmanjšuje vzporedno s povečanjem bronhialnega upora med vdihom.

Pri prevladi restriktivnih motenj ostaneta RVC in TLC normalna ali se zmanjšata skupaj z FRC. Pri obstruktivnem sindromu se RVC/TLC poveča (za več kot 35 %) in FRC/TLC (za več kot 50 %). Pri mešanih motnjah ventilacije opazimo zmanjšanje vrednosti TLC in hkratno povečanje razmerij RVC/TLC in FRC/TLC.

Vendar je treba vedeti, da določanje strukture celotne pljučne kapacitete še vedno ostaja v pristojnosti velikih specializiranih zdravstvenih centrov.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Študija difuzijske kapacitete pljuč

Zmanjšana difuzijska kapaciteta pljuč je tudi eden najpomembnejših ritmov za razvoj arterijske hipoksemije pri bolnikih s KOPB in pljučnim emfizemom. Zmanjšana difuzijska kapaciteta pljuč je povezana z zmanjšanjem efektivne površine alveolarno-kapilarne membrane, kar je zelo značilno za bolnike s primarnim pljučnim emfizemom. Pri bronhitisu tipa KOPB difuzijska kapaciteta pljuč trpi v manjši meri.

Sestava krvnih plinov

Določanje plinske sestave (PaO2, PaCO2) in pH krvi sta med najpomembnejšimi značilnostmi dihalne odpovedi, ki se razvije pri bolnikih s hudo KOPB. Spomnimo se, da je vzrok arterijske hipoksemije (zmanjšanega PaO2) pri bolnikih s KOPB kršitev ventilacijsko-perfuzijskih odnosov v pljučih, ki jo povzroča izrazita neenakomernost alveolarne ventilacije, pa tudi kršitev difuzijske sposobnosti pljuč med razvojem emfizema. Hiperkapnija (povečanje PaCO2 > 45 mm Hg), ki se pojavi v poznejših fazah bolezni, je povezana z ventilacijsko respiratorno odpovedjo, ki jo povzroča povečanje funkcionalnega mrtvega prostora in zmanjšanje funkcije dihalnih mišic diafragme.

Respiratorna acidoza (znižanje pH krvi na manj kot 7,35), značilna za bolnike s kronično respiratorno odpovedjo, se v daljšem časovnem obdobju kompenzira s povečanjem proizvodnje natrijevega bikarbonata v ledvicah, kar je razlog za vzdrževanje normalne ravni pH.

Potreba po določanju plinske sestave krvi in kislinsko-baznega ravnovesja se praviloma pojavi pri bolnikih s KOPB, ki so v kritičnem stanju, na primer pri bolnikih z akutno respiratorno odpovedjo. Te meritve se izvajajo na oddelkih za intenzivno nego (reanimacija). Ker določanje plinske sestave zahteva odvzem vzorca arterijske krvi s punkcijo femoralne ali brahialne arterije, metode ni mogoče šteti za rutinsko in popolnoma varno. Zato se v praksi za oceno sposobnosti pljuč za nasičenje krvi s kisikom (oksigenacija) pogosto uporablja dokaj preprosta metoda, pulzna oksimetrija.

Pulzna oksimetrija je metoda za določanje nasičenosti hemoglobina s kisikom (SaO2) v pulzirajočih arterijskih žilah.

Metoda ne omogoča ocene ravni PaCO2, kar znatno omejuje njene diagnostične zmogljivosti. Poleg tega je treba vedeti, da na indikator O2 vplivajo številni dejavniki, kot so telesna temperatura, koncentracija hemoglobina v krvi, pH krvi in nekatere tehnične značilnosti naprave.

Menijo, da je pri znižanju indikatorja SaO2 pod 94 % priporočljivo izvesti invazivno določanje plinske sestave arterijske krvi, če stanje zahteva natančnejšo oceno oksigenacije in prezračevanja pljuč.

Pregled pacientov

Podatki pregleda so odvisni od resnosti in trajanja kroničnega obstruktivnega bronhitisa. V zgodnjih fazah bolezni ni značilnih značilnosti. Z napredovanjem kroničnega obstruktivnega bronhitisa zaradi razvoja pljučnega emfizema se oblika prsnega koša spremeni, postane sodčast, vrat je kratek, rebra so vodoravna, poveča se anteroposteriorna velikost prsnega koša, izrazita postane kifoza prsne hrbtenice, nadklavikularni prostori se izbočijo. Izstop prsnega koša med dihanjem je omejen, retrakcija medrebrnih prostorov je bolj izrazita.

V hujših primerih kroničnega obstruktivnega bronhitisa jugularne vene nabreknejo, zlasti med izdihom; med vdihom se otekanje jugularnih ven zmanjša.

Z razvojem respiratorne odpovedi in arterijske hipoksemije se pojavi difuzna topla cianoza kože in vidnih sluznic. Z razvojem pljučnega srčnega popuščanja se razvije akrocianoza, edem spodnjih okončin, pojavi se epigastrična pulzacija in ortopneja postane značilna.

Tipičen znak kroničnega obstruktivnega bronhitisa je upočasnitev prisilnega izdiha. Za odkrivanje tega simptoma se bolnika prosi, naj globoko vdihne in nato čim hitreje in popolnoma izdihne. Običajno polni prisilni izdih traja manj kot 4 sekunde, pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu pa veliko dlje.

Pregled pljuč

Tolkalni zvok med razvojem pljučnega emfizema ima škatlasto senco, spodnje meje pljuč so znižane, gibljivost spodnjega roba pljuč je znatno zmanjšana.

Avskultacija pljuč razkrije podaljšan izdih in oster vezikularni vzorec dihanja. Klasični avskultacijski znak kroničnega obstruktivnega bronhitisa so žvižgajoči suhi hripi med normalnim dihanjem ali prisilnim izdihom. Treba je opozoriti, da lahko pri blagi bronhialni obstrukciji žvižgajoče ali brenčeče hripe zaznamo le v vodoravnem položaju, zlasti med prisilnim izdihom ("latentna bronhialna obstrukcija"). Pri hudi bronhialni obstrukciji so žvižgajoči suhi hripi slišni tudi na daljavo.

Za diagnosticiranje bronhialne obstrukcije lahko uporabimo palpacijo izdiha in test ujemanja, ki ga je predlagal B. E. Votchal.

Palpacija izdiha se izvaja na naslednji način. V stoječem položaju pacient globoko vdihne, nato pa izdihne z največjo silo v zdravnikovo dlan, ki se nahaja 12 cm od bolnikovih ust. Zdravnik določi silo izdihanega zračnega toka (močan, šibek, zmeren) in ga primerja s silo lastnega izdiha. Hkrati se določi trajanje izdiha (dolg - več kot 6 sekund, kratek - od 3 do 6 sekund, zelo kratek - do 2 sekundi). Če je prehodnost bronhijev oslabljena, se sila izdiha zmanjša, njegovo trajanje pa se podaljša.

Preizkus z vžigalico se izvede na naslednji način. Gorečo vžigalico postavimo 8 cm od pacientovih ust in pacienta prosimo, naj jo upihne. Če pacient vžigalice ne more upihniti, to kaže na znatno okvaro bronhialne prehodnosti.

Kardiovaskularni pregled

Pri pregledu srčno-žilnega sistema se pogosto odkrije tahikardija, lahko pa je tudi povišan arterijski tlak. Te spremembe so razložene s hiperkapnijo s periferno vazodilatacijo in povečanim srčnim izpustom.

Mnogi bolniki imajo epigastrično pulzacijo zaradi desnega prekata. Ta pulzacija je lahko posledica hipertrofije desnega prekata (pri kronični pljučni srčni bolezni) ali premikov srca zaradi pljučnega emfizema.

Srčni toni so zaradi emfizema pridušeni, zaradi pljučne hipertenzije pa se pogosto ugotovi poudarek drugega tona na pljučni arteriji.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Pregled prebavnega sistema

Pri hudem kroničnem obstruktivnem bronhitisu se pogosto odkrije kronični gastritis z zmanjšano sekretorno funkcijo, lahko pa se razvije tudi razjeda na želodcu ali dvanajstniku. Pri hudem pljučnem emfizemu so jetra znižana, njihov premer je normalen; za razliko od kongestivnih jeter so neboleča in se njihova velikost po uporabi diuretikov ne spremeni.

Klinične manifestacije hiperkapnije

Z vztrajnim napredovanjem bronhialne obstrukcije se lahko razvije kronična hiperkapnija. Zgodnji klinični znaki hiperkapnije so:

• motnje spanja - nespečnost, ki jo lahko spremlja rahla zmedenost;
• glavobol, ki se stopnjuje predvsem ponoči (v tem času dneva se hiperkapnija stopnjuje zaradi poslabšanja prezračevanja);
• povečano potenje;
• močno zmanjšanje apetita;
• trzanje mišic;
• veliki mišični tremorji.

Pri preučevanju plinske sestave krvi se ugotovi povečanje parcialnega tlaka ogljikovega dioksida.

Z naraščajočo hiperkapnijo se stopnjuje zmedenost. Skrajna manifestacija hude hiperkapnije je hiperkapnična hipoksemična koma, ki jo spremljajo epileptični napadi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografija

Zmanjšanje bronhialne prehodnosti kaže zmanjšanje forsirane vitalne kapacitete pljuč (FVC) in forsiranega izdihanega volumna v prvi sekundi (FEV1).

FVC je količina zraka, ki jo je mogoče izdihniti z najhitrejšim, prisilnim izdihom. Pri zdravih ljudeh FVC presega 75 % VC. Pri bronhialni obstrukciji je FVC znatno zmanjšan.

Če ni bronhialne obstrukcije, vsaj 70 % zraka zapusti pljuča v prvi sekundi prisilnega izdiha.

Običajno se FEV1 izračuna kot odstotek vitalne kapacitete – Tiffeneaujev indeks. Običajno znaša 75–83 %. Pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu je Tiffeneaujev indeks znatno zmanjšan. Prognoza za kronični obstruktivni bronhitis je povezana z vrednostmi FEV1. Pri FEV1 nad 1,25 l je desetletna stopnja preživetja približno 50 %; pri FEV1 1 l je povprečna pričakovana življenjska doba 5 let; pri FEV1 0,5 l bolniki redko živijo več kot 2 leti. V skladu s priporočili Evropskega respiratornega združenja (1995) se resnost kroničnega obstruktivnega bronhitisa ocenjuje ob upoštevanju vrednosti FEV1. Ponavljajoče se določanje FEV1 se uporablja za ugotavljanje napredovanja bolezni. Zmanjšanje FEV1 za več kot 50 ml na leto kaže na napredovanje bolezni.

Za bronhialno obstrukcijo je značilno zmanjšanje največjega izdihovalnega pretoka v območju 25-75 % FVC (MEF25 %), kar se določi z analizo krivulje volumskega pretoka.

MEF25-75 je manj odvisen od napora kot FEV1 in zato služi kot občutljivejši indikator obstrukcije zračnih poti v zgodnjih fazah bolezni.

Pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu se znatno zmanjša maksimalno prezračevanje pljuč (MVL) - največja količina zraka, ki jo pljuča prezračijo v 1 minuti z globokim in pogostim dihanjem.

Normalne vrednosti MVL:

• moški, mlajši od 50 let - 80-100 l/min;
• moški, starejši od 50 let - 50-80 l/min;
• ženske, mlajše od 50 let - 50-80 l/min;
• ženske, starejše od 50 let - 45-70 l/min;

Ustrezna maksimalna ventilacija (IMV) se izračuna po formuli:

DMVL = RUMENA x 35

Običajno je MVL 80–120 % DMVL. Pri COB je MVL znatno zmanjšan.

Pnevmotahometrija

S pnevmotahometrijo se določi volumetrična hitrost zračnega toka med vdihom in izdihom.

Pri moških je največji izdihani pretok približno 5-8 l/s, pri ženskah pa 4-6 l/s. Ti kazalniki so odvisni tudi od starosti bolnika. Predlaga se določitev ustreznega največjega izdihanega pretoka (PMEF).

DMSF = dejanski VC χ 1,2

Ko je bronhialna prehodnost oslabljena, se hitrost pretoka zraka med izdihom znatno zmanjša.

Vršna pretočnost

V zadnjih letih se je razširilo določanje stanja bronhialne prehodnosti z uporabo vršne flowmetrije – merjenja največjega izdihanega pretoka (l/min).

Pravzaprav nam vršna pretočnost omogoča določitev vršnega izdihovalnega pretoka (PEF), torej največje hitrosti, s katero lahko zrak zapusti dihalne poti med prisilnim izdihom po maksimalnem vdihu.

Vrednosti PSV pri pacientu se primerjajo z normalnimi vrednostmi, ki se izračunajo glede na pacientovo višino, spol in starost.

V primeru motene bronhialne prehodnosti je PSV bistveno nižji od normalnega. Vrednost PSV tesno korelira z vrednostmi forsiranega izdihanega volumna v prvi sekundi.

Priporočljivo je, da se vršna pretočna meritev izvaja ne le v bolnišnici, temveč tudi doma za spremljanje stanja bronhialne prehodnosti (PSV se določa ob različnih urah dneva pred in po jemanju bronhodilatatorjev).

Za podrobnejšo karakterizacijo stanja bronhialne prehodnosti in vzpostavitev reverzibilne komponente bronhialne obstrukcije se uporabljajo testi z bronhodilatatorji (antiholinergiki in beta2-adrenergični stimulansi).

Berodualni test (kombiniran aerosolni pripravek, ki vsebuje antiholinergični ipratropijev bromid in beta2-adrenergični agonist fenoterol) omogoča objektivno oceno reverzibilnosti bronhialne obstrukcije tako adrenergičnih kot holinergičnih komponent. Pri večini bolnikov se po inhalaciji antiholinergikov ali beta2-adrenergičnih agonistov poveča FVC. Bronhialna obstrukcija velja za reverzibilno, ko se FVC po inhalaciji navedenih zdravil poveča za 15 % ali več. Pred predpisovanjem zdravljenja z bronhodilatatorji je priporočljivo izvesti navedene farmakološke teste. Rezultat inhalacijskega testa se oceni po 15 minutah.

Oblikovanje diagnoze

Pri postavljanju diagnoze kroničnega bronhitisa je treba čim bolj natančno upoštevati naslednje značilnosti bolezni:

• oblika kroničnega bronhitisa (obstruktivna, neobstruktivna);
• klinične, laboratorijske in morfološke značilnosti vnetnega procesa v bronhih (kataralni, mukopurulentni, gnojni);
• faza bolezni (poslabšanje, klinična remisija);
• resnost (po klasifikaciji ERS);
• prisotnost zapletov (pljučni emfizem, respiratorna odpoved, bronhiektazija, pljučna arterijska hipertermija, kronična pljučna srčna bolezen, srčno popuščanje).

Poleg tega se, če je mogoče, dešifrira nalezljiva narava bolezni, kar kaže na morebitnega povzročitelja vnetnega procesa v bronhih. V primerih, ko je mogoče jasno določiti nozološko pripadnost bolezni (bronhitis), se lahko izraz "KOPB" izpusti. Na primer:

• Kronični kataralni preprosti (neobstruktivni) bronhitis, faza poslabšanja, ki ga povzroča pnevmokok.
• Kronični neobstruktivni gnojni bronhitis, faza poslabšanja.
• Kronični obstruktivni kataralni bronhitis, pljučni emfizem. Blaga stopnja. Faza poslabšanja. Dihalna odpoved prve stopnje.

Izraz "KOPB" se običajno uporablja pri postavljanju diagnoze v hujših primerih (zmerne in hude stopnje), ko ugotavljanje nozološke pripadnosti bolezni povzroča določene težave, vendar obstajajo klinične manifestacije bronhoobstruktivnega sindroma in poškodbe dihalnih struktur pljuč. V tem primeru se izraz "KOPB", če je mogoče, dešifrira z navedbo bolezni, ki so privedle do njenega razvoja. Na primer:

• KOPB: kronični obstruktivni kataralni bronhitis, pljučni emfizem. Zmerna resnost. Faza poslabšanja. Dihalna odpoved II. stopnje. Kronična pljučna bolezen srca, kompenzirana.
• KOPB: kronični obstruktivni gnojni bronhitis, obstruktivni pljučni emfizem. Hud potek. Faza klinične remisije. Dihalna odpoved II. stopnje. Policitemija. Kronična pljučna bolezen srca, dekompenzirana. Kronično srčno popuščanje II. stopnje.
• KOPB: bronhialna astma, kronični obstruktivni gnojni bronhitis, pljučni amfizem. Hud potek. Faza poslabšanja, ki jo povzroča kombinacija Haemophilus influenzae in Moraxella. Dihalna odpoved II. stopnje. Kronična pljučna srčna bolezen, dekompenzirana. Kronično srčno popuščanje II. stopnje.