Diagnoza kroničnega prostatitisa

Pred razvrščanjem in zdravljenjem je treba vsako bolezen, vključno s kroničnim prostatitisom, diagnosticirati, torej prepoznati in pravilno interpretirati klinične manifestacije in laboratorijske spremembe pri določenem bolniku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anketa

Torej, na prvem srečanju s pacientom je treba skrbno zbrati anamnezo, vključno z epidemiološko. Klasik domače medicine S. P. Botkin je zagotovil, da je pravilno zbrana anamneza 90 % diagnoze. Nemogoče se je omejiti na kratko vprašanje, ali je pacient trpel za spolno prenosljivimi boleznimi, treba je podrobno razjasniti vsako bolezen in ugotoviti, ali bolnikov spolni partner trenutno prejema kakršno koli terapijo za spolno prenosljive bolezni. Naš čas je epidemično neugoden za tuberkulozo, zato je nujno razjasniti, ali je pacient, pa tudi njegovi sorodniki, prijatelji, sodelavci itd., trpel za to boleznijo.

Ugotoviti je treba, kdaj so se pojavili simptomi bolezni, ali so se pojavili nenadoma ali se je njihova intenzivnost postopoma povečevala, s čim bolnik povezuje njihov pojav, kaj povzroča poslabšanje in kaj lajša stanje. Zdravnik mora določiti režim in intenzivnost spolnega življenja, dopustnost analnega seksa, zlasti brez kondoma, število spolnih partnerjev in metode kontracepcije. Zadnje vprašanje ne smemo obravnavati kot prazno radovednost – včasih je odgovor nanj ključen. Na primer, bolnik ima novega spolnega partnerja, ki za kontracepcijo uporablja vaginalno kremo, na katero je bolnik alergičen. Bolj intenzivno kot običajno spolno življenje in lokalni alergen lahko izzoveta disurijo, bolečine v modih in bolečine v glavici penisa – tipične znake prostatitisa, ki v tem primeru niso prisotni.

Zdaj pa je anamneza zbrana, vsi oteževalni simptomi so znani. Na tej stopnji se bolnikom z adenomom prostate ponudi, da izpolnijo poseben vprašalnik - lestvico Mednarodne lestvice simptomov prostate (IPSS). Poskusi razvoja podobnih vprašalnikov za bolnike s kroničnim prostatitisom so bili v urološki skupnosti sprejeti brez navdušenja, dokler Klinična raziskovalna mreža za kronični prostatitis NIH ni objavila lestvice indeksa simptomov kroničnega prostatitisa, ki opisuje glavne manifestacije te bolezni: bolečino, motnje uriniranja in upošteva tudi kakovost življenja. Ta lestvica je vprašalnik z devetimi vprašanji, na katera mora bolnik samostojno odgovoriti. Zelo preprosti izračuni so se izkazali za uporabne tako v praktičnem kot v znanstvenem delu. IPCN je predlagal uporabo te lestvice v vseh znanstvenih študijah za objektivno primerjavo in primerljivost podatkov.

Po zbiranju anamneze in sistematizaciji kliničnih manifestacij nadaljujemo s pregledom pacienta. In tukaj se pojavijo številni spori in protislovja glede potrebnih testov in zaporedja manipulacij.

Diagnoza kroničnega prostatitisa: test s 4 kozarci

Leta 1968 sta Meares in Stamey predlagala tako imenovani test s štirimi kozarci. Pogosto se uporablja prilagojena modifikacija, ki pa ne odpravlja nobene od pomanjkljivosti, ki so lastne tej metodi. Shema izvajanja testa je torej naslednja. Pacienta povabijo na pregled k urologu pod pogojem, da preiskovanec 3-5 ur ne urinira z običajno količino zaužite tekočine. Pred izvedbo testa ga prosijo, naj si glavico penisa temeljito umije z milom, pri čemer izpostavi kožico (v tem stanju jo pusti do konca testa). Pacienta prosijo, naj v sterilno epruveto izpusti majhen (10-20 ml) del urina (to je prvi del urina), nato pa nadaljuje z uriniranjem v ločeno posodo - približno 100-150 ml (povprečni alikvot, ki ni predmet analize in se ne upošteva) in napolni drugo sterilno epruveto (10 ml). Po prenehanju uriniranja zdravnik masira bolnikovo prostato. Nastali izloček je tretji del testa. Četrti so neodvisno sproščeni ostanki urina po masaži. Meares in Stamey sta s pregledom prvega dela urina izključila kontaminacijo sečnice; prisotnost ali odsotnost vnetja v mehurju in ledvicah je bila določena z drugim delom. Tretji del je izloček prostate, četrti del urina pa spere ostanke izločka s sluznice sečnice. Vsak del je treba pregledati mikroskopsko in bakteriološko.

Diagnoza bakterijskega kroničnega prostatitisa se postavi le, če je število levkocitov v izločku prostate ali v urinu po masaži prostate vsaj 10-krat večje kot v urinu iz prvega in drugega dela.

Čeprav je ta metoda podrobno opisana in je prepoznana kot "zlati standard" diagnostike ter je pravzaprav postala urološka dogma, strokovnjaki tega testa v resnici ne uporabljajo. Navedenih je veliko razlogov in razlag, glavni argument pa je naslednji: uporaba tega zapletenega, dragega in dolgotrajnega postopka ne igra pomembne vloge v taktiki in strategiji zdravljenja. Učinkovitosti, občutljivosti in specifičnosti testa s 4 stekli še nihče ni ocenil, kljub temu pa ta test iz nekega razloga velja za "zlati standard" in se v nasprotju z zdravim razumom uporablja že več desetletij. To mnenje delijo številni strokovnjaki, zlasti priznani strokovnjak za prostatologijo Nickel JS.

Interpretacija rezultatov testa s štirimi stekli po Mearesu in Stameyju

• Prvi del je pozitiven, drugi in tretji sta negativna - vnetje sečnice - uretritis
• Prvi in drugi del sta negativna, tretji je pozitiven - vnetje prostate - prostatitis
• Vsi trije vzorci urina so pozitivni - okužba sečil (cistitis, pielonefritis)
• Prvi in tretji del sta pozitivna, drugi je negativen - uretritis in prostatitis ali samo prostatitis

OB Laurent in sodelavci (2009) ugotavljajo: »Meares-Stameyjev večkozarčni lokalizacijski test, ki je prej veljal za najpomembnejšo metodo za diagnosticiranje kroničnega prostatitisa, ali njegova enako informativna (v smislu enako NEinformativne) poenostavljena dvodelna različica ima lahko diagnostično vrednost pri največ 10 % bolnikov z infekcijsko obliko kroničnega prostatitisa (NIH-I1).«

Da metode Mearesa in Stameyja ne bi zavrnili brez dokazov, je treba argumente proti njej logično pojasniti. Prvič, test je težko izvesti. Čeprav je enostavno spustiti malo urina v posebno posodo in nadaljevati z uriniranjem v drugo posodo, ne more vsak moški prenehati z uriniranjem in pustiti nekaj urina v mehurju. Poleg tega ustavitev uriniranja s silo volje pomeni vnos turbulence v laminarni tok in povzročanje refluksa urina v prostatične kanale, kar je, kot je znano, polno razvoja kemične opekline, vnetja in prostatolitiaze. Poleg tega pacientu ni naročeno, naj neprekinjeno urinira, zato pred drugim odmerkom skrči tudi sfinkter, kar lahko prispeva k iztisnitvi levkocitov in mikroflore v urin. Nenazadnje je to zelo delovno intenziven postopek, ki zahteva ločen prostor.

V tuji literaturi so bili opaženi poskusi prilagoditve štirikolesnega testa, na primer predlagan je bil test pred in po masaži prostate (PPMT) z mikroskopijo in urinsko kulturo, pridobljeno pred in po masaži prostate. PPMT je bil predlagan kot presejalni postopek; klasični štirikolesni test se je izvajal le v primeru odkritja uropatogene mikroflore ali povečanega števila levkocitov in le, če so obstajale indikacije - za izključitev uretritisa.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza kroničnega prostatitisa: test s tremi kozarci

Vendar ima ta test v resničnih pogojih le manjšo, pomožno vrednost. Test s tremi kozarci je veliko lažje izvesti in je bolj informativen, ko pacienta prosimo, naj urinira v približno enakih delih v tri posode zaporedoma, ne da bi pri tem prekinil tok. Prvi del odraža stanje sečnice, drugi pa ledvic in mehurja.

Prisotnost patoloških elementov v tretjem delu kaže na slabše stanje prostate, saj je ta del onesnažen z vsebino prostate, ki se kot zunanji sfinkter mehurja ob koncu uriniranja skrči. Zelo pomembno je, da je treba pred digitalnim rektalnim pregledom opraviti test s tremi kozarci, da dobimo predstavo o stanju zgornjih sečil. Nekatere smernice priporočajo omejitev na test z dvema kozarcema, vendar to očitno ni dovolj – ta tehnologija ne omogoča ocene stanja sečil: prvi del bo vseboval izpiranje sečnice, drugi pa bo onesnažen z izločkom prostate.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostični algoritem za kronični prostatitis

Zdravnik v kliniki ali bolnišnici mora pri pregledu bolnika s sumom na kronični prostatitis upoštevati naslednji algoritem:

• zbiranje anamneze;
• pregled in fizični pregled zunanjih spolovil;
• Test urina s tremi kozarci;
• rektalni pregled z odvzemom izločkov, ki mu sledi barvanje po Gramu in pregled s svetlobno mikroskopijo;
• splošna analiza urina po masaži prostate;
• analiza ejakulata (kot je navedeno);
• bakteriološke študije (vključno z Mycobacterium tuberculosis) z določitvijo občutljivosti identificirane mikroflore na antibakterijska zdravila;
• ultrazvočni pregled (ultrazvok) ledvic;
• TRUS prostate z Dopplerjevim ultrazvokom;
• uroflowmetrija (po indikacijah);
• DNK diagnostika spolno prenosljivih okužb in Mycobacterium tuberculosis z metodo verižne reakcije s polimerazo (PCR) s strganjem sečnice in izločka prostate;
• določanje ravni PSA v krvni plazmi moških, starejših od 45 let;
• biopsija prostate (po indikacijah) s patomorfološkim in bakteriološkim pregledom biopsij ter DNK diagnostiko;
• V primeru nagnjenosti k nenehno ponavljajočemu se poteku je indicirana ascendentna uretrografija.

Zgornji seznam manipulacij zadostuje za postavitev diagnoze pri veliki večini bolnikov; po potrebi ga je mogoče dopolniti z računalniško tomografijo, optimalno multispiralno, pa tudi z uretroskopijo, lasersko Dopplerjevo flowmetrijo (LDF), vendar so te raziskovalne metode praviloma znanstveno zanimive.

Oglejmo si podrobneje nekatere nianse zgoraj naštetih diagnostičnih manipulacij.

Ponovno je treba poudariti pomen neprekinjenega uriniranja pri zbiranju urina za test s tremi kozarci (bolniku je treba dati jasna in nedvoumna navodila).

Pregled in palpacija bolnikovih zunanjih spolovil sta pogosto zanemarjena in popolnoma zaman, saj se prav med temi manipulacijami lahko ugotovijo hipospadija glavica penisa, varikokela, skrotalna kila, hidrocela testikularnih membran, epididimitis ali orhiepididimitis, ageneza testisov, hipoplazija testisov, skrotalne in perinealne fistule, papilomi in kondilomi sečnice, na katere pacient sam ni bil pozoren, in prav ta stanja so določala klinično sliko.

V zadnjem času se je pojavila žalostna težnja (ne le v Rusiji, ampak tudi v tujini), da se opusti digitalni rektalni pregled in ga nadomesti s TRUS-om ter se namesto z analizo izločka prostate omeji na analizo ejakulata. To je zelo napačna praksa. Prvič, informacije, pridobljene s palpacijo prostate, so nenadomestljive, TRUS jih le dopolnjuje. Drugič, ejakulat vsebuje izloček le iz tistih režnjev prostate, katerih izločilni kanali so prosti, iz najbolj prizadetih režnjev pa je treba izloček iztisniti mehansko - tako zaradi atonije njihovih gladkih mišic kot zaradi gnojno-nekrotičnih čepov. Izločka med masažo ni vedno mogoče dobiti - iz različnih razlogov. To se lahko zgodi pri fibrozi ali sklerozi prostate, po ejakulaciji dan prej (zato se ejakulat za pregled odvzame po pridobitvi izločka), pri hudi bolečini žleze. V tem primeru pacienta takoj po digitalnem rektalnem pregledu prosimo, naj urinira majhno količino, nastali bris pa se šteje za analog izločka prostate.

Nastali izloček se nanese na stekleno stekelce, kapljica pa se prekrije s pokrovnim stekelcem, nato pa se pripravek pošlje v laboratorij na svetlobno mikroskopijo. Druga kapljica se zbere v sterilno epruveto in takoj pošlje v bakteriološki laboratorij; za pridobitev zanesljivih rezultatov naj med odvzemom materiala in setvijo ne mine več kot ena ura. Naslednja, tretja kapljica se previdno razmaže po steklu in pusti, da se posuši - ta pripravek se nato obarva po Gramu. Po tem se iz sečnice odvzame strganje za DNK diagnostiko z metodo PCR znotrajceličnih okužb in spolno prenosljivih virusov. Ta material se lahko zamrzne, vendar je treba vedeti, da ga je treba po odtajanju nujno vključiti v diagnostični postopek, ponovno zamrzovanje je nesprejemljivo. Torej, glavno je, da če izloček ni bil pridobljen, se za vse teste po uporabi izpira sečnice uporabi izpiranje.

Za primerjavo lahko navedemo pristop kitajskih zdravnikov k zdravljenju bolnikov s kroničnim prostatitisom. Anketiranih je bilo 627 urologov iz 291 bolnišnic v 141 mestih na Kitajskem. Starostni razpon je bil od 21 do 72 let, s povprečjem 37 let.

Le nekaj bolnišnic na Kitajskem ima specializirane urološke oddelke, zato večina zdravnikov dela v univerzitetnih klinikah. 75,2 % anketirancev je imelo več kot 5 let izkušenj. 64,6 % specialistov je menilo, da je glavni vzrok kroničnega prostatitisa nebakterijska okužba (vnetje); 51 % jih je priznalo, da je okužba etiotropni dejavnik, 40,8 % pa jih je psihosomatske motnje ocenilo kot pomembne. Spodaj je predstavljen nabor diagnostičnih manipulacij, ki jih kitajski urologi uporabljajo pri pregledu bolnikov s kroničnim prostatitisom:

• Mikroskopija izločka prostate - 86,3 %
• Kultura izločkov za mikrofloro - 57,4 %
• Splošni pregled, vključno z digitalnim rektalnim pregledom - 56,9 %
• Analiza urina - 39,8 %
• Ultrazvok - 33,7 %
• Psihološko testiranje - 20,7 %
• Krvni test, vključno s PSA - 15,5 %
• Spermogram - 15,2 %
• Uroflowmetrija - 12,1 %
• Biopsija prostate - 8,2 %
• Rentgenske metode - 2,1 %

Test s štirimi stekli je v svoji praksi uporabljalo le 27,1 % urologov, test z dvema stekloma pa 29,5 %. V skladu s klasifikacijo NIH je diagnozo postavilo 62,3 % specialistov, 37,7 % pa jih je bolnike razdelilo na: bakterijski kronični prostatitis, nebakterijski kronični prostatitis in prostatodinijo.

Levji delež zdravljenja z zdravili predstavljajo antibiotiki (74 %), med katerimi prevladujejo fluorokinoloni (79 %). Makrolidi (45,7 %) in cefalosporini (35,2 %) se uporabljajo v manj kot polovici primerov, zaviralce adrenergičnih receptorjev alfa predpisuje 60,3 % urologov (od tega jih 70,3 % uporablja zaviralce adrenergičnih receptorjev alfa le pri simptomih obstrukcije, 23 % pa vedno, ne glede na klinično sliko), zeliščna zdravila 38,7 %, tradicionalno kitajsko medicino pa 37,2 % specialistov. Pri predpisovanju antibiotikov se 64,4 % anketirancev zanaša na podatke bakterioloških raziskav, za 65,9 % je povečano število levkocitov v vzorcih spolnih žlez zadostna podlaga, 11,4 % pa vedno predpiše protimikrobna zdravila, ne glede na rezultate laboratorijskih preiskav.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]