Diagnoza osteoartritisa: artroskopija

Do danes je zdravljenje osteoartritisa usmerjeno predvsem v izboljšanje simptomov, predvsem na izločanje sindroma bolečine. V tekočih raziskavah se razvijajo priprave, ki lahko spremenijo potek osteoartritisa: preprečujejo, zavirajo razvoj sprememb sklepov ali celo povzročijo njihov obratni razvoj. Izvajanje teh študij zahteva standardizirane in ponovljive ocene sprememb v sklepih za jasno oceno rezultatov zdravljenja. To velja predvsem za oceno števila, celovitosti in / ali kakovosti sklepnega hrustanca.

V zadnjih letih aptposkoniyu šteje kot metoda za zgodnje odkrivanje osteoartritisa, saj omogoča zaznavanje sprememb v hrustanca zgoraj, tudi če ni z rentgenskimi znaki bolezni. S sklicevanjem na primer kolenskega sklepa, ta metoda zagotavlja neposreden obsega povečavi Imaging šest skupne površine, tehnika je bolj občutljiva kot rentgenskimi žarki ali MRI, pred poškodbami hrustanca. Prednosti artroskopije so služile kot osnova za to metodo kot "zlati standard" za oceno stanja sklepnega hrustanca. Nekateri avtorji, ki imajo te prednosti v mislih, imenujejo tehniko "chondroskopija". Vizualizacija omogoča, da ocenijo sinovije, resnost sinovitis, kot tudi usmerjeno biopsijo, kar je še posebej pomembno za sprednji strani kolena skupnih služb, kjer so spremembe v osteoartritisom pogosto fragmentarna.

Glavni problemi artroskopijo doslej vključujejo naslednje: svojo invazivno naravo, ni dovolj standardizirana vrednotenje sistem chondropathy osteoartritisa, kot tudi priporočila o združitvi vizualizacije sklepnega hrustanca površin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Metode artroskopije

Arthroscopy, izvedena z namenom zdravljenja, pogosto poteka pod splošno ali spinalno anestezijo, medtem ko je diagnostična artroskopija lahko izvede v lokalni (subkutano ali intraartikularni) anestezijo, zaradi česar je postopek varnejše, dostopne in poceni. E. Eriksson et al (1986) so primerjali rezultate različnih metodologij za artroskopijo ugotovili, da je izvajanje postopka v lokalni anesteziji ali spinalne okoli 77% bolnikov izpolnjeni, Auto medtem ko po splošnem - 97%. PM Blackburn et al (1994) so pokazali dobro prenašali artroskopijo izvaja v lokalni anesteziji, primerljiva z MRI izmed kolenskih vezi, v vseh pregledanih 16 bolnikov, in 8 od njih so izrazile željo po artroskopija, 2 - MPT, 6 govorili o enako dobrem prenašanju obeh obdelav .

V prospektivni študiji H. Ayral et al (1993) je 84 bolnikov pod lokalno anestezijo podvrglo hondroskopiji, pri 62% bolnikov pa je bilo "dobro" ocenjeno kot "dobro", kar je 28%. 25% teh bolnikov sploh ni občutilo bolečine, 75% pa je med postopkom ali takoj po njem opazilo manjše bolečine. Dnevna motorična aktivnost po artroskopiji je bila pri 79% bolnikov težavna (do 1 dan - v 44%, do 2 dni - v 55%, do 1 tedna - v 79%). Do konca prvega meseca po kondroskopiji je 82% bolnikov poročalo o izboljšanju.

JB McGintyn RA Matza (1978) je ocenil diagnostično točnost artroskopije, opravljene pod splošno ali lokalno anestezijo, s pomočjo post-ortoskopskega slikanja z artrotromijo. Ugotovljeno je bilo, da je bila artroskopija nekoliko natančnejša, če jo izvajamo v lokalni anesteziji (95%) kot pri splošni anesteziji (91%). Vendar pa je treba poudariti, da je za izvedbo artroskopije pri lokalni anesteziji potrebna več priprave, tudi za izkušene artroskopce.

Artroskop z majhno stekleno lečo

Arthroscopy kolenskega sklepa se pogosto izvaja z artroskopom s 4 mm stekleno lečo in 5,5 mm trocarjem. Pri nekaterih bolnikih z rezidualnim kontraktur vezi ali mišične napetosti (za lokalno anestezijo) zadnji del tibiofemoral skupnega oddelka niso na voljo za standardno artroskop (4 mm). Arthroscope z 2,7 mm objektivom ima vidno polje primerljivo s standardnim artroskopom in v večini primerov vam omogoča pregled vseh delov sklepa. Stalno namakanje kolenskega sklepa, ki ga zagotavlja 2.7-mm artroskop, zadostuje za čiščenje krvnega sklepa in različnih delcev ter zagotavlja jasno polje za vizualizacijo. Tehnično gleda kot 25-30 ° omogoča širok in boljši pogled. Optičnimi vlakni arthroscopes manjši premer (1,8 mm) je mogoče uvesti v spoju skozi luknjo predrtja, namesto skozi rez, pa imajo nekaj slabosti: minimalno vidno polje, in temnejšo sliko zrn, ki so povezane s prenosom slik, ki ga vlaken in najslabše namakanje, kot tudi nagnjenost k premikanju in prelomu optičnih vlaken, kar pogosto vodi do pridobitve le neposredne slike. Po teh avtorjih je občutljivost teh artroskopov v primerjavi s standardom pri odkrivanju okvar hrustanca 89% in sinovialna membrana 71%.

Rezultati študije bodoči, odprti izvedena X. AYRALA s sodelavci (1993), so pokazale izboljšav 82% bolnikov po 1 mesec po hondroskopii. Verjetno je, da skupna votlina izpiranje izvedena med postopkom (običajno okoli 1 litrom izotonično raztopino natrijevega klorida) zagotavlja boljše klinične manifestacije iz sklepnega sindroma, ki potrjujejo podatki kontroliranih študijah in odpravlja morebitno škodo ta poseg.

[7],

Artroskopska ocena resnosti okvare hrustanca pri osteoartritisu

[8], [9], [10], [11], [12]

Tradicionalni sistemi razvrščanja

Da bi ocenili dinamiko poškodbe sklepnega hrustanca pri osteoartritisu, še posebej pod vplivom tekočega zdravljenja, so potrebni kvantitativni ocenjevalni sistemi, ki določajo tri glavne parametre teh lezij: globino, velikost in lokalizacijo. Do sedaj so znani številni različni artroskopski sistemi razvrstitve.

Nekateri sistemi za razvrščanje upoštevajo le globino skupnih hrustančnih lezij in dajejo kvalitativne podatke o površini hrustanca, pri čemer ne zagotavljajo kvantitativnega pristopa k snemanju hrustančnih lezij. V drugih sistemih se za eno opisno kategorijo upošteva kombinacija globine in velikosti najhujše kondropatije skupne površine, vendar obstaja veliko odstopanj. Spodaj je naveden kratek opis klasifikacijskih sistemov.

Sistem klasifikacije, ki ga je predlagal RE Outerbridge (1961), poškoduje hrustančo po stopinjah:

• I stopnja - mehčanje in otekanje hrustanca brez razpok (resnična hondromalacija);
• II - drobljenje hrustanca in nastajanje razpok s premerom 0,5 palcev ali manj;
• III - fragmentacija hrustanca in nastajanje razpok s premerom več kot 0,5 cm;
• IV - erozija hrustanca, ki vključuje subhondralno kost.

Vidimo, da sta II. In III. Stopnja enaka globina in zanje je velikost opisana, medtem ko I in IV stopinj niso podrobno ovrednoteni. Poleg tega velikost razpok (stopnja II in III) ni konstantna vrednost.

RP Ficat s sodelavci (1979), deljeno poškodbe hrustanca v zaprtem in odprtem Hondromalacija in zaprt Hondromalacija (I stopnja) drži Hondromalacija (zmehčanja in otekanje), in odprtim (II stopnja) - odprta (prisotnost razpok) chondropathy. V skladu s tem sistemom, škoda, da ustreza I kolikšni meri se začne z 1 cm ² površine in postopoma širi v vse smeri. Takšen opis privede do neskladja o vprašanju skupne površine prizadetega območja hrustanca. II stopnja vključuje tri različne globine chondropathy: površinske in globlje razpoke in sodelovanje v procesu subchondral kosti brez navedbe velikosti. Zato se v tem sistemu ni natančen kvantitativni pristop k ocenjevanju stopnjo uničenja sklepnega hrustanca.

Značilnosti sistemov razvrščanja za artroskopsko vrednotenje poškodbe sklepnega hrustanca

Avtor	Opis površine sklepnega hrustanca	Premer	Lokalizacija
RE Outerb greben, 1961	I - zgostitev in oteklina	I - opis manjka	Najpogosteje se začne na medialni površini patella; potem se "ogledalo" razteza na stransko ploskev interkondilarne površine kordelov stegnenice; zgornji rob medialnega femoralnega kondila
	II - Razdrobljenost in razbijanje	II - manj kot 0,5 palcev
	III - Razdrobljenost in razbijanje	III - več kot 0,5 palcev
	IV - hrustanec in subhondralna kost	IV - ni opisa
SW Solts case, 1978	I - erozija površinskih hrustancev	I-1 cm ali manj	Patella in sprednje površine stegnenice
	II - globlja erozija hrustanca	II -1-2 cm
	III - hrustanec je popolnoma erodiran, subkondralna kost je vključena	III - 2-4 cm
	IV - sklepni hrustanec je popolnoma uničen	IV - "široko območje"
RP Float etal .. 1979	I - zaprta hondromalacija; preprosto zadebelitev (preprosti mehurčki) makroskopsko, površina je nedotaknjena, različna stopnja izražanja od enostavnega zgostitve do "globokega edema", izguba elastičnosti	I - 1 cm, potem se lezija progresivno širi v vseh smereh	Bočna površina
	II - odprta hondromalacija: A) razpoke - enojne ali večkratne, sorazmerno plitve ali razširjene na subhondralno kost B) razjede - lokalizirana "izguba" hrustančne snovi z vpletenostjo subhondralne kosti. Površina kosti lahko izgleda "polirana" (povezava kosti) Chondrosclerosis - hrustanec je izredno stisnjen, nestisljiv	II - ni opisa	Medialna površina (kršitev skupnih razmerij 2 ° ali več)
	Oblikovanje "fragmentov" hrustanca - večkrat, ločenih drug od drugega s pomočjo globokih razpok, ki segajo do subhondralne kosti Spremembe površine - prekinitev hrustanca; vzdolžni žlebovi, določeni vzdolž osi gibanja sklepa	Ni lokaliziran, vendar je vključeno celotno kontaktno območje	S središčem na grebenu, ki ločuje medialne in oddaljene površine
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - mehčanje, oteklina II - površinske razpoke III - globoke razpoke, ki segajo do subhondralne kosti IV - vključitev subhondralne kosti	Opis manjka	Opis manjka
JNInsall, 1984	I - otekanje in mehčanje hrustanca (zaprta hondromalacija) II - globoke razpoke, ki segajo do subhondralne kosti III - razvookenje IV - erozivne spremembe in vpletenost subhondralne kosti (osteoartroza)	Opis manjka	I-IV: središče patella grebena s podaljškom enako kot medialne in bočne površine patele IV: vključene so tudi nasprotne ali "zrcalne" površine stegnenice. Zgornja in spodnja tretjina patella je navadno rahlo neokrnjena, stegna je nekoliko povezana
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - defibrator ali krekiranje	I - manj kot 0,5 cm	Najpogosteje je na stičišču medialnih in oddaljenih patellarnih površin
	II - razpoke ali razpoke	II - 0,5-1 cm
	III - razpoke ali razpoke	III -1-2 cm
	IV - defibrator z ali brez subhondralne vpletenosti kosti	IV - več kot 2 cm

V razvrstitvi, ki jo je predlagal G. Bently, J. Dowd (1984), imajo I., II. In III. Razreda enake značilnosti (razpoke ali razpoke), razlike med stopnjami pa temeljijo na premeru lezij. O resnični hondromalaciji ni nobene omembe. Razred IV ustrezajo dveh različnih globinah Hondromalacija :. Razvoloknenie z ali brez vpletenosti subchondral kosti, s fiksno velikost je večja od 2 cm, je smiselno vprašanje, v kolikšni meri porazov ujema vključuje subchondral kosti s premerom manj kot 2 cm?

SW Cassels (1978) je ocenil premer lezij v centimetrih in relativno globino lezij, pri čemer je najprej verjel, da manjša globina lezij ustreza manjšemu premeru. V tem primeru kakšna stopnja ustreza površnim poškodbam, ki vključujejo celotno površino?

Tako zgornji sistemi ne zagotavljajo dovolj informacij o globini, velikosti in lokaciji škode hrustanca. Poleg tega bi moral sistem ocenjevanja veljati tako za kolenski sklep kot celoto in za vsako od treh oddelkov: patellofemoral, medialni in lateralni tiobiomoral. Kljub temu pa brez kvantitativne razporeditve sklepa opis lokalizacije kondropatije izven te skupne površine ostaja kvalitativen.

Sodobni klasifikacijski sistemi

Leta 1989 so FR Noyes, CL Stabler predlagali svoj sistem razvrščanja škode za sklepni hrustanec. Razdelili so opis vezane površine (hrustanca / subhondralna kost), globino lezije, premer in lokalizacijo lezij. Avtorji razlikujeta tri stopnje kršitve skupne površine: 1. Stopnja - členkasta površina je nedotaknjena; 2. Stopnja - prekinjena je površina, odprta lezija; 3. Stopnja - vključenost kosti. Vsaka od teh stopinj je razdeljena na tipe A ali B, odvisno od globine lezije. Stopnja 1 pomeni chondromalacia. Tip 1A ustreza zmerni stopnji mehčanja sklepnega hrustanca; tip 1B - znatno mehčanje z otekanjem skupne površine. Za stopnjo 2 je značilno kakršno koli uničenje skupne površine brez vizualne vpletenosti kosti. Razlike tipa 2A vključujejo površinske razpoke (manj kot polovica debeline hrustanca); tip 2B - več kot polovica debeline (globoke razpoke do kosti). Stopnja 3 kaže na vpletenost kosti. Tip AO predpostavlja ohranitev normalne kostne kosti; Tip ZB - označuje kavitacijo ali erozijo površine kosti. Diagram kolenskega sklepa prikazuje vse odkrite lezije in premer vsakega od njih oceni raziskovalec v milimetrih s posebnim ocenjenim "kavljem". Odvisno od premera in globine lezije se za količinsko opredelitev resnosti kondropatije za vsak skupni oddelek uporablja točkovna lestvica in končno za izvedbo skupnega skupnega računa.

Sistem FR Noyes, CL Stabler je bil prvi poskus raziskovalcev kvantitativno oceno kondropatije, zato ni brez pomanjkljivosti:

• Vsa škoda hrustanca je prikazana na diagramih kolenskega sklepa v obliki polnega kroga s premerom, določenim s postopnim "kavljem". To ni dovolj objektivna metoda ocenjevanja velikosti, saj večina hrustančastih lezij nima strogo krožne oblike, pogosto so ovalne ali nimajo določene oblike. Poleg tega lahko degenerativne spremembe hrustanca pogosto potekajo v obliki najglobljih lezij v sredini, obkroženih z območjem bolj površnega poškodb hrustanca; in tega premera ne moremo uporabiti za to območje "okoliške lezije" s kronsko obliko.
• Vsaka lezija, premera manj kot 10 mm, se ne šteje za klinično pomembno, kar vodi v izgubo občutljivosti tehnike. Pri spremljanju delovanja osnovnega zdravila je treba opisati vse, tudi najmanjše, lezije.
• Točna lestvica za ocenjevanje globine in premera škode hrustanca hkrati je poljubna; ne temelji niti na statistični metodologiji niti pri kliničnem vrednotenju in upoštevanju resnosti teh poškodb.

Najnovejše predlagane metode artroskopskega ocenjevanja kondropatije predlagajo Khura Aura1 in soavtorji (1993, 1994), M. Dougados in soavtorji (1994).

Prva teh tehnik temelji na subjektivni splošni oceni kondropatije raziskovalca; temelji na 100-milimetrski vizualni analogni lestvici (VAS), z "0", ki ustreza odsotnosti kondropatije, in "100" - najhujša kondropatija. VAS uporabljamo za vsako od sklepnega površine kolena v: patelarne bloka (trochlea), medialno in stranskih kondilama, medialno in lateralno tibialni platoja. Vrednosti VAS se opravijo za vsak od treh delov kolenskega sklepa in se dobijo tako, da povprečje računov VAS za dve ustrezni členni površini skupnega oddelka.

Druga tehnika je bolj objektivna in temelji na analitičnem pristopu, ki vključuje zglobni diagram kolenskega sklepa z gradacijo lokalizacije, globine in velikosti vseh obstoječih lezij hrskavice.

Lokalizacija

Metode za določitev območij obsega 6: Patelarna enoto (mezhmy-Shchelkova jamic), medialno in lateralno kondili (ločeno), medialno in lateralno tibialno plato (ločeno).

Globina

Sistem temelji na klasifikaciji kondropatije, ki so jo predlagali francoski artroskopi J. Beguin, B. Locker (1983), razlikuje 4 stopinje škode hrustanca:

• Stopnja 0 - običajni hrustanec;
• Stopnja I - chondromalacia, vključno z mehčanjem z edematoznim ali brez njega; lahko ustreza stopnji 1, tipa A in B po FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Stopnja II - v hrustanču so površinske razpoke, enojne ali večkratne, kar daje površini "barvast" videz; ta stopnja vključuje tudi površinsko erozijo. Razpoke in erozije ne dosežejo površine subhondralne kosti. Lahko ustreza stopnji 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. Lezije, ki obsegajo manj kot polovico debeline hrustanca);
• Stopnja III - obstajajo globoke razpoke na površini hrustanca do subhondralne kosti, ki niso neposredno vizualizirane, vendar jih je mogoče zaznati z artroskopsko sondo; stopnja III je lahko v obliki "ustja morskega psa" ali ločenega dela hrustanca, nastalega zaradi ene globoke treskavosti, "rakovega mesa" zaradi večkratnih globokih poškodb. Stopnja III vključuje tudi globoko razjede hrskavice, ki tvori krater, ki ostane prekrit s tanko plastjo hrustanca. Lahko ustreza stopnji 2B za FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. Lezije, ki obsegajo več kot polovico debeline hrustanca);

Če je koleno uničenje skupno osteoartrozi sklepnega hrustanca pogosto kaže v obliki kombinacije različnih stopnjah izraženosti, ko najhujša poškodba območje obdano z območji milejših lezij.

Če želite ustvariti enoten chondropathy račun uporablja multivariatno analizo z uporabo logistične multiple regresije, v katerem je bila odvisnost od vrednosti splošna ocena chondropathy raziskovalec z VAS, in neodvisna - globino in velikost poškodb. Tako smo ustvarili dva sistema za oceno kondropatij: sistem SFA-točkovanja in SFA-sistem ocenjevanja.

Račun SFA - spremenljivka z vrednostmi od "0" do "100", ki se dobi za vsak oddelek sklepa po formuli:

Račun SFA = A + B + C + D,

Kjer je A = velikost (%) poškodbe 1. Stopnje x 0.14;

B = velikost (%) škode razreda II x 0,34;

C = velikost (%) škode III stopnje x 0,65;

D = velikost (%) škode četrte stopnje x 1,00.

Velikost (%) = povprečni odstotek površine medialni stegnenice kondila in tibialni platoju medialni (medialni tibiofemoralny ločimo - celotna sončna energija), bočni femoralno kondil in stranskih tibialni platoja (stransko celotna sončna energija) ali trochlea in Patelarna (patellofemoral ločimo - PPO).

Faktorji resnosti kondropatij (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) so bili pridobljeni z parametrično multivariatno analizo.

SFA-stopnja je polkvantitativna. Zgoraj navedene vrednosti (velikost (%) odškodnine I-IV stopinj) se vstavijo v formulo za pridobitev celotne stopnje (ali kategorije resnosti kondropatije oddelka) za vsak odsek kolenskega sklepa. Formulo za vsak oddelek dobimo z neparametrično multivariatno analizo z uporabo regresijske analize; skupaj - 6 kategorij za PFD (0-V) in 5 kategorij za medialni in lateralni TFO (0-IV). Primer izračunavanja ocene SFA in stopnje SFA je predstavljen v tabeli. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

ACR sistem

Leta 1995 je odbor ACR predlagal sistem za izračun škode hrustanca (sistem točkovanja za hrustanec). Ta sistem upošteva globino, velikost in lokacijo škode hrustanca z naknadnim vstavljanjem podatkov v diagram kolenskega sklepa. Globina vsake škode je ocenjena glede na stopnjo (klasifikacija Noyes FR, Stabler CL, 1989); velikost vsake škode je v odstotkih. Za izračun skupne ocene, tako imenovane ocene škode, se uporablja lestvica točk. Zanesljivost smo ocenili nazadnje D. Klashman s sodelavci (1995) v slepo študijo: 10 videoposnetek artroskopija gledano dvakrat tremi artroskopistami revmatologi in je pokazala visoko zanesljivost kot podatkih strokovnjak v obeh poskusih (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 za vsakega) in med strokovnjaki (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 za vsakega).

[18], [19], [20], [21]

Primerjalna analiza zanesljivosti, pomena in občutljivosti na spremembe v artroskopskih sistemih SFA, VAS

X. AYRALA s sodelavci (1996) je pokazala tesno povezavo med kvantitativno oceno chondropathy artroskopske in oceno radiološko za zožitev sklepne špranje pri obremenitvi teže, in sicer naslednje parametre:

1. splošna ocena kondropatije (VAS) in zožitev radiografske sklepne reže (PC) medialnega sklepa, izražena v% (r = 0,664; p <0,0001);
2. Ocena SFA in zožitev računalnika v medialnem in lateralnem TFO, izražena v mm (r = -0,59, p <0,01 in r = -0,39, p <0,01);
3. SFA-stopinjski RSSCH in zoženje v medialno in lateralno TFO izražena v mm (r = -0.48; p <0,01 in r = -0.31; p <0,01, v tem zaporedju). Kljub teh rezultatov, je bilo artroskopijo bolj občutljiva kot slikanje: tudi globoka in razširjena erozije hrustanca lahko ostane neodkrit na rentgenskih posnetkov, tudi med nosilno X-ray. Od 33 bolnikov z osteoartritisom in zanesljivih po kriterijih ACR, medialni skupno zožitev RSSCH kartica, ki v času obremenitve radiografijo imeli manj kot 25%, 30 med artroskopija chondropathy bil zaznan s povprečno VAS-rezultatom 21 mm (2-82 mm) in drugo 10 mm pri 24 bolnikih.

X. AYRALA s sodelavci (1996) je pokazala statistično značilno korelacijo (p <0,05) med poškodb sklepnega hrustanca: 1) tri oddelke kolena (medialno, lateralna, PFD) in starost bolnikov; in 2) medialni sklep in indeks telesne mase. Med izvajanjem druge videz artroskopija po 1 letu (41 bolnikov), so iste avtorji pokazali, da so spremembe jakosti poškodba hrustanca korelaciji s spremembami v sistemu mišično-skeletnega funkcionalno insuficienco (Lequesne indeks: r = 0,34, p = 0,03) in kakovosti življenje (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). V tej isti študiji VAS-ocena medialni skupno karton spremeni iz 45 ± 28 na izhodiščno do 55 + 31 po 1 mesec (p = 0,0002) in SFA-vrednost - od 31 + 21 37 + 24 (p = 0 , 0003). Podobne rezultate kažejo visoko občutljivost artroskopijo, da dinamičnih sprememb v hrustanca, tako dobimo Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) in V. Listrat et al (1997) v dinamičnem ocenjevanju sprememb v artroskopske sklepni hrustanec bolnikov z osteoartritisom pod vplivom hondroprotektivnega zdravljenja (hialuronan).

Uporaba mikroskopske tehnike omogoča artroskopsko vizualizacijo sprememb, ki so nedostopne drugim metodam preiskave.

Tako artroskopijo izvajamo pod lokalno anestezijo, ustrezne metode instrumentalne diagnozo osteoartritisa, in se lahko uporablja tudi za spremljanje učinkovitosti zdravljenja, predvsem drog spremenile potek bolezni (DMOAD).

[22], [23], [24]