Diagnoza osteohondroze: stanje mišičnega sistema

Med zunanjim pregledom se ugotovi stopnja in enakomernost razvoja mišic ter njihov relief. Stopnja razvoja mišic se ocenjuje kot dobra, zadovoljiva in šibka.

Z majhnim mišičnim volumnom, pomanjkanjem olajšanja (ko se "vzorec" mišic ne loči skozi kožo) in zmanjšanim mišičnim tonusom (zmanjšana plastična odpornost mišic med stiskanjem in palpacijo) se razvoj mišic ocenjuje kot šibek.

Povprečen mišični razvoj je opredeljen kot zmeren volumen, zadovoljiv mišični tonus in slabo definiran relief.

Dober razvoj mišic pomeni dobro definiran mišični relief, volumen in tonus.

Med kliničnim pregledom je treba ugotoviti, ali so mišice enakomerno razvite, in navesti, katere mišične skupine so slabše in katere bolje razvite.

Pri ocenjevanju stanja skeletnih mišic je poleg vizualnega pregleda potrebno izvesti tudi kinestetično študijo, ki omogoča določitev mišičnega tonusa (T), hipotrofije (GT), števila otipljivih bolečih vozličkov (KU), občutljivosti (B), trajanja občutljivosti (DP) in stopnje obsevanja bolečine med palpacijo (SI). Za kvantitativno izražanje podatkov, pridobljenih med študijo, so FA Khabirov in sodelavci (1995) predlagali indeks mišičnega sindroma (MSI), ki ga določa vsota točk subjektivnih in objektivnih znakov. Kvantitativno izražanje kazalnikov v točkah je podano v tabeli 3.1, ki temelji na najpomembnejših znakih v kliniki mišičnega sindroma:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalno je IMS = 1 (pri zdravi osebi je mišični tonus 1 točka). Na podlagi IMS ločimo 3 stopnje resnosti mišičnega sindroma: 1. (blaga) - do 8 točk; 2. (zmerna) - od 9 do 15 točk; 3. (huda) - več kot 15 točk (Salikhov IG et al., 1987).

Znano je, da mišice niso napete v trenutku konvergence pritrdilnih točk, temveč nasprotno, ko so raztegnjene, kar preprečuje, da bi telo padlo. Ko se trup ali glava nagne za 20-30°, se paravertebralne mišice vse bolj napnejo. Pri patoloških impulzih, zlasti iz receptorjev zadnje vzdolžne vezi, sklepnih kapsul ali drugih tkiv, lahko gostoto mišice (njen tonus) zaznamo že v mirovanju. Vzdražljivost teh receptorjev ali drugih delov refleksnega loka lahko sodimo po gostoti mišice v mirovanju in med raztezanjem. Reakcija mišičnega in vlaknatega tkiva na raztezanje je najpomembnejši pokazatelj njihovega distrofičnega stanja (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Poleg povečane gostote se raztezanje omenjenih tkiv kaže tudi z bolečino.

Tako lahko vertebrogene distrofične motnje mišic in vlaknatega tkiva (nevrosteofibroza) sodimo, prvič, po reakciji zbijanja (mišični tonus), po bolečinski reakciji na raztezanje in drugič, po bolečini pri palpaciji. Bolečina pri palpaciji je lahko različne intenzivnosti.

Določanje bolečine v paravertebralnem predelu in njegova palpacija se običajno izvajata pri sproščenih ustreznih mišicah. To je mogoče v začetnem položaju pacienta - ležečem, in stoječem - v iztegnjenem položaju, ko zadnjo vleko zagotavljajo gravitacijske sile.

Določanje funkcionalne zmogljivosti organov opore in gibanja vključuje preučevanje mišične moči in vzdržljivosti. Prvi vtis o moči preučevanih mišic ustvari zdravnik pri ocenjevanju narave aktivnih gibov, ki jih izvaja pacient. V klinični praksi je splošno sprejeta 6-točkovna ocena stanja mišic.

Pacientovo mišično moč ocenjujemo tudi po moči upora, ki ga nudi gibanju, pa tudi po sposobnosti dvigovanja in premikanja bremena določene mase.

Mišična moč se določa tudi z dinamometrijo in dinamografijo. Največjo vrednost pri ocenjevanju delovanja roke ima merjenje moči mišic - upogibalk prstov roke. Za to se uporabljajo dinamometri različnih izvedb. Najbolj natančni podatki so pridobljeni z uporabo ročnega dinamometra z ravno vzmetjo (DFSD); daje odčitke (v kg) od 0 do 90.

Ocena stanja mišic na šeststopenjski lestvici

Izvedeno gibanje	Rezultat v točkah
Popolna izguba mišične funkcije	0
Mišična napetost brez motoričnega učinka	1
Sposobnost izvajanja določenega gibanja, ki vključuje preučevano mišico, v pogojih olajšane funkcije	2
Gibanje se izvaja v normalnih pogojih.	3
Gibanje se izvaja v pogojih nasprotja	4
Mišična moč je normalna	5

Pri preučevanju mišičnega tonusa največje zanimanje niso absolutni podatki o mišičnem tonusu v mirovanju, temveč razmerje med odčitki tonusa napete in sproščene mišice, saj to do neke mere označuje kontraktilno sposobnost mišice. Večji kot je interval med odčitki tonusa mišice v stanju napetosti in odčitki tonusa mišice v stanju sprostitve, večja je njena sposobnost sprostitve in napenjanja in s tem povezana je njena kontraktilna sposobnost.

Za študijo so bili predlagani različni modeli tonometrov - vzmetni tonometer Sermaija in Gellerja, elektrotonometer, Efimov sklerometer, Uflandov tonometer itd. Načelo delovanja teh naprav temelji na globini potopitve kovinskega zatiča v tkivo: mehkejše in bolj prožno kot je tkivo, večja je globina potopitve. To se odraža na lestvici naprave.

Raziskovalna metoda je naslednja: naprava se namesti na mišico ali skupino mišic, ki jo pregledujemo, in se določijo odčitki na lestvici (stanje sproščenosti mišice ali mišic). Nato se pacienta prosi, naj skrči mišico (stanje mišične napetosti), in odčitki se ponovno določijo (v miotonih) na lestvici naprave. Velikost razlike v odčitkih se uporablja za presojo kontraktilnosti mišice. Primerjava pridobljenih podatkov v dinamiki omogoča presojo spremembe funkcionalnega stanja mišic.

Mišični tonus lahko določimo tudi s palpacijo:

• 1. stopnja - mišica je mehka;
• 2. stopnja - mišica je gosta, prst, ki jo palpira, prodre vanjo le delno in s težavo;
• 3. stopnja - mišica skalnate gostote.

Vzdržljivost, tj. sposobnost dolgotrajnega ohranjanja delovne zmogljivosti in povečana odpornost proti utrujenosti pri različnih obremenitvah, se izboljša pod vplivom telesne dejavnosti. Vzdržljivost živčno-mišičnega sistema se ocenjuje po trajanju vzdrževanja mišične napetosti ali opravljanja kakršnega koli dinamičnega dela z določenim mišičnim naporom. Vzdržljivost pri statičnem delu se preučuje z uporabo dinamografov (VNIIMP-TsITO itd.). Najprej se določi največja moč preučevane mišice, nato pa se od njih zahteva, da vzdržujejo 50-75 % največjega možnega napora, dokler se ne pojavi utrujenost. Pri zdravih posameznikih je trajanje zadrževanja obratno sorazmerno z velikostjo mišičnega napora. Vzdržljivost pri dinamičnem delu se določa z uporabo ergografa. Gibi določenega segmenta okončine se obremenjujejo z bremenom določene velikosti, ritem gibanja se nastavi z metronomom, začetek utrujenosti pa se oceni z ergogramom. Če se gibi izvajajo brez uteži, se lahko s pomočjo ergograma oceni pogostost ali hitrost hotenih gibov. Največje število gibov segmenta okončine se izvede v določenem časovnem obdobju, nato pa se kazalniki primerjajo s podatki iz študije zdrave okončine.

Za karakterizacijo živčno-mišičnega aparata se uporablja tudi elektromiografska raziskovalna metoda. Ta metoda omogoča določanje sprememb v bioelektrični aktivnosti mišice glede na stopnjo poškodbe, vrsto imobilizacije in služi kot objektivno merilo za pozitiven učinek telesne vadbe na mišični aparat.

Ročno mišično testiranje (MMT), ki ga je v začetku tega stoletja v prakso uvedel R. Lovett, kljub uvedbi sodobnih elektrodiagnostičnih in tenzodinamičnih metod ocenjevanja stanja mišic ni izgubilo svojega pomena za kliniko in zlasti za rehabilitacijsko terapijo.

Pri testiranju mišic se za vsako mišico ali mišično skupino uporablja specifično gibanje, imenovano testno gibanje. Metoda MMT je razvito in sistematizirano gibanje za posamezne mišice in mišične skupine, pri čemer se vsako gibanje izvaja iz natančno določenega začetnega položaja – testnega položaja. Moč in funkcionalne zmogljivosti testiranih mišic se presojajo po naravi testnega gibanja in uporu, ki se premaga.

Osnovna načela MMT - ocenjevanje po stopnji okvare (6-stopenjska lestvica), uporaba gravitacije in ročnega upora kot meril so se ohranila do danes. Hkrati so MMT dopolnili s testi, ki so vključevali nove mišične skupine, ustrezne začetnim položajem, in natančnejše testne gibe. Vse to je omogočilo, da se s precejšnjo natančnostjo določi stopnja oslabitve ali popolne izgube moči dane mišice ali mišične skupine, pa tudi da se razlikujejo najmanjši nadomestni gibi.

Glavne določbe, ki se uporabljajo v MMT:

• začetni položaj pacienta med testiranjem (testni položaj);
• testno gibanje;
• teža dela telesa, ki ga premikajo pregledane mišice;
• ročni upor, ki ga izvaja zdravnik;
• ocena mišične moči.

A. Začetni položaj (testni položaj) je izbran tako, da zagotavlja pogoje za izolirano izvedbo preizkušanega gibanja. Za pravilno oceno stanja preizkušanih mišic je treba fiksirati eno od njihovih pritrdilnih mest (vedno proksimalno). To je mogoče storiti z več metodami. Najprej sta včasih dovolj že sam testni položaj in teža telesa za stabilizacijo segmentov, ki so proksimalno pritrdilno mesto preizkušane mišice (npr. med fleksijo kolka). Druga metoda stabilizacije je dodatna fiksacija proksimalnih delov telesa z zdravnikovo roko (npr. med abdukcijo kolka, ekstenzijo kolena). Tretja metoda dodatne stabilizacije, ki se uporablja pri preizkušanju rotacije ramenskega in kolčnega sklepa, je tako imenovani protipritisk. Z njegovo pomočjo se preizkušani segment vzdržuje v pravilnem položaju, kar omogoča aksialno rotacijo in fiksira morebitno kršitev začetnega položaja zaradi uporabe ročnega upora.

B. Testno gibanje je delo preučevanih mišic, pri katerem delujejo na določen segment okončine, v strogo določeni smeri in amplitudi gibanja. Na primer, volumen testnega gibanja za enosklepne mišice je običajno celoten obseg gibanja sklepa, na katerega delujejo. Pri testiranju je treba upoštevati, da je nezmožnost izvedbe zahtevanega gibanja v celoti lahko povezana ne le z mišično šibkostjo, temveč tudi z mehanskimi napakami, kot so skrajšanje vezi antagonističnih mišic, fibroza kapsule, neskladje sklepnih površin itd. Zato mora zdravnik pred začetkom testiranja s pasivnim gibanjem preveriti, ali je sklep prost.

B. Teža dela telesa, ki ga premikajo testirane mišice (gravitacija). Glede na začetni položaj pacienta je lahko testno gibanje usmerjeno navpično navzgor, proti gravitaciji, torej antigravitacija. V skladu s tem se položaj imenuje antigravitacija. V tem primeru morajo testirane mišice razviti silo, ki presega težo premaknjenega segmenta, da se gibanje zgodi.

Sposobnost testiranih mišic, da v celoti izvajajo antigravitacijsko gibanje, velja za eno glavnih meril pri ocenjevanju MMT - zadovoljiva stopnja (3 točke) kaže na funkcionalni prag, zaseden srednji položaj med izgubo mišične funkcije in normalno mišično plastjo. Hkrati pa gravitacijski faktor ne more biti odločilen pri določanju stopnje mišične moči, na primer obraza (tukaj so pomembni izrazi obraza, saj ni sklepov in amplitude gibanja), pronatorjev in supinatorjev podlakti.

D. Ročni upor, ki ga preizkuševalec zagotavlja med testiranjem, je še en osnovni kriterij za oceno mišične moči. Praviloma je mesto upora distalni del segmenta, ki ga premika preizkušena mišica (na primer pri testiranju fleksije kolena - distalni del golenice). To preizkuševalcu omogoča, da uporabi najdaljšo možno ročico in tako z manjšo silo premaga preizkušene mišice.

Obstajajo trije načini uporabe ročnega upora:

• neprekinjen enakomeren upor skozi celotno testno gibanje; ni ga mogoče uporabiti v primerih okorelosti, kontraktur sklepov, sindroma bolečine itd.;
• "preizkus premagovanja". Pacient izvede testni gib, pri čemer se upira začetni svetlobi in postopoma povečuje ročni upor zdravnika. Nato se upor poveča do stopnje, ki omogoča premagovanje moči testiranih mišic. Prav upor, potreben za premagovanje, je merilo mišične moči;
• izometrični test. Pacient poskuša izvesti testni gib in se pri tem upreti ustreznemu, zdravnikom zabeleženemu odporu. Odpor mora biti nekoliko večji od moči testiranih mišic, tako da bodo slednje v izometrični kontrakciji.

D. Mišična moč se ocenjuje po 6 stopnjah.

Za mišične skupine, kjer je gravitacija primarni kriterij testiranja, se ocena izvede na naslednji način.

• Stopnja 5, normalna (N), opredeljuje moč ustrezne normalne mišice. Lahko izvaja celoten obseg gibanja, se upira gravitaciji in največjemu ročnemu uporu.
• Ocena 4, dobro (G). Mišica je sposobna izvajati celoten obseg gibanja proti gravitaciji in zmernemu ročnemu uporu. Ustreza približno 75 % moči normalne mišice.
• Stopnja 3, zadovoljivo (F). Mišica lahko izvaja celoten obseg gibanja proti gravitaciji (ne uporablja se dodatnega upora). Ustreza približno 50 % moči normalne mišice.
• 2. stopnja, šibka, slaba (P). Mišica je sposobna izvajati poln obseg gibanja, vendar brez gravitacije. Ne more premagati sile gravitacije testiranega dela telesa. Ustreza približno 25–30 % moči normalne mišice.
• 1. stopnja, sledi gibanja, trzanje, sled (T). Pri poskusu gibanja je vidna in otipljiva kontrakcija mišice, vendar ne dovolj močna za kakršen koli premik testiranega segmenta. Ustreza približno 5–10 % moči normalne mišice.
• Stopnja 0, nula (Nu): Pri poskusu premikanja mišice ni vidne palpabilne kontrakcije.

Stopnje 5, 4 in 3 se imenujejo tudi funkcionalne.

Za mišične skupine, kjer gravitacija ni odločilni dejavnik pri ocenjevanju, sta oceni 5 in 4 značilni po količini ročnega upora, ki ga nudi zdravnik. Ocena 3 izraža izvedbo polnega obsega gibanja, ocena 2 pa nepopolnega obsega.

V primeru obraznih mišic, zlasti tam, kjer ni sklepov in posledično ni obsega gibanja, je edino merilo specifičen izraz obraza testirane mišice. Ker je objektivna ocena težka, je bila predlagana reducirana shema ocenjevanja: normalno, zadovoljivo, sledi in nič.

Ne smemo pozabiti, da je ocena pri MMT relativna in, kar je najpomembneje, funkcionalna. Ne omogoča neposredne primerjave stopnje absolutno ohranjene mišične moči dveh različnih mišičnih skupin, na primer zgornjih in spodnjih okončin ali mišic različnih bolnikov.

Miofascialni bolečinski sindrom. Znano je, da skeletne mišice predstavljajo več kot 40 % človeške telesne teže. Večina raziskovalcev na podlagi Baselske anatomske nomenklature identificira 696 mišic, od katerih je 347 parnih in 2 neparni. Miofascialne sprožilne točke (TP) se lahko tvorijo v kateri koli od teh mišic, iz katerih se bolečina in drugi simptomi običajno prenašajo v oddaljene dele telesa.

Običajno mišice ne vsebujejo TT, nimajo zbitih tkiv, niso boleče pri palpaciji, ne povzročajo konvulzivnih reakcij in ne odražajo bolečine pri stiskanju.

Miofascialna sprožilna točka je območje povečane razdražljivosti (običajno znotraj napetih snopov skeletnih mišic ali v mišični fasciji). Ob stiskanju je boleča in lahko odraža bolečino, povečano občutljivost in vegetativne manifestacije v svojih značilnih conah. Obstajajo aktivne in latentne TP:

• aktivni TT povzročajo bolečino;
• Latentni TT lahko trajajo več let po poškodbi mišično-skeletnega sistema in občasno povzročajo akutne napade bolečine tudi ob manjšem preobremenitvi, preobremenitvi ali hipotermiji mišice.

Miofascialna bolečina, ki izvira iz določene mišice, ima območje (vzorec) porazdelitve, specifično za to mišico:

• spontana bolečina je redko lokalizirana v TT, ki je zanjo odgovoren - bolečina je topa in dolgotrajna;
• Bolečina, ki se odbija od miofascialne TP, je nesegmentalne narave: ni porazdeljena v skladu z znanimi nevrološkimi conami ali conami obsevanja bolečine iz visceralnih organov.

Intenzivnost in razširjenost omenjenega vzorca bolečine sta odvisni od stopnje razdražljivosti TP in ne od volumna mišice;

TT-ji se neposredno aktivirajo, ko:

• akutna preobremenitev;
• fizična utrujenost;
• neposredna škoda;
• hlajenje mišice;

TT-je posredno aktivirajo:

• druge sprožilne točke;
• visceralne bolezni (bolezni notranjih organov);
• artroza, artritis sklepov;
• čustvene motnje;

Sekundarni TP se očitno tvorijo v sosednji ali sinergistični mišici, ki je nenehno preobremenjena, ker je v stanju "zaščitnega" spazma, kar omogoča zmanjšanje obremenitve preobčutljive skrčene in oslabljene mišice, ki vsebuje primarne TP.

Miofascialni TP povzročajo togost in šibkost prizadetih mišic.

Pregled pacienta:

• v prisotnosti aktivne TP v mišici njeno aktivno ali pasivno raztezanje povzroči povečano bolečino;
• gibi, povezani z raztezanjem prizadete mišice, so omejeni; pri poskusu povečanja amplitude tega gibanja se pojavi huda bolečina;
• bolečina se stopnjuje, ko mišica, ki se krči, premaga izmerjen upor (na primer zdravnikovo roko).

Pri palpaciji prizadete mišice:

• razkrije se napetost mišičnih vlaken, ki se nahajajo v neposredni bližini TT;
• TT se čuti kot jasno definirano območje z akutno bolečino, ki je manj izrazita že nekaj milimetrov od meje te točke;
• pritisk prsta na aktivni TT običajno povzroči "simptom poskoka";
• Zmeren neprekinjen pritisk na dokaj razdražljivo TP povzroči ali poveča bolečino na območju refleksne bolečine.

Tehnika palpacije:

• palpacija s kleščami - trebuh mišice se prime med palec in ostale prste, stisne in nato vlakna "zvije" med prsti, da se prepoznajo tesni trakovi; po prepoznavi traku se ga palpira po celotni dolžini, da se določi točka največje bolečine, tj. TT;
• globoka drsna palpacija - premikanje kože čez mišična vlakna s konico prsta. To gibanje omogoča ugotavljanje sprememb v spodaj ležečih tkivih. Zdravnik s konico prsta premakne kožo na eno stran palpiranih vlaken in nato naredi drsno gibanje čez ta vlakna, s čimer ustvari kožno gubo na drugi strani vlaken. Vsako zgoščeno strukturo (tesno vrvico) v mišici med to vrsto palpacije čutimo kot "nekaj, kar se vrti pod prsti";
• ščipalna palpacija - konico prsta položimo na napeto vrvico pod pravim kotom glede na njeno smer in jo ostro spustimo v tkivo, nato pa prst hitro dvignemo in vrvico "zataknemo". Gibi prstov so enaki kot pri trzanju kitarske strune. Ta vrsta palpacije je najučinkovitejša za izzivanje lokalnega konvulzivnega odziva.

POZOR! Da bi odstranili napeto tetivo, je treba mišico raztegniti na 2/3 njene normalne ekstenzije. Otipljiva tetiva se čuti kot napeta tetiva med normalno sproščenimi vlakni;

• cikcakasta palpacija - zdravnik izmenično premika konico prsta na eno in nato na drugo stran čez mišična vlakna, pri čemer jo premika vzdolž mišice.

POZOR! Cikcak palpacija razkrije tesno vrvico, ki vključuje TT, globoka palpacija vzdolž teh vlaken pa razkrije lokalizacijo samega TT v obliki vozlička.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]